Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

Wprowadzenie do przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek jest przewlekłym zapaleniem wywołanym bakteryjnym zakażeniem nerek, które dotyczy głównie śródmiąższowej i miedniczkowej nerki oraz tkanki miedniczek nerkowych. W miarę trwania lub nawrotu stanu zapalnego śródmiąższowa nerka, miednica nerkowa i miednica nerkowa ulegają uszkodzeniu, powstają blizny, a nerki są zanikowe i dysfunkcyjne. Zwykle pacjent może mieć tylko ból pleców i / lub niską gorączkę, ale nie ma wyraźnego bólu w moczu, częstości oddawania moczu i objawów w trybie pilnym. Głównymi objawami są nokturia oraz niewielka ilość białych krwinek i białka w moczu. W przeszłości występowały nawracające infekcje dróg moczowych, w zaawansowanym stadium może wystąpić mocznica. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: od 2% do 8% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zakażenie dróg moczowych, cukrzyca, niedrożność dróg moczowych, bakteriemia, nadciśnienie, kamienie nerkowe

Przyczyny przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Zakażenie dróg moczowych (45%)

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek jest częste u kobiet. Niektórzy pacjenci mieli ostre infekcje dróg moczowych w dzieciństwie. Po leczeniu objawy znikają, ale nadal występuje „bezobjawowa bakteriuria”, która stopniowo rozwija się w przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek u dorosłych.

Odpowiedź immunologiczna (30%)

Niektórzy pacjenci z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, po zakażeniu przez cewkę moczową i stymulowanie zakażenia, słaby przepływ moczu (taki jak tylna zastawka cewki moczowej, uchyłek pęcherza, kamień moczowy i pęcherz neurogenny itp.) Zakażenie dróg, tworzenie się blizn nerkowych, główna przyczyna zaburzeń czynności nerek i zakażenie dróg moczowych bakterii Gram-ujemnych może powodować reakcje ogólnoustrojowe i miejscowe. U pacjentów z powtarzającymi się zakażeniami przeciwciała są zwiększone. Większość z tych przeciwciał to przeciwciała IgG i IgA, IgG. Możliwe jest utworzenie kompleksu antygen-przeciwciało i utrwalenie dopełniacza, powodując w ten sposób uszkodzenie nerek i tworząc przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Patogeneza:

Jeśli utrzymują się niedrożność dróg moczowych, wady rozwojowe i niska odporność organizmu, terapia antybakteryjna nie jest w stanie całkowicie kontrolować stanu zapalnego lub niewielkiego ropnia miedniczki nerkowej utworzonego przez ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, pozostawiając małe blizny i powodując niedrożność nerek. , powodując powtarzające się ataki i chroniczne opóźnienia.

Niektórzy ludzie myślą, że przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek może obejmować autoimmunizację. Niektórzy pacjenci znajdują bakterie chorobotwórcze w moczu w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek. W późniejszym przewlekłym procesie nie ma bakterii chorobotwórczych w moczu, a choroba stopniowo Wchodząc w przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, spekuluje się, że po zakażeniu nerek organizm wytwarza przeciwciała przeciwko Escherichia coli, a tkanka nerkowa ma wspólną antygenowość z tymi bakteriami. Po zniknięciu patogenu przeciwciało nadal reaguje immunologicznie z antygenem tkanki nerkowej. W ten sposób powodując uszkodzenie nerek, znaleziono antygen rurkowy (białko Tamm-Horsfall, zwany THP), który ma wspólną antygenowość z Escherichia coli, a przeciwciała przeciwko Escherichia coli mogą jednocześnie opierać się THP komórek nabłonkowych kanalików nerkowych. Może to być związane z występowaniem przewlekłego zapalenia śródmiąższu nerki.

Współczesne badania wykazały, że w każdej przewlekłej chorobie nerek, po infiltracji komórek zapalnych śródmiąższowej nerki, możliwe jest uszkodzenie tkanki nerkowej poprzez uwalnianie cytokin, a także związane z tym występowanie i rozwój przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Obecność bakterii typu L utrudnia leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek. Bakterie te zostały po raz pierwszy odkryte przez Listera, więc bakterie typu L zostały nazwane z powodu bakterii chorobotwórczych w leczeniu leków przeciwbakteryjnych lub przeciwciał, uzupełnień i lizozymu. Pęknięcie błony komórkowej, tylko pierwotna miazga, ukryta w hiperosmolarnym obszarze rdzenia nerki trwa nadal, ogólne leki przeciwbakteryjne nie mogą go całkowicie zabić, dopóki środowisko życia się nie poprawi, bakterie typu L powrócą do pierwotnego kształtu, nadal rosną i rozmnażają się, Ponowne zapalenie odmiedniczkowego zapalenia nerek, powodujące oporność choroby, zgodnie z badaniem przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek z ujemnym wynikiem badania moczu, około 20% może znaleźć bakterie typu L.

