Pericardite constritiva crônica

Introdução à pericardite constritiva crônica A pericardite constritiva crônica é uma doença causada por inflamação crônica do pericárdio, que é causada por espessamento pericárdico, adesão e até calcificação, que causa diástole, contração limitada e diminuição da função cardíaca, causando distúrbios sistêmicos da circulação sanguínea. Manifesta-se principalmente como dispneia de trabalho, fígado e ascite. Exame radiológico de calcificação pericárdica comum, ecocardiograma mostrou espessamento pericárdico, calcificação e aumento do quarto duplo. O principal tratamento é realizar a cirurgia o mais rápido possível para aliviar a contenção do pericárdio no miocárdio. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,001% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: desequilíbrio eletrolítico, arritmia, insuficiência renal aguda

Causas da pericardite constritiva crônica

Infecção por tuberculose (85%):

A principal causa de pericardite constritiva crônica é infecção tuberculosa, exame bacteriológico e histológico confirmou que a tuberculose é de 30%, cerca de 50% dos casos não podem identificar a causa da doença, mas muitos casos são por causa de drogas anti-tuberculose a longo prazo Tratamento, na ocorrência de constrição pericárdica, a evidência de tuberculose desapareceu, portanto, acredita-se que a maioria desses casos são pericardite tuberculosa.

Infecção supurativa (10%):

Seguido por infecção supurativa, o derrame pericárdico traumático e não traumático causado pela contração da pericardite foi responsável por cerca de 10%; nos últimos anos, o número de pacientes com essa doença aumentou após a cirurgia cardíaca.

Patologia

As principais alterações fisiopatológicas da pericardite constritiva são devidas ao estreitamento do pericárdio, que limita as atividades normais dos ventrículos bilaterais.No estágio inicial da doença, as principais manifestações de relaxamento diastólico diastólico ventricular são limitadas.A medida que a doença progride, a fase diastólica média também é significativamente afetada. Durante a pressão diastólica do ventrículo esquerdo, a pressão intraventricular aumentou rapidamente, o refluxo do ventrículo esquerdo e direito foi obstruído, a pressão venosa aumentada, manifestou-se por ingurgitamento da veia jugular, hepatomegalia, ascite, derrame pleural e edema sistêmico, um pequeno número de pacientes pode apresentar esplenomegalia A descarga cardíaca grande é ligeiramente inferior ao normal, o volume sistólico é significativamente reduzido, durante a atividade física ou quando severamente estreitado, principalmente pelo aumento da freqüência cardíaca para manter o débito cardíaco por minuto, aparecendo no sulco atrioventricular e grandes vasos sanguíneos Quando o anel é estreitado, pode produzir os murmúrios e sinais da disfunção valvular na parte correspondente. O grau de ascite e edema circundante é desproporcional, é uma característica importante desta doença.O mecanismo de produção de ascite tem os seguintes três pontos:

1 congestão do reflexo do fígado, obstrução do retorno venoso hepático.

2 As aderências pericárdicas na superfície do diafragma afetam a drenagem linfática.

3 albumina plasmática diminuída.

Prevenção de pericardite constritiva crônica

A cirurgia pericárdica de descolamento deve ser realizada o mais precocemente possível, a maioria dos pacientes pode obter resultados satisfatórios, o curso mais longo da doença pode ser devido a atrofia miocárdica e cirrose cardiogênica, e o prognóstico é ruim, se o paciente não for tratado por cirurgia, a doença se deteriora e poucos casos são de longo prazo. A vida e o trabalho são severamente restritos, e o tratamento anti-tuberculose é necessário para pacientes com tuberculose.

Complicações da pericardite constritiva crônica Complicações do distúrbio eletrolítico arritmia insuficiência renal aguda

Complicações comuns e complicações pós-operatórias da doença incluem baixo débito cardíaco, desequilíbrio eletrolítico, arritmia, insuficiência renal aguda, hemorragia, etc. Uma vez que essas complicações ocorram, elas devem ser tratadas prontamente.

