Extrinsieke allergische alveolitis

Inleiding tot exogene allergische alveolitis Exogene allergische alveolitis (EAA), ook bekend als overgevoeligheidspneumonitis (HP), is een immuun-gemedieerde longziekte veroorzaakt door herhaalde inademing van organisch stof of chemisch actieve stoffen. Voor koorts, hoest, dyspneu, hypoxemie en gegeneraliseerde spier- en gewrichtspijn, zijn de fundamentele histopathologische veranderingen diffuse mononucleaire infiltratie van de vroege longstroom, alveolaire en terminale bronchiolen, vaak gevolgd door Granuloma, dat zich in de late fase kan ontwikkelen tot interstitiële fibrose, werd voor het eerst gemeld door Campbell in 1932. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,003% Gevoelige mensen: geen speciale mensen Wijze van infectie: ademhalingsoverdracht Complicaties: ademhalingsfalen, longhartaandoeningen

De oorzaak van exogene allergische alveolitis

Hostfactor (30%):

Hoewel mensen die tot nu toe geen genetische achtergrond hebben gevonden, gevoelig zijn voor EAA, is het zeker dat het optreden van EAA nauw verwant is met de gastheer. Uit het onderzoek bleek dat er onder bepaalde werkomstandigheden altijd een klein aantal werknemers met EAA-symptomen zal optreden. Hoewel het percentage gerelateerd is aan blootstelling aan stof, is het vaak tussen 5% en 20% Uit een recent onderzoek bleek dat 8% van de duivenkwekers symptomen van EAA ervoeren, 7% van de landarbeiders en 15% van hen waren besmet. EAA komt voor bij kantoorpersoneel dat in een omgeving met airconditioning werkt, wat suggereert dat EAA een bepaalde genetische achtergrond heeft. EAA komt meestal voor bij volwassenen. Kinderen gebeuren alleen bij toeval. Allergieën zijn niet de belangrijkste bepalende factor, hoewel sommige studies suggereren dat er enige HLA-II is. Soorten antigenen zoals HLA-DR3, DR7 en DQW3 zijn nauw verwant aan bepaalde pathogenen in bepaalde populaties, maar zijn tot nu toe niet bevestigd.

Organisch stof (25%):

Wanneer organische stoffen het lichaam binnendringen, kunnen ze veel biologische effecten veroorzaken, die toxische effecten op alveolaire epitheelcellen kunnen veroorzaken via directe of indirecte paden. Directe toxische stoffen omvatten verbindingen met enzymatische activiteit, endotoxine, stoffen die niet-specifieke precipitine en histamine veroorzaken, Bepaalde organismen kunnen ook direct de complementweg activeren nadat ze het lichaam zijn binnengekomen, wat leidt tot een toename van de vasculaire permeabiliteit en afgifte van chemotactische factoren, waardoor witte bloedcellen zich ophopen in de longen.

Organische stoffen kunnen alveolaire macrofagen activeren, wat leidt tot de afgifte van cytokines (zoals IL-1, TNF-, PDGF, enz.), Lipoxygenase-metabolieten, peroxiden en proteasen, waarvan nu is aangetoond dat ze betrokken zijn bij de ontwikkeling van EAA. Denis et al vonden dat hoge niveaus van IL-1 en TNF- tot expressie werden gebracht in zowel het experimentele diermodel als de bronchoalveolaire lavavloeistof (BALF) van de patiënt, en alveolaire macrofagen gestimuleerd met actinomyceetantigenen De hoeveelheid in vitro geproduceerde IL-1 en TNF kan ook de EAA-respons in testdieren aanzienlijk remmen.

