Błoniaste proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek

Wprowadzenie do membranowego proliferacyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek Błonkowo-proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek (MPGN), jeden z najmniej powszechnych rodzajów kłębuszkowego zapalenia nerek, jest ogólnie klasyfikowane jako pierwotne i wtórne, choroba ma różne nazwy, w tym mezangialne. Kapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek (MCGN), mezangialne kapilarne proliferacyjne zapalenie nerek, zrazikowe zapalenie nerek, hipokomplementemia. Choroba jest zespołem o specyficznej morfologii patologicznej i objawach immunologicznych. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,03% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: niedożywienie, hiperlipidemia, zakrzepica żył nerkowych, niewydolność nerek, obrzęk

Etiologia proliferacyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek

Błonowe proliferacyjne zapalenie nerek dzieli się na pierwotną i wtórną glomerulopatię zgodnie z jej cechami klinicznymi i laboratoryjnymi.

Przyczyna pierwotnego proliferacyjnego zapalenia błony nerkowej nie jest znana. Ogólnie uważa się, że typ I jest chorobą kompleksu immunologicznego, typ II jest kompleksem immunologicznym i chorobą autoprzeciwciał, która może być związana z dziedzicznością.

Autoimmune (30%):

Istnieją trzy podtypy mieszanej krioglobulinemii w proliferacyjnym zapaleniu nerek wtórnej błony: Krioglobulinemia typu I jest jednoczęściową globuliną, zwykle białkiem szpiczaka, a typ II jest zwykle kulą IgM o pojedynczym szczycie. Wiążąca białko IgG, znana również jako czynnik wiatru przeciw IgG, podczas gdy typ III jest wieloskładnikową immunoglobuliną szczytową, krioglobulinemia typu II i typu III jest podatna na uszkodzenie nerek, jej cechami patologicznymi jest duża proliferacja komórek mezangialnych, białych krwinek W szczególności infiltracja komórek jednojądrzastych, pogrubienie błony podstawnej kłębuszków nerkowych ma zjawisko podwójnego toru, około 1/3 przypadków ma małe i średnie zapalenie tętnic, tworzenie się skrzeplin w naczyniach włosowatych, etiologia i patogeneza MPGN nie są bardzo jasne, MPGN typu I uważa, że Choroba kompleksu immunologicznego spowodowana powtarzającym się i trwałym odkładaniem się stosunkowo dużych nierozpuszczalnych kompleksów immunologicznych Kompleksy immunologiczne, krioglobulina, nieprawidłowości dopełniacza i C3 w surowicy utrzymują się w surowicy pacjentów z MPGN typu II, co sugeruje obecność kompleksów immunologicznych. Rolę MPGN typu II, czynnika zapalenia nerek C3 (C3NeF) można wykryć w surowicy pacjentów z MPGN typu II, C3NeF jest autoprzeciwciałem konwertazy C3bBb, które wzmacnia działanie C3bBb, powodując ciągłą aktywację obejścia dopełniacza, co powoduje utrzymującą się hipo-komplementemię. Skażania folii bazowej, metabolizm uzupełni centralny link.

Nieprawidłowe odkładanie glikoprotein (30%):

Przeszczep nerki MPGN typu II często się powtarza, może powodować zapalenie nerek z powodu odkładania się substancji w surowicy pacjenta, co może powodować nieprawidłowe tworzenie glikoprotein na błonie podstawnej.

Genetyczny (30%):

Choroba może być związana z dziedzicznością: pacjenci z MPGN typu II często mają HLA-B7, a większość pacjentów z MPGN typu I ma specjalny alloantygen komórek B.

Patogeneza

Patogeneza MPGN jest nadal niejasna. Obecnie uważa się, że jest on związany z mechanizmem immunologicznym. 50% do 60% pacjentów z MPGN ma dopełniacz C3, C1q i C4 we krwi, co sugeruje, że zarówno szlak alternatywny, jak i szlak klasyczny są aktywowane, co powoduje uzupełnienie krwi. Zmniejszone, któremu towarzyszy niewielki wzrost kompleksów immunologicznych i krioglobulinemii, odkładanie się immunoglobulin i dopełniaczy w kłębuszkach nerkowych, ale związek między nieprawidłowościami dopełniacza i chorobą, rola kompleksów immunologicznych pozostaje nadal Odkrywaj.

MPGN dzieli się na trzy typy w zależności od formy i stopnia osadzania różnych kompleksów immunologicznych w kłębuszkowej błonie podstawnej i obszarze mezangialnym.

1. Typ I

Zdeponowany głównie w obszarach podbłonka i mezangialnego, typ I jest związany z infekcjami wirusowymi, bakteryjnymi i pasożytniczymi oraz niektórymi chorobami związanymi z układem immunologicznym (np. Dziedziczny niedobór dopełniacza, SLE, mieszana krioglobulinemia, SBE, przetoka) Zapalenie nerek, chłoniak, schistosomatoza, ale często idiopatyczne, 33% do 50% pacjentów z MPGN typu I ma hipokomplementemię, 25% do 30% pacjentów z Clq, C4 i C5 jest zmniejszonych, 15% ~ 20% pacjentów miało spadek czynnika B.