(1) Devido à contração crônica do pericárdio, o pericárdio liga-se por muito tempo ao coração, levando à atrofia miocárdica, propenso a baixo débito cardíaco e diurese adequada no pós-operatório imediato, evitando a esfoliação pericárdica, com grande depósito de líquido periférico no coração, agravando a carga cardíaca; Limitar a quantidade de líquido, especialmente cristais, limita estritamente a reidratação rápida em um curto período de tempo para evitar o baixo débito cardíaco devido à sobrecarga excessiva de capacidade.

(2) O teste de pressão venosa central no pós-operatório, sob a premissa de manter a circulação, tenta tornar a PVC em um nível baixo.Devido a uma grande quantidade de diurético, esteja altamente alerta para baixo potássio e baixo magnésio, preste atenção ao eletrólito suplementar oportuno e previna arritmia.

(3) A doença está associada ao risco de insuficiência renal aguda, de modo que a aplicação adequada de vasodilatadores pode reduzir a carga no coração, especialmente no período pós-operatório imediato.

(4) A doença é fácil de complicar com complicações pulmonares, portanto a assistência adequada ao ventilador é especialmente importante para pacientes com doença moderada a grave e aqueles com complicações pulmonares.

Sintomas de pericardite constritiva crônica Sintomas comuns Inchaço inchaço final fim de sessão respirando aumento do fígado Fibra pericárdica espessamento esplenomegalia ascite de água pleural falta de fadiga

Em primeiro lugar, sintomas clínicos

O pericárdio geralmente adensado liga-se ao coração, todo o corpo está contundido e há sinais de ingurgitamento da veia jugular, hepatomegalia, ascite, derrame pleural, etc. A pericardite tuberculosa pode desenvolver sintomas 3 a 6 meses após a fase aguda, muitas vezes com fadiga. Falta de ar, urina baixa, inchaço, perda de apetite, ascite, aumento do fígado, edema sistêmico, aumento da dificuldade em respirar.

Metade dos pacientes apresentou início lento, sintomas inconscientemente desenvolvidos e nenhuma história de pericardite aguda, e cerca de 30% dos pacientes tinham história de pericardite aguda há alguns meses e pioraram gradualmente após o alívio dos sintomas do tratamento. Em primeiro lugar, os idosos há mais de dez anos, a maioria dos pacientes têm uma história de um ano e meio a dois anos nos principais sintomas e um diagnóstico claro, os principais sintomas são dispnéia, inchaço, edema periférico, fadiga e tosse, todos Os pacientes têm diferentes níveis de dispneia, atividade física leve é ​​falta de ar, casos graves podem ser expressos como respiração sentada, dispnéia é causada principalmente por diminuição do derrame pleural ou ascite com músculos diafragmáticos, embora a pressão venosa pulmonar Aumento, mas edema intersticial pulmonar raramente ocorre, portanto, dispneia paroxística noturna e edema agudo de pulmão são relativamente raros, distensão abdominal é causada por fígado, ascite e congestão visceral, fluxo sanguíneo renal é reduzido, água corporal e Retenção de sódio, resultando em edema periférico, manifestado principalmente como edema de tornozelo, e pode ter palpitações, fadiga, perda de apetite e desconforto abdominal superior Além disso, tosse e dor no peito são mais comuns.

Além do coração, os pulmões, fígado, baço e outros órgãos podem ter hiperemia passiva e alterações fibróticas, semelhantes às alterações causadas pela insuficiência cardíaca a longo prazo.