Immunopathologisch mechanisme (25%):

Mestcellen spelen een rol in de pathogenese van EAA Sommige wetenschappers hebben gemeld dat het aantal mestcellen aanzienlijk is toegenomen in de BALF van boerlongen, en de activiteit van de ziekte was gerelateerd aan het aantal mestcellen in longweefselsecties. Histopathologische studies vonden deze Mestcellen werden gedegranuleerd.In het experimentele EAA-diermodel was de mate van EAA-laesies bij mestcel-deficiënte muizen aanzienlijk lager dan die bij normale muizen.Het aantal mestcellen in longweefsel van menselijke symptomatische boer-longpatiënten was minder asymptomatisch. Het aantal mensen dat ook wordt blootgesteld aan organische stof is aanzienlijk toegenomen. De reden voor de toename van het aantal mestcellen in EAA en de exacte rol ervan in de pathogenese van EAA is nog steeds niet volledig bekend. Sommige wetenschappers geloven dat de toename van mestcellen verband houdt met de stimulatie van IL-3. In verband hiermee is de mogelijke rol ervan de ontstekingsreactie te reguleren.

Type I allergie: Hoewel het aantal mestcellen in de longen van boeren is toegenomen, is er geen direct bewijs dat het optreden van EAA wordt geassocieerd met IgE-gemedieerde type I allergie, omdat de meeste van deze patiënten normale IgE-niveaus hebben, en eosinofielen niet. Verhoogd en bij patiënten met een allergische constitutie is de incidentie van EAA niet verhoogd, zoals voor sommige patiënten met longen, bij gebruik van het duifantigeen voor huidallergietest, kunnen onmiddellijke huidreacties optreden, en ongeveer 10% van de patiënten kan astma-achtige symptomen ontwikkelen bij inademing, en Muers et al geloven dat deze type I allergie kan worden gemedieerd door IgG4-subtype antilichamen in plaats van IgE.

Type II allergie: Hoewel Wenzel et al vonden dat er Ig- en complementafzetting op mononucleaire cellen en bronchiale wanden is in longbiopsieën van patiënten met boerlong, is er tot nu toe onvoldoende bewijs om te suggereren dat EAA geassocieerd is met type II allergie. .

Type III allergie: Type III allergie speelt een belangrijke rol in de pathogenese van EAA Immuuncomplexen kunnen niet alleen de afgifte van inflammatoire cytokines zoals IL-1, TNF- veroorzaken, maar ook alveolaire macrofagen activeren. Maar er zijn enkele fenomenen die deze veronderstelling niet ondersteunen:

1 Neerslagantilichamen zijn gerelateerd aan blootstelling van de omgeving en zijn niet gerelateerd aan ziekte, omdat de meeste patiënten met precipiterende antilichamen zich niet ontwikkelen na voortdurende blootstelling aan antigeen.

2 Nadat de patiënt is gestimuleerd door antigeeninhalatie, neemt het serumcomplementniveau niet af.

3 Longhistopathologie is geen typische antigeen-antilichaamcomplex gemedieerde vasculitis manifestatie.

Type IV allergie: Hoewel histopathologische bevindingen gerelateerd kunnen zijn aan het verschillende tijdstip van de ziekte op het moment van biopsie, zijn er aanwijzingen dat type IV allergie een zeer belangrijke rol speelt in de pathogenese van EAA. Daarom is dit de reden waarom Sommige geneesmiddelen die celgemedieerde overgevoeligheid remmen, zoals cortisonacetaat, anti-macrofaagserum, antilichamen tegen bepaalde pro-inflammatoire cytokines en cyclosporine kunnen experimenteel longgranuloma aanzienlijk verminderen of remmen Naast histologische bevindingen van macrofagen in de alveolaire en interstitiële longen, lymfocyteninfiltratie, vertoonden patiënten ook veel immuunresponsen gerelateerd aan cellulaire immuniteit (T-celafhankelijkheid) en humorale immuniteit (B-celafhankelijkheid). Bijvoorbeeld, door antigeen geïnduceerde lymfocytenproliferatie, lymfokineafgifte, specifieke antilichamen en immunoglobulineproductie, enz., Keller et al. Meldden dat het percentage T-cellen in BALF bij asymptomatische chronische EAA-patiënten is verhoogd, wanneer deze patiënten worden blootgesteld aan antigeen, Het percentage is hoger en ze vonden ook dat de activiteit van de T-repressorcel in BALF was verminderd bij patiënten met longaandoeningen bij duiven, een recente studie toonde aan dat In BALF van zomerpneumonie reageren T-lymfocyten minder op stimuli dan T-cellen van perifeer bloed.Deze vermindering is niet te wijten aan de aanwezigheid van remmende T-cellen of -remmers, maar aan de productie van IL door T-lymfocyten in BALF. Het vermogen om 2 te verminderen, wat aangeeft dat er een afwijking is in de immuunregulatie.

