Tkliwość pęcherzyka żółciowego

Wprowadzenie Znak Murphy oznacza pacjenta leżącego na plecach i kolanach. Lekarz kładzie lewą dłoń płasko na dolnej części prawego żebra pacjenta. Najpierw użyj umiarkowanego nacisku na lewy kciuk, aby nacisnąć dolny punkt żółciowy prawego żebra. Pacjent powoli głęboko oddycha. W zapalonym pęcherzyku żółciowym podczas głębokiego wdychania ból wywoływany jest przez kciuk naciskany siłą Zjawisko, że pacjent nagle oddycha z powodu bólu, nazywa się znakiem Murphy'ego dodatnim, znanym również jako objaw tkliwości pęcherzyka żółciowego, który występuje w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest zapaleniem pęcherzyka żółciowego wywołanym niedrożnością pęcherza żółciowego i inwazją bakteryjną, a jego typowymi cechami klinicznymi są napadowe skurcze w prawym górnym kwadrancie, któremu towarzyszy oczywista tkliwość i sztywność brzucha. Około 95% pacjentów ma kamienie żółciowe, zwane obliczeniowym zapaleniem pęcherzyka żółciowego; 5% pacjentów nie ma kamieni żółciowych, zwanych acalculous zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Przyczyna

(1) Przyczyny choroby

Woreczek żółciowy jest ślepym woreczkiem, który komunikuje się z przewodem żółciowym poprzez zakrzywiony, wydłużony torbielowaty przewód. Główną przyczyną tej choroby jest niedrożność torbielowata, zatrzymanie żółci, aw konsekwencji infekcja bakteryjna lub chemiczne zapalenie pęcherzyka żółciowego z powodu różnych czynników. W kilku przypadkach nie było widocznego zatrzymywania żółci w pęcherzyku żółciowym, a zakażenie bakteryjne wydawało się być jedyną przyczyną ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

1. Zatrzymywanie żółci: Jest to pionierski, podstawowy czynnik powodujący ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Przyczyny można ogólnie podzielić na dwie kategorie:

(1) Niedrożność mechaniczna: Ogólnie uważa się, że ponad 90% pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego ma kamienie uwięzione w szyi pęcherzyka żółciowego lub torbieli torbielowatej, co powoduje zatrzymanie żółci. Niektórzy autorzy uważają, że nawet jeśli w pęcherzyku żółciowym nie ma kamienia podczas operacji lub sekcji zwłok, nie można tego udowodnić. We wczesnym stadium zmiany nie ma kamieni, a kamienie mogły zostać odprowadzone do wspólnego przewodu żółciowego. Oprócz kamieni połączenie między torbielowatym przewodem a wspólnym przewodem żółciowym może również wynikać z małego kąta, sam torbielowy przewód jest zbyt kręty, zdeformowany lub nienormalny w naczyniach krwionośnych, zrosty zapalne obwodowe, wiercenie mszyc i obrzęk węzłów chłonnych powodują niedrożność i zatrzymanie żółci. Badania zaburzeń czynnościowych potwierdziły, że mięśnie żółciowe, zaburzenia neurologiczne i normalne opróżnianie pęcherzyka żółciowego są zablokowane, powodując tymczasowe zatrzymanie żółci. Kiedy występują uszkodzenia w narządach brzucha, takie jak wrzód żołądka, wrzód dwunastnicy, przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego lub zapalenie okołotworowe, nerw trzewny jest przenoszony do kory mózgowej przez stymulację patologiczną, powodując dysfunkcję kory mózgowej, powodując odruchowo torbielowaty przewód. Zwieracz i dwunastnicza dysfunkcja zwieracza brodawkowatego powoduje paraliż, powodując zatrzymanie żółci w całym układzie żółciowym. Długotrwałe zatrzymywanie żółci i koncentracja w pęcherzyku żółciowym może stymulować błonę śluzową pęcherzyka żółciowego, powodując zmiany zapalne, a infekcja bakteryjna może powodować ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.

