Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek

Wprowadzenie do ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (ostre zapalenie kłębuszków nerkowych), to znaczy ostre poinfekcyjne kłębuszkowe zapalenie nerek (ostre zapalenie kłębuszków nerkowych), często określane jako ostre zapalenie nerek. Ogólnie odnosi się do grupy etiologii i patogenezy, ale objawy kliniczne ostrego początku, choroby kłębuszkowej charakteryzujące się krwiomoczem, białkomoczem, obrzękiem, nadciśnieniem i zmniejszonym wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej, dlatego Często nazywany zespołem ostrego zapalenia nerek (zespół acutenefrytyczny). Zdecydowana większość klinicznie należy do kłębuszkowego zapalenia nerek (ostre zapalenie nerek wywołane przez acutepoststreptococcalglomerulone). Ta choroba jest najczęstszą chorobą nerek w dzieciństwie. Wiek jest bardziej powszechny w wieku od 3 do 8 lat, a rzadko w wieku poniżej 2 lat. Stosunek mężczyzn do kobiet wynosi około 2: 1. Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek często występuje po zakażeniu Najczęstszym patogenem jest paciorkowiec beta-hemolityczny, czasami u gronkowców, pneumokoków, duru brzusznego, błonicy i pierwotniaków, takich jak pasożyt malarii, schistosomatoza i wirus, kliniczne Kłębuszkowe zapalenie nerek występuje najczęściej po zakażeniu ostrą chorobą paciorkowcową AGN występuje często w gardle lub grupie skóry A po 1-3 tygodniach zakażenia paciorkowcami hemolitycznymi paciorkowcami, rzadko wtórnie do innych zakażeń (takich jak gronkowce, pneumokoki) , Paciorkowce grupy C, wirusy lub pasożyty). Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 1-3% Osoby wrażliwe: częściej u osób w wieku od 3 do 8 lat Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: obrzęk płuc niewydolność serca kaszel powiększenie wątroby nadciśnienie śpiączka obrzęk krążka wzrokowego ostra niewydolność nerek krwiomocz hiperkaliemia kwasica metaboliczna mocznica

Przyczyny ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek

(1) Przyczyny choroby

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek często występuje po zakażeniu Najczęstszym patogenem jest paciorkowiec beta-hemolityczny, czasami u gronkowców, pneumokoków, duru brzusznego, błonicy i pierwotniaków, takich jak pasożyt malarii, schistosomatoza i wirus, kliniczne Kłębuszkowe zapalenie nerek występuje najczęściej po zakażeniu ostrą chorobą paciorkowcową AGN występuje często w gardle lub grupie skóry A po 1-3 tygodniach zakażenia paciorkowcami hemolitycznymi paciorkowcami, rzadko wtórnie do innych zakażeń (takich jak gronkowce, pneumokoki) , Paciorkowce grupy C, wirusy lub pasożyty).

(dwa) patogeneza

Dokładna patogeneza AGN jest niejasna, wiadomo, że jest to kompleksowa choroba immunologiczna w ostrej fazie i charakteryzuje się tworzeniem się przeciwciał przeciwko antygenom paciorkowcowym i komplementarnym kompleksem immunologicznym pokrywającym nerkę. AGN występuje tylko w zakażeniu paciorkowcami β-hemolitycznym z grupy A. Po tym drugim, ten ostatni nazywa się szczepem zapalenia nerek, a typowe przeciwciało przeciw nerczemu szczepowi jest skierowane przeciwko jego antygenowi ściany komórkowej M typu 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57, 60, AGN jest uważany za pośredniczony przez odporność. Choroba kompleksu immunologicznego ma trzy dowody: 1 Okres inkubacji po zakażeniu Streptococcus mutans jest równoważny czasowi, w którym organizm jest odporny po pierwszej infekcji; 2 Kompleks immunologiczny wczesnego cyklu jest dodatni, komplementacja surowicy jest zmniejszona; 3 Immunofluorescencyjna IgG, C3 jest granulką Osadzanie w kłębuszkowym obszarze mezangialnym i skurcz naczyń włosowatych, ale mechanizm powodowania postępującego uszkodzenia nerek i ostatecznie stwardnienia kłębuszkowego nie jest jasny.