4. Pathologie De meeste verschillende EAA hebben vergelijkbare pathologische veranderingen, die voornamelijk afhankelijk zijn van de intensiteit van antigeeninhalatie en het stadium van de ziekte op het moment van biopsie.In het vroege stadium van de ziekte (meestal binnen 2 weken na het begin), treft de laesie voornamelijk Ademhalingsbronchiolen en aangrenzende bloedvaten en alveoli, alveolaire en interstitiële cellen met verschillende lymfocyten, plasmacellen en geactiveerd alveolaire macrofagen infiltreren, macrofaag cytoplasma heeft meestal karakteristieke vacuolaire achtige veranderingen, fusiegigant Cellen kunnen soms ook worden gezien, sommige bronchiolen kunnen worden geblokkeerd, de wand wordt vernietigd, 25% tot 50% van de gevallen kan bronchiolitis (BO) ontwikkelen, 15% tot 25% van de gevallen kan worden vergezeld Obliteratieve bronchiolitis met organiserende pneumonie (BOOP), alveolaire capillairen kunnen vasculitis vertonen, met celluloseafzetting, kleine trombose en infiltratie van neutrofielen, eosinofielen en mononucleaire cellen.

De bovengenoemde pathologische manifestaties kunnen volledig verdwijnen met het losmaken van allergenen zonder sporen achter te laten. In de subacute fase (meestal een paar maanden later) kan pathologisch niet-caseus necrotisch granuloom optreden, zeer vergelijkbaar met sarcoïdose, maar EAA Het granuloom bestaat vaak in de buurt van de bronchioli en het sarcoïdose granuloom bevindt zich vaak in de bronchiale en subpleurale gebieden.In chronische gevallen zijn de belangrijkste pathologische veranderingen interstitiële fibrose en kunnen granulomateuze laesies bestaan of verdwijnen. Interstitiële fibrose varieert sterk tussen gevallen, maar de meeste komen voor in de bovenste lob van de long Fibrose kan gelokaliseerd of diffuus zijn. Immunofluorescentie kan plasmacellen en lymfocyten in de bronchiale wand van de laesie detecteren. Er waren IgG, IgA en IgM op het oppervlak en C3-kleuring op het oppervlak van de weefselcellen was positief.

De ziekte kan worden veroorzaakt door een verscheidenheid aan verschillende antigene stoffen, maar de pathologie en klinische werking ervan hebben dezelfde of vergelijkbare prestaties. Er is bevestigd dat een verscheidenheid aan allergenen de ziekte kan veroorzaken, en hun bronnen zijn verschillend, waarvan de meeste beroepsmatige blootstelling aan antigenen zijn. Afhankelijk van de omstandigheden van blootstelling aan antigenen, kunnen ze boerlongen, rietpneumoconiose, paddestoelwerkerslongen, duivenlongen, chemische werklongen, enz. Worden genoemd. De laatste jaren zijn er enkele EAA's met betrekking tot de gezinsomgeving ontstaan, zoals bevochtigerlongen. Airco-longen, zomerpneumonie, enz. Leiden tot EAA-antigenen die meestal zijn afgeleid van micro-organismen (zoals actinomyceten, bacteriën, schimmels, enz.), Dieren, planten, chemicaliën met kleine moleculen en bepaalde geneesmiddelen.

Exogene allergische alveolitispreventie

Het voorkomen van het inademen van antigenen is de beste preventieve maatregel: boeren moeten wachten tot ze droog zijn en ze in het magazijn zetten om schimmel te voorkomen, pluimvee op te voeden en vogels in het asiel te houden om schimmel of andere vervuiling te voorkomen.