2. Zakażenie bakteryjne: około 70% bakterii wywołujących ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego to Escherichia coli, inne obejmują Klebsiella, Clostridium, Staphylococcus, Salmonella typhi, Paratyphoid, Streptococcus i Pneumococci Czekaj Około 50% pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego ma dodatnią kulturę żółciową. Ścieżka inwazji bakteryjnej zwykle przebiega przez naczynia żółciowe lub limfatyczne, a czasem może być wsteczna do dróg żółciowych lub rozprzestrzeniania się krwi w jelicie. Krótko mówiąc, istnieje wiele dróg dla bakterii, aby dotrzeć do pęcherzyka żółciowego.

3. Inne przyczyny: Istnieje kilka przypadków w klinice, które nie mają zatrzymania żółci ani infekcji bakteryjnej z innych powodów. Widoczne głównie w urazach i refluksie trzustki. Uraz, w tym operacja, oparzenia itp., Może prowadzić do ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. W przypadku urazu lepkość żółci wzrasta z powodu bólu, gorączki, odwodnienia, stresu emocjonalnego itp., A opróżnianie spowalnia. Ponadto, gdy przewody trzustkowe i żółciowe są zatkane, trypsyna w refluksowym soku trzustkowym jest aktywowana przez żółć, która wiąże się z kwasami żółciowymi, a także aktywuje fosfolipazę w celu przekształcenia lecytyny w lizolecytynę, które działają na ścianę pęcherzyka żółciowego. , powodując szkody.

(dwa) patogeneza

Kiedy torbielowaty przewód lub woreczek żółciowy jest zatkany z powodu nagłego uwięzienia kamieni lub z innych przyczyn, ponieważ woreczek żółciowy jest „ślepym woreczkiem, powodującym pozostawanie lub koncentrację żółci, skoncentrowane sole żółci stymulują i uszkadzają pęcherzyk żółciowy, powodując ostre chemiczne zapalenie pęcherzyka żółciowego. Jednocześnie zatrzymywanie żółci i / lub uwięzienie kamienia może uwalniać fosfolipazę A z nabłonka błony śluzowej uszkodzonego pęcherzyka żółciowego i hydrolizować lecytynę w żółci do lizolecytyny, zmieniając w ten sposób strukturę biofilmu komórek i prowadząc do ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Inny autor stwierdził, że wysokie stężenia prostaglandyn w ścianie żółciowej zapalenia są uważane za podłoże powodujące ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Jeśli niedrożność przewodu torbielowatego nie zostanie zwolniona w odpowiednim czasie, ciśnienie w jamie pęcherzyka żółciowego jest stale zwiększane, ściana pęcherzyka żółciowego jest blokowana przez krew i refluks limfatyczny, a przekrwienie i obrzęk powodują niedokrwienie. , ostatecznie skomplikowane przez zgorzel pęcherzyka żółciowego lub perforację. U osób w podeszłym wieku u pacjentów z cukrzycą i miażdżycą istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia martwicy niedokrwiennej pęcherzyka żółciowego. Niedokrwienie pęcherzyka żółciowego, zwiększone zapalenie, zgorzel na dnie pęcherzyka żółciowego, klinicznie częstsze w drugim tygodniu wystąpienia, jeśli nie zostanie leczone na czas, wkrótce zostanie skomplikowane perforacją i zapaleniem otrzewnej. Tak jak prosta torbielowata niedrożność przewodu bez bariery dopływu krwi i infekcja bakteryjna ściany pęcherzyka żółciowego, rozwija się w wysięk pęcherzyka żółciowego.

W zależności od nasilenia stanu zapalnego i długości choroby patologiczne objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego mogą się znacznie różnić.

1. Proste zapalenie pęcherzyka żółciowego: należy do najlżejszego typu. Charakteryzuje się łagodnym powiększeniem pęcherzyka żółciowego, przekrwieniem ściany torbieli, obrzękiem błony śluzowej i lekkim pogrubieniem ściany torbieli. Wizualna obserwacja żółci była bardziej lepka, lekko mętna lub nie wykazywała widocznych nieprawidłowości. Pod mikroskopem obserwowano naciek leukocytów i złuszczano nabłonek śluzówki, ale hodowla bakteryjna była często ujemna.

