Zespół POEMS

Wprowadzenie do zespołu POEMS Zespół POEMS to rzadka choroba wieloukładowa o niejasnej etiologii i patogenezie, charakteryzująca się głównie polineuropatią (P), organmegamega (o), endokrynopatią (E). Monoklonalna choroba globulinowa gamma (M, znana również jako białko M) i zmiany skórne (zmiany skórne, S). Chorobę po raz pierwszy opisał Crow w 1956 r., A następnie Fukase w 1968 r., A Nakanishi i wsp. Określali ją jako zespół Crow-Fukase. Takatsuki najpierw potwierdził i kompleksowo opisał chorobę, dlatego jest on również znany jako zespół Takatsuki, a Bardwick i wsp. Połączyli pierwsze litery powyższych pięciu głównych objawów w zespół POEMS. Pacjentom z zespołem POEMS często towarzyszy osteosklerotyczne uszkodzenie kości, biopsję można zaobserwować w złośliwych komórkach plazmatycznych, więc jest to szczególny rodzaj choroby komórek plazmatycznych, a zespół POEMS może być zespołem paraneoplastycznym. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,0025% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: szpiczak mnogi

Przyczyny zespołu POEMS

(1) Przyczyny choroby

Etiologia tej choroby jest niejasna, a najnowsze badania sugerują, że zakażenie ludzkim herpeswirusem typu 8 (HHV-8) wiąże się z wieloośrodkową chorobą Castlemana związaną z zespołem POEMS (MCD) oraz 18 przypadków Belec i in. Zbadano zakażenie HHV-8 u pacjentów z zespołem POEMS (9 z MCD), 7/13 (54%) wykryło sekwencję DNA HHV-8, a 9/18 (50%) wykryło krążące anty-HHV- Spośród 8 przeciwciał 6/7 (85%) pacjentów z POEMS z MCD wykryło sekwencje DNA, 7/9 (78%) wykryło przeciwciała, a MCD było niezdefiniowaną nienowotworową proliferacją limfoidalną. Choroba, charakteryzująca się proliferacją węzłów chłonnych naczyń krwionośnych w pierwotnych narządach wielolitykowych, może być związana z różnymi stanami niedoboru odporności, w tym reumatoidalnym zapaleniem stawów, chorobą Hodgkina i chłoniakiem nieziarniczym B-komórkowym, niedoborem odporności człowieka Zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) i zespół POEMS, zakażenie HHV-8 po raz pierwszy odkryto w nabytym zespole niedoboru odporności (AIDS) i mięsaku Kaposiego niezwiązanym z AIDS (mięsak Kapozy). Pierwotny chłoniak wysiękowy (pierwotny ef Fuzja limfatyczna), węzeł chłonny MCD i komórki jednojądrzaste krwi obwodowej oraz komórki dendrytyczne szpiczaka mnogiego, substancja podobna do ludzkiej interleukiny-6 (IL-6) jest obecna w genomie HHV-8, podczas gdy IL -6 jako czynnik wzrostu może odgrywać rolę w patogenezie mięsaka Kaposiego, pierwotnego chłoniaka wysiękowego, szpiczaka mnogiego, zespołu MCD i zespołu POEMS.

