Okulistyka współczulna

Wprowadzenie do okulistyki współczulnej Współczulne zapalenie stawów odnosi się do obustronnego ziarniniakowego zapalenia błony naczyniowej oka po operacji penetracyjnej lub operacji wewnętrznej oka. Oko zranione nazywa się okiem indukowanym, oko nieuszkodzone nazywa się okiem współczulnym, a ogólne określenie współczulne. Częstość występowania współczulnej oftalmii stanowi 1,2% urazów perforacji gałki ocznej, a odstęp między urazem penetrującym gałki ocznej a okulistą współczulną wynosi zwykle od 2 tygodni do 1 roku, a od 2 do 8 tygodni jest uważany za najbardziej niebezpieczny. Etap Podstawowa wiedza Odsetek chorób: zapadalność wynosi około 0,005% -0,007% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: obrzęk jaskry obrzęk odwarstwienie siatkówki

Przyczyny okulistyki współczulnej

(1) Przyczyny choroby

Ponad 90% jest spowodowanych urazem penetrującym i operacją oka wewnętrznego, a kilka widać w martwicy złośliwego czerniaka, perforacji owrzodzenia rogówki, kondensacji ciała rzęskowego lub fotokoagulacji.

(dwa) patogeneza

Nie ma jednolitego zrozumienia jego patogenezy, głównie autoimmunologicznej, infekcji wirusowej lub kombinacji tych dwóch.

Immunitet

Niektóre badania sugerują, że choroba ta jest reakcją nadwrażliwości typu opóźnionego spowodowaną białkiem pigmentowym melanocytów błony naczyniowej oka lub innym składnikiem komórek. Pigment błony naczyniowej jest ukrytym antygenem, który niszczy normalną strukturę błony naczyniowej z powodu urazu i innych przyczyn. Interwencja układu limfatycznego, stymulowanie komórek odpornościowych, wytwarzanie komórkowych odpowiedzi immunologicznych, eksperymenty na zwierzętach wykazały, że nabłonek pigmentowy siatkówki i oczyszczony antygen rozpuszczalny w siatkówce mogą również stymulować to samo zapalenie błony naczyniowej oka, co ludzkie oko, choroba jest immunologiczna Na tle genetycznym częstość wykrywania HLA-DR4 i HLA-DRW53 była znacznie wyższa u pacjentów niż w innych populacjach.

2. Zakażenie wirusowe i wirus - autoimmunizacja

Chociaż większość uczonych ma tendencję do autoimmunologicznej teorii w ostatnich latach, nie można wykluczyć możliwości infekcji wirusowej i jej skutków. Ikui i wsp. Zaobserwowali 100 okazów tej choroby za pomocą mikroskopii elektronowej i znaleźli wirusopodobne cząsteczki w komórkach nabłonkowych. Jest leukowirusem, który ma cechy inwazji błony naczyniowej. Hager uważa, że ​​ta choroba jest wywoływana przez tego samego wirusa, co zespół Vogta-Koyanagi-Harady. Infekcja jest inna. Wirus uszkadza komórki pigmentowe błony naczyniowej oka, a pigment jest wolny i olbrzymi. Po leczeniu fagocytarnym limfocyty T są aktywowane i stają się antygenami, dodatkowo tworząc reakcję antygen-przeciwciało, wpływając w ten sposób na wszystkie narządy zawierające pigmenty, takie jak labirynt ucha wewnętrznego, skóra, włosy itp., Więc ten czynnik infekcji odgrywa przynajmniej rolę immunoadiuwantową. Uraz penetrujący gałkę oczną zapewnia antygenowi wewnątrzgałkowemu możliwość dotarcia do lokalnego węzła chłonnego, dzięki czemu antygen tkanki śródgałkowej może zetknąć się z układem limfatycznym i wywołać reakcję autoimmunologiczną.