Complicaties van exogene allergische alveolitis Complicaties, ademhalingsfalen, longhartaandoeningen

In gevorderde gevallen zijn er meestal ademhalingsinsufficiëntie en longhartaandoeningen.

Exogene allergische alveolitis symptomen Vaak voorkomende symptomen Hypoxemie Inademing burst geluiden van beide longen Ademhalingsmoeilijkheden Ademhalingsfalen Chronische hoest vermoeidheid Longfibrose Vermoeidheid Interstitiële fibrose

De klinische prestaties van EAA zijn afhankelijk van het volgende:

1 immuniteit voor geïnhaleerd antigeen;

2 patronen van blootstelling aan stof, zoals tijd, aantal keren, dosering, enz .;

3 De gevoeligheid van het lichaam, de intensiteit en frequentie van blootstelling aan stof op de bovenstaande drie punten is de belangrijkste bepalende factor. Hoewel de klinische manifestaties van EAA complex zijn en de pathogene antigenen divers, kunnen ze worden onderverdeeld in acute, sub- 3 soorten acuut en chronisch.

Acuut type

Acute gevallen hebben meestal een duidelijke geschiedenis van blootstelling aan antigeen Typische symptomen zijn koorts (soms tot 40 ° C), hoest, koude rillingen, vermoeidheid en ademhalingsmoeilijkheden.Symptomen verschijnen vaak 4 tot 6 uur na blootstelling aan het antigeen, die ongeveer 18 tot 24 uur aanhouden. Uit lichamelijk onderzoek bleek dat de patiënt koorts, ademhalingsproblemen en zelfs cyanose had. De longen rook soms nat, maar piepende ademhaling was zeldzaam. In sommige gevallen trad alleen koorts op, dus werd deze vaak verkeerd gediagnosticeerd als virale of bacteriële pneumonie. De histologische respons op acute symptomen is een ontsteking van de alveolaire en interstitiële longcellen.De ontstekingscellen zijn voornamelijk lymfocyten, waarvan de meeste CD8 T-lymfocyten zijn met cytotoxische activiteit, die wordt geassocieerd met CD4 T-lymfocyten die worden gezien bij sarcoïdose. Integendeel, naast lymfocyten nam ook het aantal plasmacellen en geactiveerde alveolaire macrofagen aanzienlijk toe, en ontsteking werd soms in de alveolaire holte waargenomen. Immunofluorescentiekleuring vertoonde antigene afzetting in de longinterstitiële en alveolaire ruimtes. Immunoglobuline of complement wordt echter zelden gezien en bronchiolitis obliterans (OB) is ook gemeld. Met de verlichting van acute symptomen kunnen histologische veranderingen geleidelijk weer normaal worden.

2. Subacute type

Klinische symptomen zijn meer verraderlijk, kunnen hoesten, hoesten, vermoeidheid en ademhalingsmoeilijkheden, verlies van eetlust, gemakkelijke vermoeidheid en gewichtsverlies zijn ook te zien, het dubbele longbodem burst-geluid is meestal het belangrijkste gevonden lichamelijke onderzoek, in het algemeen geen koorts.

3. Chronisch type

Het kan worden gewijzigd van acuut type of geen acuut type. Met andere woorden, longfibrose kan worden veroorzaakt door herhaalde inhalatie van grote doses antigeen, of door langdurige lage dosis inhalatie van antigeen. Dit laatste komt vaker voor in de longen van duiven, airconditioning. Longontsteking en andere geïnhaleerde binnenmilieus en antigeen-gerelateerde ziekten, klinische manifestaties zijn meestal progressieve dyspneu, vermoeidheid, verlies van eetlust en gewichtsverlies, deze symptomen verschijnen vaak in de late stadia van de ziekte, meestal in onomkeerbare longinterstitiële fibrose Later, in chronische gevallen zonder acute vorm, zijn er naast mogelijke chronische hoest over het algemeen geen vroege symptomen en tekenen, en een diffuus popgeluid kan worden gevonden bij lichamelijk onderzoek.In geavanceerde gevallen zijn er meestal tekenen van respiratoir falen en longhartziekte.

