Amyloidoza nerek

Wprowadzenie do amyloidozy nerkowej Amyloidoza jest chorobą ogólnoustrojową, w której włókna amyloidu są osadzane pozakomórkowo w nierozpuszczalnej postaci z różnych przyczyn, powodując strukturalne i funkcjonalne uszkodzenie wielu narządów. Zmiany w nerkach spowodowane odkładaniem się amyloidu w nerkach nazywane są amyloidozą nerkową. Zespół nerczycowy jest jego głównym objawem klinicznym, który może prowadzić do niewydolności nerek i śmierci. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,007% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zespół nerczycowy mocznica zakrzepica żył nerkowych

Przyczyna amyloidozy nerek

(1) Przyczyny choroby

W ostatnich latach uczeni przeprowadzili szczegółową analizę chemiczną i badania osadów w chorych tkankach i stwierdzili, że 85% do 95% wszystkich złóż amyloidu to składniki błonnika, które są białkami prekursorowymi substancji amyloidowych. Rozpuszczalny w wodzie bufor o niskiej sile jonowej o masie cząsteczkowej od 4000 do 25000 Da. Do tej pory zidentyfikowano ponad 20 białek prekursorowych amyloidu, które mają różne struktury pierwotne i mogą być rozpuszczone. Może także istnieć w postaci włókien. Dyfrakcja rentgenowska, gdy jest obecna w postaci włókien, może stwierdzić, że te włókna amyloidowe mają wspólną strukturę rdzenia, to znaczy antyrównoległą strukturę podobną do arkusza β prostopadłą do długiej osi włókna amyloidowego, a zatem Niektórzy badacze uważają, że amyloidoza jest wtórną chorobą białka, a badania wykazały, że białka te mają nie tylko znaczenie etiologiczne, ale także bezpośrednio związane z objawami klinicznymi, powiązanymi chorobami, leczeniem i rokowaniem, dlatego zaleca się, aby klinicyści ustalili skrobię. Po zdiagnozowaniu zwyrodnienia, dalszej analizie składu chemicznego złóż amyloidu, poniżej krótko wprowadza kilka głównych skrobi Pochodzące białko prekursorowe.

Pochodzący z łańcucha lekkiego amyloid białkowy (AL) jest nieprawidłowym białkiem strukturalnym pochodzącym z monoklonalnego łańcucha lekkiego immunoglobuliny lub jego częściowego fragmentu. Masa cząsteczkowa wynosi od 5000 do 16000 Da, którą można wydalać z moczem. Najczęstszym składnikiem łańcucha lekkiego jest światło. Łańcuch typu Lamada (λ), z których kilka jest typu Kappa (κ), ten pierwszy jest około dwa razy większy niż drugi. Stwierdzono, że nie wszystkie fragmenty łańcucha lekkiego mają te same cechy włókien tworzących skrobię i ich zmienną Region Vλ jest najbardziej związany z amyloidozą, a pacjenci z monoklonalną immunoglobuliną Vλ częściej mają zajęcie nerek i są mniej związani ze szpiczakiem, a 90% pacjentów ma sekwencję o stałym łańcuchu w składniku łańcucha lekkiego. Surowicę przeciw lekkiemu łańcuchowi, która specyficznie wiąże się z regionem stałym, można zastosować klinicznie w celu wykrycia choroby. W przypadku pacjentów z kolejnymi 10% osadu bez regionu stałego można zastosować surowicę przeciw łańcuchowi przeciw lambage lub surowicy przeciw łańcuchowi kappa. Wywołana przez białko amyloidoza jest najczęstszą ogólnoustrojową amyloidozą. Choroba ta może być powikłana przez chorobę plazmatyczną klonów komórek B, taką jak szpiczak mnogi, chłoniak, makroglobulinemia, amyloidoza typu AL. Prawie 15% pacjentów ze szpiczakiem, większość pacjentów z amyloidozą AL ma bardzo niski stopień złośliwej choroby immunoglobulinowej, przy użyciu czułych metod, takich jak skoncentrowana immunofiksacja moczu, może być stosowana u 86% pacjentów z moczem Znaleziono składnik monoklonalny.

Białko AA (białko amyloidu A, AA) pochodzi z surowicy białka reakcji ostrej fazy surowicy białka amyloidu surowicy A (SAA), o masie cząsteczkowej 4500 do 9200 Da i podjednostce peptydu włóknistego 76. N-końcowy fragment rozszczepiający aminokwas SAA jest lipoproteiną o dużej gęstości, która jest syntetyzowana w wątrobie. Na początku stanu zapalnego stężenie białka SAA i białka C-reaktywnego wytwarzanego przez wątrobę wzrasta jednocześnie, a interleukina wpływa na wytwarzanie białka SAA 1 (IL-1), interleukina-6 (IL-6), czynnik martwicy nowotworów (TNF) i inna regulacja cytokin, Benditt i wsp. Stwierdzili, że skład aminokwasowy białka AA i kolejność uporządkowania reszt aminokwasowych aminokwasów jest różna od białka AL. Ułożone w kolejności arginina-seryna-fenyloalanina-fenyloalanina-seryna lub seryna-fenyloalanina-fenyloalanina-seryna białko AA nie zawiera cysteiny i treoniny Składnik kwasowy, podczas gdy zawartość proliny i proliny jest również bardzo mała, co oznacza, że ​​białko AA nie jest związane z immunoglobuliną, a amyloidozę indukowaną przez białko AA można zaobserwować u każdego pacjenta z utrzymującą się reakcją ostrej fazy surowicy, taką jak Wtórny amyloid w przewlekłym zapaleniu Choroby przenoszone drogą płciową, rodzinnej gorączki śródziemnomorskiej, zespołu Muckle-Well.