Badania wykazały, że wszystkie typy proliferacyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek mają znaczny kłębuszkowy i śródmiąższowy naciek komórek zapalnych, podczas gdy nieproliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek ma tylko niewielką ilość agregacji komórek zapalnych w kłębuszkach proliferacyjnych W zapaleniu nerek naciek komórek jednojądrzastych i limfocytów T w kłębuszkach nerkowych jest znacznie zwiększony, co jest związane z nasileniem białkomoczu.

Kłębuszkowe złogi immunologiczne aktywują układ dopełniacza, w którym pośredniczą komórki zapalne i biorą udział w odpowiedzi immunologicznej, która powoduje zapalenie nerek, a patogenne właściwości układu dopełniacza wyraźnie zawierają również mechanizmy niezależne od komórek, takie jak C3a, Wytwarzanie C5a i anafilatoksyn prowadzi do uwolnienia histaminy, co powoduje zwiększenie przepuszczalności naczyń włosowatych, a terminalny składnik dopełniacza kompleksu C5b-C9 (kompleks atakujący błonę) ma bezpośredni wpływ na kłębuszkową błonę podstawną kapilarnej kapilarnej, C3a - Nierozpuszczalne działanie składnika C5a stymuluje wydzielanie serotoniny (serotoniny) i tromboksanu B w płytkach krwi; stymuluje wydzielanie makrofagów fosfolipidów i kwasu arachidonowego; stymuluje komórki mezangialne do wydzielania prostaglandyn, enzymów proteolitycznych, fosfolipaz i Wolne rodniki tlenowe i tym podobne stanowią mediatory zapalne, a te mediatory zapalne mogą powodować zmiany zapalne kłębuszków nerkowych.

Ostatnie dowody potwierdzają pogląd, że jeden lub więcej antygenów paciorkowcowych, które mają powinowactwo do struktury kłębuszkowej, wszczepia się w kłębuszki we wczesnej fazie infekcji paciorkowcami, a następnie przeciwciała przeciwciałowe wytwarzane przez odpowiedź immunologiczną gospodarza 10 do 14 dni później. Wiązanie antygenu prowadzi do rozwoju chorób Najbardziej prawdopodobnymi antygenami kandydującymi są: białko związane z nefropatią Streptococcus (które hamuje aktywność streptokinazy) i białko wiążące zapalenie nerek (prekursor pirogennej egzotoksyny B), chociaż krążące kompleksy immunologiczne Stężenie nie jest związane z ciężkością choroby, ale może odgrywać rolę w tworzeniu pierwotnego kompleksu immunologicznego in situ, rozwoju dużej liczby kłębuszkowych immunoprecypitacji i zmianie przepuszczalności błony podstawnej kłębuszków nerkowych.

Zapobieganie ostremu kłębuszkowemu zapaleniu nerek

Aktywne zapobieganie infekcji paciorkowcami może znacznie zmniejszyć częstość występowania tej choroby. Powinna być dobrze izolowana, aby zapobiec szkarlatynie i ropnemu zapaleniu migdałków; utrzymywać skórę w czystości i zapobiegać liszajecowi. Po wystąpieniu infekcji paciorkowcami skuteczny antybiotyk należy podać wcześnie. Leczenie, klinicznie odpowiednie leczenie penicyliną, może zapobiegać występowaniu szczepów zapalenia nerek i ma znaczący efekt zapobiegawczy w zmniejszaniu częstości występowania zapalenia nerek.

Ostre powikłania kłębuszkowego zapalenia nerek Powikłania obrzęk płuc niewydolność serca kaszel wątroba nadciśnienie śpiączka dysk wzrokowy obrzęk ostra niewydolność nerek krwiomocz hiperkaliemia kwasica metaboliczna mocznica

1. Ciężkie przekrwienie krążenia i niewydolność serca: z powodu zatrzymania wody i sodu, kliniczne objawy nadmiernego przeciążenia wody, takie jak ciężki obrzęk, przekrwienie krążenia, niewydolność serca, aż do obrzęku płuc, głównie duszności, nie mogą być na wznak, ucisk w klatce piersiowej i Kaszel, mokre dno płuc, powiększone serce, wątroba, częstość akcji serca, galop itp., Wczesne oznaki przekrwienia krążenia, ogólnie z działaniem moczopędnym w ciągu 1 do 2 tygodni.