Voor patiënten met een acute fase, omdat er vaak een duidelijke geschiedenis is van blootstelling aan antigeen, is verder onderzoek niet nodig. Zolang de patiënt geen contact meer heeft met het antigeen, worden de symptomen geleidelijk verlicht en kan de diagnose worden gesteld, maar als de patiënt leeft, de werkomgeving Er is geen duidelijke allergische factor en de inhalatietest kan worden gebruikt om de relatie tussen allergenen en klinische symptomen te bepalen Hoewel de test met de inhalatietest nuttig is om de relatie tussen allergenen en klinische symptomen te verduidelijken, is deze schadelijk voor patiënten. Omdat klinische toepassing kan leiden tot EAA-symptomen bij patiënten, is klinisch gebruik beperkt.

Voor patiënten met ademhalingssymptomen en beperkte beademingsstoornissen moet de mogelijkheid van EAA worden vermoed.Voor de preventie van longfibrose is het belangrijk om vroeg te diagnosticeren.Het is heel belangrijk om zorgvuldig te vragen naar de medische geschiedenis, die niet alleen belangrijk is voor de diagnose, maar ook belangrijk. Het is nuttig om de oorzaak van EAA te vinden.Als er geen duidelijke aanwijzing is uit de medische geschiedenis en klinisch wordt vermoed dat het EAA is, zullen laboratoriumtests de diagnose helpen.

Onderzoek van exogene allergische alveolitis

1. BALF-controle

Het is heel belangrijk om de pathogenese van EAA te verduidelijken. Hoewel BALF-analyse een zekere betekenis heeft voor de hele patiënt, is het van weinig betekenis voor individuele patiënten. De normale menselijke BALF bestaat voornamelijk uit alveolaire macrofagen (> 90%), gevolgd door lymfocyten (6% tot 8%) Bij EAA, sarcoïdose en andere aandoeningen van de luchtwegen nam het aantal lymfocyten in BALF aanzienlijk toe, maar de lymfocyten van EAA waren hoofdzakelijk CD8-lymfocyten. De ziekte van sarcoïdose is voornamelijk CD4.Het aantal CD8-lymfocyten is sterk gecorreleerd met de symptomen van acute fase.Marayama et al vonden dat het aantal CD8 geleidelijk afnam met de verlenging van EAA, en het tijdstip van BALF-onderzoek was ook nauw gerelateerd aan het verloop van de ziekte. In het begin van BALF namen het aantal neutrofielen, complement en mestcellen aanzienlijk toe Yoshizawa et al. Meldden dat het aantal CD8 in BALF bij niet-fibrotische EAA-patiënten hoger was dan dat in BALF bij patiënten met EAA die fibrose hadden.

Over het algemeen is analyse van de BALF-celsamenstelling erg nuttig bij het maken van onderscheid tussen normale mensen, mensen die niet worden blootgesteld aan allergenen en patiënten, maar het is niet diagnostisch voor het maken van onderscheid tussen symptomatische en asymptomatische antigeencontacten.

2. Serumimmunoglobuline G

Hoewel EAA-patiënten hoge niveaus van IgG-antilichamen tegen specifieke antigenen in de systemische circulatie hebben, hebben de meeste mensen die worden blootgesteld aan het antigeen maar asymptomatisch hoge niveaus van specifiek IgG, dus de toename van specifiek IgG geeft alleen aan dat de patiënt een geschiedenis heeft van chronische blootstelling aan antigeen. Het heeft niet veel zin voor diagnose.

3. Huidantigeentest

Aangezien de reactie van de huidtest vele vormen kan aannemen, zoals onmiddellijk, vertraagd en bifasisch, doet de huidantigeentest weinig om EAA te diagnosticeren.