Amyloid-transtyretyna (A-TTR) jest rodzinną polineuropatią amyloidotyczną (FAP), rodzinną kardiomiopatią amyloidotyczną (FAC) i szklistą amyloidozą. Spośród włókienek amyloidowych obecnie wiadomo, że co najmniej 70 mutantów jest zaangażowanych w amyloidozę w 127 miejscach TTR, a najczęstszymi mutacjami związanymi z FAP są prolina w pozycji 30 przez metioninę. Podstawiony i związany z FAC polega na tym, że prolina 122 zostaje zastąpiona izoleucyną Należy zauważyć, że u niektórych osób starszych układowa amyloidoza obejmująca serce jest spowodowana prawidłowym wewnętrznym transporterem tarczycy we krwi. Przez dłuższy czas transporter tarczycy typu dzikiego jest osadzany jako białko amyloidowe w mięśniu sercowym i innych tkankach, zwany starczą amyloidozą układową (SSA).

Amyloid-apolipoproteina AI (AApoAI) jest głównym składnikiem lipoprotein o dużej gęstości Znanych jest dziesięć rodzajów białek prekursorowych amyloidozy tego białka, z których 7 to podstawienia pojedynczej zasady i inne mutacje. Są to insercje lub delecje, choroba jest autosomalną dominującą chorobą genetyczną, a objawy kliniczne amyloidozy trzewnej, głównie zmiany mięśnia sercowego i polineuropatii, zmiany wątrobowe są również rozległe, ale czynność wątroby jest dobra, uszkodzenie nerek jest oczywiste Większość z nich ostatecznie przekształca się w niewydolność nerek.

Mutant łańcucha amyloidowo-fibrynogenowego (AFib) koduje fibryle amyloidowe, a wiadomo, że cztery mutanty są związane z chorobą, z których dwie są mutacjami przesuwającymi ramkę, w tym kodonem 524 3 delecje zasad i 522 delecje kodonów, w wyniku czego 554 podstawienie argininy przez leucynę, inne mutacje 526 glutaminian zastąpiony przez prolinę, objawy kliniczne dziedzicznej skrobiawicy nerkowej, ale rodzina Historia nie jest oczywista: większość pacjentów ma białkomocz lub nadciśnienie w średnim wieku i przechodzi w przewlekłą niewydolność nerek w ciągu 4–10 lat.

Mikroglobilina amyloidu-β2 (A-β2M) jest β2-mikroglobuliną o masie cząsteczkowej około 12 000 Da. Jest to niezmienny łańcuch cząsteczek MHC klasy I i ulega ekspresji we wszystkich komórkach jądrzastych. Jest wolny w krążeniu i może być filtrowany przez kłębuszki nerkowe, a następnie wchłaniany ponownie i rozkładany przez proksymalny zwinięty kanalik W 1980 r. Po raz pierwszy zgłoszono amyloidozę mikroglobuliny β2, która wystąpiła u pacjentów z hemodializą długoterminową, dializą długoterminową, szczególnie hemodializą, prowadzącą do krwi. W akumulacji β2 mikroglobuliny dializator usuwa mniej β2 mikroglobuliny, a nagromadzony β2-M odkłada się na ścięgnach w pobliżu nerwu łokciowego i stawu nadgarstkowego. Zaatakowana kość ma zmiany torbielowate, a objawami klinicznymi są głównie dyskinezy stawu nadgarstkowego. , stopniowo obejmując inne stawy.

Oprócz powyższych składników fibryli białkowych złogi skrobi tkankowej zawierają niektóre składniki niewłókniste, w tym głównie składnik P amyloidu w surowicy (SAP), apolipoproteinę E, proteoglikan siarczanu heparyny i tym podobne.

Białko SAP jest cytoplazmatyczną glikoproteiną, niewłóknistym amyloidem o masie cząsteczkowej 23 500 Da. Jest wytwarzany przez hepatocyty i rozkłada się tylko w hepatocytach. Okres półtrwania w krążeniu wynosi 24 h. SAP ma homologię z białkiem reaktywnym C. Struktura, ale SAP nie zwiększa stężenia we krwi podczas stanu zapalnego. Różni się to od białka SAA. SAP ma specyficzną strukturę pentameryczną, kationowe miejsce wiązania ligandu i zależny od monomeru sposób zależny od wapnia. W połączeniu z ligandami w amyloidozie SAP w surowicy pozostawał w wysokim stężeniu, co sugeruje, że może on być zaangażowany w patogenny proces amyloidozy. Struktura pentameru SAP może wiązać się z amyloidem i hamować jego degradację przy użyciu genu SAP. Myszy z nokautem potwierdziły promocję SAP do amyloidozy, szybkość osadzania amyloidu była znacznie zmniejszona przy braku SAP, a dożylnie oczyszczony SAP był selektywnie wiązany ze złogami amyloidu. Jest on stosowany klinicznie do lokalizacji i oceny ilościowej złogów amyloidu u pacjentów z amyloidozą za pomocą SAP znakowanego radioaktywnie.

Apolipoproteina E znajduje się w złogach skrobi u wszystkich pacjentów z amyloidozą. Apolipoproteina E4 jest ściśle związana z chorobą Alzheimera i jest również czynnikiem genetycznym wysokiego ryzyka dla innych postaci amyloidozy, ale jej patogeneza pozostaje niejasna. Proteoglikan siarczanu heparyny Jest to element błony podstawnej, występujący również we wszystkich złogach amyloidu, którego patologiczne działanie jest nadal niejasne, anionowy siarczan, który może się z nim wiązać, może zmniejszyć odkładanie się skrobiowego włókna amyloidozy u świnki morskiej. Przyjdź jako skuteczne leczenie.

(dwa) patogeneza

1. Amyloidoza może być związana z nieprawidłową funkcją odpornościową, nieprawidłowym metabolizmem białek i zwyrodnieniem tkanki łącznej, ale uważa się, że jest to spowodowane rodziną odkładania się białek. Ta grupa białek ma wspólne cechy. Pomaga w jego odkładaniu, szczególnie u pacjentów ze szpiczakiem mnogim związanym z amyloidozą AL.

