Pedras no ducto biliar intra-hepático

Introdução às pedras do ducto biliar intra-hepático O cálculo hepático, também conhecido como cálculos no ducto biliar intra-hepático, refere-se a cálculos biliares primários acima da bifurcação do ducto hepático.A maioria deles são pedras pigmentadas com bilirrubina de cálcio como o principal componente, embora cálculos ductais biliares intra-hepáticos Parte dos cálculos primários do ducto biliar, mas com sua particularidade, se coexiste com cálculos extra-hepáticos do ducto biliar, é muitas vezes semelhante às manifestações clínicas de cálculos extra-hepáticos do ducto biliar. Como o ducto biliar intra-hepático está profundamente oculto no tecido hepático, seu ramo e estrutura anatômica são complexos, a localização, a quantidade e o tamanho da pedra são incertos, o diagnóstico e o tratamento são muito mais difíceis do que os cálculos biliares extra-hepáticos, e o efeito curativo não é satisfatório. A doença. Conhecimento básico A proporção de doença: a taxa de incidência é de cerca de 0,05% - 0,07% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: não infecciosa Complicações: infecção do trato biliar abscesso hepático desnutrição anemia colangite crônica colangiocarcinoma cirrose biliar

Causas de cálculos no ducto biliar intra-hepático

Causa da doença

Fatores dietéticos (15%):

Dieta com baixo teor de proteínas e carboidratos, o conteúdo de 1-4 lactona inibido pela glutamato β-glucuronidase é reduzido, o que é benéfico para a β-glucuronidase para hidrolizar a bilirrubina ligada à bilirrubina livre, insolúvel em água É propenso a sedimentação e é a base para a formação de pedras. A estrutura dietética está associada à formação de hepatolitíase, que é uma alta incidência de hepatolitíase em países em desenvolvimento e pode ser um dos motivos.

Infecção do trato biliar (25%):

Acredita-se geralmente que as infecções biliares, especialmente a infecção por Escherichia coli, produzam uma fonte bacteriana de beta-glucuronidase que hidrolisa a bilirrubina ligada à bilirrubina livre. Na infecção do trato biliar, o material do muco inflamatório biliar aumenta, o efeito da coagulação é aumentado e os íons metálicos, como íons de cálcio, estão envolvidos para formar cálculos no ducto biliar composto principalmente de bilirrubina cálcio. A incidência de ácaros do trato biliar em áreas rurais é alta na China, e a incidência de infecções do trato biliar e hepatolitíase é maior nas áreas urbanas. Da mesma forma, a quantidade de bactérias no fígado e cálculos biliares também é maior do que a das pedras de colesterol. E os cálculos hepatobiliares com colangite supurativa aguda têm muitas oportunidades, de diferentes aspectos, para ilustrar a estreita relação entre infecção bacteriana biliar e o desenvolvimento de hepatolitíase.

Estase biliar (20%):

Devido a estenose do ducto biliar, obstrução biliar ou dilatação cística do ducto biliar, alterações na dinâmica biliar, correntes parasitas, estase e infecções bacterianas. Livre de precipitação de bilirrubina, envolvimento purulento do muco, a formação de bile amarelo-marrom, agravando ainda mais a obstrução biliar, estase, infecção e promover a formação de cálculos biliares. Clinicamente comum, como dilatação congênita cística biliar, divertículo papilar duodenal causada por estenose mamilar, etc, são devidos ao baixo fluxo biliar, pedras do ducto biliar.

Fatores de doença (25%):

Os cálculos hepatobiliares geralmente ocorrem com base em algumas doenças, ou estão intimamente relacionados a certas doenças, que são chamadas de doenças de fundo da hepatolitíase. Por exemplo, na cirrose, o nível de bilirrubina não conjugada na bile é aumentado, e o componente ácido biliar é anormal, o que tem uma tendência a se tornar pedra. Portanto, as pedras pigmentares do ducto biliar são propensas a ocorrer na cirrose. Nicholas relatou a partir de dados de autópsia que 2.377 pacientes com cirrose com cálculos biliares foram responsáveis ​​por 30,8%, 4 a 5 vezes a de pessoas normais. Mais de 50% dos cistos biliares congênitos são acompanhados por cálculos. Os pacientes com anemia hemolítica também são propensos a cálculos de pigmentação biliar devido ao metabolismo anormal da bilirrubina.