(dwa) patogeneza

Niejasna patogeneza, prozapalne cytokiny i nadprodukcja czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) może odgrywać ważną rolę w patogenezie tej choroby, nadmiernej produkcji cytokin prozapalnych i Osłabienie antagonistycznej odpowiedzi jest związane z chorobą, a te prozapalne cytokiny obejmują głównie IL-1, TNF-α i IL-6, które są ze sobą funkcjonalnie powiązane, IL-1 i TNF-a mają wzajemne działanie stymulujące. Może stymulować produkcję IL-6. IL-6 rzadko jest bezpośrednio toksyczna, bierze udział w patogenezie jako ważny kofaktor IL-1 jest wczesnym mediatorem zapalnym wytwarzanym przez jednojądrowe makrofagi, działające na prawie wszystkie tkanki. W tym układy odpornościowe, neurologiczne i hormonalne, które mają szeroki zakres działania na różne układy po uwolnieniu w krążeniu krwi, IL-1a jest głównie obecny w komórkach, podczas gdy IL-1β jest głównie wydzielany do płynów pozakomórkowych, Gherardi i wsp., 14 / U 15 pacjentów z zespołem POEMS poziomy IL-1β w surowicy wzrosły, 10 pacjentów miało podwyższony poziom TNF-α, 10 pacjentów miało podwyższony poziom IL-6, poziomy IL-1β w surowicy, TNF-α i IL-6 były wyższe niż u osób bez neuropatii. Pacjent z guzem Poziomy IL-2 i interferonu gamma (IFN-γ) są prawidłowe, a poziom przerzutowego czynnika wzrostu β1 (TGF-β1) jest niski. Nie określono pierwotnego miejsca aktywacji i przyczyny aktywacji tych cytokin. Węzły chłonne mogą być nadmiernie IL-1β. Miejsce produkcji, ale najprawdopodobniej odzwierciedla systemową aktywację układu monocytów / makrofagów Podobnie, normalne poziomy IL-2 i TNF-a sugerują raczej aktywację makrofagów niż aktywację komórek T.

Jednak aktywacja produkcji cytokin jest związana z klonowaniem komórek plazmatycznych lub produktem wydzielniczym, ponieważ pacjenci z zespołem POEMS z pojedynczym plazmocytomą mogą być całkowicie zwolnieni po operacji lub lokalnej radioterapii, więc niektórzy podejrzewają, że monoklonalna choroba globulinowa gamma lub jej lambda Łańcuch lekki uruchamia wytwarzanie układu jednojądrzastego / makrofagów, cytokiny prozapalne, a także może być wytwarzaniem IL-6, IL-1 i TNF-α w komórkach szpiku kostnego pacjentów ze szpiczakiem mnogim. Można również wytwarzać same komórki nowotworowe. Cytokina, TGF-β1, jest jedną z cytokin hamujących. Doświadczenia na zwierzętach in vitro wskazują, że hamowanie wytwarzania TGF-β1 wiąże się z ciężkimi ogólnoustrojowymi odpowiedziami zapalnymi, a wykazano, że TGF-β1 antagonizuje cytokiny prozapalne. I jako czynnik inaktywacji monocytów / makrofagów, poprzez zmniejszenie produkcji nadtlenku wodoru i tlenku azotu oraz produkcji IL-6 i TNF-α, IL-1β, TNF-a i IL-6 Nadprodukcja i obniżenie poziomów TGF-β1 odzwierciedlają nierównowagę w wytwarzaniu cytokin i jego antagonizm, tj. TGF-β1 jest niewystarczający do buforowania szkodliwych efektów cytokin.

Ponieważ TNF-α, IL-1β i IL-6 mają nakładające się aktywności biologiczne i efekty synergiczne, trudno przypisać jeden objaw roli pojedynczej cytokiny, jednak badania sugerują, że poziomy TNF-α wzrastają przez długi czas. Z zapalną demielinopatią, powiększeniem wątroby i śledziony, zaburzeniami endokrynologicznymi (w tym niskim testosteronemem, uwalnianiem uwalniającym gonadotropinę, niewydolnością kory nadnerczy, niedoczynnością tarczycy i hiperprolaktynemią), zmianami skórnymi (np. Owłosione, klubowe) i inne objawy kliniczne (takie jak obrzęk, hamowanie lipazy z utratą masy ciała, hipertriglicerydemia i biegunka), podwyższony poziom IL-1β może oddziaływać na ośrodkowy układ nerwowy, powodując anoreksję i brązowienie Aktywacja nerwów współczulnych w tkance tłuszczowej prowadzi do kacheksji; aktywacja genu pro-opiomelanokortyny opioidowej, co prowadzi do pigmentacji skóry i nadmiernej produkcji IL-1β może również wyjaśniać liczne nieprawidłowości endokrynologiczne (w tym upośledzoną tolerancję glukozy, Zaburzenia behawioralne i psychiczne oraz przyspieszona miażdżyca), podwyższone poziomy proliferacji IL-6 i komórek plazmatycznych oraz choroby globuliny gamma, trombocytoza, choroba Castlermana, naczyniak krwionośny i Związane z naczyniowymi zmianami kłębuszkowymi, IL-1β i TNF-α są silnymi czynnikami aktywującymi osteoklasty, podczas gdy TGF-β może stymulować osteogenezę, ale ta ostatnia jest związana z obserwowanym stwardnieniem kości. Jednak niespójne jest to ciekawe, że niskie stężenia IL-1 mogą stymulować tworzenie kości in vitro, a IL-1 może regulować w górę receptory powierzchniowe TGF-β, więc osteoskleroza może być spowodowana miejscowymi złożonymi zaburzeniami metabolicznymi kości wywołanymi przez cytokiny. To.