2. W wtórnej amyloidozie i rodzinnej gorączce śródziemnomorskiej apolipoproteina AA w surowicy, która jest częściowo syntetyzowana w fazie ostrej, może być zdeponowana jako amyloid AA; amyloidoza wywołana przez β2-M, β2- Zwiększone poziomy M w surowicy są spowodowane nadmierną produkcją lub zmniejszonym wydzielaniem lub degradacją, ale odkładanie nie jest związane z poziomami w surowicy, podczas gdy niektórzy uważają, że poziomy β2-M w surowicy zwiększają się wystarczająco, aby spowodować amyloidozę w tkankach, długotrwała hemodializa Możliwa patogeneza odkładania Aβ2-M u pacjentów jest następująca:

(1) Utrata czynności nerek u pacjentów z hemodializą mocznicową, zmniejszenie β2-M w filtracji kłębuszkowej, zwiększone gromadzenie się β2-M we krwi, długotrwałe stosowanie ogólnego dializatora do hemodializy, z powodu błony imitacyjnej miedzi i błony celulozowej Usunięcie β2-M jest bardzo niewielkie. Na przykład, przejście na membranę PAN, membranę polisulfonową lub dializator membranowy węglanu metylu, Aβ2-M zwiększa się z powodu konwekcyjnego usuwania Aβ2-M i zwiększa się adsorpcja β2-M na powierzchni membrany. Zwiększenie klirensu M zwiększa poziom β2-M we krwi.

(2) Zanieczyszczenie endotoksyną i funkcja błony dializacyjnej w dializacie mogą aktywować jednojądrzaste makrofagi i limfocyty, powodując wytwarzanie cytokin, takich jak interleukina-1 (IL-1), czynnik martwicy nowotworów (TNF) i transformujący czynnik wzrostu (TGF). Jest zwiększany i uwalniany do macierzy kostnej i chrząstki, powodując, że Aβ2-M powoduje chorobę w odkładaniu się kości, co sprzyja resorpcji kości bardziej niż hormon przytarczyc.

3. W przypadku niektórych białek amyloidowych, zwłaszcza białek ASC lub białek AE, ze względu na podstawienie pojedynczego aminokwasu, zdeponowane białko różni się od normalnego analogu, dlatego uważa się, że osadzanie może ulec bezpośredniej zmianie wraz ze zmianami właściwości molekularnych biochemicznych spowodowanymi zmianą sekwencji peptydu. W związku z amyloidozą typu AL zdeponowany łańcuch lekki jest często zhydrolizowanym fragmentem oryginalnego łańcucha lekkiego, czasami oryginalnym łańcuchem lekkim.

4. Z powodu częściowej mutacji i rozkładu możliwych mediatorów odkładania amyloidu, w odkładaniu β2-M zaangażowane białka są bardziej kwaśne i wyższe glikozylowane niż normalne β2-M, a glikozylowane β2-M mogą być Powoduje przejściowy wzrost chemokin w TNF-α, IL-1 i monocytach.

5. Prawdą jest, że wszystkie białka amyloidu często osadzają się z aminopolisacharydami i substancjami amyloidu P (tj. Białkami SAP), a mechanizm molekularny odkładania się amyloidu jest nadal badany.

Zapobieganie amyloidozie nerek

Zapobieganie tej chorobie powinno opierać się na aktywnym leczeniu pierwotnej choroby, która może ją wywołać. W ostatnich latach gruźlica i ropień występowały rzadko, co wskazuje, że zapobieganie jest skutecznym środkiem, a ograniczony typ można czasem usunąć chirurgicznie; AL ze szpiczakiem 50% do 60% środków alkilujących i prednizonu można złagodzić Pierwotny AL można również leczyć powyższym leczeniem lub dimetylosulfotlenkiem i środkiem alkilującym, kolchicyną na rodzinną gorączkę śródziemnomorską. Wywołana amyloidoza AA ma pozytywny efekt zapobiegawczy, ale efekt innego leczenia AL, AA jest niespójny, terapia wspomagająca pomaga przedłużyć przeżycie, w tym racjonalne stosowanie leków moczopędnych może poprawić czynność serca i nerek, stosowanie antybiotyków może poprawić infekcję Konsekwencje i tak dalej.

Powikłania amyloidozy nerek Powikłania zespół nerczycowy mocznica zakrzepica żył nerkowych

Amyloidoza jest chorobą ogólnoustrojową. Oprócz zajęcia nerki zaangażowane są także inne narządy. Zajęcie nerek zajmuje od 1 do 3 lat od zespołu nerczycowego do mocznicy. Powikłaniem jest zakrzepica żył nerkowych. Stopień odkładania kłębuszków amyloidowych jest słabo skorelowany z czynnością nerek.

Objawy amyloidozy nerek Częste objawy z nadciśnieniem tętniczym, nagłą śmiercią, rozszerzeniem serca, krwiomoczem, obrzękiem stawów, wielomoczem, zaburzeniami koncentracji nerek, powiększeniem wątroby i naczyń, blokiem przewodnictwa, guzkami

Amyloidoza jest chorobą ogólnoustrojową. Oprócz zajęcia nerki zaangażowane są również inne narządy. Ze względu na różne narządy, nasilenie choroby i lokalizację zmiany objawy kliniczne są różne. Różne choroby mają różne objawy kliniczne, a także nie ma oczywistego zaangażowania ogólnoustrojowego, a zajęcie nerek jest pierwszą manifestacją.

1. Klasyfikacja: Istnieje kilka rodzajów amyloidozy, z których każdą można odróżnić dzięki immunochemicznym właściwościom włókien amyloidowych Te podstawowe cechy to: struktura arkusza beta badana metodą dyfrakcji rentgenowskiej; mikroskopia elektronowa Wydajność nierozgałęziona drobnych włókien; po barwieniu na czerwono Kongo dwójłomność jabłkowo-zielona pod spolaryzowanym mikroskopem świetlnym, zgodnie z tymi cechami biochemicznymi, w połączeniu z cechami patologicznymi i objawami klinicznymi, dzieli się na 6 rodzajów.