2. Ropne zapalenie pęcherzyka żółciowego: pęcherzyk żółciowy jest oczywiście powiększony z powodu niedrożności przewodu torbielowatego, wykazując kolor niebiesko-zielony lub szaro-czerwony Ściana ściany torbielowatej jest wyjątkowo przerośnięta, a warstwa naczyniowa błon surowiczych jest poszerzona. Często na powierzchni pęcherzyka żółciowego występuje ropny osad celulozowy, na błonie śluzowej może tworzyć się wrzód, a cały pęcherzyk żółciowy jest wypełniony ropą. Wysięk zapalny ściany pęcherzyka żółciowego może powodować przylegające zrosty otrzewnej i limfadenopatię. W tej chwili kultura bakteryjna żółci jest w większości pozytywna. Mikroskopowo naciekła duża liczba komórek jednojądrzastych, wytrącił się bilirubina wapniowa i wykrystalizował cholesterol.

3. Zgorzelowe zapalenie pęcherzyka żółciowego: gdy stan jest poważny, czasami woreczek żółciowy jest zbyt spuchnięty, dopływ krwi do ściany jest zablokowany, powodując niedokrwienie zgorzeli ściany. Kamienie w woreczku żółciowym można zaatakować w szyi woreczka żółciowego, powodując ucisk i martwicę ściany kapsułki.

Zmiany te mogą ostatecznie doprowadzić do perforacji pęcherzyka żółciowego, a nawet tworzenia wewnętrznych hemoroidów między pęcherzykiem żółciowym a dwunastnicą. Oprócz infiltracji komórek zapalnych można zaobserwować torbielowaty obrzęk ściany, sączącą się, miejscową lub rozległą martwicę, niedokrwienie, a nawet perforację; czasami małe miażdżyca ze zwężeniem światła.

Sprawdź

Powiązana kontrola

Badanie MRI wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki i śledziony

Rozpoznanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego:

Nagły ból w prawym górnym kwadrancie i promieniowanie do prawego ramienia i pleców, któremu towarzyszy gorączka, nudności, wymioty, badanie fizykalne tkliwości prawej górnej ćwiartki i zdrowie mięśni, dodatni znak Murphy'ego, zwiększenie liczby białych krwinek, USG B wykazało obrzęk ściany pęcherzyka żółciowego, możesz potwierdzić diagnozę Ta choroba Jeśli w przeszłości występowała kolka żółciowa, diagnoza jest bardziej pewna.

Należy zauważyć, że od 15% do 20% przypadków ma łagodne objawy kliniczne lub niektóre objawy ustępują natychmiast po wystąpieniu objawów, ale rzeczywisty stan nadal postępuje, co może zwiększać trudność diagnozy.

Test drenażu dwunastnicy nie pomaga w rozpoznaniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ale będzie sprzyjać skurczowi pęcherzyka żółciowego i nasilać ból brzucha, powodując uwięzienie kamieni żółciowych. Dlatego w ostrej fazie choroby drenaż dwunastnicy należy uznać za przeciwwskazania.

Diagnostyka różnicowa

Objawy kliniczne ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego:

1. Nagły początek uporczywej prawej górnej części brzucha, promieniowanie do prawego obszaru szkaplerza, któremu towarzyszą nudności i wymioty.

2. dreszcze, gorączka, anoreksja i wzdęcia.

3,10% pacjentów może mieć łagodną żółtaczkę.

4. W przeszłości istniała podobna historia medyczna, a dietę z tłustym posiłkiem łatwo było indukować. Powodowany przez kamienie żółciowe, nocny początek jest cechą.

5. Napięcie mięśni prawej górnej części brzucha, tkliwość lub tkliwość odbicia, znak Murphy pozytywny. Kiedy badany jest znak Murphy'ego, lekarz prosi pacjenta o położenie się płasko, lekarz stoi po prawej stronie pacjenta, lewy kciuk umieszcza się na woreczku żółciowym, a pozostałe cztery palce umieszcza się przed prawą klatką piersiową. Pacjent jest proszony o wykonanie głębokiego oddychania. Kiedy zapalenie woreczka żółciowego styka się z kciukiem, u pacjenta może zostać zdiagnozowany znak Murphy'ego, jeśli pacjent odczuwa ból i nagle oddycha. 30–50% pacjentów może dotknąć obrzęku pęcherzyka żółciowego.