2. Typ II

Pod mikroskopem elektronowym, znanym jako choroba autoimmunologiczna, pod mikroskopem elektronowym można zaobserwować równomierne, podobne do pasma odkładanie wzdłuż błony podstawnej błony podstawnej. Ten typ jest również znany jako choroba zwartego osadu (DDD) i często towarzyszy jej podnabłonek Podobnie jak osady podobne do garbów, barwienie PAS może czasem być postrzegane jako głębokie barwienie przypominające paski na tratwach włośniczkowych. Uważa się, że typ II jest głównie związany z infekcją paciorkowcami, która może powodować nerki za pośrednictwem przeciwciał z powodu reaktywności krzyżowej między paciorkowcami i antygenami nerkowymi. Uszkodzenie typu II często komplikuje niski poziom C3 w osoczu, ponieważ niektórzy pacjenci mają aktywator dopełniacza we krwi, autoprzeciwciało, znane również jako czynnik zapalenia nerek lub czynnik zapalenia nerek C3, bezpośrednio przeciwko C3bBb, zmieniona transformacja obejścia C3, poprzez inwertazę Połączenie, blokując działanie niektórych normalnych inhibitorów, takich jak czynnik H, zwiększyło aktywację i zużycie dopełniacza, czynnik zapalenia nerek C3 jest bardziej powszechny w MPGN typu I i typu II, szczególnie w typie II, częściej z odżywianiem lipidowym Źle, ponieważ MPGN typu II jest głównie uszkodzeniem błony piwnicy, jeśli duża liczba gęstych osadów osadzi się na błonie piwnicy, osady te mogą aktywować dopełniacz, a dopełniacz jest zastępowany przez niektóre specjalne substancje, takie jak jądro. aktywatory enzymów i zazwyczaj można aktywować szlak alternatywny C3 nerczycowy czynnik wtórny stale wzrasta, powodując krwi zmniejszyła się uzupełniają C3 typu Ⅱ MPGN u 70% pacjentów, w celu zmniejszenia współczynnika dopełniacza C3 i B.

3. Typ III

Są depozyty pod śródbłonkiem, obszar mezangialny i pod nabłonek. Różnica między typem III a typem polega na tym, czy pod nabłonkiem dochodzi do odkładania się.

Wraz z migracją czasu patologiczne zmiany MPGN przeszły głównie z przerostu do oczywistej stwardnienia. Kiedy podtyp był ogniskowym MPGN, patologiczne zmiany zmian rozprzestrzeniły się do klasycznego MPGN. Niektóre dzieci lub młodzież zaczęły być rozproszone MPGN, a podtypy były głównie Lobulowany typ, po którym ruchome zachowanie jest ogniskowe lub całkowicie odciążone.

Zapobieganie proliferacyjnemu kłębuszkowemu zapaleniu nerek

Przebieg choroby typu 3 jest w zasadzie taki sam, zapobieganie powinno rozpocząć się od jego własnego zdrowia, zwykle należy unikać zmęczenia, rozsądnej diety, ćwiczeń naukowych, zwiększać sprawność fizyczną, poprawiać odporność organizmu, zapobiegać chorobom u pacjentów, którzy cierpieli i powikłań, Należy przeprowadzić aktywne i skuteczne zapobieganie pierwotnym chorobom i powikłaniom oraz ich leczenie. Po wykryciu infekcji należy z czasem wybrać antybiotyki wrażliwe na bakterie chorobotwórcze, silne i nieneotoksyczne. Osoby z wyraźną infekcją należy jak najszybciej usunąć, aby zapobiec chorobom nerek. Postępujący rozwój z niepełną funkcją.

Powikłane proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek Powikłania niedożywienie hiperlipidemia zakrzepica żył nerkowych obrzęk niewydolności nerek

Infekcja

Kiedy choroba objawia się jako zespół nerczycowy, duża utrata białka, niedożywienie, zaburzenia odporności i zastosowanie leczenia glikokortykosteroidami może zmniejszyć odporność organizmu, wywołać choroby zakaźne, a objawy kliniczne często nie są oczywiste, chociaż jest ich wiele Dostępne są antybiotyki do wyboru, jeśli leczenie nie jest terminowe lub niepełne, może powodować nawrót i pogorszenie zespołu nerczycowego, a nawet doprowadzić do śmierci.

2. Zakrzepica, powikłania zatorowości

Ze względu na stężenie we krwi (skuteczne zmniejszenie objętości krwi) i hiperlipidemię zwiększa się lepkość krwi, utrata białka i wzrost syntetycznych białek kompensujących wątrobę, powodując krzepnięcie organizmu, antykoagulację i zaburzenie równowagi fibrynolizy, a także zespół nerczycowy Kiedy czynnością płytek jest nadczynność tarczycy, a stosowanie leków moczopędnych i glukokortykoidów może pogorszyć stan nadkrzepliwości, jest ona podatna na zakrzepicę i powikłania zatorowe, a wśród nich najczęściej zakrzepica żył nerkowych, a powikłania 3/4 są powolne, więc objawy kliniczne nie są oczywiste. Ponadto zakrzepica naczyń płucnych, zatorowość, żyła kończyn dolnych, żyła główna dolna, zakrzepica naczyń wieńcowych i zakrzepica naczyń mózgowych nie są rzadkie. Zakrzepica i powikłania zatorowe są ważnymi czynnikami, które bezpośrednio wpływają na działanie terapeutyczne i rokowanie zespołu nerczycowego.

