Tumor intraespinal primário

Introdução ao tumor intraespinhal primário Tumor intraspinal refere-se ao tumor primário e tumor metastático que cresce na medula espinhal em si e na estrutura do tecido (como raiz nervosa, dura-máter, tecido adiposo intraductal, vaso sanguíneo, etc.) adjacente à medula espinhal no canal espinhal. Clinicamente, de acordo com a relação posicional entre tumor e medula espinhal e dura-máter, o tumor intra-espinhal é geralmente dividido em peridural intramedular, extramedular e peridural. Os tumores epidurais extramedulares são os mais comuns, seguidos pelos tumores peridurais e pelo menos pelos tumores intra-espinhais. Os tumores intramedulares representaram 9% a 18%, os tumores epidurais extramedulares representaram cerca de 55%, os tumores epidurais representaram cerca de 25% e os tumores intra-espinais em forma de haltere representaram cerca de 8,5%. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,0025% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: não infecciosa Complicações: perturbação somatossensorial

Causa do tumor intra-espinhal primário

Os principais fatores que afetam as alterações patológicas da compressão da medula espinhal são:

1. Está relacionado com a localização da compressão do tumor e a natureza da estrutura do tecido nervoso

A tolerância dos vários nervos espinhais ao estresse é diferente: se o tumor é primeiramente estimulado pela raiz nervosa e depois destruído, a massa cinzenta é mais resistente à compressão do tumor do que a substância branca, o feixe piramidal na substância branca e as fibras nervosas que percebem o sentido do corpo e o sentido do tato Espessa (diâmetro 5μm ～ 21μm), a fibra dolorosa é mais fina (menos de 2μm de diâmetro), a fibra fina é mais tolerante que a fibra bruta após a compressão, e a recuperação é mais rápida após a liberação da pressão.Geralmente, no início da compressão, o nervo A raiz é arrancada, a medula espinhal é deslocada, e então deformada sob pressão, e finalmente a medula espinhal é degenerada, gradualmente causando disfunção neurológica do tecido.

2. O efeito do tumor na circulação sanguínea da medula espinhal

Dilatação venosa, hemorragia e edema após compressão venosa, suprimento insuficiente de sangue na área dominante após compressão arterial, hipóxia e distrofias, causando degeneração e amolecimento da medula espinhal e, finalmente, causando necrose da medula espinhal, substância cinzenta maior que substância branca em tolerância à isquemia As fibras nervosas finas são maiores do que as fibras nervosas grossas.É relatado que a superfície dorsal da medula espinhal é azul na operação, a artéria nutritiva é aumentada, e a veia de drenagem está significativamente ausente, mas uma pequena quantidade de pequenas artérias nutritivas pode ser vista ao microscópio.

O curso dos tumores intra-espinhais é geralmente maior que 1 ano, os sintomas mais curtos são 17 dias e o mais longo é 12. A duração média dos tumores intramedulares é de 11,6 meses e a duração média dos tumores extramedulares é de 19,2 meses.

3. A dureza do tumor está intimamente relacionada com o grau de dano na medula espinhal.

Tumores moles, especialmente aqueles com crescimento lento, dão à medula espinhal tempo suficiente para ajustar a circulação sanguínea, desenvolvem sintomas mais lentos e leves, e a função da medula espinhal se recupera mais rapidamente e melhor após a cirurgia Tumores duros, mesmo pequenos, porque são fáceis de incorporar Na medula espinhal, qualquer atividade espinhal pode fazer com que o tumor cause contusão e gliose da medula espinal, e a maior parte da recuperação pós-operatória não é ideal.

4. Está relacionado com o modo de crescimento do tumor e sua taxa de crescimento

Alguns tumores intramedulares têm principalmente crescimento dilatado, alguns principalmente invasivos, este último causa maior dano à medula espinhal, e o tumor cresce lentamente, mesmo se a medula espinhal estiver estressada, a medula espinhal ainda é compensatória e os sintomas podem ser comparados. Ligeiramente, pelo contrário, os tumores de crescimento rápido, especialmente tumores malignos, podem facilmente causar danos agudos completos na medula espinhal.É necessária cirurgia de emergência para aliviar a compressão da medula espinhal.Mesmo 1 a 2 horas de atraso muitas vezes tem sérias consequências.