4. Röntgenonderzoek van de borst

In de acute fase zijn de typische manifestaties fragmentarische infiltraten in de bilaterale longen, en de schaduwen zijn interstitiële of alveolaire nodulaire veranderingen. Deze schaduwen zijn meestal bilateraal en symmetrisch, en sommige kunnen verschijnen als hilarische vervaging, vaak gemakkelijk Verward met acuut longoedeem, kunnen sommige gevallen van vroege röntgenfoto's van de borstkas volkomen normaal zijn, wordt het subacute stadium gekenmerkt door lineaire en kleine nodulaire schaduwen, reticulaire nodulaire veranderingen, geen mediastinum of hilarische lymfadenopathie, in het algemeen Zonder pleurale effusie of pleurale verdikking manifesteert de chronische fase zich voornamelijk als diffuse long interstitiële fibrose en kan zich in de late fase ontwikkelen tot "honingraatlong".

5. Longfunctietest

De meeste gevallen vertoonden restrictieve ventilatoire disfunctie, wat zich uitte in een afname van VC en ander longvolume, verminderde longfunctie en longcompliantie, maar luchtwegweerstand was meestal normaal.

Bloedgasanalyse toonde verminderde arteriële zuurstofverzadiging, verergering na inspanning en milde arteriële kooldioxide-reductie aan. In sommige gevallen keerde de longfunctie terug naar normaal met verlichting van acute symptomen. Een paar gevallen kunnen obstructiviteit vertonen in de vroege fase van blootstelling aan antigeen. Ventilatiestoornis.

6. Inademing uitdagingstest

Deze test wordt uitgevoerd in een speciaal laboratorium. Vóór het begin van de test wordt de basislongfunctie van de patiënt gemeten en vervolgens wordt de patiënt geïnhaleerd met een verdacht allergeen-extract via een mechanische vernevelaarinhalator, en vervolgens de symptomen, tekenen, longfunctie en Aantal witte bloedcellen, tot 24 uur, de meest voorkomende positieve reactie trad op 4 tot 6 uur na inhalatie van antigeen, patiënten kunnen koude rillingen, koorts, hoest, ademhalingsproblemen hebben, lichamelijk onderzoek van de longen kan worden gehoord en fijne natte stem, longfunctie is beperkt Ventilatiedisfunctie, gemanifesteerd als verminderde FVC en verminderde DLCO, bronchospasme kan in enkele gevallen voorkomen, deze stimulatietest kan niet alleen worden gebruikt om allergenen te identificeren, maar ook een manier om de relatie tussen allergenen en ziekten direct te bewijzen, maar in Voorzichtigheid is geboden bij de interpretatie van de resultaten van de challenge-test, aangezien sommige patiënten, endotoxine en andere componenten in het geïnhaleerde antigeenextract koorts kunnen veroorzaken, een andere mogelijke risicofactor kunnen ernstige longontsteking zijn en kunnen leiden tot permanente Verminderde longfunctie.

De monsters die zijn geëxtraheerd voor de challenge-test worden meestal verzameld in de werkomgeving en thuis. De challenge-test moet worden uitgevoerd onder strikt toezicht. De patiënt moet minimaal enkele uren worden gemonitord. De typische methode is om continu toezicht te krijgen gedurende 12 tot 24 uur na inhalatie van het antigeen. .

Diagnose en differentiatie van exogene allergische alveolitis

Diagnostische criteria

Klinische belangrijkste diagnostische criteria:

1 heeft een geschiedenis van blootstelling aan antigeen of de aanwezigheid van specifieke antilichamen in serum;

2 klinische symptomen van EAA;

3 thoraxfoto's of hoge-resolutie CT voldoen aan EAA-prestaties.

Klinische secundaire diagnostische criteria:

1 heeft een dubbel longgeluid;

2 long diffusie functie is verminderd;

3 bloedgasanalyse toonde arteriële hypoxemie;

4 longhistologie heeft een prestatie die consistent is met EAA;

5 positieve test op inademing;

Lymfocytenverhoging in 6BAL, ten minste 4 kleine criteria plus 3 belangrijke standaarddiagnoses kunnen worden vastgesteld.

Differentiële diagnose

EAA moet worden onderscheiden van geïnhaleerde warmte, andere granulomateuze ziekten, immuunsysteemziekten, infectieziekten en andere fibrotische longziekten.

Het materiaal op deze site is bedoeld voor algemeen informatief gebruik en is niet bedoeld als medisch advies, waarschijnlijke diagnose of aanbevolen behandelingen.