3. Niewydolność nerek

Pacjenci z zespołem nerczycowym mogą mieć zmniejszony przepływ krwi przez nerki z powodu niewystarczającej objętości krwi, indukować azotemię przednerkową, a ostra niewydolność nerek może wystąpić w niewielkiej liczbie przypadków. Pośredni współczynnik filtracji kłębuszkowej z powodu nadciśnienia cewkowego nerki Nagłe zmniejszenie, prowadzące do ostrej niewydolności nerek, powszechne u pacjentów w wieku powyżej 50 lat, nie ma widocznych zachęt, skąpomoczu lub moczu, rozszerzenie diuretyku nie jest skuteczne, biologiczne badanie patologiczne biopsji nerek wykazuje zmiany kłębuszkowe, śródmiąższowe nerki Rozległy ciężki obrzęk, kanaliki nerkowe mogą być normalne lub niewielka liczba zwyrodnień komórek, martwica, duża liczba odlewów białkowych w kanalikach nerkowych.

4. Zaburzenia metabolizmu białek i tłuszczów

Długotrwała utrata białka może prowadzić do niedożywienia, wzrostu u dzieci i opóźnienia rozwoju; redukcja immunoglobulin powoduje niską odporność i infekcję; utrata białka wiążącego metal może powodować niedobór pierwiastków śladowych (żelazo, miedź, cynk itp.); Niedobór białka wiążącego hormony Może wywoływać zaburzenia endokrynologiczne; zmniejszone wiązanie białka może zwiększać stężenie leku w osoczu, przyspieszać wydalanie, wpływać na skuteczność leku, dyslipidemia prowadzi do zwiększonej lepkości krwi, sprzyja zakrzepicy, zatorowości i powikłaniom układu sercowo-naczyniowego oraz promuje kłębuszki nerkowe Stwardnienie przyspiesza przewlekły postęp choroby nerek.

Błona proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek objawy typowe wyniki filtracji moczu znacznie obniżone wysokie ciśnienie krwi blada blada krótka wada krwinek czerwonych stwardnienie kłębuszkowe stwardnienie guzkowe zakrzepica żylna niska komplementacja cewkowy mocz

Ta grupa chorób występuje rzadko w pierwotnej glomerulopatii i jest jednym z niewielu proliferacyjnych zapalenia nerek w zespole nerczycowym. Objawy kliniczne różnych typów patologicznych są zasadniczo podobne, bez względu na objawy kliniczne tej choroby. Prawie wszystkie białkomocz i krwiomocz, białkomocz jest nieselektywny, krwiomocz jest często mikroskopijnym uporczywym krwiomoczem, a od 10% do 20% pacjentów często ma epizody krwiomoczu ciężkiego po zakażeniu układu oddechowego, co jest poważne. Krwiomocz krwiomoczowy z wieloma wadami krwinek czerwonych w moczu, u ponad jednej trzeciej pacjentów z nadciśnieniem tętniczym stopień nadciśnienia jest na ogół łagodny, ale zdarzają się również przypadki, szczególnie u pacjentów typu II, mogą mieć ciężkie nadciśnienie, duże Dawka terapii hormonalnej może również wywołać przełom nadciśnieniowy. Co najmniej połowa pacjentów ma ostrą lub przewlekłą niewydolność nerek. We wczesnym stadium choroby niewydolność nerek często wskazuje na złe rokowanie. Pacjenci często mają poważniejsze dodatnie komórki po wystąpieniu. Pozytywna niedokrwistość pigmentowa, objawiająca się jako blada, duszność, zmęczenie, a stopień niedokrwistości nie jest proporcjonalny do stopnia zaburzeń czynności nerek, mechanizm jej występowania jest nadal niejasny, może Komplementarną aktywację powierzchni czerwonych krwinek z powodu zmian kapilarnych może skrócić żywotność czerwonych krwinek.

Na początku choroby co najmniej 1/2 pacjentów z zespołem nerczycowym około 1/4 pacjentów wykazywało bezobjawowy krwiomocz i białkomocz, a 1/4 do 1/3 pacjentów miało ostre zapalenie nerek W przypadku czerwonych ciałek krwi i cewkowego moczu, nadciśnienia i niewydolności nerek, u około połowy pacjentów w przeszłości występowały prodromalne infekcje dróg oddechowych, 40% ma miano anty-„O” i inne oznaki infekcji paciorkowcami przed wystąpieniem. U niektórych pacjentów może rozwinąć się częściowa dystrofia lipidowa (choroba Barraquara-Simmonsa), szczególnie zmiany typu II, a nawet mogą wystąpić, gdy nie ma klinicznych objawów choroby nerek. Niektórzy pacjenci mogą wykazywać dziedziczne uzupełnienie związane z chromosomem X. Niedobór a1-antytrypsyny jest również podatny na występowanie w tej chorobie typu I. W zespole nerczycowym może wystąpić zakrzepica żył nerkowych Chociaż choroba rozwija się bardzo indywidualnie, różnice są powolne. Postęp seksualny, ponieważ zmiany patologiczne i immunopatologiczne typu I i typu II są różne i są dwoma rodzajami postaci. Obecnie uważa się, że reprezentują one różne choroby w praktyce klinicznej, a typ kliniczny II jest bardziej podatny na zapalenie nerek. Podobnie, zapalenie nerek półksiężyca i ostra niewydolność nerek mają wysoką częstość współistniejących, podczas gdy typ I ma więcej cech choroby nerek, często z infekcją prekursorową i anemią. U pacjentów z typem II często utrzymuje się niska komplementemia i wiek od początku. Mali, prawie wszyscy pacjenci są w wieku poniżej 20 lat, chociaż są wyjątki, ponadto typ II jest bardziej podatny na nawrót po przeszczepie nerki.

