Lesão ureteral

Introdução à lesão ureteral Devido ao pequeno diâmetro do ureter e sua flexibilidade, e a boa proteção dos músculos das costas e gordura retroperitoneal e estrutura óssea, a lesão ureteral é o dano menos comum no sistema geniturinário.Na lesão ureteral, a maioria deles é médica. Danos na fonte, respondendo por cerca de 82%, o resto é dano exógeno. Na lesão exógena, a lesão penetrante é responsável por cerca de 90% e a lesão contundente é responsável por cerca de 10%. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,0025%, mais comum em trauma Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: hidronefrose do edema da fístula urinária

Causas da lesão ureteral

Lesão traumática (25%):

Lesão por permeação é a causa mais comum de lesão ureteral, principalmente ferimento por arma de fogo ou perfuração pontuada, lesões não penetrantes são raras, principalmente em acidentes automobilísticos, caindo em lugares altos, muitas vezes em pélvis, cirurgia pós-peritoneal, como cólon , retal, histerectomia e cirurgia vascular de grande porte, devido à anatomia complexa das partes acima, o campo cirúrgico é claro, apressadamente parou sangramento, grandes grampos, ligadura, é fácil acidentalmente ferir o ureter.

Lesão iatrogênica (75%):

(1) Lesão cirúrgica: vista no abdome inferior ou cirurgia pélvica, mais comum no terço inferior do ureter, intubação ureteral retrógrada por cistoscopia, expansão, uso de pedra (trituração) e outras operações podem levar a lesão ureteral, quando Quando o ureter apresenta estenose, distorção, adesão ou inflamação, o ureter pode ser rompido ou mesmo rompido, sendo mais comum em cirurgias ginecológicas, sendo responsável por mais de 50% das lesões iatrogênicas.

(2) exame do dano ao instrumento: mais comum na intubação ureteral, pedicure, ureteroscopia, etc., resultando em perfuração ou ruptura ureteral.

(3) Lesões radioativas: Substâncias radioativas de alta intensidade causam congestão, edema e inflamação do ureter e dos tecidos circunvizinhos, e eventualmente se estreitam devido à adesão localizada da fibrose cicatricial.

Prevenção de lesão ureteral

Primeiro, pontos de prevenção de lesão ureteral cirúrgica:

(1) Em primeiro lugar, você deve estar familiarizado com a relação entre a anatomia do ureter e os órgãos adjacentes, especialmente as partes vulneráveis ​​acima mencionadas.

(2) Quando o peritônio do cólon sigmoide é aberto, a incisão do peritônio posterior esquerdo deve ser no lado lateral do ureter, e a incisão do peritônio direito do cólon sigmóide na cavidade pélvica deve estar no interior do ureter.

(3) Antes da ligadura da artéria mesentérica inferior, o ureter esquerdo deve ser encontrado na bifurcação ilíaca comum esquerda, o ureter direito deve ser encontrado no lado direito e a raiz mesentérica ureteral deve continuar a ser revelada, e então o ureter esquerdo é introduzido. Para o exterior, a artéria mesentérica inferior é ligada sob visão clara, a fim de evitar danos ao ureter.

(4) Antes de tratar os ligamentos retais em ambos os lados, o segmento inferior do ureter e da bexiga deve ser retraído.Se necessário, os ureteres bilaterais devem ser expostos para baixo da bexiga, e o reto deve ser levantado para o lado superior, próximo da visão direta. A parede da parede pélvica divide o ligamento lateral.

(5) Na operação, o nível anatômico deve sempre ser discernido, a operação é suave, cuidadosa separação, evitando grandes laqueações, evitar cegueira e parar o sangramento, caso contrário pode danificar o ureter, e sempre prestar atenção ao ureter pode estar aderido ao mesentério do cólon, portanto Ao ligar os vasos mesangiais, deve ficar claro que o ureter não é cortado.

(6) Se o tumor for maior, mais fixo, tiver história de doença inflamatória pélvica, cirurgia pélvica ou abdominal baixa ou radioterapia pélvica, deve-se realizar urografia pré-operatória para entender se o ureter está deslocado, deformado ou Se necessário, as lesões podem ser usadas para cistoscopia e intubação uretral retrógrada, a fim de facilitar a identificação do ureter durante a cirurgia, o ureter pode ser exposto na parte normal da operação e depois de acordo com sua relação de viagem para rastrear a proteção.

(7) Para reduzir os danos aos vasos nutrientes, o ureter só deve ser exposto durante a operação e não deve estar livre, não deve estar mais de 10cm quando estiver livre e deve-se ter cuidado para manter a membrana externa intacta, caso contrário o suprimento de sangue ao ureter será danificado. Isso ocorre porque o suprimento de sangue do ureter é multi-fonte, diferentes partes do sangue têm diferentes fontes de sangue, porque a fonte de sangue não é constante, e um pequeno número de anastomoses da artéria ureteral é pequeno, então se a amplitude da cirurgia ureteral for muito grande, ela pode afetar o ureter No transporte de sangue, existe o risco de isquemia e necrose, porque as artérias que fornecem sangue ao ureter são principalmente do lado medial, elas devem ser liberadas fora do ureter durante a cirurgia para reduzir o dano do suprimento de sangue.