Patogênese

As alterações patológicas básicas da hepatolitíase são devidas a obstrução do sistema do ducto biliar causada por cálculos, infecção, estenose do ducto biliar, dilatação, fibrose hepática, cirrose hepática, atrofia e até mesmo alterações patológicas cancerígenas e cálculos no tubo biliar intra-hepático são mais de 2/3. O paciente estava associado a cálculos biliares hilares ou extra-hepáticos.de acordo com os dados da pesquisa nacional, 78,3% combinados com cálculos biliares extra-hepáticos, e 3/4 (75,7%) dos 559 cálculos intra-hepáticos do Hospital da Faculdade de Medicina de Kunming também estavam presentes fora do fígado. Pedúnculos biliares, de modo que 2/3 a 3/4 casos podem ocorrer em diferentes graus de obstrução aguda ou crônica do ducto biliar hígaro ou extra-hepático, resultando em dilatação do ducto biliar acima da obstrução, colestase hepática, hepatomegalia, dano à função hepática e Aumentar a hiperplasia do tecido fibroso na área do portal intra-hepática.Após a pressão no ducto biliar é tão alta quanto 2,94 kPa (300 mm H2O), os hepatócitos parar de secretar bile no ducto biliar capilar.Se a obstrução não pode ser aliviada por um longo tempo, a bile irá inevitavelmente aparecer. Cirrose sexual, hipertensão portal, hemorragia gastrointestinal, distúrbios da função hepática, etc. Se a obstrução da pedra ocorre em uma certa folha no fígado, o ducto biliar, a alteração causada pela obstrução É necessário limitar-se à folha correspondente, ducto biliar segmentar e tecido hepático, e finalmente conduzirá à folha correspondente, o tecido de fígado do segmento hypertrophied, fibrotic atrofiar, perda de função, e fígado adjacente e fígado segmentary pode sofrer o crescimento compensatório. Se o fígado esquerdo está atrofiado, o fígado direito é compensatório, porque o fígado direito é responsável por 2/3 do fígado e o fígado direito está gravemente atrofiado, o fígado esquerdo e as folhas da cauda têm um aumento compensatório significativo. A hiperplasia, atrofia, ocorre frequentemente na veia cava medial como o eixo central do fígado, aumentando a dificuldade da cirurgia.

A infecção é uma das principais lesões concomitantes e manifestações clínicas que são difíceis de evitar com a hepatolitíase.As alterações inflamatórias envolvem o parênquima hepático.As pedras da vesícula biliar e as infecções biliares coexistem ao mesmo tempo.A inflamação aguda e crônica do ducto biliar frequentemente se alterna e ocorre repetidamente.Se as pedras são severamente bloqueadas Infecção do ducto biliar concomitante, isto é, colangite supurativa obstrutiva, e pode envolver ducto biliar capilar, mesmo complicado com abscesso hepático, obstrução grave por um longo tempo, inflamação, bile infectada, areia da vesícula biliar, pedras minúsculas, pode passar o ducto biliar através do fígado necrótico As células entram na veia hepática central, causando consequências graves, como colestase, sepse, abscesso hepático e sepse sistêmica, falência múltipla de órgãos, colangite aguda e crônica repetida, hiperplasia de tecido fibroso, principalmente local ou segmentar do ducto biliar A parede do tubo é espessada, o tecido cicatricial fibroso encolhe gradualmente, o lúmen encolhe e o ducto biliar se estreita.Esta alteração ocorre principalmente nas proximidades do local da pedra ou da folha do fígado, a junção do ducto biliar, como o ducto biliar, o ducto hepático esquerdo e direito ou o fígado. O ducto biliar segmentar e outras partes, 4197 casos de cálculos no ducto biliar intra-hepático na China, combinados com estenose do ducto biliar representaram uma média de 24,28%, alta O número foi de 41,96%, e os 1448 casos do Segundo Hospital do Kunming Medical College representaram 43,8% dos pacientes com estenose biliar.Koga A et al. (1984) 59 casos de cálculos biliares intra-hepáticos complicados com estenose do ducto biliar representaram 62,7%, mostrando hepatolitíase complicada com estenose do ducto biliar. A taxa de incidência é muito alta, a extremidade superior do ducto biliar tem diferentes graus de dilatação, bílis estagnada, promover ainda mais a formação de pedras, aumentar, aumentar, muitas vezes na estenose, um grande número de pedras acumulam na extremidade superior do ducto biliar obstrutivo, aumentar o grau de infecção do ducto biliar e Freqüência, o desenvolvimento de cálculos hepáticos biliares durante o desenvolvimento de pedras, infecção, estenose e causa e efeito, aumentar gradualmente as alterações patológicas do ducto biliar e do fígado, danos na função hepática e, finalmente, levar a fibrose ou atrofia do fígado ou segmento hepático.