Typ III jest rzadki, występuje głównie u dzieci i młodzieży, osiągając maksimum w wieku od 10 do 20 lat, <2 lata,> 40 lat, a częstość występowania kobiet i mężczyzn jest bliska. Istnieje niewielki opis klinicznych objawów tego typu. Podstawowy i długoterminowy typ kliniczny I Zmiana jest podobna. Według Strife'a typ III ma niższy poziom C3, ale nie ma czynnika zapalenia nerek C3. Prognozowanie białkomoczów innych niż nerkowe jest lepsze niż w przypadku zespołu nerczycowego. Indywidualna różnica w tego rodzaju schyłkowej niewydolności nerek jest stosunkowo duża. W długotrwałym przebiegu choroby niektórzy pacjenci mogą być bardziej stabilni lub nawet stopniowo się poprawiać.

Badanie błony proliferacyjnej kłębuszkowego zapalenia nerek

Prawie zawsze u pacjenta występuje krwiomocz, w tym krwiomocz mikroskopowy lub całkowity. Białkomocz może być łagodny, z czego około 30% to bezobjawowe białkomocz, ale połowa pacjentów ma białko moczowe> 3,5 g / dobę, u ponad 90% pacjentów z białkomoczem Niska selektywność, FDP i C3 w moczu mogą być podwyższone.

Charakterystyczną zmianą w badaniach laboratoryjnych jest zmniejszenie dopełniacza we krwi. Około 75% pacjentów z tą chorobą ma trwały spadek C3. Wśród nich zmiany typu II są częstsze, stanowiąc od 80% do 90%, a około 10% pacjentów jest znacznie poniżej Poniżej 20-30 mg / dl, w zmianach typu I, średnie stężenie C3 spadło do 68% normy, a typ II spadło do 47% normy, a typ II trwał dłużej niż typ I, a wczesne działanie dopełniacza Składniki (takie jak C1q, CA) mają różny stopień zmniejszenia zmian typu I, ale zwykle są prawidłowe lub nieznacznie zmniejszone w typie II, ale typowi II często towarzyszy spadek późno działającego składnika dopełniacza C5b-9. W przypadku braku jakichkolwiek zmian lub leczenia, poziomy C3 w surowicy mogą się wahać, i może wystąpić tendencja do powrotu do normy w czasie, co wskazuje, że nie ma odpowiedniego związku między zmianami w dopełniaczu a stanem i leczeniem, wtórnym do zapalenia nerek tocznia. Późna choroba wątroby, monoklonalna globulina, białaczka i rak nerki z przerzutami może mieć spadek C3, ale inny pierwotny zespół nerczycowy, z wyjątkiem zapalenia nerek po infekcji paciorkowcowej, rzadko zmniejsza C3, więc ciągłe zmniejszanie dopełniacza w tym Diagnoza choroby Istnieje duży efekt sugestywny: w przeciwieństwie do choroby poziom kłębuszkowego zapalenia nerek C3 często zmniejsza się po infekcji paciorkowcami, ale wraca do normalnego poziomu po 6-8 tygodniach. Nefropatia kłębuszkowego zapalenia nerek W zespole dopełniacz jest stale redukowany, ponad 2 miesiące, a C3 jest niski. Jest to wynik zmniejszenia aktywacji i syntezy szlaku dopełniacza. C3 jest obniżony, a klasyczne szlaki C1q i C4 są ogólnie prawidłowe, co wskazuje, że szlak alternatywny może być aktywowany, ale wtórny do W krioglobulinemii, kłębuszkowym nerkowym kłębuszkowym zapaleniu nerek, C4 jest bardziej wyraźne niż C3.

We krwi tej grupy pacjentów występuje czynnik stabilny cieplnie, znany również jako czynnik zapalenia nerek C3 (C3NF), który jest przeciwciałem dla własnej konwertazy C3. Ponad 60% typu II ma dodatni wynik dla C3NF, a tylko 10% dla typu I. ～ 20% dodatnich może być jedną z przyczyn utrzymującej się niskiej C3emii u tych pacjentów. C3NF i jego analogi można również znaleźć w innych chorobach kłębuszkowych związanych z zapaleniem nerek. Innymi czynnikami, które degradują C3, są szczególnie ostre zapalenie nerek. Można to wykryć w toczniowym zapaleniu nerek.

Poziom prawdyny w surowicy jest zwykle normalny. Jeśli poziom C3 jest obniżony, poziom prawdyny można również nieznacznie obniżyć. Poziom czynnika B jest zwykle normalny lub nieznacznie obniżony. Krążący kompleks immunologiczny i krioglobulina mogą być dodatnie, ponad 75%. Typ I ma specyficzny alloantygen komórek B, co sugeruje genetyczną podstawę podatności, a HLA-AB7 i rodzinny niedobór BIH są związane z chorobą typu II.