(1) Typ AL (tj. Pierwotna amyloidoza): Pierwotna amyloidoza odnosi się do amyloidozy, która występuje, gdy przyczyna jest nieznana i nie ma innych chorób, głównie atakujących serce, przewód pokarmowy, język i skórę. A układ nerwowy, zaangażowanie nerek stanowiły 40%.

(2) Typ AA (tj. Wtórna amyloidoza): Wtórna amyloidoza odnosi się do występowania innych chorób, częstymi przyczynami są:

1 przewlekłe zakażenie stanowiło 50%, głównie nawracających przewlekłych ropnych zakażeń, takich jak ropień płuc, ropniak, oskrzeli, zapalenie kości i szpiku itp .; ponadto można go również zaobserwować w gruźlicy, kiły, trądu i innych chorobach zakaźnych.

2 nowotwory złośliwe, takie jak rak rdzeniasty tarczycy, guzy komórek wysp trzustkowych itp.

3 rodzaje reumatoidalnego zapalenia stawów z amyloidozą stanowiły od 20% do 60%.

4 cukrzyca.

5 pęcherzyków.

6 wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Głównym dotkniętym narządem wtórnej skrobiawicy jest nerka, stanowiąca 25%, a ponadto wątroba, śledziona i nadnercza są również narządami powszechnymi.

(3) choroba komórek plazmatycznych z amyloidozą: szpiczak mnogi i inne choroby komórek plazmatycznych związane z amyloidozą stanowiły od 6% do 15%.

(4) dziedziczna rodzinna amyloidoza: dziedziczny rodzinny amyloidoza jest rzadki, w tym różnorodne choroby, zwykle rodzinna FMF, jest autosomalną recesywną chorobą genetyczną, Amyloidoza nerek występuje często z białkomoczem (zwykle zespołem nerczycowym) i postępującą niewydolnością nerek, często z nawracającymi objawami pokrzywki i głuchoty, a także z inną fińską amyloidozą, dziedziczną rodzinną amyloidozą Można podzielić na typ nefropatii, typ neuropatyczny i mieszany.

(5) Zlokalizowana amyloidoza: zlokalizowana amyloidoza odnosi się do zmian amyloidowych występujących tylko w poszczególnych narządach lub tkankach, takich jak mózg, układ sercowo-naczyniowy, skóra i cewka moczowa.

(6) amyloidoza związana z dializą (lub amyloidoza β2-mikroglobuliny): pacjenci z długotrwałą hemodializą z powodu akumulacji β2-M, często osadzeni w błonie maziowej i długiej kości, powodujący torbielowatą chorobę kości, uszkodzenie Artropatia i zespół cieśni nadgarstka, ale rzadko osadzają się w narządach wewnętrznych.

2. Wydajność nerek: Ponad 3/4 pacjentów z amyloidozą cierpi na chorobę nerek, a objawy kliniczne zajęcia nerek dzielą się na 4 etapy.

(1) Etap przedkliniczny (faza I): Nie ma żadnych objawów i objawów, i nie ma nieprawidłowości w teście. Tylko biopsja nerki może postawić diagnozę. Ten okres może trwać od 5 do 6 lat.

(2) białkomocz (etap II): stwierdzony u 76% pacjentów białkomocz jest najwcześniejszym objawem, ponad połowa pacjentów ma głównie dużą masę cząsteczkową, niską selektywną białkomocz, w różnym stopniu, stopień białkomoczu i amyloidu w nerce Miejsce osadzania i zasięg małej kulki można wyrazić jako bezobjawowy białkomocz, który utrzymuje się przez kilka lat. Mikroskopijne krwiomocz i obsada komórek są rzadkie, a te z nadciśnieniem stanowią od 20% do 50%. Niedociśnienie ortostatyczne jest niezależne. Charakterystyczne objawy neuropatii.

(3) stadium zespołu nerczycowego (etap III): duża liczba białkomoczu, hipoalbuminemia i obrzęk, hiperlipidemia występuje rzadko, niewielka liczba tylko niewielkiej ilości białkomoczu, zakrzepica żył nerkowych jest najczęstszym towarzyszącym zespołem nerczycowym Objawy, głównie podstępny początek, objawiające się jako oporny zespół nerczycowy, niewielka liczba przypadków ostrego początku, ból brzucha, krwiomocz, zwiększenie białkomoczu i pogorszenie czynności nerek, zwykły film brzuszny lub ultradźwięki B wykazały, że nerka jest znacznie większa niż wcześniej Zespół nerczycowy jest powodowany przez białko AA, które stanowi od 30% do 40%, a białko AL wynosi 35% Po wystąpieniu zespołu nerczycowego choroba postępuje szybko, a rokowanie jest złe. Wskaźnik przeżycia wynosi mniej niż 10% w ciągu 3 lat.

(4) okres mocznicowy (etap IV): w następstwie zespołu nerczycowego dochodzi do postępującej niewydolności nerek, u ponad połowy z nich występuje azotemia, może to mieć poważne konsekwencje umierające z powodu mocznicy, kanalików nerkowych i śródmiąższowych par nerek. Ten ostatni objawiał się jako wielomocz, a nawet wykazywał moczówkę moczową. W kilku przypadkach występowały zaburzenia elektrolitowe, takie jak glukozuria nerek, kwasica cewek nerkowych i hipokaliemia. Zespół nerczycowy zajął od 1 do 3 lat. Stopień odkładania kłębuszków amyloidowych jest słabo skorelowany z czynnością nerek.

3. Wydajność narządów nadnerczowych:

(1) Pierwotna amyloidoza: wspólna utrata masy ciała, osłabienie i zmęczenie, wspólne zajęcie wielu narządów.