Zapobieganie okulistyce współczulnej

Istnieje wiele czynników predysponujących do wystąpienia współczulnej oftalmii. Rozsądne środki zapobiegawcze mogą zmniejszyć częstość występowania tej choroby. Obecne środki zapobiegawcze obejmują głównie następujące aspekty:

1. Usuń zranione oko

Nadal istnieje wiele kontrowersji związanych z rolą usuwania uszkodzonych oczu w zapobieganiu współczulnej okulistyce. Większość doniesień w literaturze to niekontrolowane badania bez randomizacji. Uzyskane wnioski są nadal nieprzekonujące. Obecne poglądy są z grubsza następujące. Rodzaj:

(1) Usunięcie zranionego oka w ciągu 2 dni po urazie (48 h) może mieć efekt zapobiegawczy Chociaż wprawdzie uczeni, którzy podzielają ten pogląd, nie mogą przedstawić przekonujących dowodów, wydaje się to rozsądne, ale wskazano również, że zawartość gałki ocznej Wydaje się, że operacja eksterminacyjna nie ma działania zapobiegawczego na tę chorobę.

(2) Usunięcie zranionego oka w ciągu 2 tygodni po urazie może mieć działanie zapobiegające okulistom współczulnym.

(3) Usunięcie uszkodzonego oka w ciągu 2 tygodni po wystąpieniu okulistyki współczulnej nie ma działania zapobiegawczego na pojawienie się oczu współczulnych, ale może być pomocne w prognozowaniu wzrokowym.

(4) Usunięcie uszkodzonego oka po wystąpieniu okulistyki współczulnej może zaostrzyć zapalenie błony naczyniowej oka w oku współczulnym.

(5) Usunięcie zranionego oka po okulistyce współczulnej nie ma wpływu na zapalenie błony naczyniowej oka w oku współczulnym.

Powszechnie uważa się, że gałka oczna, która nie ma nadziei na przywrócenie wzroku i wyglądu po urazie penetrującym gałkę oczną, powinna zostać natychmiast usunięta. Dla tych, którzy mają nawracające zapalenie błony naczyniowej oka po urazie, a ostrość wzroku jest zmniejszona do braku światła, uszkodzone oko należy również usunąć. Pacjenci z ostrością wzroku (w tym dobrą lokalizacją światła) powinni zachować gałki oczne, niezależnie od tego, czy występuje współczulna okulistyka. Obecne leczenie zwykle pozwala na pełną kontrolę stanu zapalnego pacjenta. Po kontroli stanu zapalnego zwykle można uzyskać wzrok pacjenta. Oczekuje się, że wyleczenie lub leczenie powikłań, takich jak zaćma po kontroli stanu zapalnego, poprawi widzenie.

2. Poradzić sobie z raną prawidłowo i na czas

Uraz penetrujący gałkę oczną należy oczyścić i zszyć na czas. Więzienie rany ciała rzęskowego tęczówki jest ważnym czynnikiem w wywoływaniu współczulnej oftalmii. Dlatego należy zachować ostrożność, aby uniknąć uwięzienia tkanki śródgałkowej w ranie podczas oczyszczania i zszywania. Możliwe jest zszycie rany pod mikroskopem, aby uniknąć nadmiernego uszkodzenia tkanki. Zanieczyszczenie rany i infekcja mogą indukować odpowiedź immunologiczną poprzez działanie adiuwantu, który jest czynnikiem predysponującym do wystąpienia współczulnej oftalmii, dlatego antybiotyki o szerokim spektrum powinny być stosowane przez cały czas oczyszczania i szycia. I glukokortykoidy zmniejszają ryzyko infekcji po urazie i zmniejszają odpowiedź zapalną tkanek.

3. Unikaj powtarzania wewnętrznej operacji oka tym samym okiem, na ile to możliwe

Ponieważ wielokrotna operacja oka wewnętrznego (taka jak wielokrotne przywiązanie siatkówki) może prowadzić do okulistyki współczulnej, należy w jak największym stopniu unikać operacji endoskopowej bez możliwości lub możliwości przywrócenia wzroku. Gdy taka operacja jest konieczna, terapię glukokortykoidową należy podawać przed i po operacji, a jeśli to konieczne, w połączeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi.

Dlatego w przypadku urazu oka, oprócz pozornego lekceważenia funkcji, większość zawartości oka jest tracona, należy usunąć w ciągu 2 tygodni po urazie, aby zapobiec wystąpieniu okulisty współczulnej, musimy spróbować uratować oko, które może zachować użyteczne widzenie, krótko mówiąc Operacja usunięcia gałki ocznej powinna być bardzo ostrożna po urazie oka.