Przewlekłe zapobieganie odmiedniczkowe zapalenie nerek

Ścieżką inwazji patogenów odmiedniczkowego zapalenia nerek jest głównie infekcja wstępująca, a głównymi środkami zapobiegania są:

1. Nalegaj, aby pić codziennie więcej wody, często oddając mocz, aby przepłukać pęcherz i cewkę moczową oraz unikać bakterii w drogach moczowych. Jest to najłatwiejszy i najskuteczniejszy sposób.

2. Zwróć uwagę na oczyszczenie genitaliów w celu zmniejszenia flory bakteryjnej w cewce moczowej.W razie potrzeby nałóż krem ​​neomycynowy lub furanodynowy na błonę śluzową lub skórę krocza cewki moczowej, aby ograniczyć ponowną infekcję na miejscu.

3. Staraj się unikać używania sprzętu do dróg moczowych i w razie potrzeby ściśle aseptycznie.

4. Każdej nocy powtarzające się odmiedniczkowe zapalenie nerek należy podawać dawkę leku przeciwbakteryjnego. Możesz wybrać jeden z takich leków, jak sulfametoksazol, furazolidyna, amoksycylina lub cefradina. Jeśli nie wystąpią działania niepożądane, Może być stosowany przez ponad 1 rok, na przykład w przypadku zachorowań i stosunku płciowego, po życiu seksualnym należy oddać mocz i zażyć antybiotyki, może również zmniejszyć nawrót odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Przewlekłe powikłania odmiedniczkowe zapalenie nerek Powikłania zakażenie dróg moczowych cukrzyca niedrożność dróg moczowych bakteriemia nadciśnienie kamienie nerkowe

W przewlekłym bakteryjnym odmiedniczkowym zapaleniu nerek większość blizn i uszkodzeń nerek występuje we wczesnym dzieciństwie, dlatego też najpoważniejsze powikłania zakażenia dróg moczowych są związane z odmiedniczkowym zapaleniem nerek u dzieci. Chociaż nawracające odmiedniczkowe zapalenie nerek rozwija się normalnie. U dorosłych pacjentów bliznowacenie nerek lub utrata funkcji występują rzadko, ale pacjenci z infekcjami dorosłych nerek powikłanymi cukrzycą, kamicą moczową i niedrożnością dróg moczowych są narażeni na postępujące uszkodzenie nerek i utratę funkcji.

Pacjenci z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek są podatni na bakteriemię, nadciśnienie i kamienie nerkowe, zwłaszcza kamienie z infekcją, niektóre czynniki sprzyjające bakteryjnemu odmiedniczkowemu zapaleniu nerek we wczesnym dzieciństwie do przewlekłej niewydolności nerek u dorosłych to: 1 leczenie nie jest kompletne Lub uporczywe zakażenie; 2 hipoplazja lub wada rozwojowa nerek; 3 postępujące uszkodzenie odporności; 4 uszkodzenie nerek z nadciśnieniem; 5 ciężkie uszkodzenie nerki w przebiegu moczowodu; 6 zakażonych kamieni nerkowych, zwłaszcza zakażenie Spowodowane przez bakterie wytwarzające ureazę.

Przewlekłe objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek Częste objawy Ciężar właściwy moczu zmniejszone ciśnienie osmotyczne moczu zmniejszone stężenie moczu utajonego we krwi metabolizm kwasu moczowego amylaza w moczu zwiększone wydalanie fosforanu z moczem zwiększone stężenie wapnia w plecach z częstym oddawaniem moczu ...

Ponad połowa pacjentów z tą chorobą ma w wywiadzie „ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek”, w rzeczywistości nie ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, ale pierwsze objawy przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, po których następuje zmęczenie, sporadyczna hipotermia, anoreksja, ból pleców, ból krzyża, ćwiartki żeber lub brzuch Objawy, takie jak łagodny dyskomfort, któremu towarzyszy częste podrażnienie dróg moczowych, takie jak częste oddawanie moczu, nagląca potrzeba i bolesne oddawanie moczu. Często występują również ostre objawy. Typowe przewlekłe zmiany są bardziej podstępne.

