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흉막삼출
소개
소개 우리는 종종 흉막 삼출이 실제로 흉막 삼출이라고 말합니다. 정상적인 사람들은 흉막 강에 3-15ml의 액체를 가지고 있는데, 이는 호흡 운동 중 윤활제 역할을하지만 흉막 강의 유체 량은 고정되어 있지 않습니다. 정상적인 사람들조차도 500-1000 ml의 액체가 형성되어 24 시간마다 흡수됩니다. 흉막액은 모세 혈관의 정맥 끝에서 재 흡수되고 나머지 액은 림프계에서 혈액으로 회수되며 여과 및 흡수는 동적 평형 상태에 있습니다. 이 동적 균형이 전신 또는 국소 병변에 의해 파괴되는 경우, 흉강 내 유체가 너무 빨리 형성되거나 너무 느리게 흡수되어 흉막 삼출액 (흉막 삼출액이라고 함)이 임상 적으로 생성됩니다.
병원균
원인
흉막 삼출의 원인
1. 흉막 모세 혈관의 정수압 증가.
2. 흉막 모세관 투과성 증가.
3. 흉막 모세관의 삼투압이 감소합니다.
4. 정수리 흉막 림프 배수 장애 암.
5. 부상으로 인한 흉강 내 출혈.
확인
확인
관련 검사
흉부 B- 심폐 운동 검사 (CPET) 폐 생검 흉막 삼출 검사 M- 모드 심 초음파 검사 (ME)
외관
누출 액은 깨끗하고 투명하며 방치 후 고화되지 않으며 비중은 <1.016 ~ 1.018입니다. 삼출물은 대부분 짚 황색이며 비중이 1.018 이상인 약간 탁하다. 화농성 흉막액이 대장균이나 혐기성 박테리아에 감염되면 종종 냄새가납니다. 상이한 정도의 세척수 또는 정맥혈 샘플을 갖는 피의 흉막 삼출액; 유백색 흉막 삼출액; 흉막액이 초콜릿 인 경우, 비대칭 간 농양이 가슴으로 침입하는 것으로 간주 될 수 있음; 흑색 흉막액은 아스 페르 길 루스 증일 수 있음 .
2. 세포
정상 흉막 삼출액에는 소수의 중피 세포 또는 림프구가 있으며, 흉막 염증이 발생하면 흉막액에서 다양한 염증 세포와 과형성 및 퇴화 성 중피 세포를 볼 수 있습니다. 누출 세포의 수는 종종 100 × 106 / L, 주로 림프구 및 중피 세포보다 적습니다. 삼출물의 백혈구는 종종 500 × 106 / L을 초과합니다. 폐기종 당시 백혈구는 1000 × 106 / L 이상입니다. 호중구는 급성 염증을 암시하고, 림프구는 대부분 결핵성 또는 악성이며, 호산구는 종종 기생충 감염 또는 결합 조직 질환에서 증가합니다. 흉막액의 적혈구가 5 × 109 / L을 초과하면 악성 종양이나 결핵으로 인해 연한 적색이 될 수 있습니다. 혈관의 흉부 천자 손상은 또한 혈액 성 흉막액을 유발할 수 있으므로주의해서 확인해야합니다. 적혈구가 100 × 109 / L을 초과하면 외상, 종양 또는 폐 경색을 고려해야합니다. 악성 흉막액의 약 60 %가 악성 종양 세포에서 발견 될 수 있으며, 반복 검사는 검출 속도를 증가시킬 수 있습니다. 흉막액의 악성 종양 세포는 종종 핵 확대 및 다른 크기, 핵 수차, 깊은 핵 염색, 비정상적인 핵질 비율 및 비정상 유사 분열을 가지며, 이는 유사 분열을 나타냅니다. 흉막액 중간 세포는 종종 변형되어 종양 세포로 쉽게 잘못 진단됩니다. 비 결핵 흉액 중간 세포는 5 % 이상이고, 결핵 흉액은 종종 1 % 미만입니다. 흉막 삼출에 의해 전신성 홍반 루푸스가 복잡 할 경우, 흉막액의 항핵 항체 역가는 1 : 160 이상에 도달 할 수 있으며, 루푸스 세포를 쉽게 찾을 수 있습니다.
3.pH
결핵성 흉막액 pH <7.30; pH <7.00은 식도 파열로 인한 폐기종 및 흉막 삼출액에서만 발견됩니다. 급성 췌장염으로 인한 흉막액의 pH는 <7.30이며, pH가 <7.40이면 악성 흉막액을 고려해야합니다.
4. 병원체
박테리아 및 배양을위한 흉부 도말 검사는 병원체 진단에 도움이됩니다. 결핵 배양을위한 흉막액 침착 후 결핵성 흉막염은 양성률이 20 %에 불과하며, 초콜릿 고름은 아메바 trophozoites의 현미경 검사 여야합니다.