Diagnostyka różnicowa:

1. Perforacja owrzodzenia dwunastnicy: u większości pacjentów występowały owrzodzenia. Stopień bólu brzucha jest silny, wykazując ciągły ból cięty nożem, czasami powodując wstrząs pacjenta. Sztywność ściany brzucha jest znacząca, często „płytkowa”, tkliwość, tkliwość odbicia, zanikają dźwięki jelit, badanie rentgenowskie jamy brzusznej można znaleźć pod pachami z wolnym gazem. W kilku przypadkach nie ma historii typowych wrzodów, a perforacja jest niewielka lub przewlekła perforacja jest nietypowa, co może powodować trudności diagnostyczne.

2. Ostre zapalenie trzustki: ból brzucha występuje głównie w środkowej lub lewej części górnej części brzucha, objawy nie są tak oczywiste jak ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, znak Murphy'ego jest ujemny, amylaza w surowicy znacznie wzrasta, USG B pokazuje powiększenie trzustki, niejasne obrzeża itp. Bez ostrego pęcherzyka żółciowego Zapalenie, badanie CT jest bardziej wiarygodne w diagnozie ostrego zapalenia trzustki niż USG B, ponieważ USG B jest często niejasne z powodu wzdęcia brzucha.

3. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego: przerzutowy ból brzucha, tkliwość ściany brzucha, sztywność mięśni brzucha można ograniczyć do prawej górnej części brzucha, łatwo rozpoznając go jako ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Jednak USG B nie wykazuje żadnych objawów ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, a Rovsing (rujnujący benzen) wykazuje objawy pozytywne (zgodnie z lewym podbrzuszem może powodować ból wyrostka robaczkowego). Ponadto historia nawracających epizodów zapalenia pęcherzyka żółciowego i charakterystyka bólu są również przydatne w diagnostyce różnicowej.

4. Ostra niedrożność jelit: kolka niedrożności jelit znajduje się głównie w dolnej części brzucha, często towarzyszą im dźwięki jelit, „dźwięk metalu” lub gaz nad wodą, ból brzucha bez radioaktywności, mięśnie brzucha nie są nerwowe. Badanie rentgenowskie wykazało, że brzuch ma poziom płynu.

5. Kamienie prawej nerki: gorączka występuje rzadko, pacjenci z bólem dolnej części pleców, promieniowaniem do krocza, okolicy nerki z bólem plwociny, krwiomoczem rdzenia lub krwiomoczem mikroskopowym. Zwykłe filmy rentgenowskie brzucha mogą wykazywać pozytywne kamienie. B bardzo widoczne kamienie nerkowe lub z rozszerzeniem miedniczek nerkowych.

6. Prawe płatowe zapalenie płuc i zapalenie opłucnej: pacjenci mogą również odczuwać ból w prawym górnym kwadrancie, tkliwość i skurcz mięśni oraz mieszać się z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Jednak we wczesnym stadium choroby występuje wiele objawów, takich jak wysoka gorączka, kaszel, ból w klatce piersiowej, płuca w klatce piersiowej, dźwięki płuc oraz tarcie głosu lub opłucnej. Skrzynia rentgenowska jest pomocna w diagnozie.

7. Choroba wieńcowa: Ból w dławicy piersiowej często obejmuje środek górnej części brzucha lub prawej górnej części brzucha, a jeśli zostanie źle rozpoznany jako ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i znieczulenie lub zabieg chirurgiczny, może czasem prowadzić do śmierci. Dlatego pacjenci w wieku powyżej 50 lat z objawami bólu brzucha i tachykardią, arytmią lub nadciśnieniem tętniczym muszą zostać poddani badaniu elektrokardiograficznemu w celu identyfikacji.

8. Ostre wirusowe zapalenie wątroby: Ostre ciężkie żółtaczkowe zapalenie wątroby może mieć ból w prawym górnym rogu brzucha i skurcz mięśni podobny do zapalenia pęcherzyka żółciowego, gorączki, zwiększonej liczby białych krwinek i żółtaczki. Jednak u pacjentów z zapaleniem wątroby często występują objawy proaktywne, takie jak utrata apetytu, zmęczenie i niska gorączka. Badanie fizykalne często ujawnia, że ​​obszar wątroby jest ogólnie tkliwy, białe krwinki ogólnie nie zwiększają się, czynność wątroby jest oczywiście nienormalna i na ogół trudno ją zidentyfikować.

Materiały na tej stronie mają na celu ogólne wykorzystanie informacyjne i nie stanowią porady medycznej, prawdopodobnej diagnozy ani zalecanych metod leczenia.