Prevenção do tumor intra-espinhal primário

Não existem medidas preventivas eficazes para esta doença.

Se a detecção precoce de tumores intra-espinhais, tratamento cirúrgico precoce, a maioria alcançou bons resultados clínicos, alguns pacientes com grandes tumores intra-espinhais ou localizados nas vértebras cervicais altas, podem morrer após insuficiência respiratória, ou um período de tempo após a cirurgia. Após a recorrência, quanto à recuperação da função do nervo espinhal, está relacionada à extensão e ao momento da compressão da medula espinhal.

Complicações intra-tumorais primárias Complicações

Acompanhada por "acidente vascular cerebral" aguda síndrome medular transversa, lesão do nervo cerebral e outras doenças do tumor do canal vertebral.

Sintomas primários do tumor intraespinal Sintomas comuns Transtorno sensorial Dor nas costas Inflamação Atrofia muscular Pacote do tálamo medular Comprimido da medula espinhal Lesão transversal Pacote de condução de movimento Disfunção autonômica envolvida Paralisia

Quando a medula espinhal é comprimida, a discinesia ocorre antes do distúrbio sensitivo e, além da compressão do tecido medular, pode ser acompanhada por distúrbios da circulação sangüínea, dinâmica do líquido cefalorraquidiano e complicações como inflamação e aderência, portanto, as manifestações clínicas mostram diversidade. E complexidade, geralmente o desenvolvimento de sintomas de compressão do tumor extra-ósseo são divididos em três fases: (1) compressão precoce: dor na raiz nervosa. (2) Progressão da compressão: síndrome de hemisecção da medula espinhal (síndrome de brown-sequard). (3) O período completo de compressão da medula espinhal: o dano transverso da medula espinhal, esta classificação ainda é a base da classificação clínica atual.

Os sintomas clínicos dos tumores extramedulares geralmente se manifestam em três etapas:

Período de estimulação cervical do nervo espinhal (dor na raiz neural)

No estágio inicial da doença, os principais sintomas são os sintomas estimulantes da estrutura correspondente.O sintoma mais comum é a neuralgia.A dor geralmente se espalha ao longo da distribuição das raízes nervosas.Frequentemente paroxística, tosse, espirros e fezes podem piorar a dor. "Dor noturna e dor supina" é um sintoma característico de tumores do canal vertebral. Além disso, é acompanhada por parestesia da pele, como dormência e sensação de queimação. Se o tumor é comprimido do lado ventral, pode ser expresso como um segmento comprimido. Em ou abaixo dos músculos segmentares, espasmos, espasmos musculares, fraqueza, etc., o primeiro sintoma de tumor intra-espinhal é a dor da radiculite responsável por 54% (principalmente schwannomas, representando 60,8% da dor radicular), desempenho Para dor no pescoço e ombro, a dor noturna representou 35%, o primeiro sintoma de compressão do feixe de condução nervosa representou 45,9%, manifestou-se como pressão abaixo do plano plano, disfunção autonômica e motora.

Compressão parcial da medula espinhal cervical

À medida que o tumor cresce, com base nos sintomas originais, os sintomas da compressão do feixe de condução medular aparecem gradualmente, por exemplo, o feixe do tálamo medular é comprimido e a temperatura dolorosa abaixo do lado contralateral da lesão pode diminuir ou desaparecer; Pode ocorrer sensação sensitiva profunda, podendo estar envolvido o feixe de condução motora, que pode causar paralisia do motoneurônio superior do membro abaixo do segmento da lesão ipsilateral, e a síndrome da hemiseção medular é um sintoma específico do tumor extramedular extramedular, porém mais atípico. Ni Bin et al relataram 137 casos de tumores intra-espinhais, 102 casos de paralisia ascendente na história, 74 casos de tumores extramedulares, 10 casos de paralisia descendente, 8 casos de tumores intramedulares, 4 casos de síndrome da lesão medular .

Compressão cervical completa

O desenvolvimento da lesão causa danos transversais no parênquima da medula espinhal, e as alterações patológicas da medula espinhal tornam-se gradualmente irreversíveis: há movimentos dos membros, perda sensorial, disfunção autonômica e disfunção dos movimentos intestinais abaixo da lesão.