Klinicznie niektórzy pacjenci mogą mieć azotemię, co często sugeruje ostry zespół nerczycowy, częstość przesączania kłębuszkowego jest często zmniejszona, ale może być również normalna, nawet biopsja nerki wykazuje poważne uszkodzenie kłębuszków nerkowych, GFR czasami normalne, często Dzięki zatrzymywaniu sodu i wody, prowadzącemu do wysokiego ciśnienia krwi, ponad połowa pacjentów może mieć dodatnią niedokrwistość komórkową, niedokrwistość może być bardzo poważna, jej nasilenie nie jest proporcjonalne do azotemii, krwinek czerwonych i życia płytek krwi można skrócić, 40% do 60% Miano przeciwciał przeciw paciorkowcom pacjenta jest zwiększone.

1. Badanie patologii i biopsji proliferacyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek w błonie:

(1) Mikroskopia świetlna: Główne zmiany w kłębuszkowym zapaleniu kłębuszków nerkowych typu I to rozlane pogrubienie ściany naczyń włosowatych i proliferacja komórek wewnątrznaczyniowych, a także nacieki leukocytów i neutrofili, jądra i obszar naczyń włosowatych. Ściana wykazuje różne stopnie ekspansji ze względu na proliferację komórek i zwiększoną matrycę. Zwykle wpływa równomiernie na prawie wszystkie listki, co może powodować, że zrazikowa struktura splotu włośniczkowego wystaje, dlatego zmianę tę nazywa się zrazikowym kłębuszkowym zapaleniem nerek. Istnieje związek przyczynowy lub sekwencyjny między zmianami płatkowymi i nie-płatkowymi. Jest to nadal niejednoznaczne. Obszar mezangialny jest oczywiście rozszerzony do kształtu guzowatego, a środkowa część guzka może mieć ogniska sklerotyczne, które są stwardniałe lub cukrzycowe z kłębuszkiem. Zmiany choroby odkładania się łańcucha są podobne, ale wyniki immunofluorescencji i mikroskopii elektronowej mogą łatwo odróżnić chorobę od innych chorób Kolejnym oczywistym, ale nieswoistym objawem jest pogrubienie kłębuszkowej błony podstawnej. Odpowiednie barwienie (takie jak barwienie srebrem lub barwienie kwasem nadjodowym i kwasem Schiffa) można łatwo postrzegać jako dwu- lub wielowarstwowe ze względu na proliferację komórek mezangialnych oraz ich wydłużanie i wprowadzanie macierzy. Pomiędzy komórkami śródbłonka i komórkami śródbłonka powstaje przestrzeń śródmiąższowa, to znaczy wstawiony mesangium tworzy rzekomą błonę podstawną zamiast ogólnie uważanego podziału błony podstawnej. Czasami w obszarze podnabłonkowym można zobaczyć złogi eozynofilowe, a kilku pacjentów może mieć nowe Ciało księżyca, ale rzadko obejmujące więcej niż 50% kłębuszków nerkowych, jak inne zapalenie nerek, takie jak duża liczba półksiężyców, sugeruje złe rokowanie, zaawansowani pacjenci często mają śródmiąższowe zwłóknienie, zanik kanalików i śródmiąższowe jednojądrzaste komórki zapalne Infiltracja, „przezroczysta zakrzepica” pojawia się w świetle naczyń włosowatych, co sugeruje, że zmiana może być wtórna do krioglobulinemii lub tocznia rumieniowatego układowego. „Przejrzysta zakrzepica” nie jest prawdziwym zakrzepem, ale kompleksem immunologicznym wypełnionym światłem naczyń włosowatych. .

Pod mikroskopem świetlnym biopsji nerkowej MPGN można podzielić na 5 podtypów: 1 typ płatkowy: skurcz naczyń włosowatych jest oczywiście płatkowaty, głównie proliferacja komórek, i może mu towarzyszyć inny stopień twardnienia, 2 typ klasyczny ( Typ dwutorowy): Membrana piwniczna jest gęsto rozproszona z powodu wstawienia krezki, a istnieje dwuścieżkowy, płatkowy nietypowy, 3-mieszany typ: wstawka krezkowa i lobulacja nie są typowe, ale pod nabłonkiem membrany piwnicznej, Odkładanie się kompleksu immunologicznego w obszarach podskórnych i mezangialnych, proliferacja komórek mezangialnych i rozrost zrębu, a błona podstawna są oczywiście przerostowe. Ten typ jest bardzo podobny do rozlanego rozrostu zapalenia nerek tocznia. Niektórzy nazywają to mieszaną błoną i hiperplazją. Kłębuszkowe zapalenie nerek, 4 typy ogniskowe: zmiany MPGN stanowią mniej niż 50% wszystkich kłębuszków nerkowych, 5 półksiężyców: ponad 50% kłębuszków nerkowych wydaje się półksiężycem.