Ostatnio stwierdzono, że nadprodukcja czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego bierze udział w patogenezie tej choroby. Czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego jest silną, wielofunkcyjną cytokiną, która indukuje angiogenezę i zwiększoną przepuszczalność mikronaczyniową, dlatego jest również nazywany czynnikiem przepuszczalności naczyń. Czynnik przepuszczalności naczyń (VPF), który bezpośrednio i selektywnie działa na komórki śródbłonka naczyniowego poprzez dwa receptory naczyniowego czynnika wzrostu śródbłonka. Pochodzenie czynnika wzrostu śródbłonka naczyń jest niejasne. Czynnik wzrostu śródbłonka naczyń może być wydzielany przez komórki nowotworowe. Może być również wydzielany przez komórki plazmatyczne i makrofagi w przewlekłych zmianach zapalnych. Uszkodzenie kości może być źródłem podwyższonych poziomów czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego, ponieważ poziomy czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego zmniejszają się po miejscowym wycięciu i radioterapii, a także czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego Może być wydzielany przez obrzęk węzłów chłonnych, ponieważ w grupie zgłoszonych przypadków w Japonii 19/30 okazów węzłów chłonnych jest uszkodzonych przez chorobę Castlemana, a podwyższony poziom czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego może być również spowodowany krążeniem i proliferacją komórek plazmatycznych w kości.

Fizjologiczna rola czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego może wyjaśniać powiększenie narządu, obrzęk, uszkodzenie skóry i liczne neuropatie w tej chorobie. Powiększonymi narządami są zwykle wątroba, śledziona i węzły chłonne, a wspólne węzły chłonne naczyniowe mnożą się. Charakteryzuje się oczywistą proliferacją naczyń, proliferacją komórek zatoki limfatycznej i dużymi dojrzałymi komórkami osocza. Czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego jest mitogennym czynnikiem mikronaczyniowych komórek śródbłonka skóry, który może tłumaczyć pogrubienie skóry. Patologia pacjenta z pogrubieniem skóry pokazuje tętniczki i Zgrubienie ściany naczyń włosowatych, ale bez oczywistego martwiczego zapalenia naczyń, co sugeruje obecność okluzyjnej choroby mikronaczyniowej lub choroby naczyniowej, czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego może powodować wiele neuropatii, ale może nie być bezpośredni, ponieważ układ nerwowy nie jest Ekspresja informacyjnego RNA czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego i receptora czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego, czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego może wpływać na barierę krew-nerw poprzez zwiększenie przepuszczalności mikronaczyniowej, powodując wzrost ciśnienia wewnątrz neuronowego po obrzęku, zwiększoną przepuszczalność bariery krew-nerw, Mogą powodować składniki surowicy toksyczne dla nerwów, takie jak dopełniacz i trombina Uszkodzony naczyniowy czynnik wzrostu śródbłonka może również powodować wzrost gęstości kości, co może wyjaśniać zmiany w osteosklerozie, osteogeneza zależy od angiogenezy, osteoblastów i tkanki kostnej wyraża czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego, ten ostatni jest ważnym regulatorem różnicowania osteoblastów Czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego może również sprzyjać proliferacji mezangialnej i pogrubieniu włośniczek kłębuszkowych, a rola czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego w ekspresji hormonalnej pozostaje niejasna.