1 Nerka jest najczęstsza, stanowi 50%.

2 serce (40%) jest naruszone, powodując uszkodzenia mięśnia sercowego, powiększenie serca, arytmię i blok przewodzenia, ciężkie przypadki mogą być nagłą śmiercią, 50% zmarło z powodu zastoinowej niewydolności serca i arytmii, najczęściej w przypadku pierwotnego rodzaju białka AL Najczęstsze przyczyny śmierci.

3 zajęcie błony śluzowej przewodu pokarmowego może powodować zaparcia, biegunkę, złe wchłanianie i niedrożność jelit oraz inne objawy, zajęcie naczyń podśluzówkowych może być związane z krwawieniem z przewodu pokarmowego, a nawet masywnym krwawieniem, zajęciem języka, olbrzymi język, mowa pacjenta, trudności w połykaniu, leżenie na wznak Olbrzymi język zwisa i głośno chrapie W przypadku uszkodzenia żołądka objawy takie jak rak żołądka, powtarzające się wymioty są trudne do zjedzenia.

4 zajęcie nerwu obwodowego lub autonomicznego (19%) objawiające się jako wielokrotne zapalenie nerwów obwodowych, nieprawidłowe uczucie akracji (drętwienie w rękawiczkach lub skarpetkowatym rozmieszczeniu) oraz hipotonia i odruch hipotoniczny; uszkodzenie nerwu łokciowego i ścięgno obwodowe z powodu skrobi Odkładanie próbki objawia się jako zespół cieśni nadgarstka; może prowadzić do dysfunkcji autonomicznej, objawiającej się niedociśnieniem ortostatycznym, dysfunkcją przewodu pokarmowego, dysfunkcją lub impotencją pęcherza oraz otępieniem u starszych pacjentów z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego.

Zaangażowanie szpiku kostnego może powodować kompensacyjną policytemię, zajęcie mięśni gładkich i mięśni szkieletowych objawiające się osłabieniem mięśni.

6 zajęcie stawu objawiające się jako obrzęk stawów, ból lub zmiany torbielowate kości z powodu zajęcia kości.

7 uszkodzenie wątroby wynosi 16%, plamica skóry od 5% do 15%.

(2) wtórna amyloidoza nerek: objawy choroby nerek są często ukryte przez objawy choroby podstawowej, wątroba i śledziona są również głównymi dotkniętymi narządami, wątroba, powiększenie śledziony, ból wątroby, ciężki spadek czynności wątroby Ciśnienie wrotne jest zwiększone, może wystąpić puchlina brzuszna, żółtaczka jest rzadka, i występuje częściej w późnym stadium choroby. Ponadto często występuje nadnercza. Zmiana jest najsilniejsza w korze w pobliżu rdzenia. Kora nadnerczy jest powiększona, często z powodu zakrzepicy żylnej nadnerczy. Powoduje martwicę tkanek, dysfunkcję, objawiającą się jako choroba Edisona.

(3) Amyloidoza nerek związana ze szpiczakiem mnogim: głównymi objawami są nieznośny ból kości, film rentgenowski widzi zniszczenie kości lub zjawisko złamania, zniszczenie kości często powoduje podwyższony poziom wapnia we krwi, wtórne wysokie Kwasica moczowa, nieprawidłowy wzrost globuliny w surowicy i krzepnięcie białka w moczu.

(4) amyloidoza starcza: występuje w mózgu, sercu, trzustce, aorcie, pęcherzykach nasiennych oraz tkankach kostnych i stawowych Z powodu odkładania się amyloidu dochodzi do dysfunkcji komórek i śmierci narządów odkładających się, a ściana naczyń krwionośnych zmiany jest widoczna. Odkładane na czerwono odkładanie fibryny amyloidu wywołane zapaleniem naczyń, zaangażowanie ściany naczyń jest charakterystyczne dla amyloidozy u osób starszych, więc uważa się, że to białko amyloidu pochodzi z układu krążenia, a struktura chemiczna amyloidu jest inna z powodu różnych chorób leżących u podstaw. .

(5) Amyloidoza związana z hemodializą: Białko amyloidu (Aβ2-M) we krwi multimeru β2 mikroglobuliny u pacjentów z długoterminową hemodializą jest nadmiernie zwiększone, co jest ściśle związane z powikłaniami kostnymi i stawowymi pacjentów. Wydajność jest następująca:

1 zespół cieśni nadgarstka (CTS): 1 pacjent lub obie ręce z bólem, drętwieniem i dyskinezą, częstość dializ trwających krócej niż 5 lat jest niska, częstość dializ przez 9 lat jest 13 razy większa niż 5 lat, dializa przekracza Częstość występowania wynosiła 100% w ciągu 17 lat, a odkładanie się Aβ2-M stwierdzono w tkance cieśni nadgarstka, nerwu łokciowego i osłony ścięgien obwodowych.

2 amyloidowe zapalenie stawów: ramię, biodro, kolano, nadgarstek, blokada klatki piersiowej, stawy międzypaliczkowe, krzyżowe, łokciowe, szyjne i lędźwiowe mogą być dotknięte u pacjentów dializowanych przez długi czas, przy czym pierwsze cztery są najbardziej dotknięte, obrzęk i ból stawów, ograniczona funkcja, Toniczny, rentgenowski film pokazuje, że jama stawu jest wąska, w pobliżu stawu widoczne jest uszkodzenie kości, uszkodzenie kości w torbielowatym obszarze przepuszczającym światło. Gdy staw palcowy jest zaangażowany, spust może być spowodowany zapaleniem pochewki ścięgna, a ścięgno jest złamane.

3 patologiczne złamania: torbielowate uszkodzenie kości występuje w głowie kości udowej, patologiczne złamania mogą wystąpić w szyjce kości udowej lub panewce.