(8) Ao suturar o peritônio do assoalho pélvico, você deve ver o ureter e evitá-lo.

(9) Antes do final da cirurgia, a integridade dos ureteres bilaterais deve ser verificada novamente, a fim de encontrar o problema a tempo e repará-lo imediatamente, caso contrário, causará sérias conseqüências e dificultará o tratamento.

Segundo, quando o ureter está danificado, ele deve ser reparado o mais rápido possível para garantir a suavidade, proteger a função renal, extravasamento urinário deve ser completamente drenado, evitar infecção secundária e lesão leve da mucosa ureteral, pode ser aplicado a medicamentos hemostáticos, tratamento com antibióticos e observar atentamente os sintomas Pequenas perfurações podem ser auto-cicatrizadas se puderem ser inseridas e retidas em um tubo de stent ureteral adequado.

Complicações da lesão ureteral Complicações, edema urinário, hidronefrose

(1) estenose ureteral: intubação ureteral, dilatação ou sonda de drenagem ureteral dupla J em forma de J (F6), dependendo das circunstâncias, do tempo de permanência, estenose grave ou cateterismo mal sucedido, a cirurgia deve ser determinada de acordo com as condições específicas Aderências ou estenose periureal.

Se a obstrução ureteral completa não puder ser aliviada, a ostomia renal pode ser realizada primeiro, e o reparo ureteral pode ser realizado 1 a 2 meses depois.

(2) fístula urinária: fístula da pele ureteral ou fístula vaginal ureteral ocorreu cerca de 3 meses após a ocorrência de edema da ferida, extravasamento urinário e infecção causada por reação inflamatória diminuiu, condição geral do paciente permite, reparo ureteral deve ser realizado, geralmente deve encontrar o ureter perto Final, após o ajuste livre com a aba da parede da bexiga ou da bexiga.

(3) Outros: Para hidronefrose grave ou infecção causada por estenose uretral prejudicial, dano ou perda renal grave, se o rim contralateral estiver normal, pode ser realizada nefrectomia.

As lesões uretrais causadas por lesões penetrantes frequentemente apresentam lesões óbvias concomitantes.A incidência de lesões nesses tecidos e órgãos é intestino delgado, cólon, fígado, pâncreas, bexiga, duodeno, reto e grandes vasos sanguíneos.11 casos de ferimentos por arma de fogo ureteral Dos 6 pacientes com lesão da veia ilíaca, as lesões uretrais contusas estavam quase sempre associadas a fraturas e / ou rins, bexiga e outras rupturas e contusões viscerais.

Sintomas de lesão ureteral Sintomas comuns Extravasamento urinário fístula ureteral cold hematúria dor lombar

As manifestações clínicas da lesão ureteral são determinadas pelo momento da descoberta, lesão unilateral ou bilateral, presença ou ausência de infecção, e o momento e a localização da fístula urinária.

1 História: história de cirurgia pélvica e lesão de operação do instrumento ureteral ou história de lesão penetrante grave, lesão cirúrgica incluindo histerectomia radical, ressecção de tumor ovariano gigante, cirurgia radical de tumor de cólon ou retal e fibrose retroperitoneal Cirurgia

2 Dor lombar: Após o ureter ser ligado ou clampeado, o ureter é completamente e parcialmente obstruído, causando água lúdica e nos rins causando dor lombar Durante o exame físico, a área afetada do rim tem sensibilidade e dor no ronco, e a parte superior do abdome pode tocar a dor e Rins inchados.

3 Fístula ou extravasamento urinário: Se o ureter não for cortado ou cortado a tempo, a incisão pode vazar urina, vazamento vaginal de urina, acúmulo de cavidade abdominal ou massa cística abdominal.

4 Sem urina ou hematúria: Após a ruptura ureteral bilateral ou ligadura completa, pode não haver sintomas de urina, tais danos são fáceis de serem descobertos a tempo, além disso, alguns pacientes também podem ter hematúria, mas nenhuma hematúria não pode descartar a possibilidade de lesão ureteral.

5 Febre: Após lesão ureteral, devido à drenagem da urina desobstruída ou extravasamento de urina, pode ocorrer infecção secundária ou necrose tecidual local.Nesse momento, podem ocorrer sintomas como calafrios e febre, e pode ocorrer peritonite quando a urina penetra na cavidade abdominal. Sintomas.

Como os primeiros sintomas e sinais não são específicos, o diagnóstico de lesões ureterais deve ser altamente vigilante. ≥ 30% dos pacientes não apresentam hematúria. Primeira urografia intravenosa, se os resultados angiográficos não puderem ser concluídos, a pielografia ureteral retrógrada deve ser realizada. Ocasionalmente, um diagnóstico é feito durante a exploração abdominal da sala de cirurgia. Se o diagnóstico não é oportuno, as manifestações clínicas de obstrução intestinal, extravasamento de urina, obstrução do trato urinário, sem urina e sepse.