IL-1β i IL-6 mogą stymulować wytwarzanie czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego, a łączne działanie czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego i cytokin uważa się za odgrywające szczególną rolę w wytwarzaniu różnych objawów klinicznych tej choroby.

Zapobieganie zespołowi POEMS

Nie ma skutecznego środka ochronnego dla tej choroby, a wczesne wykrycie i wczesne leczenie jest najlepszym środkiem zapobiegawczym.

Powikłania zespołu POEMS Powikłania Szpiczak mnogi

Prawie wszystkie przypadki mają choroby proliferacyjne komórek plazmatycznych, najczęstszym jest szpiczak stwardniający, następnie plazmocytoma pozaszpikowa, rzadki szpiczak osteolityczny, a następnie dysfunkcja endokrynologiczna, niewydolność serca i kacheksja.

POEMS objawy zespołu częste objawy zaburzenia czucia brak miesiączki czynność tarczycy niedoczynność tarczycy małopłytkowość limfadenopatia

Początek choroby jest podstępny, a postęp jest powolny. Główne objawy kliniczne można podsumować w następujących 6 grupach.

1. Postępująca wielokrotna neuropatia obwodowa jest często pierwszym objawem, który charakteryzuje się symetrycznym ruchem kończyn, zaburzeniami czuciowymi, kończynami dolnymi niż kończynami górnymi, dystalnym końcem cięższym, często z osłabieniem lub zanikiem zaniku mięśni i odruchu ścięgien, Rodzaj zaburzenia czuciowego, niektórzy pacjenci mają tylko dyskinezy, a uszkodzenie nerwu czaszkowego jest głównie obrzękiem dysku wzrokowego.

2. Obrzęk narządów to głównie wątroba i / lub śledziona, ale czynność wątroby jest prawidłowa, a objawy żylaków przełyku i hipersplenizm są niewielkie. Niektórzy pacjenci mogą mieć limfadenopatię.

3. Skóra zmienia się wraz z rozproszoną pigmentacją (93%), głównie kończyn, głowy i twarzy, otoczka jest czarna, zgrubienie skóry, martwica i owłosienie (81%). Niektórzy pacjenci mogą mieć podobne zapalenie skórno-mięśniowe lub twarde. Skóra skóry zmienia się.

4. Zmiany endokrynologiczne objawiają się jako zaburzenia czynności gruczołów dokrewnych, rozwój piersi u mężczyzn, impotencja, powiększenie piersi u kobiet, mlekotok, brak miesiączki, mogą być również związane z zaburzeniami tolerancji glukozy i niedoczynnością tarczycy, obrzęk jest częstszy, najczęściej przygnębiony, i często W przypadku pierwszego objawu niektórzy pacjenci mogą mieć wysięk opłucnowy, wodobrzusze, hipotermię (76%), nadmierne pocenie się (66%) i clubbing (56%), podobne do proliferacyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek, ostrej niedrożności tętnic , nadciśnienie płucne, trombocytoza i prawdziwa erytrocytoza, czasami wysięk osierdziowy.

5. Najczęstszą chorobą proliferacyjną komórek plazmatycznych jest szpik kostny, a następnie pozaszpikowy plazmocytoma, a szpik kostny osteolityczny jest rzadki.