Colangite crônica de longo prazo ou recorrência inflamação aguda, em alguns casos, todo o sistema hepatobiliar, até a parede do ducto biliar periférico e seu tecido circundante infiltração de células inflamatórias, hiperplasia intimal ducto biliar, fibrose espessada da parede, o lúmen é extremamente reduzido ou mesmo oclusão, Alterações patológicas na formação de colangite esclerosante inflamatória.

Os cálculos biliares intra-hepáticos combinados com colangiocarcinoma são uma complicação grave que tem sido amplamente reconhecida nos últimos anos.A incidência de cada relato varia amplamente, variando de 0,3% a 10%, o que pode ser diferente do diagnóstico e tratamento. A duração da doença está relacionada a fatores como a duração da doença.

Prevenção de cálculos biliares intra-hepáticos

A ocorrência de cálculos é devida à formação de cálculos biliares, mas a chave é a perviedade da drenagem biliar, portanto, deve-se fazer dieta regularmente, e a ultrassonografia B deve ser revisada regularmente para entender a expansão compensatória das vias biliares intra e hepáticas. O agente colerético promove a excreção da bílis, o que pode ser útil para a sua prevenção.Alguns dos cálculos biliares comuns após a colecistectomia são devidos a uma função anormal do esfíncter do mamilo inferior do ducto biliar comum ou a algumas pequenas partículas que caem nas pedras da vesícula biliar. O ducto biliar comum, sem sintomas, cresce com o tempo e é descoberto.Não fique nervoso.Mesmo que essas pedras apareçam, elas podem ser removidas pelo endoscópio, desde que sejam descobertas precocemente.

Complicações intra-hepáticas das pedras do ducto biliar Complicações infecção biliar abscesso hepático desnutrição anemia colangite crônica colangiocarcinoma cirrose biliar

As principais alterações patológicas da doença intra-hepática do ducto biliar são obstrução biliar e infecção, devido à relação direta entre o sistema hepatobiliar e as células parenquimatosas hepáticas, a colangite hepática severa é freqüentemente acompanhada de dano grave ao hepatócito, e até mesmo leva a grandes pedaços de necrose de hepatócitos. A principal causa de morte por doença benigna do trato biliar, complicações de cálculos no ducto biliar intra-hepática incluem complicações agudas e complicações crônicas.

Primeiro, complicações agudas

As complicações agudas da doença intra-hepática do ducto biliar são principalmente infecções do trato biliar, incluindo colangite hepática grave, abscesso hepático biliar e complicações infecciosas concomitantes.A causa da infecção está relacionada à obstrução de cálculos e à estenose inflamatória estreita do trato biliar. Complicação aguda não só tem uma alta taxa de mortalidade, mas também afeta gravemente o resultado cirúrgico.