(2) Mikroskopia elektronowa: Typową cechą ultrastruktury jest rozszerzenie i metafaza między komórkami mezangialnymi i matrycą w błonie piwnej kłębuszkowych naczyń włosowatych i komórek śródbłonka, z gęstym elektronowym osadzaniem się kompleksu immunologicznego, mezangialna nerka włośniczkowa Nazwa kłębuszkowe zapalenie nerek pochodzi od tej zmiany w mezangialnych i włośniczkowych zmianach typu I. Nowy materiał błony podstawnej powstaje wokół osadu podbłonkowego oraz w pobliżu cytoplazmy komórek mezangialnych. W obszarach, w których proliferacja komórek mezangialnych i ekspansja macierzy mezangialnej są zwykle rozproszone, gęste złogi i pod nabłonkiem może znajdować się wiele różnych rodzajów gęstych elektronów. Gdy ilość jest wystarczająca, jest podobna do błoniastej nefropatii, jak to nazywają niektórzy patologowie nerek. „Mieszane błoniaste i proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek” lub Burkholder „mezangialne kapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek typu III”, istnieje bardzo niewiele zmian o uszkodzeniu kłębuszkowym oraz mikroskopii świetlnej i odporności typu I Fluorescencja jest podobna, ale ultrastruktura charakteryzuje się nieregularnym pogrubieniem kłębuszkowej błony podstawnej i dużą liczbą osadów o różnej gęstości w błonie. Takie zmiany są również klasyfikowane jako typ III i mogą występować między matrycą mezangialną a błoną podstawną. Pojedynczy rdzeń Infiltracja komórek lub granulocytów obojętnochłonnych, niektóre tkanki biopsji nerki mają niewielką do średniej ilość pozabłonkowych złogów, które są „garbami”, a procesy nabłonkowe stóp często zanikają. Przejrzysty zakrzep pod mikroskopem świetlnym charakteryzuje się wewnątrznaczyniowymi sferoidalnymi wypraskami. Gdy struktury te lub jakiekolwiek inne złoża o dużej gęstości elektronowej mają strukturę mikrotubularną, co sugeruje, że może to być krioglobulinemia lub immunologiczna nefropatia przypominająca wąsy.

(3) Immunofluorescencja: Charakterystyczną zmianą jest to, że dopełniacz, szczególnie C3 i immunoglobulina, mają ziarnisty lub podobny do pasmowy rozkład, który może wykazywać kontur obrzeża ulotki, który jest związany z miejscem odkładania się podbłonkowego kompleksu immunologicznego obserwowanego za pomocą mikroskopii elektronowej. Konsekwentnie, morfologia osadów zwykle nie jest tak symetryczna jak błoniasta nefropatia, a granulki nie są tak oczywiste. Czynniki właściwe i B są podobnie rozmieszczone. Granularne odkładanie się błon mezangialnych może być lub nie być oczywiste. Kilka widocznych kompleksów immunologicznych typu I Wzdłuż błony podstawnej kanalika i / lub kłębuszków poza kłębuszkiem, skład osadzonego kompleksu immunologicznego może się znacznie różnić i może odzwierciedlać wiele przyczyn typu I. Większość pacjentów osadza C3 bardziej niż jakakolwiek kulka odpornościowa. Białka są oczywiste, niektóre to głównie IgG lub IgM; istnieje bardzo niewiele nefropatii IgA opartych na IgA, które uważa się za mezangialne kapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek i wcześnie przyczyniające się składniki dopełniacza, takie jak C1q i C4 Nieco mniej niż C3, niewielka liczba pacjentów może zobaczyć segmentowy ziarnisty rozkład Ig (szczególnie IgM i IgG) w ścianie naczyń włosowatych, czasami w obszarze mezangialnym, duża liczba immunoglobulin w świetle naczyń włosowatych Uzupełniające odkładanie tworzy kulistą strukturę, która jest zgodna z przezroczystym zakrzepem obserwowanym przez mikroskopię świetlną, co sugeruje, że zmiana jest wtórna do tocznia rumieniowatego układowego lub krioglobulinemii.

2. Patologia i biopsja błoniastego proliferacyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek

(1) Mikroskopia świetlna: zmiany w mikroskopie świetlnym typu II są bardziej zmienne niż typ I, a nie tylko zmiany w proliferacji błony, co niektórzy patolodzy nerek uważają za zwane gęstymi złogami niż mezangialne nerki włośniczkowe typu II. Małe kulkowe zapalenie nerek jest dokładniejsze. W 1995 r. WH0 zaklasyfikowało je jako wtórną chorobę metaboliczną. W histologii wykazało kłębuszkowe komórki mezangialne i przerost zrębu. Gdy przerost był oczywisty, może tworzyć wyraźną strukturę płatkową. Pogrubienie ściany naczyń włosowatych, niektóre naczynia włosowate z powodu przestrzeni śródmiąższowej, ściana naczyń włosowatych jest podwójnie oczodołowa, te typowe zmiany proliferacyjne błony są podobne do typu I, ale niektóre mają wyraźne pogrubienie ścian naczyń włosowatych, proliferacja komórek jest ogniskami Brak lub brak proliferacji komórek, a niektóre komórki mają jedynie ogniskowy lub rozproszony rozrost, ale nie ma znaczącego pogrubienia ściany naczyń włosowatych Stopień zmian mezangialnych jest wysoce indywidualny, komórki mezangialne i matryca. Wzrost może być bardzo łagodny lub poważny. W obszarze mezangialnym występują koliste złogi eozyny z barwieniem trichromu Massona. Niektóre mogą mieć podbłonkowe złogi podobne do „garbu”, a liczba neutrofili w świetle naczyń włosowatych jest często Wzrost, niewielka liczba tworzenia półksiężyca, śródmiąższowa może mieć naciek leukocytów i zwłóknienie, dlatego zmiany mikroskopii świetlnej typu II mogą być podobne do innych zapalenia nerek, potrzeba połączenia wyników mikroskopii elektronowej i immunofluorescencji w celu dokładnego ustalenia, istnieją indywidualne raporty tego typu Pacjent nie jest związany ze zmianami hiperplastycznymi mezangium i dlatego różni się od typu I.

