Ciąża z niedokrwistością aplastyczną

Wprowadzenie do ciąży z niedokrwistością aplastyczną Niedokrwistość aplastyczna to grupa zespołów charakteryzujących się zaburzeniami hematopoetycznych komórek macierzystych szpiku kostnego lub mikrośrodowiska krwiotwórczego spowodowanych wieloma przyczynami. Ciąża z niedokrwistością aplastyczną jest rzadka Ciąża z niedokrwistością aplastyczną jest poważnym schorzeniem współistniejącym w ciąży, klinicznie charakteryzuje się niedokrwistością, krwotokiem, infekcją itp., Ale może być spowodowana niedokrwistością, krwawieniem i infekcją podczas ciąży i porodu. Dziecko ma niekorzystny wpływ. Jest to poważna choroba krwi, której należy energicznie zapobiegać w czasie ciąży: w ciągu ostatnich 10 lat, wraz z postępem leczenia niedokrwistości aplastycznej, u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną występują objawy niedokrwistości aplastycznej po ciąży lub po ciąży. Terminowe leczenie, skuteczne złagodzenie objawów i brak poważnych powikłań ciąży mogą bezpiecznie przejść przez ciążę i poród. Niedokrwistość aplastyczna nie jest już przeciwwskazaniem do ciąży, a śmiertelność matek jest również znacznie zmniejszona. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,003% Populacja podatna: kobiety w ciąży. Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: niewydolność serca, nadciśnienie wywołane ciążą, posocznica

Ciąża z niedokrwistością aplastyczną

(1) Przyczyny choroby

Przyczyna niedokrwistości aplastycznej jest bardziej skomplikowana. Połowa pacjentów to niewyjaśniona pierwotna niedokrwistość aplastyczna, która występuje u młodych dorosłych, co stanowi ponad 70% wszystkich przypadków. Niewielka liczba kobiet z niedokrwistością aplastyczną rozwija się w czasie ciąży i rodzi. Po remisji, ponownym pojawieniu się w ciąży, eksperymenty na zwierzętach wykazały, że wysokie dawki estrogenu mogą hamować funkcję krwiotwórczą szpiku kostnego, dlatego niektórzy ludzie uważają, że niedokrwistość aplastyczna jest związana z ciążą, ale większość uczonych uważa, że ​​między ciążą a niedokrwistością aplastyczną Nie ma koniecznego związku, ale przypadkowy przypadek. Wtórna niedokrwistość aplastyczna jest często związana z następującymi czynnikami:

1. Fizyczne, chemiczne czynniki Długotrwałe narażenie na benzen i jego pochodne, fosfor organiczny, pestycydy, benzynę, arsen, rtęć i różne promieniowanie jonizujące, takie jak promieniowanie rentgenowskie, radionuklidy, zanieczyszczenie jądrowe, wyciek jądrowy itp. Może wpływać na hematopoezę szpiku kostnego Funkcja, stopień uszkodzenia zależy od dawki, rodzaju, siły i zakresu uszkodzenia tkanki krwiotwórczej, długości czasu i stanu samego ciała Kobiety w ciąży często wykazują silną wrażliwość na te czynniki fizyczne i chemiczne.

2. Czynniki narkotykowe Podaje się, że prawie 50% pacjentów z niedokrwistością aplastyczną jest związanych z narkotykami. Częstość występowania niedokrwistości aplastycznej jest najwyższa w chorobach krwi wywołanych przez leki, najpoważniejszym stanie, śmiertelność wynosi około 50%, a lek zostaje zatrzymany. Powrót do zdrowia zajmuje zwykle kilka miesięcy, a nawet lat. Lek może bezpośrednio hamować funkcję krwiotwórczą szpiku kostnego lub może mieć nieoczekiwaną reakcję atopową z powodu wrażliwości. Wyniki badań WHO z lat 1968–1973 wykazały, że wywoływał on chorobę aplastyczną. Istnieje 9 głównych leków na niedokrwistość: mianowicie fenylobutazon, hydroksybutazon, chloramfenikol, indometacyna (indometacyna), tauroatomiom sodu, trimetoprim (trimetoprim), sulfametoksazol, fenytoina Sodu

3. Czynniki infekcji Różne ostre i przewlekłe infekcje obejmują infekcje bakteryjne, pasożytnicze i wirusowe Problem anemii aplastycznej po zapaleniu wątroby odnotowano od pierwszego raportu w 1955 r. Dane z badań wskazują, że aplastyczny Niedokrwistość występuje głównie w fazie poprawy lub wyleczenia zapalenia wątroby, jest częsta w wirusowym zapaleniu wątroby typu A i może być również obserwowana w wirusowym zapaleniu wątroby typu B lub wirusowym zapaleniu wątroby typu C. Zmiany fizjologiczne w czasie ciąży mogą również nasilać niedokrwistość aplastyczną, co prowadzi do złych rokowań. Syntetyczny, dzięki czemu nie można go rozróżnić na dojrzałe komórki.