Em segundo lugar, complicações crônicas

As complicações crônicas dos cálculos no ducto biliar intra-hepático incluem desnutrição sistêmica, anemia, hipoproteinemia, colangite crônica e abscesso hepático biliar, estreitamento múltiplo do ducto biliar hepático, atrofia da fibrose hepática, cirrose biliar, Hipertensão, descompensação da função hepática e carcinoma hepatobiliar tardio associados à infecção do trato biliar em longo prazo e à retenção biliar, as complicações crônicas da doença intra-hepática do ducto biliar aumentam a dificuldade da cirurgia e afetam o resultado cirúrgico.

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As manifestações clínicas dos cálculos do ducto hepático intra-hepático são muito atípicas. Durante o período intermitente da doença, ela pode ser assintomática ou manifestar-se apenas como um leve desconforto no abdome superior. No entanto, na fase aguda, os sintomas de colangite supurativa aguda, ou diferentes graus da tríade de Charcot, podem ser causados ​​por cálculos combinados de ductos biliares extra-hepáticos. Em pacientes sem cálculos extra-hepáticos do ducto biliar, quando um ou um dos cálculos do ducto biliar intra-hepático causa obstrução hepática do ducto biliar no fígado ou em um determinado segmento hepático e infecção secundária, infecções sistêmicas como calafrios e febre podem ocorrer. Os sintomas, mesmo na presença de sintomas agudos de colangite aguda, como psicose e choque, os pacientes ainda podem ter dor abdominal evidente e icterícia. O exame físico pode causar aumento e assimetria da assimetria hepática, muitas vezes diagnosticados erroneamente como abscesso hepático ou hepatite. Este episódio periódico intermitente é uma manifestação clínica característica dos cálculos do ducto biliar intra-hepático.

Pedras do ducto biliar intra-hepático

1, diagnóstico de tomografia computadorizada

Como os cálculos do ducto biliar intra-hepático são principalmente pedras pigmentadas contendo bilirrubina cálcica, o conteúdo de cálcio é alto, então pode ser claramente mostrado em fotos de TC, a taxa de coincidência diagnóstica da TC é de 50% -60%. CT também pode mostrar a posição do hilar, dilatação do ducto biliar e hipertrofia do fígado, alterações atrofia, observação sistemática de imagens de TC de vários níveis, pode entender a distribuição de pedras no ducto biliar intra-hepática.

2, colangiografia de raios-X

A colangiografia por raios X (incluindo PTC, ERCP, TCG) é um método clássico para o diagnóstico de cálculos no ducto biliar intra-hepático, podendo geralmente diagnosticar corretamente, sendo 80% -90%, 70%. -80%, 60% -70% A colangiografia por raios X deve atender às necessidades de diagnóstico e cirurgia, e um bom coledograma deve ser capaz de entender completamente a variação anatômica do sistema biliar intra-hepático e a distribuição das pedras.

3, colangiografia trans-hepática percutânea (PTC, PTCD)

Existem três tipos de trajetos de punção PTC e PTCD: anterior, posterior e lateral, a taxa de sucesso da abordagem lateral é alta, as complicações são poucas, a operação é conveniente e a imagem é clara durante a angiografia. Para pacientes com cálculos nas vias biliares intra-hepáticas diagnosticados pela ultrassonografia B, PTC e PTCD apresentam bom valor de diagnóstico diferencial. Em particular, o PTC guiado por B tem uma maior taxa de sucesso. Para aqueles que não foram submetidos à cirurgia e querem determinar cálculos no ducto biliar intra-hepático, eles podem ser considerados.

Inspeção auxiliar:

Medição da pressão biliar: É possível saber se a bile é descarregada através do trato biliar através da medida da pressão biliar. Para um ramo de cálculos do ducto biliar intra-hepático, o significado clínico da manometria biliar é pequeno. Entretanto, para os ductos hepáticos esquerdo e direito próximos ao hilo hepático com estenose biliar, a excreção biliar pode ser encontrada, causando dilatação do ducto biliar, retenção de bile e aumento da pressão biliar acima da lesão. Medidores de pressão biliares eletrônicos têm sido usados ​​para medir com precisão a pressão no ducto biliar e devem ser selecionados de acordo com a condição.