Exame de tumores intraespinhais primários

Punção do tubo espinhal e exame do fluido cerebral

Alterações dinâmicas do líquido cefalorraquidiano e aumento do conteúdo de proteínas são importantes para o diagnóstico precoce de tumores intra-espinhais.Quando suspeita de tumores intra-espinhais, o teste de quinino e o exame do líquido cefalorraquidiano devem ser realizados o mais rapidamente possível.Os pacientes com tumores intra-espinhais devem ser submetidos ao exame seriado de rotina do líquido cefalorraquidiano. Pode-se observar que o conteúdo da proteína do líquido cefalorraquidiano está aumentado e o número de células é normal, e o teste cinético (isto é, o teste de Quikan) pode mostrar obstrução parcial ou completa.

Inspeção de filme por raios X

Cerca de 30% a 40% dos pacientes podem ver alterações ósseas.Nos cortes oblíquos lateral e lateral convencionais, sinais comuns são: (1) aumento ou destruição do forame intervertebral. (2) A ampliação do canal vertebral se manifesta por um alargamento do espaçamento do pedículo. (3) alterações ósseas no corpo vertebral e fixação, defeitos ósseos vertebrais visíveis, destruição do pedículo e assim por diante. (4) calcificação intratecal, ocasionalmente observada em um pequeno número de meningioma, teratoma e hemangioblastoma. (5) sombra do tecido mole paravertebral, porque o tumor no canal espinhal é principalmente benigno, não há frequentemente manifestação óssea anormal na radiografia precoce, às vezes apenas o espaçamento pedicular é alargado na fase tardia, o osso cortical do canal espinhal é fino, o canal espinhal Expansão e outros sinais indiretos, para halteres e outros tumores internos, pode ser visto que o alargamento do forame intervertebral, exame de raios-x, pode excluir deformidade da coluna vertebral causada por deformidade da coluna vertebral, tumores, etc., ainda é um exame de rotina indispensável.

Mielografia

Atualmente, é um dos métodos eficazes para a apresentação de lesões no canal vertebral.A angiografia cervical do canal vertebral pode ser realizada com lipiodol (como iodofenil éster) ou contraste de água iodada (como amipico ou omnipaque), especialmente através da cisterna magna. A angiografia medicamentosa é de fácil confirmação, evidenciando defeito ou obstrução em forma de taça do meio de contraste no plano não discal, com relato de 180 casos de schwannomas, dos quais 150 foram visualizados por radiografia: 106 casos de defeitos de enchimento tipo xícara, corte horizontal 18 casos, 7 casos de cones biselados, 5 casos de boca de sino, 4 casos de contas, omnipaque é a segunda geração de contraste de iodo não iônico solúvel em água, clara, segura e confiável, de acordo com o aumento da medula espinhal, deslocamento e aracnóide A obstrução luminal inferior determina tumores da medula espinhal, combinada com aumento de proteína do líquido cefalorraquidiano, diagnóstico correto, devido a aderências, etc., por vezes o plano de obstrução não representa necessariamente o limite real do tumor, Ni Bin et al relataram 137 casos de tumores intra-espinhais, 4 casos de obstrução e resultados de exploração cirúrgica Uma diferença de 1/4 a 1 corpo vertebral, a menos que uma segunda angiografia é realizada, uma única angiografia só pode determinar o limite superior ou inferior do tumor, e apenas a forma da obstrução, o envolvimento do osso não pode determinar a natureza do tumor. No entanto, a mielografia pode determinar a localização da lesão e, em seguida, a tomografia computadorizada ou o exame de ressonância magnética para obter mais informações sobre lesões tumorais.

Checagem

A tomografia computadorizada possui resolução de densidade sensível, podendo apresentar claramente a medula espinhal, a raiz nervosa e outras estruturas teciduais na seção transversal, podendo mostrar claramente a sombra de tecido mole do tumor e contribuir para o diagnóstico do tumor no canal vertebral, imagem tradicional. O método não está disponível, mas o local da tomografia computadorizada, especialmente como o primeiro exame de imagem, precisa ser determinado de acordo com os sinais clínicos.É possível que o local do tumor seja perdido devido ao posicionamento impreciso, e pode determinar basicamente o tumor no canal espinhal. Distribuição segmentar e faixa de lesões, mas difícil de distinguir do parênquima normal da medula espinhal, a CTt (angiografia por cordão mais medula espinhal) pode mostrar a relação entre a medula espinhal e o tumor, e identificar o tumor e a siringomielia na medula espinhal.