Objawy kliniczne i oznaki przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek można podzielić na dwie kategorie: jedna jest bezpośrednio związana z wydajnością infekcji, a druga jest związana z zasięgiem i lokalizacją uszkodzenia nerek, wydajność bezpośrednio związana z infekcją często nie jest oczywista, niż infekcja A objawy zapalenia są bardziej oczywiste z powodu długotrwałego uszkodzenia cewkowo-śródmiąższowego, powodującego zaburzenia czynności nerek, takie jak nadciśnienie, utrata funkcji Na (wyrażona jako nefropatia bez soli), funkcja koncentracji moczu, wysoki poziom potasu Tendencja krwi i kwasicy, chociaż powyższe objawy występują w różnym stopniu we wszystkich chorobach nerek, w przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, stopień dysfunkcji fizjologicznej nie jest równoległy ze stopniem niewydolności nerek (wysokie stężenie kreatyniny w surowicy), w innych typach W chorobie nerek, gdy stężenie kreatyniny w surowicy wynosi 2–3 mg / dl, dysfunkcja fizjologiczna jest niewielka; u pacjentów z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, gdy stężenie kreatyniny w surowicy jest na tym samym poziomie, wystąpiła wielomocz, oddawanie moczu w nocy, hiperkaliemia. I wydajność, taką jak kwasica.

Klinicznie tacy pacjenci są szczególnie podatni na odwodnienie z powodu upośledzonego stężenia i rozcieńczenia moczu. Starsi pacjenci są szczególnie często. Kiedy tacy pacjenci doświadczają wymiotów, biegunki lub ograniczonego jedzenia, często są podatni na hipowolemię, wstrząs i gwałtowny spadek czynności nerek. (W połączeniu z ostrą niewydolnością nerek przednerkową).

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek powoduje nadciśnienie nerkowe. Powszechnie uważa się, że jest to związane z hiperrenalemią i uwalnianiem wazopresyny oraz stwardnieniem naczyniowym i zwężeniem. Niewielka liczba pacjentów może poprawić swoje nadciśnienie po usunięciu jednej strony chorej nerki. W zaawansowanym stadium choroby pacjent może mieć zaburzenia kłębuszkowe, azotemię do mocznicy, a na podstawie uszkodzenia cewkowo-śródmiąższowego może wystąpić ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszkowe, objawiające się jako masywna białkomocz lub nefropatia. Zespół tych pacjentów ma złe rokowanie i może przejść do schyłkowej niewydolności nerek.

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek ma złożone objawy kliniczne i jest podatne na nawracające epizody, a głównym powodem jest obecność czynników predysponujących oraz deformacja miedniczek nerkowych i brodawki nerkowej z powodu powstawania blizn, co sprzyja utajonym patogenom.

Ponadto, ze względu na długotrwałe stosowanie antybiotyków, bakterie są oporne lub dostają się do komórek. Pod wpływem humoralnej odporności lub antybiotyków błona komórkowa bakterii nie może się tworzyć, aw środowisku rdzenia hiperosmotycznym istnieje pierwotna postać miąższu. Bakterie nadal mają witalność. Po napotkaniu sprzyjającego środowiska odradzają błonę i mnożą chorobę. Jest to szczep typu czystego (forma L). Dlatego przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek jest uważane za chorobę trudną do wyleczenia i stopniowo postępującą.

Badanie przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Inspekcja laboratoryjna

1. Rutynowe badanie moczu: może występować przerywana ropomocz lub krwiomocz, tak samo jak ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek w ostrych atakach.

2. Liczba komórek moczowych: W ostatnich latach, stosując metodę 1-godzinnego zliczania komórek moczowych, kryteria oceny: białe krwinki> 300 000 / h są dodatnie, <200 000 / h są ujemne, 200 000 ~ 300 000 / h muszą być połączone z oceną kliniczną.

3. Badanie bakteriologiczne moczu: prawdziwe bakteryjne drogi moczowe mogą pojawiać się sporadycznie, w ostrym ataku jest to samo, co ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, a hodowla moczu jest w większości dodatnia.

4. Rutyna krwi: liczba czerwonych krwinek i hemoglobiny można nieznacznie zmniejszyć, a liczbę białych krwinek i stosunek neutrofili można zwiększyć w ostrych atakach.

5. Test czynności nerek: Mogą wystąpić uporczywe zaburzenia czynności nerek: 1 zaburzenie czynności nerek, takie jak zwiększone oddawanie moczu w nocy, poranne ciśnienie osmotyczne w moczu; 2 obniżone zakwaszenie, takie jak wzrost pH w moczu rano, zwiększenie HCO3 w moczu, zmniejszenie NH4 w moczu Etc; 3 zmniejszona funkcja filtracji kłębuszkowej, taka jak zmniejszony endogenny klirens kreatyniny, azot mocznika we krwi, kreatynina i tak dalej.