5. 단백질
삼출물의 단백질 함량, 흉막액 / 혈청 비율이 0.5보다 큽니다. 단백질 함량이 30 g / L 인 경우, 흉막액의 비중은 약 1.018 (단백질 당 1 g 씩 더하여 빼기 때문에 0.003 씩 증가 또는 감소)입니다. 누출 단백질 함량은 낮으며 (<30g / L) 주로 알부민이며 뮤신 검사 (Rivalta test)는 음성입니다.
6. Carcinoembryonic 항원 (CEA)
악성 흉막액의 높은 CEA 수치는 혈청보다 더 일찍 나타 났으며 더욱 두드러졌습니다. 흉막액의 CEA 값이> 15 ~ 15μg / L 또는 흉막액 / 혈청 CEA> 1 인 경우, 종종 악성 흉막 삼출액으로 제안됩니다. 악성 흉막 삼출에서의 증가 된 페리틴 함량은 감별 진단을위한 기준일 수있다. 여러 마커를 결합하여 검출하면 양성 검출 속도가 증가 할 수 있습니다.
7. 지질
흉막액의 중성 지방과 중성 지방의 함량은 더 높고 (> 4.52mmol / L) 유백색이며 혼탁합니다. 수단 III은 적색으로 염색되었지만 콜레스테롤 함량은 높지 않아 흉관이 파열되었을 때 볼 수 있습니다. "시가 같은"또는 콜레스테롤 흉막 삼출액 (콜레스테롤> 2.59mmol / L)은 오래된 삼출 콜레스테롤의 축적과 관련이 있으며, 오래된 결핵성 흉막염, 악성 흉막 삼출 또는 간경변, 류마티스 관절염에서 볼 수 있습니다. 콜레스테롤 흉막액에는 높은 수준의 콜레스테롤이 포함되어 있지만, 중성 지방은 콜레스테롤 결정, 지방 입자 및 많은 퇴행성 세포 (림프구, 적혈구)를 포함하는 정상, 담황색 또는 암갈색입니다.
8. 포도당
정상인의 흉막액의 포도당 함량은 혈액의 포도당 함량과 유사하며 혈당의 상승 및 하강에 따라 변합니다. 글루코 코르티 콜 함량의 결정은 흉막 삼출의 원인을 식별하는 데 도움이됩니다. 누출 액과 대부분의 삼출물의 포도당 함량은 정상이며 결핵성, 악성, 류마티스 관절염 및 화농성 흉막 삼출액의 포도당 함량은 <3.35mmol / L 일 수 있습니다. 흉막 병변이 넓게 분포되어 있으면 포도당과 산성 대사 물이 흉막에 침투하기 어렵고, 이는 포도당 함량을 낮추어 종양이 광범위하게 침투하고 흉막액의 악성 종양 세포의 비율도 높다는 것을 암시합니다.
9. 효소
흉막액 젖산 탈수소 효소 (LDH) 함량이 200U / L 이상으로 증가했으며, 흉막액 LDH / 혈청 LDH 비율이 0.6보다 높으면 삼출액, 흉막액 LDH 활성이 흉막 염증의 정도를 반영 할 수 있으며, 값이 높을수록, 염증이 더 분명하다는 것을 보여줍니다. 악성 종양 또는 흉막액이 박테리아 감염에 의해 복잡해 졌다는 것이 종종 제안됩니다.
상승 된 흉막액 아밀라제는 급성 췌장염, 악성 종양 등에서 발견 될 수있다. 흉막 삼출액이있는 급성 췌장염에서 아밀라제 누출은 효소를 혈청보다 혈청에서 더 높게 만듭니다. 흉부 통증과 호흡 곤란으로 복부 증상이 가려 질 수 있으며 현재 흉막액 아밀라아제가 증가하여 임상 적 진단이 필요합니다.
아데노신 데 아미나 제 (ADA)는 림프구가 높다. 결핵성 흉막염에서 세포 독성이 자극되고 림프구가 크게 증가하므로 흉막액의 ADA는 100 U / L보다 높을 수 있습니다 (일반적으로 45 U / L 이하). 결핵성 흉막염 진단의 민감도가 높습니다.
10. 면역 학적 검사
세포 생물학과 분자 생물학의 발달로 흉막액의 면역 학적 검사가 주목을 끌었으며 양성 및 악성 흉막액의 식별, 흉막 삼출의 병인에 대한 연구 및 흉막 삼출의 미래 발달에 중요한 역할을합니다. 결핵성 및 악성 흉막 삼출액에서 T 림프구는 특히 90 %까지 결핵성 흉막염에서 증가했으며 주로 T4 (CD + 4)였다. 악성 흉막 삼출에서의 T 세포 기능이 억제되고,자가 종양 세포에 대한 세포 독성 활성은 말초 혈액 림프구의 것보다 현저히 낮으며, 흉막 층의 국소 면역 기능이 악성 흉막 삼출 환자에서 억제됨을 시사한다. 전신성 홍 반성 루푸스 및 류마티스 관절염 환자에서 흉막 삼출액에서 보체 C3 및 C4의 함량이 감소하고 면역 복합체의 함량이 증가했습니다.