2. Encefalopatia nadciśnieniowa: zgłaszana w domu częstość występowania od 5% do 10%, ogólne ciśnienie krwi wynosi ponad 18,7 / 12 kPa, któremu towarzyszy ostrość widzenia, drgawki, śpiączka, jeden z trzech objawów można zdiagnozować, często objawiający się jako silne zawroty głowy, wymioty , letarg, utrata przytomności, czarna plwocina, ciężkie przypadki napadowych drgawek i śpiączki, badanie dna oka wspólny skurcz tętniczek siatkówki, krwawienie, wysięk i obrzęk dysku wzrokowego.

3. Ostra niewydolność nerek: częstość występowania wynosi od 1% do 2%, objawiająca się skąpomoczem lub brakiem moczu, zwiększonym azotem mocznika we krwi, różnym stopniem hiperkaliemii i kwasicy metabolicznej oraz innymi zmianami mocznicowymi.

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek objawy typowe objawy zawroty głowy obrzęk brak krwiomocz białko w moczu nadciśnienie skąpomocz jadłowstręt nudności nudności

Objawy kliniczne tej choroby są zróżnicowane pod względem nasilenia. Łagodniejsze mogą być „subkliniczne”, to znaczy nie ma specyficznych objawów klinicznych, z wyjątkiem nieprawidłowości laboratoryjnych; ciężkie przypadki są komplikowane przez encefalopatię nadciśnieniową, ciężkie przekrwienie krążenia i ostrą niewydolność nerek.

1. Przedinfekcyjne i okresy przerywane: Wcześniejsze choroby to często infekcje górnych dróg oddechowych wywołane przez paciorkowce, takie jak ostre ropne zapalenie migdałków, zapalenie gardła, zapalenie węzłów chłonnych, szkarlatyna itp. Lub infekcje skóry, w tym liszajec, obrzęk. Występuje bezobjawowy okres przerywany od infekcji wstępnej do otwartych drzwi, infekcje dróg oddechowych są powodowane przez około 10 dni (od 6 do 14 dni), a infekcje skóry są powodowane przez 20 dni (od 14 do 28 dni).

2. Objawy kliniczne typowych przypadków: ostry początek po 1–3 tygodniach bezobjawowego przerywanego okresu po zakażeniu paciorkowcami, objawiający się obrzękiem, krwiomoczem, nadciśnieniem i różnym stopniem zajęcia funkcji nerek.

Obrzęk jest najczęstszym objawem spowodowanym zmniejszeniem szybkości filtracji kłębuszkowej z powodu zatrzymywania wody i sodu. Zasadniczo obrzęk nie jest bardzo poważny, na początku wpływa tylko na powieki i twarz, a rano jest ciężki. Ciężkim rozprzestrzeniają się na całe ciało, a niektórym może towarzyszyć klatka piersiowa i wodobrzusze. Lżejsze przybiera na wadze, a ciało jest pełne. Ciśnienie obrzękowe ostrego zapalenia nerek nie jest wklęsłe i różni się od oczywistego wklęsłego obrzęku w zespole nerczycowym.

Połowa chorych dzieci ma krwiomocz mięsny; prawie we wszystkich przypadkach występuje krwiomocz mikroskopowy. W przypadku dużego krwiomoczu kolor moczu można myć wodą, wędzonym szarym, brązowoczerwonym lub jaskrawoczerwonym. Różnica w kolorze krwiomoczu zależy od pH moczu; kwaśny mocz to popiół lub brązowoczerwony, a neutralny lub zasadowy mocz to jasnoczerwony lub umyte mięso. Kiedy krwiomocz jest ciężki, może mu towarzyszyć bolesne oddawanie moczu lub trudności w oddawaniu moczu. Zwykle krwiomocz brutto zmienia się w krwiomocz mikroskopowy po 1 do 2 tygodniach, a kilka utrzymuje się przez 3 do 4 tygodni. Można go również tymczasowo powtórzyć z powodu infekcji i zmęczenia. Krwiomocz mikroskopowy trwa od 1 do 3 miesięcy, a kilka trwa przez pół roku lub dłużej, ale zdecydowaną większość można odzyskać. Krwiomocz często towarzyszy białkomoczu w różnym stopniu, zwykle łagodnym do umiarkowanego, a kilka może osiągnąć poziom chorób nerek. Często zdarza się, że zmniejsza się ilość moczu, ale tylko kilka osób ma co najmniej mocz lub nie ma go na korytarzu.