Badanie obrazowe

1. Badanie rentgenowskie: zwykły film KUB może wykazać, że jedna lub obie nerki są mniejsze niż normalnie, IVU może zobaczyć dwie nerki o różnych rozmiarach, nierówny kształt, miedniczkę nerkową, miedniczkę nerkową odkształcalną, rozszerzoną, stojącą wodę, miąższ nerkowy Cienkie, z ogniskową, szorstką blizną korową, której towarzyszy tępe lub wybrzuszone zniekształcenie sąsiedniej miedniczki nerkowej, czasami słabo rozwinięte, poszerzenie moczowodów, kontrast pęcherza moczowego, u niektórych pacjentów dodatkowo występuje odpływ pęcherzowo-moczowodowy Można stwierdzić, że występują zaburzenia przepływu moczu, niedrożność dróg moczowych, takie jak kamienie, guzy lub wrodzone wady rozwojowe i inne czynniki podatności.

2. Skanowanie radionuklidowe: Można określić dysfunkcję nerek pacjenta, co pokazuje, że nerka jest mała, a skanowanie dynamiczne może także wykryć refluks pęcherzykowo-moczowodowy.

Cystoskopia może ujawnić zmiany zapalne w ujściu moczowodu po stronie dotkniętej chorobą, intubacja moczowodów jest zablokowana, a dożylne wstrzyknięcie różyczki potwierdza zaburzenia czynności nerek.

3. Biopsja nerek: mikroskopia świetlna może wykazywać zanik kanalików i tworzenie blizn, śródmiąższowe limfocyty, naciek komórek jednojądrzastych, naciek neutrofili w ostrych atakach, kłębuszki nerkowe mogą być normalne lub łagodne wokół piłki Zwłóknienie, jeśli występuje długoterminowe wysokie ciśnienie krwi, można zauważyć, że ściana włośniczkowa kłębuszków twardnieje, a kolagen w torebce kłębuszkowej osadza się.

Diagnoza i diagnoza przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Diagnoza

Obecnie większość uczonych uważa, że ​​kryteria diagnostyczne powinny być ścisłe: badanie obrazowe ujawniło bliznę kory nerkowej i miedniczkę nerkową oraz deformację miedniczek nerkowych, nieprawidłowe wyniki badań czynnościowych nerek oraz oznaki zakażenia dróg moczowych w wywiadzie medycznym lub badanie bakteriologiczne moczu, takie jak Bez powyższych zmian historia zakażenia dróg moczowych nie może być zdiagnozowana jako choroba. W przypadku pacjentów z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek należy przeprowadzić dokładne badanie w celu wyjaśnienia: 1 bakterii chorobotwórczych; 2 jednostronnych lub obustronnych zakażeń; 3 zmian pierwotnych ; 4 stopień uszkodzenia miąższu nerek i stopień niewydolności nerek; 5 z lub bez niedrożności dróg moczowych.

Diagnostyka różnicowa

1. Zakażenie dolnych dróg moczowych: jeśli wyświetla się białko moczu, mucyna Tamm-Horsfall, β-mikroglobulina itp., Bakterie otoczone przeciwciałami w osoczu moczu, bakterie, morfologia i dysfunkcja nerek, przyczyniają się do przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek W razie potrzeby można zastosować diagnozę do irygacji i sterylizacji pęcherza. Jeśli pęcherz jest sterylizowany przez 10 minut, liczba bakterii moczowych w pęcherzu jest niewielka, co sugeruje zapalenie pęcherza; jeśli liczba bakterii przed i po sterylizacji jest podobna, jest to odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Klinicznie występuje choroba zwana zespołem cewki moczowej (znana również jako objawowy jałowy mocz), która występuje u kobiet w średnim wieku. Pacjent ma częste oddawanie moczu, nagłą potrzebę, bolesne oddawanie moczu i bolesne oddawanie moczu. Można również stosować białe krwinki w moczu. Należy zidentyfikować zwiększone, często błędnie rozpoznawane jako nietypowe przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek i długotrwałe ślepe stosowanie leków przeciwbakteryjnych, a nawet powodować niekorzystne konsekwencje, zespół cewki moczowej wielokrotne posiewy moczu w połowie stadium, nie można zidentyfikować prawdziwego bakteryjnego moczu i wykluczyć fałszywe negatywne wyniki.