Powikłania okulistyczne współczulne Powikłania zaćma jaskra obrzęk odwarstwienie siatkówki

Oftalmia współczulna jest jedną z najpoważniejszych chorób oczu w okulistyce. Pacjenci często mają jedno uszkodzenie oka, ale ślepe oczy. Powikłania oftalmii współczulnej są ściśle związane z lokalizacją stanu zapalnego oraz nasileniem, czasem trwania i nawrotem stanu zapalnego. Przednie zapalenie błony naczyniowej oka zwykle powoduje powikłaną zaćmę, jaskrę wtórną, a zapalenie tylnego odcinka oka może powodować neowaskularyzację podsiatkówkową, tworzenie się blizny naczyniowo-naczyniowej, obrzęk plamki i odwarstwienie siatkówki, nawracające stany zapalne i przewlekłe stany zapalne łatwo powodują powyższe powikłania .

Współczulne objawy oczne Częste objawy Ból oka jest zgodny z tętnem ... Pigmentowane oczy, szum w uszach, odwarstwienie siatkówki, przekrwienie rzęsek, zapalenie błony naczyniowej oka, utrata światłowstrętu, zniekształcenie wzrokowe

Objawy okulistyki współczulnej po urazie, kilka godzin, osoby starsze mogą osiągnąć więcej niż 40 lat, 90% występuje w ciągu 1 roku, najbardziej niebezpieczny czas to 4 do 8 tygodni po urazie, szczególnie uraz i rzęskę W ciele lub ranie dochodzi do uwięzienia błony naczyniowej lub bardziej prawdopodobne jest wystąpienie ciał obcych w oku.

1. Pobudzające oczy:

Gojenie się ran po urazie gałki ocznej lub stan zapalny po gojeniu, oporne przekrwienie rzęsek, ostre podrażnienie, obrzęk dna tylnego, przekrwienie tarczy nerwu wzrokowego, KP rogówki po rogówce, mętny wodnistość, tęczówka Gruby i ciemny.

2, współczujące oko:

Początkowo występowały niewielkie objawy, ból oka, światłowstręt, łzawienie, niewyraźne widzenie, objawy drażniące, łagodne przekrwienie rzęsek, humor wodny, drobne KP i reakcja zapalna z rozwojem choroby. , zmniejszenie źrenicy i przyczepność tęczówki tylnej, guzki brzegów źrenicy, atrezja źrenicy, zmętnienie ciała szklistego, przekrwienie brodawek, obrzęk, obwodowa naczyniówkowa widoczna drobna żółto-biała jak szkliste zmiany podobne do plwociny, stopniowo stopiona i rozprzestrzeniona, rozprowadzona po całej naczyniówce, przywrócona Po tym okresie pozostaje pigmentacja dna oka, pigmentacja i zaburzenie pigmentacji, a zachód słońca może wyglądać jak „czerwony zachód słońca”.

Po urazie zapalenie błony naczyniowej oka uszkodzonego oka trwa lub pogarsza się lub nawraca po spoczynku Po okresie inkubacji wydaje się, że ta sama strona oka ma zapalenie o tej samej naturze i należy rozważyć współczulne oftalmie.

Część początkowa

Zgodnie z początkiem współczulnego zapalenia oka można go podzielić na dwa objawy kliniczne: przedni odcinek gałki ocznej i odcinek tylny.

1. Przedni odcinek oka

Zapalenie rozpoczyna się w przednim odcinku i objawia się jako ciężka lub ciężka światłowstręt, łzawienie, niewyraźne widzenie, przekrwienie rzęsek, tkliwość w okolicy rzęsek, KP, zjawisko Tyndall, zanik tekstury tęczówki, rozszerzone źrenice i inne ciała rzęskowe tęczówki. Objawy i oznaki stanu zapalnego, jeśli nie zostaną natychmiast leczone lub gdy leczenie jest nieskuteczne, mogą wystąpić po przyleganiu tęczówki, atrezji źrenicy lub zamknięciu błony, a nawet nowe naczynia krwionośne pojawiają się na powierzchni tęczówki i zamknięcia błony.

2. Tylny odcinek oka

Zapalenie rozpoczęło się w odcinku tylnym Pacjent skarżył się na znaczny spadek ostrości wzroku, któremu towarzyszy uczucie błysku, niewielkie widzenie lub zniekształcenie wzroku, brak wyraźnej zmiany w przednim odcinku oka lub tylko kilka szarobiałych KP, zjawisko Tyndalla było słabo dodatnie, a ciało szkliste miało różne stopnie zakurzonego szaro-białego zmętnienia. .