Nadciśnienie tętnicze obserwuje się w 30% do 80% przypadków, co jest spowodowane rozszerzaniem się retencji krwi i sodu, zwykle łagodnym lub umiarkowanym. Po ponad 1 do 2 tygodniach ciśnienie krwi spada do normy z obrzękiem moczopędnym, a jeśli nie spadnie, należy rozważyć możliwość ostrego zaostrzenia przewlekłego zapalenia nerek.

Jednocześnie z powyższymi objawami dziecko często odczuwa zmęczenie, nudności, wymioty, zawroty głowy, osoby starsze skarżyły się na tępy ból w talii, a małe dziecko skarżyło się na ból brzucha.

3. Typowa wydajność porannej sprawy: Istnieją następujące typy:

(1) Bezobjawowe przypadki subkliniczne, które mogą być całkowicie obrzękiem, wysokim ciśnieniem krwi, krwiomoczem, tylko wtedy, gdy dominuje zakażenie paciorkowcami lub w bliskim kontakcie dzieci z ostrym zapaleniem nerek, stwierdza się badanie mikroskopowe i stwierdza się krwiomocz mikroskopowy. Test moczu był prawidłowy, a tylko dopełniacz C3 we krwi został zmniejszony i wyzdrowiał po 6-8 tygodniach.

(2) objawy kliniczne obrzęku, nadciśnienia, a nawet ciężkiego przekrwienia krążenia i encefalopatii nadciśnieniowej oraz zmian w moczu lub normalnego rutynowego badania, zwanego „pozanerkowym objawowym zapaleniem nerek”, na przykład u dzieci z ostrym dopływem krwi C3 Odrzuć, typowa regularna zmiana powrotu do zdrowia z 6 do 8 tygodni, co jest pomocne w diagnozie.

(3) białko moczowe i obrzęk są ciężkie, nawet podobne do nefropatii. Niektóre chore dzieci mogą również mieć spadek białek osocza i hiperlipidemię, ale nie jest łatwo odróżnić je od zespołu nerczycowego.

Badanie ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek

1. Rutynowe badanie moczu: badanie mikroskopowe wykazało znaczny wzrost czerwonych krwinek, badanie osadu moczu czerwonych krwinek osiągnęło 10 pełnych pól widzenia / mikroskop dużej mocy, również widoczny typ rurki ziarnistej, obsada czerwonych krwinek, komórki nabłonkowe cewek nerkowych i białych krwinek; białko moczu, takie rutynowe badanie moczu Zmiany często występują przez kilka miesięcy, a produkty degradacji fibryny (FDP) mogą również występować w moczu.

2. Badanie krwi: wspólny pozytywny pigment, dodatnia niedokrwistość komórkowa, stężenie hemoglobiny wynosi zwykle 100 ~ 120 g / l, głównie związane z zatrzymywaniem wody i sodu, rozcieńczeniem krwi i stopniem mocznicy, liczba białych krwinek jest normalna lub zwiększona, ostra sedymentacja erytrocytów Okres ten często się wydłuża.

Testy czynności nerek wykazały, że wskaźnik przesączania kłębuszkowego (GFR) zmniejszał się w fazie ostrej. Niektórzy pacjenci mogą mieć oczywistą azotemię, BUN i Scr we krwi, hiperkaliemię, rozcieńczoną hiponatremię i wysokie Kwasica chlorowa, obniżone białko osocza, ciężkie przypadki skąpomoczu, brak moczu lub ostra niewydolność nerek, znaczna azotemia, kwasica metaboliczna i zaburzenia równowagi elektrolitowej; ale czynność kanalików nerkowych nieznacznie się zmienia.

3. Bakteriologia i badanie serologiczne: Około połowa pacjentów bez wydzieliny gardła lub ropnej skóry wykazała dodatni wynik paciorkowców hemolitycznych z grupy A, około 70% pacjentów, anty-streptolizyna w surowicy „Miano (ASO)> 400U.