4. Inne czynniki Niektórzy pacjenci z niedokrwistością aplastyczną mają pewien związek z mechanizmami odpornościowymi, a niektórzy są związani z czynnikami genetycznymi, takimi jak dziedziczna niedokrwistość aplastyczna (niedokrwistość fanconiowa) jest rzadką autosomalną recesywną chorobą dziedziczną, z wyjątkiem szpiku kostnego. Oprócz słabej proliferacji może to być związane z różnorodnymi wrodzonymi wadami rozwojowymi i nieprawidłowościami chromosomowymi.

(dwa) patogeneza

Główną patogenezą niedokrwistości aplastycznej jest nienormalna odpowiedź immunologiczna, zmniejszona liczba i / lub dysfunkcja krwiotwórczych komórek macierzystych oraz defekty mikrośrodowiskowe wspierające hematopoezę również zaangażowane w rozwój niedokrwistości aplastycznej.

1. Nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna uszkadza hematopoetyczne komórki macierzyste / progenitorowe Różne badania wykazały, że nieprawidłowa liczba i funkcja limfocytów T oraz powodowane przez nie zaburzenia wydzielania cytokin są ściśle związane z niedokrwistością aplastyczną, szczególnie z występowaniem ciężkiej niedokrwistości aplastycznej. W celu przeszczepienia szpiku kostnego najpierw stosuje się lek w celu zmniejszenia odporności. Po podaniu przywraca się funkcję krwiotwórczą pacjenta przed odzyskaniem szpiku kostnego; ostra niedokrwistość aplastyczna może być skuteczna w leczeniu różnych środków immunosupresyjnych, takich jak globulina przeciw limfocytom i cyklosporyna. U pacjentów z niedokrwistością aplastyczną, szczególnie w szpiku kostnym SAA i krwi obwodowej, wzrosła liczba kolonii limfocytów T CD8, wzrosła liczba limfocytów T, wzrosła liczba limfocytów T CD3 i CD, a zmniejszyła się liczba limfocytów T CD4, a zmniejszyła się proporcja CD4 / CD8. Limfocyty są aktywowane, u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną, w której pośredniczy układ odpornościowy, występuje specyficzna, oligoklonalna proliferacja limfocytów T przeciwko niektórym antygenom, a nieprawidłowe limfocyty T mogą bezpośrednio hamować wzrost komórek szpiku kostnego lub wydzielać wielokrotną hematopoezę Negatywne czynniki regulacyjne, takie jak IL-2, białko zapalne makrofagów (MIP) -1a, czynnik martwicy nowotworów alfa, interferon gamma hamują hematopoezę hematopoezy macierzystej / komórek progenitorowych; Nadmierna produkcja hematopoetycznych czynników regulacyjnych, takich jak czynnik martwicy nowotworów i interferon α, γ, może w górę regulować apoptozę szlaków Fas i Fas-L, a duża liczba apoptozy komórek CD34 szpiku kostnego jest również ważną przyczyną niewydolności krwiotwórczej.

2. Redukcja hematopoetycznych komórek macierzystych lub wady Wiele badań eksperymentalnych potwierdziło, że brak lub wada hematopoetycznych komórek macierzystych jest jedną z głównych patogenez niedokrwistości aplastycznej. Komórki CD34 szpiku kostnego u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną są znacznie zmniejszone; szpik kostny i komórki jednojądrzaste krwi są udowodnione metodami hodowli. Jednostka tworząca kolonię komórkową (CFU-GM), jednostka tworząca kolonię erytrocytów (CFU-E) i jednostka generująca kolonię megakariocytów (CFU-Meg) zostały zredukowane, izogeniczna transplantacja hematopoetycznych komórek macierzystych zakończyła się powodzeniem, a normalna funkcja hematopoetyczna została szybko przywrócona. Brak komórek macierzystych w czasie bariery.