Em segundo lugar, sinais físicos

Apresentava doença crônica, edema facial, preenchimento venoso superficial e ingurgitamento da veia jugular, sendo observado sinal de Friedreich, ou seja, a pulsação da veia jugular apresentava depressão diastólica precoce e, quando o estreitamento afetava seriamente o fluxo sanguíneo de retorno do ventrículo direito, pode ser observado na inspiração. Obvio ao ingurgitamento da veia jugular (sinal de Kussmaul), como a quantidade de derrame pleural, o espaço da costela pode ser alargado, metade dos pacientes com batimentos apicais enfraquecidos ou desaparecidos, a percussão do coração é normal ou levemente aumentada e, algumas vezes, o ápice pode ser observado durante a sístole A área do lado esquerdo do esterno e do lado esquerdo do esterno mostrou uma mudança retrativa, enquanto na fase inicial da diástole houve um rápido movimento de saída e aceleração cardíaca. Cerca de 2/3 dos pacientes ouviram o terceiro som cardíaco no início da diástole devido ao enchimento rápido da diástole ventricular precoce. Os pacientes têm distensão abdominal, aumento do fígado, sinal ascite positivo, cerca de 10% dos pacientes apresentam esplenomegalia, pressão arterial normal ou baixa, diminuição da pressão arterial sistólica, aumento da pressão venosa, tempo de circulação prolongado, pacientes frequentemente Há um pulso estranho, o pulso está enfraquecido ou incerto ao inspirar.O esfigmomanômetro mede que a pressão sistólica durante a inalação é 10mmHg menor que a expiração.Algumas pessoas pensam que a alteração acima é um pericárdio espessado. aderências musculares seguras em conjunto, puxando para baixo o diafragma pericárdio inspiratório, a tensão aumenta e limite de enchimento cardíaco, portanto, o débito cardíaco é menor, resultando em diminuição da pressão sanguínea sistólica.

O pericárdio é geralmente espessado, mas o grau de espessamento das diferentes partes é inconsistente, as manifestações ventriculares bilaterais e o espessamento pericárdico facial são mais significativos, o pericárdio espessado é composto por tecido fibroso e a deposição de sais de cálcio pode formar placa ou calcificação. Ela também pode formar uma concha óssea completa, a cavidade pericárdica inicial pode ter efusão e uma fina camada de celulose ou tecido fibroso é aderida ao epicárdio.A medida que a doença progride, a camada visceral do pericárdio se desenvolve gradualmente em uma ligeira adesão. , firmemente aderido, ou mesmo firmemente fundido, este último não tem interface óbvia entre a camada visceral pericárdica, pericárdio espessado pode aderir ao diafragma, pleura e estrutura mediastinal, pericardite constritiva precoce ocorre atrofia miocárdica subepicárdica, tardia A atrofia extensiva, a espessura da parede ventricular é significativamente mais fina do que o normal, mas também devido à infiltração inflamatória crônica, miocardite focal, fibrose parcial do miocárdio, em alguns casos, estenose anular pode ocorrer no sulco atrioventricular.

Pericardite constritiva crônica

Os métodos de exame que são úteis no diagnóstico desta doença são:

(1) Exame de eletrocardiograma: todos os pacientes têm eletrocardiograma anormal, mas sem alterações específicas do ECG A maioria dos pacientes apresenta baixa onda ventricular complexa, cerca de 70% dos pacientes apresentam anormalidade da onda P, onda P se amplia ou onda P tem entalhe Ou ambos, a onda T é baixa ou invertida, 1/3 a 2/3 pacientes apresentam arritmia atrial e 75% das arritmias atriais são fibrilação atrial.

(2) Ecocardiograma: espessamento ou adesão visível do pericárdio, realce do eco, movimento médio e tardio da parede do ventrículo esquerdo em forma retilínea, fechamento precoce da valva mitral, abertura da válvula pulmonar com antecedência, movimentação do septo ventricular anormal O diâmetro diastólico final do ventrículo é reduzido, e algumas pessoas pensam que o enchimento rápido inicial da diastólica ventricular é a evidência para o diagnóstico de constrição pericárdica, e a veia cava inferior está dilatada anormalmente.

(3) Exame radiográfico: a imagem do coração do coração é normal ou ligeiramente maior, ou menor, o contorno do coração é irregular, rígido e o mediastino superior é alargado, o que é causado pela expansão da veia cava superior.O campo pulmonar circundante é claro, 50% -90 A porcentagem de derrame pleural, como derrame pleural unilateral sem desvio mediastinal, é um importante sinal de pericardite constritiva.A calcificação pericárdica é também a principal evidência de alterações radiográficas.A coexistência com características clínicas pode confirmar o diagnóstico, calcificação O local é amplamente caracterizado, cerca de 70% dos pacientes apresentam sinais de calcificação, calcificações comuns são o sulco coronariano, o septo e a superfície esternal do ventrículo direito e a superfície ventricular esquerda, exceto o ápice, que também ajudam a definir a calcificação pericárdica.