Bakterie Streptococcus antygenu in vitro do ludzkiego organizmu, mogą stymulować organizm do wytwarzania odpowiednich przeciwciał, to przeciwciało może być użyte jako dowód niedawnej infekcji paciorkowcami, powszechnie stosowane anty-streptolizyny „O” i „S” (ASO, ASS), anty-streptokinaza, hialuronidaza, anty-DNAM enzym B, w którym ASO jest szeroko stosowany w praktyce klinicznej, miano wzrasta (> 1: 200) 3 tygodnie po zakażeniu paciorkowcami, osiąga szczyt w ciągu 3 do 5 tygodni, a następnie stopniowo Zmniejszona, około połowa z nich wróciła do normy w ciągu 6 miesięcy Po ropnej skórze, ASO w surowicy zapalenia nerek, miano anty-DPNazy było niskie, a dodatni odsetek antyfosfatazy (ASH) i anty-DNazy był wyższy.

Pomiar poziomu dopełniacza wykazał, że większość pacjentów z prawidłem dopełniacza C3 i CH50 spadła, C3 <0,8 mg / ml, 6-8 tygodni po powrocie choroby do normy, jeśli dopełniacz nadal zmniejsza się bez powrotu do normy, należy podejrzewać kapilarę mezangialną Naczyniowe zapalenie nerek lub inne choroby ogólnoustrojowe (SLE itp.), Częściowe przypadki krążącego kompleksu immunologicznego (CIC) dają wynik dodatni i zwiększa się krioglobulinemia, fibrynogen we krwi, czynnik VIII i aktywność cytoplazmatyczna.

4. Badanie biochemiczne krwi: u pacjentów z ciężkim obrzękiem i masywnym białkomoczem należy zmierzyć stężenie białka całkowitego w osoczu, stosunek albuminy / globuliny, cholesterolu we krwi, trójglicerydów i lipoprotein w celu ustalenia obecności hipoproteinemii. I hiperlipidemia.

5. Wykrywanie przeciwciał przeciwjądrowych, przeciwciał przeciw dwuniciowemu DNA, przeciwciał przeciw Sm, przeciwciał przeciw RNP i przeciwciał przeciw histonowi w celu wykluczenia tocznia rumieniowatego układowego.

6. Funkcja wątroby i wykrywanie markerów zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B, z wyjątkiem zapalenia wątroby typu B.

7. Film RTG brzucha pokazuje normalny lub powiększony cień nerki.

8. Rentgen klatki piersiowej Serce może być normalne lub nieznacznie powiększone, często towarzyszy temu przekrwienie płuc.

9. Biopsja nerek

(1) Pod mikroskopem świetlnym kłębuszek jest powiększony, składniki komórek są powiększone, skurcz naczyń krwionośnych jest przerostem, komórki śródbłonka są spuchnięte, komórki mezangialne i macierz mezangialna są namnażane, naczynia włosowate są blokowane w różnym stopniu i często towarzyszy im wysięk zapalny. Widoczny naciek neutrofili, z powodu hiperplazji, stopień wysięku jest różny, tylko niektóre komórki mezangialne namnażają się w świetle; namnażają się również ciężkie komórki śródbłonka, a niektóre lub nawet wszystkie blokują skurcz naczyń włosowatych; poważniej tworzą półksiężyc Klinicznymi objawami szybkiego postępu są rozległe tworzenie się półksiężyca.

(2) Mikroskopia elektronowa: Typową zmianę garbu choroby można zaobserwować pod nabłonkiem (tj. Odkładanie się drobnych gęstych elektronów pod nabłonkiem), a garb zwykle znika 6-8 tygodni po chorobie.

(3) Immunofluorescencja: rozproszone ziarniste IgG, C3, osadzanie antygenu związane z fibryną i fibryną wzdłuż skurczu naczyń włosowatych i obszaru mezangialnego, czasami IgM, IgA, C1q, C4 itp., Biopsja nerkowa choroby Wskazaniami są: 1 skąpomocz przez ponad tydzień lub postępująca utrata moczu z pogorszeniem czynności nerek, może wystąpić szybkie postępujące zapalenie nerek; 2–3 miesiące po wystąpieniu choroby nie uległo poprawie, nadal występuje wysokie ciśnienie krwi, utrzymujące się Zespół niskiego dopełniacza; 3 ostry zespół nerczycowy z zespołem nerczycowym.