Odkładanie poza kością 4Aβ2-M: rzadko, Aβ2-M można osadzać w przewodzie żołądkowo-jelitowym, sercu, wątrobie, śledzionie, płucach, nadnerczach, prostacie, jądrach i innych tkankach poza kości, złogi amyloidu Aβ2-M można zobaczyć w ścianie naczynia dotkniętego miejsca. Warunki spowodowane przez różne miejsca osadzania są również różne.

Badanie amyloidozy nerek

1. Badanie moczu: można zobaczyć białko moczu. Pacjenci z białkiem M w moczu mają również dużą ilość białkomoczu. Test moczu daje wynik dodatni na poziomie 86% nieprawidłowych białek monoklonalnych. Czasami mikroskopijne krwiomocz, osad moczu ma cząstki lub Rodzaj rurki tłuszczowej.

2. Badanie biochemiczne krwi: widoczne zmniejszenie fibrynogenu, fibrynoliza i brak czynników krzepnięcia, ciało Howella-Jolly'ego znaleziono we krwi obwodowej, co sugeruje, że śledziona była zaangażowana, obserwowano ciężkie zaburzenia czynności wątroby, a żółtaczka występowała rzadko.

3. Około 2/3 elektroforezy w surowicy pacjentów lub immunoelektroforezy może wykryć monoklonalne nieprawidłowe białka. Immunoelektroforeza i immunofiksacja są czasami stosowane do oznaczania białek śladowych we krwi lub moczu. Oznaczanie stężenia immunoglobuliny jest pomocne w przypadku szpiczaka mnogiego. W diagnozie klasyfikacyjnej pacjent ma w moczu białko okołobankowe, które może reagować z surowicą anty-łańcuchową łańcucha kappa i łańcucha lambda, ale nie może reagować z łańcuchem ciężkim żadnej immunoglobuliny.

4. Oznaczanie poziomu białka SAA we krwi, białko AA wyewoluowało z poprzedniego białka SAA, podwyższone stężenie SAA we krwi sugeruje wtórną amyloidozę spowodowaną przez białko AA, w reumatoidalnym zapaleniu stawów, wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, W ostrej fazie gruźlicy, guza i przewlekłego zakażenia SAA jest podwyższone i towarzyszy mu podwyższone białko C-reaktywne, więc SAA można wykorzystać do rozróżnienia, czy zakażenie jest aktywne, SAA> 0,2 μg / ml jest widoczne w aktywnym zapaleniu, SAA po kontroli zakażenia Poziom ten jest obniżony, gdy u pacjentów z długotrwałą dializą występują objawy choroby kości, nieprawidłowy wzrost β2-M we krwi może pomóc w zdiagnozowaniu zapalenia kości i szpiku.

5. Badanie patologiczne: badanie patologiczne jest najbardziej wiarygodną metodą diagnozy. Biopsja trzewna znacznie poprawia wskaźnik diagnozy prenatalnej, a białkomocz jest oczywisty. Dodatni wskaźnik biopsji nerki jest bliski 100%. Łatwo jest krwawić po biopsji nerki, ale nie tak dobry jak wątroba. Biopsja wątroby jest uważana za poważniejszą niż biopsja wątroby. Stała się główną metodą diagnozy amyloidozy nerkowej. Pozytywny wskaźnik biopsji wątroby jest niski, tylko 50%, co może powodować poważne krwawienie. Powinna być ostrożna i biopsja szpiku kostnego. Wskaźnik dodatni wynosi około 50%. Biopsja błony śluzowej odbytnicy powinna być głęboka. Powinien obejmować blaszkę właściwą błony śluzowej. Wskaźnik dodatni wynosi 73%. W amyloidozie AL lub AA złogi amyloidu można również zaobserwować w wodobrzuszu. Pozytywny wskaźnik diagnozy wynosi 70% -80% Inne możliwe miejsca badania tkanek obejmują dziąsła, skórę (niska wrażliwość), błonę śluzową żołądka i jelito cienkie. Poprzez endoskopowe szczotkowanie cytologii i biopsji można poprawić dodatnią częstość badania żołądka. Tkanka maziowa usunięta po rozluźnieniu tunelu nadgarstka jest zdecydowanie dodatnia, ale zwykle tkanki te nie są diagnozowane.

Próbki z biopsji traktowano 5% nadmanganianem potasu, a następnie barwiono czerwienią Kongo. Białko AA było wrażliwe na nadmanganian potasu i miało niskie powinowactwo z czerwienią Kongo. Test barwienia był ujemny, podczas gdy powinowactwo między białkiem AL a czerwienią Kongo było duże. Jest pozytywny, więc tę metodę można zastosować do identyfikacji zmian spowodowanych przez białko AA lub białko AL, dlatego pomocne jest rozróżnienie pierwotnej i wtórnej amyloidozy.

Biopsja kości jest najlepszą metodą wczesnego rozpoznania odkładania się Aβ2-M. Barwienie nadmanganianem potasu i Kongo w kolorze czerwonym jest dodatnie, natomiast barwienie ujemne w białku amyloidowym AA lub AF jest pomocne w diagnostyce różnicowej. Można zdiagnozować nieregularnie zakrzywione włókna amyloidowe o średnicy od 8 do 10 nm.

(1) Mikroskopia świetlna: objawy histologiczne pierwotnej i wtórnej amyloidozy są podobne. Zmiany wczesnych kłębuszków nerkowych nie są oczywiste. Tylko prawidłowe barwienie służy do prawidłowego rozpoznania błony kłębuszkowej. Ściany naczyń włosowatych obwodowych i osady naczyń krwionośnych barwiono czerwoną Kongo jak cegłę czerwoną Pod mikroskopem polaryzacyjnym zjawisko podwójnej emisji zieleni jabłkowej, barwienie hematoksyliną na fioletowo wykazywało przebarwienia, a barwienie tioflawiny T było widoczne w świetle ultrafioletowym. Fluorescencja w odbytnicy, naczyniach międzyzębowych, małych tętnicach, kanałach zbiorczych i substancji międzykomórkowej, podobne złogi amyloidu można zaobserwować w przypadku grubych plastrów, a złogi śródmiąższowe mogą być związane z zaburzeniami czynności kanalików, takimi jak cukrzyca nerek lub Uszkodzenie kanalików ponownie wchłania HCO3-.