Verificação de MRI

A ressonância magnética é um método ideal para exame, não apresenta efeitos colaterais da radiação ionizante, pode observar a imagem da medula espinhal em três dimensões, pode mostrar a fronteira entre tecido tumoral e tecido normal, localização, tamanho e extensão do tumor e delinear diretamente o tumor. Ela mostra sua expansão longitudinal e lateral e sua relação com a estrutura tecidual circundante, tornando-se a primeira escolha para o diagnóstico de tumores da medula espinhal, sendo a ressonância magnética mais vantajosa para distinguir os tumores intramedulares e extramedulares, podendo ser visualizados ressonância magnética de tumores intramedulares na medula espinhal. Expandidos, em diferentes sequências de pulso, os tumores apresentam intensidade de sinal diferente, diferenciando-se da siringomielia, podendo ser localizados de acordo com a dura-máter, com acurácia elevada, e a imagem sagital mostra que o tumor é limitado. Limpar longa t1, área de sinal t2 longo, mas principalmente t1, com efeito de realce óbvio, algumas alterações císticas, imagem axial mostra que a medula espinhal cervical é espremido para um lado, o tumor é oval ou crescente Para o tumor em forma de haltere que se projeta para fora através do forame intervertebral, pode-se observar a continuidade da massa intraespinhal e extra-torácica.Como a RM realiza imagens sagitais diretamente, a faixa da medula espinhal é comparada com a tomografia computadorizada. Grande, incomparável pela TC, e a RM pode mostrar o tamanho, localização e densidade tecidual do tumor, especialmente a aplicação do agente de contraste paramagnético gd-dtpa pode mostrar claramente o contorno do tumor, então a ressonância magnética é diagnosticada e O posicionamento cirúrgico é muito importante, a este respeito ct ou ctm é muito menos que a ressonância magnética.

Diagnóstico e diagnóstico do tumor intraspinal primário

Diagnóstico

Os tumores primários no canal vertebral cervical não são incomuns, mas devido à natureza e localização do tumor, as manifestações clínicas são complexas e diversas, o que traz algumas dificuldades ao diagnóstico.Nos últimos 10 anos, o surgimento de novos agentes de contraste solúveis em iodo não iônico, ct e mri Aplicação, de modo que o local do tumor no canal espinhal depende principalmente de mielografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética e outros exames auxiliares, especialmente para identificar com precisão tumores intramedulares e tumores extramedulares, mas também depende do exame de imagem, Ni Bin et al relataram 137 casos Não há paraplegia completa no canal vertebral, e o tempo desde o início até o diagnóstico é significativamente menor do que no passado.A melhoria do exame de imagem desempenha um papel importante, mas qualquer equipamento avançado não pode substituir o exame clínico de rotina, compreensão abrangente da história médica, sistema nervoso A verificação e localização, para a identificação de tumores da medula espinhal e doenças degenerativas da coluna vertebral, tem importante importância na determinação dos locais de exames de imagem e na interpretação das informações da imagem.Somente as características dos exames de imagem selecionados, a aplicação é selecionada de acordo com a situação real e a estrutura é estreita. Clinicamente, o exame de imagem dos tumores da medula espinhal pode ser mais preciso.

O diagnóstico de tumores intra-espinhais deve identificar os seguintes aspectos:

Com ou sem tumor intra-espinhal

O diagnóstico precoce dos tumores intra-espinhais é extremamente importante, familiarizado com suas manifestações clínicas precoces, e o diagnóstico é dado antes que a medula espinhal não seja severamente estressada, e o tratamento correspondente é dado ao mesmo tempo, para que haja maior possibilidade de alcançar melhores efeitos terapêuticos. As manifestações clínicas básicas dos tumores intra-espinhais são sintomas neurológicos segmentares e sintomas de compressão medular abaixo do plano de compressão.A dor da raiz nervosa é a mais comum nos sintomas precoces, seguida de discinesia, como atrofia muscular, fraqueza muscular e distúrbios sensoriais. As alterações dinâmicas do líquido cefalorraquidiano e o aumento do conteúdo protéico são importantes bases para o diagnóstico precoce dos tumores intra-espinhais, quando se suspeita que o canal seja igual ao tumor, o teste de Quikan e o exame do líquido cefalorraquidiano devem ser realizados o mais breve possível.