Varredura dos estímulos radionuclídeos: o radionuclídeo 99m Tc comumente utilizado, após a ingestão pelo sistema reticuloendotelial, excretado no trato biliar. Ao digitalizar, ele pode ser colocado em camadas e fixo, e uma imagem tridimensional pode ser obtida para mostrar a relação com estruturas adjacentes, o que fornece uma boa base para o diagnóstico. No entanto, o diagnóstico de cálculos no ducto biliar intra-hepático não é ideal.

Angiografia celíaca seletiva: observação de vasos arteriais para deslocamento, compressão, interrupção e sombras vasculares anormais. Para o diagnóstico diferencial de câncer hepatobiliar e de vesícula biliar, o diagnóstico de cálculos no ducto biliar intra-hepático não é satisfatório. Além disso, a angiografia arterial requer certos equipamentos, operação pesada, altos requisitos técnicos e não é o método preferido para cálculos de ductos biliares intra-hepáticos.

Diagnóstico e diagnóstico de cálculos no ducto biliar intra-hepático

Diagnóstico

O diagnóstico de cálculos no ducto biliar intra-hepático é complicado e, além das manifestações clínicas acima, os resultados de achados cirúrgicos prévios e a angiografia por raio X são, muitas vezes, a base principal para determinar o diagnóstico. A angiografia por raio-X usa principalmente colangiografia direta, como PTC e CPRE, especialmente a primeira, que pode mostrar claramente a distribuição de cálculos no ducto biliar intra-hepático, bem como compreender a presença ou ausência de estenose intra-hepática, obstrução completa ou dilatação localizada. E orientar o tratamento é muito importante. Embora a ultrassonografia B não seja tão boa quanto a PTC ou a CPRE, não é possível entender os detalhes da distribuição de cálculos, mas ainda tem 80% de precisão no diagnóstico de cálculos biliares intrahepáticos.A maior vantagem é que o método é simples e não invasivo. Portanto, é frequentemente usado como a primeira escolha para o diagnóstico de cálculos no ducto biliar intra-hepático. Como a TC é cara, a acurácia diagnóstica de cálculos pigmentados com baixo conteúdo de cálcio no ducto biliar intra-hepático não é maior que a da ultrassonografia B, sendo geralmente menos utilizada. Além disso, pode ser diagnosticado por meio de exploração cirúrgica, ou seja, o ducto biliar intra-hepático é cuidadosamente explorado durante a cirurgia, que é o método diagnóstico mais confiável para cálculos de ductos biliares intra-hepáticos. Além da exploração seqüencial dos ductos biliares extra-hepáticos durante a cirurgia, deve-se atentar também à palpação do fígado, principalmente ao exame do lobo hepático esquerdo, e, por vezes, o método de dupla checagem para verificar a presença ou ausência de cálculos no fígado. Os canais biliares intra-hepáticos são explorados por meio de pinças de pedra e irrigação com tubo T. A colangiografia intra-operatória é frequentemente usada para diagnosticar cálculos biliares intra-hepáticos e pode ser usada para guiar e selecionar métodos cirúrgicos.A coledocoscopia intraoperatória pode ser vista sob visão direta. As pedras nos ramos dos ductos biliares intra-hepáticos podem às vezes ser removidas pela coledocoscopia usando uma cesta de pedra e um cateter balão.

Diagnóstico diferencial

O forte eco da suspeita B como "cálculos intra-hepáticos" deve ser diferenciado da calcificação intravascular, gás intra-hepático ou hemangioma cavernoso intrahepático echo.

Fibrose tecidual hepática devido a episódios recorrentes de colangite supurativa aguda, exames de radionuclídeos podem aparecer em áreas de defeito radioativo, e precisam ser diferenciados de defeitos radioativos que ocupam espaço induzidos por tumor.

Pacientes com icterícia sem colangite aguda devem ser diferenciados de hepatite viral e tumores das vias biliares.

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