Exame de lesão ureteral

90% das lesões ureterais causadas por violência externa são hematúria microscópica.Os exames urinário e outros exames para lesões ureterais causados ​​por outras causas são de pouca ajuda para o diagnóstico.A menos que a obstrução ureteral bilateral esteja presente, os níveis séricos de creatinina são normais.

1. Urografia intravenosa: mais de 95% das lesões ureterais podem ser diagnosticadas por urografia intravenosa, 50% podem localizar o nível de lesão ureteral, podem ser expressas como obstrução ureteral completa, distorção ou angulação ureteral, ruptura uretral, perfuração, A expressão é o extravasamento do agente de contraste e a dilatação do ureter e do ureteral acima da lesão.

2. Intubação ureteral retrógrada e ureterografia pélvica renal: Quando a pielografia intravenosa não pode ser claramente diagnosticada ou em dúvida, a intubação ureteral retrógrada e a angiografia ureteral renal pélvica devem ser usadas para confirmar o diagnóstico.

3. Exame de ultrassonografia: pode-se encontrar extravasamento de água e urina, o que é um bom meio de exame para a remoção precoce da lesão ureteral.

4. Exame tomográfico: o desempenho da TC é diferente devido a diferentes locais e propriedades da lesão A ruptura ureteral causada pela cirurgia pélvica frequentemente tem vazamento do agente de contraste, tomografia computadorizada para ascites de alta densidade.

5. Teste de injeção intravenosa de Rouge: Quando há suspeita de dano ao ureter durante a operação, o rouge é injetado por via intravenosa e a urina azul flui para fora da ruptura ureteral.

Costroscopia intra-operatória ou pós-operatória, e injeção intravenosa de rouge, como o lado do orifício ureteral sem urina azul, intubação ureteral para o local da lesão bloqueada, obstrução principalmente ureteral.

6. Teste do azul de metileno: Injetar a solução de azul de metileno através do cateter pode identificar o espasmo do ureter e da bexiga.Se o líquido da bexiga ou da ferida vaginal ainda estiver claro, o espasmo da bexiga pode ser excluído.

7. Urografia excretora e tomografia computadorizada: pode mostrar extravasamento urinário, vazamento ou obstrução urinária na lesão ureteral, pielografia retrógrada pode mostrar obstrução ou extravasamento de agente de contraste.

8. Radionuclide renal imaging: pode mostrar obstrução do trato urinário superior no lado da ligação.

Diagnóstico e diagnóstico de lesão ureteral

Diagnóstico

O diagnóstico precoce de lesão ureteral é muito importante, diagnóstico oportuno e tratamento correto, as conseqüências são boas, portanto, no tratamento de trauma ou operação abdominal, cirurgia pélvica, deve prestar atenção para verificar se há extravasamento urinário, se a ferida traumática através do movimento ureteral, Se está escorrendo no campo cirúrgico ou se está vendo diretamente a lesão ureteral.

Diagnóstico diferencial

A ligação de ureteres bilaterais causados ​​por anúria deve ser diferenciada da necrose tubular aguda, se necessário, cistoscopia e intubação ureteral bilateral para determinar a presença ou ausência de obstrução.

1. Lesão renal: história de trauma, extravasamento urinário, derrame perirrenal e disfunção renal, semelhante à lesão ureteral, mas óbvia hemorragia renal, formação local de hematoma, choque mais comum, cheque renal A área é freqüentemente vista com equimose, inchaço, sensibilidade, contraste de UVU derramado do parênquima renal, pelve renal severa, pelve renal e ureter não estão claros, ultrassonografia B e tomografia computadorizada mostraram ruptura parenquimatosa renal ou hemorragia subcapsular.

2. Lesão da bexiga: Quando não há urina ou peritonite aguda após trauma ou cirurgia, especialmente quando a urina sai da ferida, os dois são fáceis de confundir, mas a lesão na bexiga geralmente envolve fratura pélvica.Embora haja sensação urinária, não há descarga de urina ou Há apenas um pouco de hematúria, o esvaziamento da bexiga é encontrado durante o cateterismo, ou há muito pouca hematúria, injetar 100-150ml de solução salina estéril na bexiga, esperar um pouco e retirá-la.A quantidade de líquido extraído é obviamente menor ou maior que a quantidade injetada. A angiografia da bexiga mostrou transbordamento de agente de contraste.

3. Peritonite aguda: semelhante à peritonite urinária causada por infiltração urinária na cavidade abdominal, mas peritonite aguda é frequentemente causada por perfuração de úlceras do trato digestivo, obstrução intestinal, apendicite secundária, muitas vezes calafrios, sintomas de febre, sem histórico de cirurgia e trauma Não há sintomas de fístula e extravasamento urinário.

4. Fístula vaginal da bexiga: fístula vaginal com lesão ureteral, fácil de ser confundida com fístula vaginal, mas pacientes com fístula vaginal podem ter trauma, lesão no nascimento e outros antecedentes médicos, urografia excretora superior, geralmente sem achados anormais, cistoscopia pode ser O gargarejo foi encontrado, a gaze foi inserida na vagina e a solução de azul de metileno foi injetada na bexiga.

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