W oftalmoskopii występują dwie różne zmiany: współczulne rozsiewane zapalenie naczyniówki i współczulne wysiękowe zapalenie naczyniówki.

(1) Współczulne rozsiewane zapalenie naczyniówki i macicy: W pobliżu równika dna, który jest większy niż druz, ale nie większy niż średnica głównej gałęzi żyły środkowej siatkówki, występują rozrzucone okrągłe żółto-białe plamy wysięku. Nie ma oczywistych nieprawidłowości na powierzchni i otaczającej siatkówce. Plamy wysiękowe znikają same w ciągu 2 do 3 tygodni, a nowe plamy pojawiają się w sposób ciągły. Podczas procesu znikania na krawędziach często widać aureole pigmentacyjne, a na środku mogą znajdować się plamy pigmentacyjne.

W żółto-białych plamach angiografia FFA była słabo fluorescencyjna na wczesnym etapie, po czym nastąpił wyciek fluorescencji i silne płytki fluorescencyjne. Późne plamy fluorescencyjne utrzymywały się, co sugeruje, że tkanka została wybarwiona. Po zniknięciu plam wydzielających się, zmiany wykazywały fluorescencję, a pigmentacja była fluorescencyjna. .

(2) Współczulne wysiękowe zapalenie naczyniówki oka: początkowy odruch plamki środkowej znika, siatkówka jest szarawobiałym obrzękiem, mętnymi lub promieniowymi zmarszczkami, a następnie zakres obrzęku gwałtownie się rozszerza, a krawędzie mogą mieć żółto-białe rozmiary. Wysięk zmiany, przekrwienie tarczy nerwu wzrokowego, naczynia krwionośne siatkówki, szczególnie wypełnienie i zniekształcenie żylne, krótkotrwałe zapalenie szczytu, obrzęk siatkówki, utrata wewnętrznej przezroczystości do szarawo-białej, odwarstwienie siatkówki widoczne pod dnem, ciężkie wybrzuszenie półkuli, brak otworów, tj. Przesiąkanie Przy oderwaniu seksualnym, gdy stan zapalny stopniowo ustępuje, płyn podsiatkówkowy stopniowo się wchłania i sam się resetuje, nie pozostawiając żadnych śladów żółto-białych lub liniowych blizn Po zniknięciu obrzęku siatkówki plamka ma drobne plamki pigmentowe, a inne części dna są rozproszone. Różna, różna wielkość pigmentacji i depigmentacji, lokalizacja jest równoważna zmianie wysięku naczyniówkowego w szczycie stanu zapalnego W ciężkich przypadkach nabłonek pigmentowy i pigment naczyniówkowy są niszczone, przez co cały dno pojawia się podczas zachodu słońca. Czerwony, zwany dnem podobnym do zachodu słońca.

Podczas okresu fluorescencji tła FFA tylny biegun dna oka, w tym obwód tarczy nerwu wzrokowego, może być rozproszony w punkcie przecieku fluorescencyjnego, szybko się rozszerzając i wzmacniając, i stapiając się w duży kawałek silnej fluorescencji. W przypadku wysiękowego odwarstwienia siatkówki barwnik wchodzi do wysięku i cały Strefa oderwania jest silnie fluorescencyjna, a po ustąpieniu stanu zapalnego FFA jest podobną do płytki fluoroskopią i fluorescencyjną niedrożnością nagromadzenia pigmentu.

Oftalmia współczulna, niezależnie od jej stanu zapalnego pochodzącego z przedniego lub tylnego odcinka gałki ocznej, ostatecznie rozprzestrzeni się na siebie, tylko nasilenie jest różne. W rzeczywistości objawy przedniego i tylnego odcinka nie są na początku rzadkie, tylko z powodu zapalenia przedniego odcinka. Nie widać dna oka.

U pacjentów z okulistą współczulną w niektórych przypadkach późne stadium choroby pojawiają się wybielanie włosów, wypadanie włosów, przebarwienia skóry, szumy uszne, głuchota i inne choroby ogólnoustrojowe.