Na arkuszu zabarwionym HE błona mezangialna pojawia się jako zestalona substancja podobna do eozyny. W miarę pogorszenia się stanu kłębuszki stają się mniej komórek i zastępowane są przez złogi amyloidowe. Na tym etapie standardowa mikroskopia optyczna Pod tym warunkiem trudno jest odróżnić cukrzycową stwardnienie kłębuszków nerkowych, chorobę odkładania się lekkich łańcuchów i niespecyficzne przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek. U niektórych pacjentów ściana naczyń włosowatych jest wyraźnie pogrubiona, a wybarwienie srebrem jest dodatnie i podobne do paznokci, co jest pseudożywotną błoniastą nefropatią. W rodzinnych wariantach Ostertaagu wokół złogów amyloidowych i odlewów amyloidowych w kanalikach nerkowych znajdują się gigantyczne komórki.

(2) Fluorescencyjny test immunologiczny: jego działanie jest zróżnicowane, ale najczęstszą jest amorficzna masa Ig, łańcucha lekkiego i C3 słabo zabarwiona w naczyniach włosowatych i błonie mezangialnej. Gallo i wsp. Zastosowali fluorescencyjny test immunologiczny i anty- Do identyfikacji typów AA i AL zastosowano surowicę Ig, surowicę białkową przeciw lekkiemu łańcuchowi i surowicę białkową przeciw AA. W osadach znaleziono także inne białka, w tym albuminę i fibrynogen. Wydajność fluorescencyjnych testów immunologicznych nie była wystarczająco specyficzna do diagnozy. W osadach pierwotnej amyloidozy można znaleźć odpowiedni łańcuch lekki.

(3) Mikroskopia elektronowa: Wydajność ultrastruktury ma ogromne znaczenie w diagnostyce amyloidozy Charakterystyczne uszkodzenie polega na tym, że drobne włókna o średnicy 8-10 nm są nieuporządkowane lub skupione. Z powodu braku okresowości jest bardzo Łatwo odróżnić od włókien kolagenowych, które mogą występować w błonie podstawnej mezangium, podnabłonka lub podbłonka. W łagodnych zmianach dotyczy tylko błony mezangialnej. W miarę pogorszenia się stanu kapilara złogów włókien amyloidowych. Zaangażowana jest również ściana naczynia, od czasu do czasu złogi podobne do igieł pod śródbłonkiem. Grupa badań sugeruje, że włókniste złogi amyloidu prawdopodobnie składają się z amyloidozy typu AA i prawdopodobne jest, że złogi amyloidu ziarnistego są prawdopodobne Skład typu AL.

6. Test czerwieni Kongo: Metodę tę można zastosować do pośredniego rozróżnienia między białkiem amyloidu AA i białkiem AL. Jest to prosty i wygodny pomocniczy test diagnostyczny. Białko amyloidu utlenia się 5% nadmanganianem potasu, a następnie wybarwia na czerwono Kongo. Białko ma silne powinowactwo z czerwienią Kongo, więc czerwień Kongo jest zabarwiona i nie jest łatwa do zaniknięcia, ale białko AA ma słabe powinowactwo z czerwienią Kongo, więc nie jest łatwo zabarwić się czerwienią Kongo. Po wstrzyknięciu pewnej ilości czerwieni Kongo normalna szybkość wchłaniania przez człowieka wynosi 10%. Szybkość wchłaniania kłębuszkowego zapalenia nerek 1h wynosi 20%, 40% w nefropatii, a amyloidoza nerkowa, szybkość absorpcji 20min wynosi 30%, np. 1h szybkość absorpcji jest większa niż 60% dodatnia, dla wczesnej pierwotnej amyloidozy Diagnoza nie ma większego znaczenia, ponieważ złogi amyloidu we wczesnych dotkniętych narządach są mniejsze, wchłanianie czerwieni Kongo jest mniejsze, więc często jest to wynik negatywny. Ponadto, gdy albumina w surowicy jest niska, wpływa to na szybkość wchłaniania. Gdy obliczana jest ilość proteinurii, obliczana jest szybkość wchłaniania. Należy wykluczyć ilość czerwieni Kongo wchłoniętą z moczem, ta metoda jest mniej niezawodna i jest rzadko stosowana.

7. Analiza sekwencji aminokwasowej amyloidu: Skład aminokwasowy amyloidu i kolejność reszt pomagają zidentyfikować białko AL i białko AA.

8. Inne kontrole:

(1) RTG jamy brzusznej, badanie ultrasonograficzne lub pyelografia dożylna: jeśli widzisz powiększony cień nerki (szczególnie z zakrzepicą żył nerkowych), może pomóc w diagnozie, ale rozmiar cienia nerki jest normalny lub późny cień nerki jest zmniejszony, a diagnozy nie można wykluczyć. .

(2) Flebografia nerek jest pomocna w diagnozowaniu zakrzepicy żył nerkowych.

(3) Skanowanie radionuklidowe: zostało zastosowane w celu określenia amyloidozy. 99mTc-dimerkaptobursztynian (9mTc-DMSA) może być ponownie wchłaniany przez kanaliki proksymalne. Gdy zaangażowane są kanaliki nerkowe i śródmiąższowe nerki, reabsorpcja kanalików bliższych zmniejsza się. Spożycie 99mTc-DMSA jest zmniejszone, ale czułość analizy nie jest stosowana. Zastosowanie substancji amyloidu P w surowicy znakowanej 123I do diagnozowania amyloidozy AA i AL ma dobrą perspektywę. Doniesiono, że dożylne β2 wstrzykuje się dożylnie. -M do wykrycia amyloidozy zawierającej β2-M.