O primeiro sintoma de alta compressão da medula espinhal cervical é a dormência das pontas dos dedos, que é multi-dedo de um dedo até a extremidade proximal, além de dor cervical com dormência dos membros superiores distais, seguida de fraqueza nos membros. Além disso, pacientes com dor no pescoço e no ombro devem fazer exame neurológico rotineiramente e prestar atenção à marcha, se houver sensação de membro, movimento, alteração reversa, a possibilidade de tumor intra-espinhal deve ser considerada. Estudos de imagem correspondentes.

Tumor intramedular ou intramedular

1. Tumor intramedular: o tipo clínico-patológico comum é o glioma (epenomema, astrocitoma), a dor da raiz nervosa é menos comum, suas alterações sensoriais são mais evidentes no segmento da lesão e se desenvolvem de cima para baixo. , distribuição segmentar, separação sensorial; pode ter sintomas de neurônios motores mais baixos, atrofia muscular; sinais do trato piramidal aparecem tardiamente e não são óbvios, síndrome da hemisecção da medula espinhal é rara ou não óbvia; obstrução do canal espinhal aparece tardia ou não Obviamente, o conteúdo protéico do líquido cefalorraquidiano não é óbvio, e os sintomas não são óbvios após o líquido cefalorraquidiano ser liberado, a dor da crista é rara, e as alterações ósseas na coluna são raras.

2. Tumores extramedulares: os tipos patológicos clínicos mais comuns são os neurofibromas, o meningioma, a radiculopatia é mais comum e tem o valor do diagnóstico de localização, as alterações sensoriais nas extremidades distais sofrem alterações significativas e, de baixo para cima, não Fenômeno de separação sensorial; sinal do feixe piramidal apareceu mais cedo e significativo, menor neurônio motor sintomas não eram óbvios, síndrome da hemisecção da medula espinhal era mais comum, obstrução do canal vertebral apareceu mais cedo ou óbvio, proteína do líquido cefalorraquidiano aumentou significativamente, liberar líquido cefalorraquidiano devido mieloide O tumor externo se move para baixo e os sintomas pioram, a dor da crista é mais comum, especialmente no tumor peridural, e as alterações minerais ósseas na coluna são mais comuns.

Diagnóstico de localização do segmento cervical do tumor

O posicionamento do plano de compressão da medula espinhal depende principalmente dos seguintes aspectos:

1. A medula espinhal é afetada pela dor na raiz ou distribuição da raiz na área dominada pelo local de compressão do tumor.

2. O plano em que se encontra o distúrbio sensorial não deve ter dificuldade em diagnosticar o plano de compressão medular durante a compressão completa da medula espinhal, mas é muito tarde.Muitos autores apontam que a radiculopatia é um primeiro sintoma comum e importante para o diagnóstico precoce da localização. Depois que a raiz nervosa é destruída por compressão, a sensação segmentar local é perdida.Depois que o feixe do tálamo da coluna é comprimido, porque é arranjado em camadas na medula espinhal, o plano de perda sensorial precoce do tumor extramedular realmente não indica o segmento onde o tumor está localizado. A dor na raiz nervosa e os sintomas do feixe tálmico da medula espinhal existem simultaneamente, e quando os planos dos dois são inconsistentes, a dor na raiz nervosa tem um valor de posicionamento mais positivo.

3. Os músculos inervados pela zona de compressão do tumor apresentam um escarro tardio.No sistema motor, o tumor comprime e estimula o corno anterior da medula espinhal ou a raiz anterior do nervo espinhal, causando o neurônio motor inferior, que é mais óbvio na área de aumento do pescoço. Maior valor de posicionamento

4. O reflexo associado ao segmento onde o tumor está localizado desaparece.Como a medula espinhal e a raiz nervosa espinhal no plano do tumor são comprimidas, o arco reflexo é interrompido e a reflexão é enfraquecida ou desaparece, mas realce de reflexão profunda ocorre abaixo deste plano, e o reflexo superficial é enfraquecido. Ou desaparecer, ou acompanhado de reflexos patológicos.