11. 흉막 생검
경피 흉막 생검은 종양의 존재 또는 부재를 확인하고 흉막 육아 종성 병변을 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다. 결핵을 진단 할 때는 생검 검체를 병리 검사와 함께 결핵 배양에 사용할 수 있습니다. 농흉 또는 출혈 경향이있는 환자는 흉막 생검에 사용해서는 안됩니다. 필요한 경우 흉강경을 통해 생검을 수행 할 수 있습니다.
12. 초음파 검사
흉막 삼출액, 흉막 비후, 액체 기흉 등을 식별 할 수 있습니다. 낭성 삼출액은 흉부 천자 배출에 도움이되는보다 정확한 위치 진단을 제공 할 수 있습니다.
13. 종양 마커
Carcinoembryonic 항원 (CEA)은 악성 흉막 삼출에서 일찍 상승 할 수 있으며 혈청보다 더 두드러집니다. 흉막액 CEA> 20ug / L 또는 흉막액 / 혈청 CEA> 1 인 경우, 40 % -60 %의 민감도와 70 % -88 %의 특이성을 가진 악성 흉막 삼출액으로 종종 제안됩니다. CEA와 비교하여 흉막 텔로 머라 제 분석은 90 %보다 더 큰 감도 및 특이성을 갖는다. 최근에, 당 사슬 종양 관련 항원, 사이토 케라틴 19 단편, 및 뉴런-특이 적에 놀라 제와 같은 많은 종양 마커 시험이 감별 진단을위한 기준으로서 개발되어왔다. 여러 마커를 결합하여 검출하면 양성 검출 속도가 증가 할 수 있습니다.
14. 흉막 생검
경피 폐쇄 흉막 생검은 흉막 삼출의 진단에 중요하며, 종양, 결핵 및 기타 흉막 육아종 병변이 발견 될 수 있습니다. 결핵을 진단 할 때는 병리 검사 외에 결핵 배양을 위해 생검 검체를 사용해야합니다. 흉막 침술 생검은 단순하고, 쉽고, 덜 침습적 인 장점이 있으며, 양성 진단율은 40 % -75 %입니다. CT 또는 B- 초음파로 유도되는 생검은 성공률을 향상시킬 수 있습니다. 농흉 또는 출혈 경향이있는 환자는 흉막 생검에 사용해서는 안됩니다. 생검이 악성 흉막 중피종 인 것으로 확인되면 생검 부위 내에서 1 개월 이내에 방사선 치료를 실시해야합니다.
15. 흉강경 또는 흉부 생검
상기 검사에 의해 진단 될 수없는 사람들을 위해, 필요하다면 흉강경 검사 또는 흉강경 수술 하에서 생검이 수행 될 수있다. 흉막 전이성 종양의 87 %가 내장 층에 있고 47 %가 정수리 층에 있기 때문에이 검사는 긍정적 인 의미를 갖습니다. 흉강경 검사는 악성 흉막 삼출에 대한 최고 진단율을 가지고 있으며 70 % -100 %에 도달하여 제안 된 치료 계획의 기초를 제공합니다. 흉강경 검사는 흉막 강을 종합적으로 검사하고, 형태 학적 특징, 분포 범위 및 인접한 장기의 관여를 관찰 할 수 있으며, 직접 시력 하에서 생검 할 수 있으므로 진단 속도가 높고 종양의 임상 단계가 더 정확합니다. 임상 실습에서 적은 수의 흉막 삼출의 병인이 여전히 위에서 언급 한 다양한 검사를 통해 결정하기 어렵지만, 특별한 금기 사항이 없으면 흉강 절제술을 고려할 수 있습니다.
16. 기관 지경 검사
이 검사는 객혈이 있거나기도 폐쇄가 의심되는 사람들에게 적합합니다.
진단
차별 진단
1. 흉막 삼출액의 영상 진단이 0.3-0.5L 인 경우, X- 레이는 리브 각도가 둔해지는 것을 볼뿐입니다. 누워있을 때 삼출물이 퍼져 전체 폐장의 밝기가 감소합니다. 액체 흉막 삼출액은 액체 레벨을 갖습니다. 삼출액이 크면 영향을받는 쪽 전체가 어두워지고 종격동이 건강한쪽으로 밀려납니다. 삼출물은 종종 잎 사이 또는 폐와 발목 사이에 매끄럽고 완전한 가장자리를 가지고 있으며, 초음파는 진단에 도움이됩니다.
2, B- 초음파 흉막 천공의 위치를 돕기 위해 흉막액에 의해 덮여 덩어리를 탐색 할 수 있습니다. CT 검사는 흉막액의 밀도에 따라 삼출액, 혈액 또는 고름으로 판단 될 수 있으며 종격동, 기관 내 림프절, 폐내 종괴, 흉막 중피종 및 흉부 전이성 종양도 보여줄 수 있습니다. 흉막 병변의 CT 검사는 감도와 밀도 해상도가 더 높습니다. X 선 필름에 표시하기 어려운 소량의 삼출물을 감지하는 것이 더 쉽습니다.
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