Okulistyka współczulna

Głównie: kompleksowe badanie okulistyczne, w tym rozszerzony dna oka, pełna morfologia krwi, RPR, FTA-ABS; rozważ mięsaka, poziom ACE; prześwietlenie klatki piersiowej w celu wykluczenia gruźlicy lub mięsaka; angiografia fluoresceinowa dna oka lub B Super czek itp.

Badanie histopatologiczne:

Badanie patologiczne drażniących oczu i oczu współczulnych, z wyjątkiem traumatycznych zmian drażniących oczu, jest całkowicie takie samo i wszystkie mają charakter ziarniniakowego zapalenia błony naczyniowej oka. Cała tkanka błony naczyniowej jest pogrubiona przez naciek komórek zapalnych, szczególnie naczyniówki. Co istotne, grubość może osiągnąć 2 do 3 razy, a nawet 5 do 6 razy normalnie. Cała błona naczyniowa ma limfocyty, komórki nabłonkowe i komórki Langerhansa infiltrujące. Zmiany choroidalne zaczynają się w dużej warstwie naczyń krwionośnych, a wokół naczyń krwionośnych dochodzi do infiltracji limfocytów. Tworząc typowe guzki, centrum guzków stanowią komórki nabłonkowe i komórki olbrzymie, otoczone limfocytami, a niektórzy mogą również zobaczyć komórki plazmatyczne, podobnie jak guzki gruźlicze, ale pigmenty fagocytarne w gigantycznych komórkach w tym guzku są oczywiste, a nie Martwica podobna do przypadku jest niewielka lub nie ma jej wcale, a warstwa choriocapillaris jest mniej inwazyjna z powodu braku pigmentacji i jest to nieuniknione, gdy zmiana rozwija się do pewnego stopnia. Pokrywająca ją warstwa nabłonkowa pigmentu siatkówki ma zlokalizowaną hiperplazję i jest spłaszczona. W kształcie lub guzkowatym wybrzuszeniu komórki pigmentowe stają się wrzecionowate, zmieszane z komórkami nabłonkowymi i komórkami gigantycznymi, zwanymi guzkami Dalen-Fuchs, takie guzki nie są Jest unikalny w tej chorobie i występuje również w zespole Vogta-Koyanagi-Harady: wokół żyły siatkówki znajdują się limfocyty, naciekają komórki nabłonkowe, czyli współczulne zapalenie okołonaczyniowe. Adhezja, po zintensyfikowaniu naciekania komórek, tkanka guzkowa i przerost, powierzchnia jest nierówna, zapalenie ciała rzęskowego zaczyna się od warstwy naczyniowej, a czasem można zobaczyć guzek Dalen-Fuchs. Guzek jest transformowany przez komórki nabłonkowe barwnika siatkówki. Proliferated.

Badanie dna oka:

Najbardziej znaczące jest, aby guzki Dalen-Fuchs i zmiany dna przypominające zachód słońca w uszkodzonych lub niechirurgicznych oczach.

Angiografia dna fluoresceiny :

Jest pomocny w diagnozie. Najczęstszym i typowym objawem ostrej fazy choroby jest wielokrotny silny wyciek fluorescencyjny podobny do kropki na poziomie nabłonka pigmentu siatkówki w fazie żylnej. W późniejszym etapie te silne plamki fluorescencyjne można połączyć w silną fluorescencję płatkową. (Ryc. 1) u pacjentów z ciężkim stanem zapalnym może dojść do zmiany podobnej do jeziornej. W przewlekłej fazie nawracającego lub nawracającego zapalenia błony naczyniowej najczęstszą zmianą jest pojawienie się wielu słabych obszarów fluorescencyjnych we wczesnym etapie angiografii, a następnie barwienie. Lokalizacja zmian fluorescencji jest zgodna z rozmieszczeniem klinicznie widocznych guzków Dalen-Fuchs. Innym częstym objawem jest to, że dysk optyczny może wykazywać wyciek fluorescencji we wczesnym stadium. U niektórych pacjentów nadal występuje wyciek fluoresceiny siatkówki, naczynia krwionośne. Barwienie ścian itp. Zmienia się.