6. Funkcje pomocniczego badania klinicznego

(1) Badanie serologiczne: elektroforeza białka surowicy może zawierać białko M (75%), ale wzrost nie jest znaczący, głównie IgG, kilka to IgA, z których większość to łańcuch lekki typu λ, rzadko łańcuch κ, niektórzy pacjenci mogą Istnieją podwójne klony (biclonalne), albuminy poliklonalne (albuminy poliklonalne), przeciwciała przeciwjądrowe i czynnik reumatoidalny może być dodatni.

(2) Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego: białko płynu mózgowo-rdzeniowego jest podwyższone, a liczba komórek jest normalna.

(3) Test moczu: może istnieć białko Bence-Jonesa.

(4) nakłucie szpiku kostnego: widoczny przerost komórek plazmatycznych, kostnienie szpiczaka, gdy odsetek komórek plazmatycznych jest większy niż 5%, szpiczak mnogi (osteolityczny) ponad 10%, biopsja węzłów chłonnych może być widoczna jako plazmocytoma lub komórki plazmatyczne Przerost.

(5) Badanie rentgenowskie: w tym zmiany twardnienia kości, zmiany osteolityczne lub oba, z których najczęstsze jest twardnienie kości, obejmujące głównie miednicę, obojczyk, żebra, kość ramienną, kość udową, kręgi piersiowo-lędźwiowe i czaszkę, wyniki badań rentgenowskich Hiperplazja lub zniszczenie kości.

(6) Badanie EMG: uszkodzenie neurogenne, spowolnienie przewodzenia zarówno motorycznego, jak i sensorycznego.

Kontrola zespołu POEMS

1. Badanie serologiczne dodatnich białek M we krwi do około 75%, ze względu na niską wartość, często wymaga wykrycia przez immunoelektroforezę.

2. Połowa pacjentów z krwią ma niskie T3T4, a częstość wzrostu erytrocytów i wzrost immunoglobulin są również powszechne.

3. Ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego nakłucia lędźwiowego jest nieznacznie podwyższone lub prawidłowe, ilościowe oznaczenie białka jest często zwiększone, liczba komórek jest normalna lub nieznacznie zwiększona.

4. Połowa pacjentów z nakłuciem szpiku kostnego wykazała niewielki wzrost komórek plazmatycznych (2% do 5%), a odsetek komórek plazmatycznych u pacjentów ze szpiczakiem był znacznie zwiększony (> 10%).

5. Prędkość przewodzenia nerwu Ruch kończyn, prędkość przewodzenia nerwu czuciowego jest spowalniana lub znacznie spowalniana, a dwustronna wspólna prędkość przewodzenia nerwu otrzewnowego często nie jest możliwa do wywołania.

6. Biopsja nerwu przyściennego wykazała różne poziomy segmentowej demielinizacji i / lub zwyrodnienia aksonalnego.

Identyfikacja diagnostyczna zespołu POEMS

Zespół jest skomplikowany i różnorodny ze względu na uszkodzenie wielu narządów. Często trudno jest go wcześnie zdiagnozować. Należy zdiagnozować więcej niż 3 główne objawy kliniczne. Wśród nich szczególnie neuropatia obwodowa, powiększenie trzewi i białko M krwi dodatnie są szczególnie Dlatego ważne jest, aby pacjenci z niewyjaśnionym uszkodzeniem nerwów obwodowych we wczesnym stadium, obrzękami (głównie kończynami dolnymi, twarzą) oraz pacjenci z powiększonymi narządami powinni rozważyć możliwość wystąpienia tego zespołu i jak najszybciej przeprowadzić odpowiednie testy w celu ułatwienia diagnozy.

Jednak odsetek błędnych diagnoz tego zespołu jest wysoki, głównymi przyczynami są: racjonalne zrozumienie i wiedza percepcyjna nie są wystarczające, diagnoza często jednostronnie koncentruje się na chorobie specjalistycznej, zaniedbując szczegółowe badanie historii choroby i kompleksowe badanie fizykalne.

Materiały na tej stronie mają na celu ogólne wykorzystanie informacyjne i nie stanowią porady medycznej, prawdopodobnej diagnozy ani zalecanych metod leczenia.