Diagnoza i diagnoza ostre kłębuszkowe zapalenie nerek

Kryteria diagnostyczne

Ostre zapalenie nerek z typowymi objawami klinicznymi nie jest trudne do zdiagnozowania. Główna diagnoza opiera się na:

1. W przeszłości występowała oczywista infekcja paciorkowcami przed wystąpieniem choroby: objawy kliniczne krwiomoczu, białkomoczu, skąpomoczu, obrzęku, nadciśnienia tętniczego i innego zespołu ostrego zapalenia nerek.

2. Hodowla paciorkowców i badanie serologiczne: kultura wydzielania gardła lub ropnej skóry wykazała dodatni paciorkowiec hemolityczny grupy A, zmniejszenie dopełniacza w surowicy, zwiększenie ASO w surowicy, może potwierdzić diagnozę choroby, objawy kliniczne nie są typowe, zgodnie z Badanie moczu i zmiany dynamiczne dopełniacza w surowicy w celu postawienia diagnozy, ponieważ 90% ostrej infekcji paciorkowcowej po kłębuszkowym zapaleniu nerek ma hipo-komplementemię, dlatego oznaczenie dopełniacza w surowicy można wykorzystać jako test pierwszego rzutu do oceny ostrego zapalenia nerek.

Diagnostyka różnicowa

1. Ogólnoustrojowa choroba zakaźna: Gdy różne infekcje powodują gorączkę, nerkowy przepływ krwi i przepuszczalność kłębuszkowa mogą ulec zwiększeniu, może również wystąpić przemijająca białkomocz. Zmiana ta występuje w przypadku wysokiej gorączki, wczesnej infekcji i gorączki Po powrocie moczu do normy nie ma innych objawów zespołu ostrego zapalenia nerek.

2. Wiele pierwotnych chorób kłębuszkowych charakteryzujących się zespołem ostrego zapalenia nerek:

(1) Moczowe włośniczkowe kłębuszkowe zapalenie nerek: proces zachorowania jest podobny do tej choroby, ale niska komplementemia trwa przez długi czas, a choroba nie ma tendencji do samoleczenia. Duża ilość białkomoczu i uporczywa hipokomplementemia są cechami tej choroby. Biopsja nerek może jednoznacznie zidentyfikować diagnozę.

(2) Szybkie postępujące zapalenie nerek: początek jest podobny do ostrego zapalenia nerek, ale objawy są poważniejsze, głównie postępująca skąpomocz, brak moczu, szybki rozwój choroby, wkrótce niewydolność nerek, biopsję nerki można zdiagnozować na czas i z chorobą Identyfikacja

(3) Nefropatia IgA: ponad 1 do 3 dni po ostrej infekcji górnych dróg oddechowych, krwiomoczu lub z białkomoczem, prawidłowe uzupełnienie surowicy, poziomy IgA we krwi mogą być podwyższone, choroba jest łatwa do nawrotu.

3. Ostry atak przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek: u tych pacjentów występowała choroba nerek i podobne ataki, szybki początek po zakażeniu, brak okresu inkubacji, więcej z niedokrwistością, uporczywym nadciśnieniem i niewydolnością nerek, USG B wykazało dwie nerki Oddal

4. Choroby ogólnoustrojowe: toczeń rumieniowaty układowy zapalenie nerek, alergiczna plamica zapalenie nerek może wystąpić zespół ostrego zapalenia nerek, te dwie choroby mają wyraźne zmiany skórne i ból stawów i inne objawy zapalenia stawów, dawne komórki tocznia krwi i Przeciwciało DNA jest dodatnie, a drugi test ramienia wiązki jest dodatni. Dopóki wywiad jest szczegółowy i przeprowadzane jest odpowiednie badanie, można postawić prawidłową diagnozę.

Materiały na tej stronie mają na celu ogólne wykorzystanie informacyjne i nie stanowią porady medycznej, prawdopodobnej diagnozy ani zalecanych metod leczenia.