(2) Mikroskopia elektronowa: typ II, znany również jako choroba polegająca na zwartym osadzaniu, podkreśla, że ​​cechą diagnostyczną tej choroby jest tworzenie dyskretnych gęstych pasm elektronów na kłębuszkowej błonie podstawnej, któremu towarzyszą mezangialne lub nieregularne wypraski. Osadzanie, czasami pod złożami podbłonka i podnabłonka, niektóre zmiany podobne do „garbu” kłębuszkowego zapalenia nerek po zakażeniu paciorkowcami, błona podstawna jest znacznie poszerzona i ma wyjątkowo elektroniczną gęstą strukturę, która ma duże znaczenie diagnostyczne, ale W każdym kłębuszku niektóre ściany naczyń włosowatych mogą nie mieć powyższych zmian, a gęsta struktura może być wrzecionowata, kulista lub podobna do kiełbasy, a granica między normalną strukturą a normalną strukturą jest wyraźna, a komórki mezangialne i matryca często rozciągają się na obwód. Śródmiąższowe, ale nieoczywiste procesy stopy nabłonkowej typu I często zanikają całkowicie, wielu pacjentów w okolicy mezangialnej często ma okrągłe, gęste złogi elektronowe, takie jak cewkowa błona podstawna nerki z gęstymi złogami elektronowymi, jest wysoce sugerująca chorobę typu II Uszkodzenia

(3) Immunofluorescencja: duża ilość C3 jest liniowa lub pasemkowa w błonie piwnicznej kłębuszkowej ściany naczyń włosowatych, a C3 jest nieciągłym typem liniowym, który może pokazywać kontury ściany naczyń włosowatych, torebki nerkowej i kanalików nerkowych. Osady membranowe są rozproszonymi igłami lub pierścieniami, a kształt pierścienia wynika z zabarwienia tylko zewnętrznej strony osadu, a ponadto wiele ścian naczyń włosowatych może mieć ziarniste złoża C3, a fluorescencja liniowej ściany naczyń włosowatych Kształt podwójnego oczodołu wynika z odkładania się C3 po obu stronach błony podstawnej Inne składniki dopełniacza znajdują się w mniej niż 50% przypadków biopsji, a odkładanie immunoglobulin jest rzadkie.

3. Inne rodzaje kłębuszkowego zapalenia kłębuszków nerkowych:

Nie jest jeszcze pewne, czy są to warianty zmian typu I czy niezależnych. Te typy prawie zawsze są identyfikowane na podstawie mikroskopii elektronowej. Burkholder zaproponował zmianę typu III, która charakteryzuje się wspólną patologią inną niż typ I. Oprócz zmian występuje wyraźne odkładanie się podnabłonkowego kompleksu immunologicznego, a ściance naczynia krwionośnego towarzyszą izolowane pozamembranowe złogi, które są izolowane przez wypukłości materiału piwnicy (podobny do kształtu paznokcia błoniastej błony podstawnej kłębuszkowego zapalenia nerek). Protrusion), niektórzy uczeni uważają, że ten typ jest mieszaniną błoniastego i proliferacyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek, a ponadto w ostatnich latach niektórzy badacze zgłaszali różne typy mutacji, takie jak typ IV, z podziałem błon podstawnych. Cechy warstwowe charakteryzują się złogami podnabłonkowymi i podnabłonkowymi, a reszta nie jest tu opisana.

Rozpoznanie i różnicowanie błony proliferacyjnej kłębuszkowego zapalenia nerek

Kryteria diagnostyczne

Główną podstawą diagnozy tej choroby są wyniki badań patologicznych: mikroskopia elektronowa i immunofluorescencja pozwalają odróżnić typ I od typu II, uporczywą hipokomplementemię, uporczywą nieselektywną proteinurię (lub zespół nerczycowy) o dużej różnorodności. Zniekształcony erytrocyt w moczu, niedokrwistość, która nie jest proporcjonalna do pogorszenia czynności nerek, często sugeruje, że choroba występuje. Czynnik zapalenia nerek C3 i zmniejszenie dopełniacza C3 jednocześnie często sugerują aktywność choroby, a niską C3emię obserwuje się również w innych wtórnych kłębuszkach nerkowych, takich jak: Aktywna choroba wątroby, białaczka, guzy z przerzutami i immunoglobulinemia nie są trudne do zidentyfikowania ze względu na ich pierwotne cechy charakterystyczne.