(4) CT e ressonância magnética: pode mostrar claramente o grau de espessamento pericárdico, a taxa positiva é de cerca de 80%, TC de alta velocidade (UFCT) é mais precisa, ressonância magnética é o melhor exame não invasivo para o diagnóstico de pericardite constritiva, Medição precisa da espessura pericárdica e extensão da dilatação atrial direita e dilatação do ventrículo direito.

(5) Cateterismo cardíaco: Se o método de exame não invasivo não for claramente diagnosticado, o cateterismo cardíaco direito pode ser realizado.A pressão igual do átrio direito, artéria pulmonar e átrio esquerdo no final da diástole é um sinal do diagnóstico da doença e do ventrículo direito. Precoce declínio rápido diastólica, seguido de aumento rápido, e depois na pressão diastólica, tardia é plana, chamado de "sinal da raiz quadrada" (sinal de squareroot), também suporta o diagnóstico desta doença.

(6) Exame laboratorial: alguns pacientes podem apresentar hipoproteinemia severa e alterações na anemia, podendo apresentar alteração da função hepática e icterícia.

Diagnóstico e diferenciação de pericardite constritiva crônica

Diagnóstico

De acordo com a dispnéia do paciente, hepatomegalia, ascite, aumento da pressão venosa, redução da diferença de pressão de pulso e pulso estranho, edema periférico e outras manifestações clínicas, além de exame de raios-X, ECG e ecocardiografia e outros métodos auxiliares, geralmente Um diagnóstico correto pode ser feito.

Diagnóstico diferencial

1. Insuficiência cardíaca congestiva na história pregressa de cardiopatia, hiperplasia cardíaca, sopro de válvula cardíaca com frequência, edema de membros inferiores e distensão abdominal relativamente baixa, pressão venosa diminuída significativamente após uso de diuréticos e diurético usado em pericardite constritiva crônica Tem pouco efeito na pressão venosa.

2. A hipertensão portal com cirrose ou trombose da veia hepática pode ter hepatomegalia e / ou ascite.De acordo com os sintomas clínicos e da cabeça, a pressão venosa da extremidade superior é aumentada, o que é fácil de diferenciar da pericardite constritiva. Nos pacientes com hipertensão portal, realizou-se o exame esofágico com bário e as varizes esofágicas inferiores.

3. Pacientes com cardiomiopatia primária com cardiomiopatia dilatada podem apresentar aumento acentuado do coração, batimentos apicais à esquerda, ausculta da válvula mitral ou tricúspide, sopro sistólico, hipertrofia ventricular esquerda do ECG ou resistência à condução do ramo esquerdo Histerese, ou onda Q patológica e inversão da onda T, a imagem do coração de raios X expande para os lados, especialmente no ventrículo esquerdo, a pulsação é enfraquecida, a veia cava superior não está dilatada e o tipo ventricular direito e biventricular restringe cardiomiopatia e constrição. As alterações hemodinâmicas e as manifestações clínicas da pericardite são bastante semelhantes, mas a ecocardiografia restritiva com cardiomiopatia pode ter espessamento e realce do reflexo miocárdico, endocárdico, estreitamento da câmara e oclusão apical. Identificação, um pequeno número de pacientes após um exame abrangente, o diagnóstico ainda é difícil de determinar, você pode refazer a biópsia pericárdica, através do quinto espaço intercostal esquerdo para fazer toda a boca, remova um pericárdio para exame patológico, como pericardite constritiva confirmada, A incisão original pode ser aumentada para pericardectomia.

4. Estenose tricúspide com sopro característico e lesões valvares associadas (valva aórtica e valva mitral), veia jugular sem depressão diastólica precoce, ultrassonografia Doppler e gradiente de pressão transvalvar diastólica tricúspide, Com regurgitação tricúspide, pode ocorrer pulsação jugular sistólica, pulsação hepática e sopro sistólico total.

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