5. Alterações na função autonômica, sem suor ou menos suor abaixo do plano do tumor, mas sua localização não é tão confiável quanto o plano sensorial, e tem pouco significado para os tumores da medula espinhal cervical.

Diagnóstico diferencial

A espondilose cervical deve ser diferenciada da mielopatia espondilótica cervical e, clinicamente, baseia-se principalmente em características de idade, manifestações clínicas e radiografia ou tomografia computadorizada.A espondilose cervical é devida a alterações degenerativas na coluna cervical e perda de elasticidade. O disco intervertebral se projeta para o canal espinal, ou devido a esporões ósseos atrás do cone, pequena hiperplasia articular, hipertrofia ou calcificação do ligamento amarelo e até mesmo espessamento da lâmina, fazendo com que a medula espinhal seja comprimida, resultando em uma série de sintomas de comprometimento da função neurológica. E sinais físicos, clinicamente, todos os membros de meia idade ou mais velhos, ou dormência do tronco, fraqueza ou sinais de lesão do neurônio motor superior, os sintomas de bons ou maus sintomas são pequenas ondas de agravamento progressivo, devem ser suspeitos de espondilose cervical, no entanto, O meio de identificação mais claro e explícito é o exame de ressonância magnética, o diagnóstico diferencial mais confiável baseado em uma análise abrangente da ressonância magnética combinada com a apresentação clínica.

Schwannomas extramedulares da medula cervical alta, a fase inicial da neurofibromatose é difícil de distinguir da espondilose cervical, Shan Hongkuan et al relataram 7 casos de tumores extramedulares cervicais de medula espinhal, diagnóstico precoce de espondilose cervical e diferentes formas de tratamento Os sintomas autoconscientes têm um certo grau de melhora, entre eles, 4 casos de radiografia têm lesões degenerativas na coluna cervical, o que é muito confuso com espondilose cervical, podendo ocorrer crescimento lento de schwannomas, relativamente espinhal e com certa lacuna de reserva. Os tumores costumam estar associados a uma ou duas raízes nervosas.Quando a lesão se desenvolve mais, a medula espinhal está envolvida, paralisia do membro, sensação de tórax e do trato lombar ou disfunção esfincteriana e distúrbios respiratórios são observados. Às vezes, as raízes nervosas estimulam os sintomas em boas e más condições, mostrando uma evolução semelhante à das ondas sem a realização de compressão progressiva da medula espinhal.

O tumor do canal medular cervical é diferente do ponto de identificação da doença da vértebra cervical:

1. O alargamento do forame intervertebral oblíquo do filme cervical oblíquo ou o adelgaçamento laminar do osso podem apoiar o diagnóstico de schwannomas extramedulares;

2. A angiografia do canal vertebral cervical, especialmente através da angiografia da injeção medular cerebelar, é fácil de diagnosticar;

3. exame de ressonância magnética da medula espinhal cervical: o plano sagital muitas vezes mostra um sinal t1 longo e longo-ponderado t2 com bordas claras, e um efeito tumoral com evidente efeito de aumento, muitas vezes acompanhado por um centro tumoral longo t1 e um longo sinal misto ponderado t2, enquanto o eixo As imagens tumorais excêntricas e em forma de crescente podem ser vistas e a medula espinhal é comprimida para um lado.Na imagem ponderada em T1, o sinal do tumor é mais fraco que a medula espinhal, na imagem ponderada em t2, o sinal da medula espinhal é ligeiramente mais forte que o sinal da medula espinhal;

4. O conteúdo protéico do líquido cefalorraquidiano em pacientes com tumores intra-espinhais é maior que 2g / l.

Aracnoidite espinhal: A incidência de infecção e trauma é rara em pacientes com vértebras cervicais.Os sintomas são flutuantes, diversos e irregulares.A mielografia é uma distribuição típica de manchas.

Tuberculose espinhal: De acordo com a história médica, as manifestações clínicas e os achados de imagem são fáceis de distinguir entre os dois.

Siringomielia: Início súbito, comum na parte inferior do pescoço e segmentos torácicos superiores de adultos entre 20 e 30 anos A maioria dos segmentos em um ou ambos os lados tem separação sensorial e ausência de nervos motores, obstrução da coluna vertebral, ressonância magnética O exame pode ser claramente diagnosticado e diferenciado dos tumores intramedulares.

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