Ponieważ MPGN często rozwija się ostro po zakażeniu górnych dróg oddechowych, charakteryzuje się zespołem ostrego zapalenia nerek. Nawet połowa pacjentów ma pozytywne dowody na zakażenie paciorkowcami anty-O, dlatego należy je odróżnić od kłębuszkowego zapalenia nerek po zakażeniu paciorkowcami. Często występuje krwiomocz duży, a poziom dopełniacza często wraca do normy w ciągu 2 miesięcy. Ciężki krwiomocz tej choroby występuje rzadko w pierwszym roku po wystąpieniu, podczas gdy należy podejrzewać utrzymującą się niską komplementemię tej choroby i po zakażeniu paciorkowcowym. Patologia zapalenia nerek często objawia się intraproliferacyjnym proliferacyjnym kłębuszkowym zapaleniem nerek, które nie jest trudne do odróżnienia od badania patologicznego.

Toczeń rumieniowaty układowy typu IV okres aktywny, dopełniacz, zwłaszcza C3, jest często redukowany, badanie patologiczne czasami ma strukturę mezangialną do błony podstawnej i śródbłonka, tworząc metafazę, zmiany są rozległe, kompleksy immunologiczne można osadzać w kłębuszku Miejsce to jest nieco mylone z chorobą typu I, ale można zwrócić uwagę na dodatni stopień C1q w połączeniu z innymi objawami klinicznymi oraz immunofluorescencją i badaniem immunologicznym w surowicy.

Badanie patologiczne typu I jest znacznie rozszerzone w obszarze mezangialnym i może objawiać się jako stwardnienie guzkowe, podobne do mikroskopii świetlnej cukrzycowej stwardnienia kłębuszkowego lub choroby odkładania się łańcucha lekkiego, ale wyniki immunofluorescencji i mikroskopii elektronowej mogą łatwo Różni się od innych chorób i oczywiście w połączeniu z objawami klinicznymi łatwiej jest zidentyfikować biochemię krwi i badanie immunologiczne surowicy.

Należy odróżnić od innych wtórnych mezangialnych naczyń włosowatych, takich jak zapalenie nerek związane z zapaleniem wątroby typu B, zgodnie z serologią wirusową i markerami antygenu wirusa zapalenia wątroby typu B w tkance nerkowej, krioglobulinemia kliniczna i patologiczna są podobne do choroby Jest to jednak rzadkie, a ten pierwszy ma odpowiednią manifestację ogólnoustrojową. Patologia obejmuje zapalenie naczyń nerkowych i przezroczystą zakrzepicę sugerującą zmiany wtórne.

Diagnostyka różnicowa

Diagnozowanie MPGN wymaga wykluczenia wszystkich czynników wtórnych, takich jak wirusowe zapalenie wątroby typu B lub wirusowe zapalenie wątroby typu C, AIDS, inne infekcje lub choroby tkanki łącznej. Diagnoza MPGN polega głównie na badaniu histopatologicznym, wraz z MPGN związanym z wirusowym zapaleniem wątroby typu C, związanym z HIV MPGNC staje się coraz bardziej popularny, a pacjenci z pozornie pierwotnym MPGN muszą przejść odpowiednie badanie serologiczne. Typowe choroby, które należy zidentyfikować to:

Nefropatia cukrzycowa

Guzkowe zmiany MPGN pojawiają się w większości kłębuszków nerkowych, podczas gdy małe kulki ze zmianami guzkowymi w nefropatii cukrzycowej są stosunkowo nieliczne i można je zidentyfikować za pomocą immunopatologii.

2. Nefropatia amyloidozy

HE, barwienie na czerwono Kongo i mikroskopia elektronowa mogą być całkowicie zidentyfikowane.

3. Lekkie zapalenie nerek

Pod mikroskopem świetlnym i MPGN trudno jest zidentyfikować, immunopatologię można wyraźnie odróżnić.

4. Toczkowe zapalenie nerek

Przewlekłą hipo-komplementemię należy odróżnić od toczniowego zapalenia nerek. Istnieje wiele rodzajów patologicznych zmian w zapaleniu nerek tocznia, na przykład mogą wystąpić zmiany podobne do MPGN podobne do typu I i III, ale toczniowe zapalenie nerek można znaleźć w kłębuszku nerkowym. Istnieją odkładania IgG, IgM, IgA, C3, C4, C1q, to ​​znaczy działanie „pełnej jasności sali”, podczas gdy MPGN występuje rzadko w obecności wielu immunoglobulin i odkładania dopełniacza.

5. Alergiczne zapalenie plamicy nerek

Mogą występować zmiany patologiczne podobne do MPGN, a głównymi punktami różnicowania są duże ilości odkładania się IgA w obszarze mezangialnym i skurcz naczyń włosowatych purpurowego zapalenia nerek, a także może wykazywać plamica skóry, ból stawów i ból brzucha.

6. Zapalenie nerek po infekcji

Zapalenie nerek po zakażeniu i MPGN typu I są czasami trudne do zidentyfikowania, ale przebieg zapalenia nerek jest zwykle krótszy po zakażeniu, a czasami zapalenie nerek może również rozwinąć się w MPGN.

Materiały na tej stronie mają na celu ogólne wykorzystanie informacyjne i nie stanowią porady medycznej, prawdopodobnej diagnozy ani zalecanych metod leczenia.