Angiografia zieleni indocyjaninowej jest również pomocna w diagnozie: w aktywnej fazie choroby można znaleźć wiele słabych fluorescencyjnych ciemnych obszarów, ale rozkład nie jest tak regularny jak słabe fluorescencyjne ciemne obszary choroby Vogt-Koyanagihara, w nawracającym lub przewlekłym zapaleniu. Pacjent widzi słabe fluorescencyjne ciemne obszary odpowiadające guzkom Dalen-Fuchs widocznym pod oftalmoskopem.

Kontrola ultradźwiękowa typu B:

Można znaleźć zgrubienie choroidalne, a zmiana ta wspiera diagnozę okulistyki współczulnej.

Diagnoza okulistyki współczulnej

Ściśle mówiąc, najdokładniejsza diagnoza okulistyki współczulnej musi opierać się na histopatologii, ale ta choroba jest poważną chorobą oczu, która może powodować ślepotę w obu oczach. W celu szybkiego ratowania wczesna diagnoza jest bardzo ważna i nie może czekać na wyniki badania patologicznego. Opóźnione leczenie dodatkowo, gdy stymulujące oko nadal zachowuje pewne widzenie, nie może spieszyć się do usunięcia gałki ocznej, więc gdy przenikające traumatyczne zapalenie oka utrzymuje się, jeśli zdrowe oko ma objawy, takie jak światłowstręt, łzawienie, zmęczenie wzroku itp., Należy je natychmiast sprawdzić, takie jak Mikroskop z lampą szczelinową i oftalmoskop bez żadnych pozytywnych objawów, dla stymulacji współczulnej, bez specjalnego znaczenia patologicznego, ale należy również poddawać przeglądowi kilka razy dziennie lub kilka razy dziennie, szczególnie w ciągu 8 tygodni po urazie, więcej musi być bardzo czujny współczujący Z drugiej strony, zapalenie oka, jeśli zostanie znaleziony przedni lub tylny odcinek zapalenia błony naczyniowej oka, można postawić diagnozę kliniczną okulistyki współczulnej.

Diagnoza

1. Mieć w przeszłości uraz penetrujący gałkę oczną i reakcję zapalną w obu oczach.

2. Gdy w przedniej komorze KP pojawi się oko współczulne, a ciało szkliste przednie ma materię pływającą i miga, można rozważyć wystąpienie okulistyki współczulnej.

3. Po usunięciu drażniącego oka, które było ślepe, można je dalej zdiagnozować poprzez badanie patologiczne.

Diagnostyka różnicowa

1. Dla tych, którzy mieli historię urazu i inne oko z podrażnieniem, spróbuj wyeliminować pierwotne uszkodzenie.

2, wyklucz kryształowe zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie błony naczyniowej oka (VKH): mają wspólne punkty, które są trudne do zidentyfikowania, ale mają również swoje własne cechy.

3. Identyfikacja z zespołem Behceta (choroba Behceta).

4, oftalmia alergiczna soczewki (fakoalergiczna oftalmia) bardziej powszechna w chirurgii zaćmy lub traumatycznym pęknięciu torebki soczewki, niektóre przypadki mogą powodować zapalenie błony naczyniowej oka, jest to bardzo mylone z tą chorobą, ale pierwsze zapalenie drugiego oka, Zapalenie oka chirurgicznego jest całkowicie lub zasadniczo statyczne, a choroba jest odwrotna. Zapalenie nieuszkodzonego oka (oko współczulne) występuje, gdy zapalenie urazowego oka (drażniące oko) trwa lub zwiększa się; ponadto, soczewką okulistyczną jest soczewka Białko jest alergiczne, a soczewka pozostaje w oku, jednak ich identyfikacja jest nie tylko bardzo trudna klinicznie, ale także trudna do odróżnienia histopatologicznego. Na przykład niektóre próbki mogą zobaczyć ziarniniakowe winogrona współczulnej oftalmii. Widoczna jest typowa zmiana w błonie zapalnej, ziarniniakowe zapalenie wokół kory soczewki alergicznego zapalenia oka soczewki Sugeruje się, że reakcja białek soczewki może wywoływać współczulne zapalenie oka, co sugeruje, że białko soczewki i siatkówka mają wspólną antygenowość.

Materiały na tej stronie mają na celu ogólne wykorzystanie informacyjne i nie stanowią porady medycznej, prawdopodobnej diagnozy ani zalecanych metod leczenia.