(4) Dwuwymiarowa echokardiografia ma wysoką czułość w określaniu amyloidozy w sercu.

Diagnoza i różnicowanie amyloidozy nerkowej

Diagnoza

Ze względu na niezrozumienie różnorodności objawów tej choroby, klinicyści muszą zawsze zwracać uwagę na możliwość wystąpienia choroby, szczególnie w przypadku szpiczaka lub innych chorób komórek plazmatycznych i stanów zapalnych, których nie można wyleczyć po długotrwałym leczeniu. Biopsję należy wykonać na czas, aby podejrzewać diagnozę w celu potwierdzenia diagnozy.

Nerka jest najczęstszym i najwcześniej dotkniętym narządem amyloidozy i należy ją zbadać w celu ustalenia, czy występuje amyloidoza nerek:

1. Pacjenci ze szpiczakiem mnogim lub pacjenci z białkiem M w surowicy lub moczu z nieznanych przyczyn, któremu towarzyszy masywna białkomocz, niewydolność nerek, zastoinowa niewydolność serca, zaburzenia czucia lub ruchy nerwów obwodowych, zespół cieśni nadgarstka lub śledziona Obrzęk

2. Pacjenci w średnim i starszym wieku mają niewyjaśnione białkomocz, zespół nerczycowy, przewlekłą niewydolność nerek i objętość nerek nie jest zmniejszona.

3. Istnieją wyraźne reumatoidalne zapalenie stawów, seronegatywna spondyloartropatia lub przewlekłe choroby zakaźne lub stany zapalne (takie jak gruźlica, oskrzeli, zapalenie kości i szpiku, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, guzkowe zapalenie wielostawowe itp.), Białkomocz lub nefropatia Objawy i inne objawy kliniczne związane z amyloidozą.

4. Pacjenci z długoterminową dializą mają zespół cieśni nadgarstka, artropatię lub uszkodzenie osteolityczne.

Badanie patologiczne jest najbardziej wiarygodną metodą diagnozy. 85% ～ 95% jest pozytywnych w przypadku biopsji nerek, dodatni wskaźnik biopsji wątroby jest niski i istnieje niebezpieczeństwo poważnego krwawienia, dlatego powinien być ostrożny, błonę śluzową odbytnicy, dziąsła, język, błonę śluzową jamy ustnej, skórę i ścięgno. Próbki, takie jak tłuszcz ze ściany brzucha, można łatwo uzyskać, a wskaźnik dodatni może osiągnąć 90%. Można to również ustalić priorytetowo. Tkanka biopsyjna jest dodatnia pod względem barwienia na czerwono Kongo i ma charakterystyczny czerwono-zielony dwójłomność pod spolaryzowanym mikroskopem świetlnym. Jest to klucz do zdiagnozowania tej choroby. Indeks, mikroskopia elektronowa tkanek wykazała, że ​​nierozgałęziona struktura filamentu drobnoziarnistego ma pewne cechy charakterystyczne i powinna być badana w tym samym czasie Ze względu na różny zasięg i zasięg zmian w tkankach ujemna biopsja nie może wykluczyć choroby.

Obrazowanie radiograficzne SAP rozpoczęło się w 1988 r. W celu wykrycia obecności, czułości, swoistości, kompleksowości, nieinwazyjności i oceny ilościowej ogólnoustrojowych złóż amyloidu. Wysoce oczyszczony SAP znakowany 123I wstrzyknięto dożylnie, aby specyficznie wykazywać amyloid. Miejsce osadzania ma wskaźnik czułości 100% dla białka AA i 90% dla białka AL. Nie wykazuje działań niepożądanych w dopuszczalnym zakresie dawki promieniowania i jest idealnym testem przesiewowym w kierunku amyloidozy.

Dalsze wyjaśnienie składu chemicznego i właściwości osadów tkankowych jest ważną częścią diagnozy, która pomaga określić odpowiednie opcje leczenia i ocenę prognozy. Jeśli próbki tkanek są traktowane 5% nadmanganianem potasu, a następnie barwieniem czerwieni Kongo, ta metoda Można go użyć do pośredniego rozróżnienia między białkiem amyloidu AA a białkiem AL, które jest proste i łatwe do wykonania. Białko AL Czerwień Kongo nie jest łatwa do zaniknięcia, podczas gdy białko AA ma słabe powinowactwo do czerwieni Kongo, więc nie jest łatwe do barwienia. Bardziej dokładna metoda jest immunohistochemiczna i niezawodna. , w szczególności wykazując różne białka prekursorowe amyloidu, większość przeciwciał monoklonalnych wyżej wspomnianych białek amyloidowych (takich jak AL, AA, TTR, β2-M, łańcuch lekki kappa, łańcuch lekki lambda, Alys, Afib itp.) zostały wprowadzone na rynek. Chemiczny.

Diagnostyka różnicowa

1. Amyloidoza typu AL i szpiczak mnogi: Badanie amyloidozy typu AL w szpiku kostnym często wykazuje wzrost liczby komórek plazmatycznych, a oba białka amyloidu są typu AL, co utrudnia wiele razy. Identyfikacja szpiczaka, jeśli liczba komórek plazmatycznych szpiku kostnego jest mniejsza niż 25%, występuje niewielka ilość białka monoklonalnego we krwi lub moczu, brak powiązanej niedokrwistości, hiperkalcemii i uszkodzenia osteolitycznego, możliwość amyloidozy AL jest większa .

2. Należy zwrócić uwagę na amyloidozę typu AA i jej różne przyczyny.

Materiały na tej stronie mają na celu ogólne wykorzystanie informacyjne i nie stanowią porady medycznej, prawdopodobnej diagnozy ani zalecanych metod leczenia.