2. Gruźlica nerek: u pacjentów z gruźlicą nerkową występowała gruźlica lub zmiany nadnerczy. Ciężkie krwiomocz jest powszechny. Objawy podrażnienia pęcherza są znaczące i długotrwałe. Często występują objawy zatrucia gruźlicą. Rozmaz z osadu moczu może znaleźć kwasooporne pałeczki i powszechne metody bakterii moczowych. Kultura jest ujemna, hodowla w kierunku gruźlicy w moczu jest dodatnia itp., A jeśli to konieczne, dożylna pyelografia, jeśli zostanie stwierdzona wada niszcząca podobna do miąższu nerkowego, jest pomocna w diagnozowaniu gruźlicy nerek.

3. Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek: przy braku znacznego obrzęku, białkomoczu, nadciśnienia jego objawy kliniczne są podobne do atypowego przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek z objawami ogólnoustrojowymi infekcji i objawami podrażnienia dróg moczowych, szczególnie u pacjentów z przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek Identyfikacja jest trudniejsza w przypadku komplikacji z infekcją dróg moczowych lub przewlekłej dysfunkcji nerek na późnym etapie. Ogólnie uważa się, że w historii medycznej występuje obrzęk ogólnoustrojowy; w moczu znajdują się białka o więcej niż średnich cząsteczkach, a białko i rodzaj probówki to bardziej białe krwinki. Mniej; pierwsza funkcja filtracji kłębuszkowej jest upośledzona i cięższa niż nerkowa funkcja cewkowa; a badanie rentgenowskie nerek pokazuje, że dwie nerki są symetryczne, kształt jest gładki i nie ma deformacji miedniczek nerkowych i miedniczek nerkowych w celu wsparcia przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek. W przebiegu choroby objawy podrażnienia nerek i dróg moczowych są oczywiste; rutyna moczu składa się głównie z białych krwinek, a białkomocz składa się głównie z małych cząsteczek; kultura bakterii w środkowym moczu jest dodatnia; dysfunkcja kanalików jest wcześniejsza i cięższa niż funkcja kłębuszkowa. Uszkodzenie, a także badanie rentgenowskie nerek dwóch różnych rozmiarów, nierównego kształtu, deformacji miedniczek nerkowych i miedniczek nerkowych itp., Wspierają przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek.

4. Niezakaźne przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek: podstępny początek, różnorodne objawy kliniczne, testy funkcji moczu i nerek oraz przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek są podobne, mylące, ale niezakaźne przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek ma następujące cechy: 1 ma dłuższy okres Niedrożność dróg moczowych lub długotrwałe narażenie na historię substancji nefrotoksycznych; 2 zaburzenia czynności kanalików nerkowych; 3 azotemia, ale brak obrzęku i nadciśnienia w wywiadzie; 4 łagodny białkomocz, dalsze badanie białkomoczu cewek nerkowych; 5 żył Pirolografię nerek można zaobserwować w obustronnych cieniach nerkowych, nieregularnym kształcie (tworzenie blizn), deformacji miedniczek nerkowych (rozszerzanie i matowość); 6 mapa nerek, skanowanie radionuklidowe lub obrazowanie ultrasonograficzne B, może wykazywać obustronne uszkodzenia nerek Równe, a różnica między przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek jest głównie podrażnieniem dróg moczowych, sporadycznym prawdziwym bakteryjnym moczem; dożylna pyelografia ma oznaki przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, to znaczy ogniskowej, szorstkiej blizny korowej, której towarzyszy sąsiadująca miednica nerkowa Staje się tępy lub podobny do bębna, a miednica nerkowa może czasem ulec deformacji. Ma powiększenie i gromadzenie się wody. Jeśli nadal trudno ją zidentyfikować, można ją uznać za biopsję nerek w celu zdiagnozowania lub wykluczenia innych przewlekłych chorób nerek.

5. Rodzaj krwiomocznego przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek: Pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i okultyzmu należy odróżnić od innych chorób powodujących krwiomocz, nadciśnienie tętnicze, bezobjawową bakteriurię itp. Na podstawie szczegółowego wywiadu, obserwacji objawów nerek i dróg moczowych, Można zidentyfikować oznaki i powtarzane rutynowe badanie moczu, komórki i bakteriologiczne, jeśli to konieczne, do badania rentgenowskiego nerek itp.

Materiały na tej stronie mają na celu ogólne wykorzystanie informacyjne i nie stanowią porady medycznej, prawdopodobnej diagnozy ani zalecanych metod leczenia.