3. Wady mikrośrodowiska krwiotwórczego Mikrośrodowisko krwiotwórcze odnosi się do składników strukturalnych wspierających hematopoezę w tkankach krwiotwórczych. Komórki krwiotwórcze namnażają się i różnicują w rusztowaniach siatkowych utworzonych przez komórki zrębu. Doświadczenia in vitro pokazują, że komórki zrębu szpiku kostnego hodują fibroblasty u pacjentów z anemią aplastyczną Jednostka generująca kolonie (CFU-F) również została zmniejszona; klinicznie pacjenci, którzy nie mogli przywrócić hematopoezy z powodu wprowadzenia syngenicznego szpiku kostnego, również wskazywali, że zmiany u tych pacjentów nie były w komórkach macierzystych.

Ciąża z zapobieganiem niedokrwistości aplastycznej

Chociaż niedokrwistość aplastyczna nie jest przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę, ryzyko zajścia w ciążę jest znacznie większe niż u kobiet niebędących w ciąży. W przypadku ciąży i porodu u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną należy poświęcić jej odpowiednią uwagę i poważnie rozważyć. Pacjentki z niedokrwistością aplastyczną nie powinny być poddawane ścisłej antykoncepcji i nie powinny być w ciąży.

Ciąża z powikłaniami niedokrwistości aplastycznej Powikłania, niewydolność serca, nadciśnienie wywołane ciążą, posocznica

1. Krew kobiet w ciąży jest względnie rozcieńczona, co pogarsza niedokrwistość, jest podatna na anemiczną chorobę serca, a nawet na niewydolność serca.

2. Ze względu na zmniejszenie liczby płytek krwi i nieprawidłowości krwinek, a także wzrost kruchości i przepuszczalności ściany naczynia krwionośnego, może powodować krwawienie z błony śluzowej nosa i przewodu pokarmowego.

3. Z powodu redukcji granulocytów w otaczającej krwi komórki jednojądrzaste i gamma globulina są zmniejszone, a tkanka limfatyczna ulega zanikowi, co sprawia, że ​​funkcja obronna pacjenta jest niska i łatwo się łączy.

4. Niedokrwistość aplastyczna jest podatna na nadciśnienie wywołane ciążą, które dodatkowo pogarsza stan Po porodzie łożysko wewnątrzmaciczne jest bardziej narażone na zakażenie, a nawet posocznicę.

Ciąża z objawami niedokrwistości aplastycznej Częste objawy Całe krwinki zmniejszają punkty krwawienia z błony śluzowej Uraz punktów krwawienia z skóry

1. Niedokrwistość jest na ogół spowodowana postępującą niedokrwistością, głównie z powodu niewydolności krwiotwórczej szpiku kostnego Niewielka liczba pacjentów może mieć nieefektywną erytropoezę, to znaczy szpik kostny nadal ma pewną funkcję krwiotwórczą, ale wytworzone młode czerwone krwinki zostały uwolnione ze szpiku kostnego do otaczającej krwi. Został zniszczony.

2. Krwawienie jest głównie spowodowane zaburzeniami produkcji płytek krwi, które mogą wystąpić w narządach wewnętrznych i mózgu skóry, dziąsłach, nosie, łożysku, przewodzie pokarmowym.

3. Zakażenie i krwotok poporodowy i uraz są podatne na poród lub infekcję ogólnoustrojową, głównie z powodu zmniejszonego granulocytów i monocytów, zmniejszonej funkcji obronnej organizmu, a także związanej ze zmniejszeniem gamma-globuliny i zaniku tkanki limfatycznej. Infekcja poporodowa jest główną przyczyną śmierci matek w niedokrwistości aplastycznej.

Badanie ciąży z niedokrwistością aplastyczną

Krew obwodowa

Prawie wszyscy pacjenci mają całkowitą redukcję krwinek, ciężkie białe krwinki zmniejszone do 1,0 × 10 ⁹ / L, wzrost limfocytów, ponad 60%, skrajnie zmniejszona liczba granulocytów obojętnochłonnych, wyjątkowo ciężka niedokrwistość aplastyczna, liczba granulocytów obojętnochłonnych mniejsza niż 0,2 × 10 ⁹ / l, płytki krwi mogą być mniejsze niż 10 × 10 ⁹ / l, retikulocyty mniejsze niż 1%, nawet 0, przewlekłe, białe krwinki głównie w 2,0 × 10 ⁹ / l, neutrofile 25% lub więcej, płytki krwi w (10 ~ 20) × 10 ⁹ / L, więcej niż 1% retikulocytów, hemoglobina jest większa niż 60 g / L.

2. Biopsja szpiku kostnego i szpiku kostnego

Jest to główna podstawa diagnozy niedokrwistości aplastycznej. Ciężka niedokrwistość aplastyczna, makroskopowa obserwacja płynu szpiku kostnego ma więcej kropel oleju. W większości przypadków hiperplazja szpiku kostnego jest niska, granulki, czerwone krwinki są zmniejszone, megakariocyty nie są łatwe do znalezienia, komórki niehematopoetyczne takie jak komórki plazmatyczne, hobby tkankowe Komórki alkaliczne, komórki siatkowate, limfocytoza, komórki krwiotwórcze granulocytów szpiku kostnego stanowią mniej niż 20% powierzchni, przewlekła niedokrwistość aplastyczna, przerost mostka i kręgosłupa, przerost kości piszczelowej, przerost i ciężka niedokrwistość aplastyczna, Aktywna linia czerwonych krwinek wzrosła, a młode czerwone krwinki wzrosły, ale megakariocyty zmniejszyły się, odsetek limfocytów wzrósł, a obszar hematopoetyczny biopsji szpiku kostnego był mniejszy niż 50%.

Zgodnie z objawami klinicznymi wybierz badanie EKG, USG B, biochemię, testy czynności wątroby i nerek.

Diagnoza i diagnoza ciąży powikłanej niedokrwistością aplastyczną

Diagnoza

Zgodnie z objawami klinicznymi pacjenta i zmniejszeniem liczby komórek krwi obwodowej u 3 linii szpiku kostnego można zdiagnozować zmniejszoną proliferację. Kryteria diagnostyczne i podstawy są następujące:

1. Krew obwodowa wykazuje całkowite zmniejszenie liczby komórek krwi.

2. Szpik kostny wykazuje zmniejszoną lub ciężką hiperplazję, komórki nie-krwiotwórcze, biopsja szpiku kostnego wykazała zmniejszoną tkankę krwiotwórczą i zwiększoną tkankę tłuszczową.

3. Brak wątroby i śledziony, może wykluczać inne choroby związane z redukcją komórek krwi (takie jak napadowa nocna hemoglobinuria, zespół mielodysplastyczny, ostra stagnacja krwiotwórcza, zwłóknienie szpiku, białaczka hipoproliferacyjna i złośliwa histiocytoza itp. ).

4. Oprócz szybkich objawów klinicznych ciężkiej niedokrwistości aplastycznej bezwzględna wartość neutrofili wynosi <0,5 × 109 / L, liczba płytek krwi <20 × 109 / L oraz bezwzględna wartość retikulocytów <15 × 109 / L.

Diagnostyka różnicowa

1. Napadowa nocna hemoglobinuria (PNH) PNH to niedokrwistość spowodowana głównie przewlekłą hemolizą wewnątrznaczyniową, charakteryzującą się głównie anemią, mniejszym krwawieniem i infekcją, obraz krwi może być kiepski, ale retikulocyty rosną, mieloproliferacja Aktywne, głównie przerost erytroidalny, test hemosyderyny w moczu (test Rousa), test hemolizy kwasowej (test Ham) i test hemolizy z czynnikiem jadowym były dodatnie, komórki CD55 i CD59 ujemne znacznie wzrosły (> 10%) .

2. Niedokrwistość oporna na leczenie w zespole mielodysplastycznym (MDS) może mieć całkowitą cytopenię (lub redukcję 1 lub 2 linii), ale mieloproliferacja jest aktywna, wykazując typową patologiczną hematopoezę i zmiany chromosomalne, megakariocyty Komórki nie są zmniejszone.

3. Ostra białaczka o niskiej proliferacji może objawiać się zmniejszeniem liczby krwinek pełnych. Nie ma komórek pierwotnych w rozmazach krwi obwodowej. Szpik kostny czasami ma przerost i łatwo można go zdiagnozować jako niedokrwistość aplastyczną, ale występuje w wielu miejscach i w szpiku kostnym. Oryginalne komórki można zidentyfikować.

4. Ostra stagnacja krwiotwórcza może objawiać się złym obrazem krwi, ostrym występowaniem, często ma wyraźną zachętę, szpik kostny może być aktywny proliferacyjnie, tylko 2 lub 2 linie są zmniejszone, megakariocytów nie brakuje, przyczynę można złagodzić po usunięciu.

Materiały na tej stronie mają na celu ogólne wykorzystanie informacyjne i nie stanowią porady medycznej, prawdopodobnej diagnozy ani zalecanych metod leczenia.