근위 담관암의 근치 절제

담도 암의 외과 적 치료를위한 근위 담관암의 과도 절제술. 근위 담관 암종 또는 담관 담관 암종은 간외 담도 암의 가장 흔한 부위이며, 현대 영상 진단 기술의 발달로 인해 추세가 증가하고 있습니다. 담관 담관암의 이해, 조기 진단 및 철저한 외과 적 절제술은 현재 담도 수술에서 중요한 발전입니다. 질병 치료 : 담관암 표시 1. 임상 적 진단은 상부 담관암이 간관의 분기를 수반하는 것으로 외과 적 금기 사항이없고 환자의 일반적인 건강 상태가 수술을 견딜 수있는 경우 급진적 절제술을 선택해야합니다. 도 2에 도시 된 바와 같이, 간 한쪽의 외과 적 절제가 있거나 간 십이지장 인대의 림프절 전이로 제한 될 수있다. 3. 간엽 확대 위축 증후군 환자는 동시에 간 절제술을 받아야합니다. 4, 담관 유두 선종, 유두 선암, 고도로 차별화 된 간관 분기 암으로 진단 된 경우 급진적 수술없이 처음으로 수술 금기 사항이 없으면 재수술 절제술이 가능합니다. 금기 사항 1. 복강 내 종양 이식, omentum의 종양 결절과 같은 종양의 국소 전이, 간의 둥근 인대를 따라 umbilicus로 옮깁니다. 2. 간 십이지장 인대 이외의 림프절 전이는 급진적 절제의 범위에 포함될 수 없습니다. 3, 양측 간내 전이. 4. 양측 간관의 2 차 가지 침공. 5. 혈관 조영술은 양 간 간 동맥 또는 문맥 또는 그 간선의 관여를 보여 주었다. 6, 심한 폐쇄성 황달, 일반적인 상태는 매우 가난, 주요 수술을 견딜 수 없습니다. 7, 바이러스 성 간염으로 고통, 간 실질에 확산 손상, 급진적 절제술에서 광범위한 간 절제술은 매우 신중해야합니다. 8, 급성 담관염과 병용하면 먼저 담관을 배액하여 감염을 조절해야하며, 급성 담관염과 병행하여 절제술과 간 절제술은 사망률이 높습니다. 수술 전 준비 1. 담도 폐쇄의 위치와 정도는 정확하게 추정되어야하며, B- 모드 초음파, CT, MRCP 등 비 침습적 방법으로 결정될 수 있습니다. 필요한 경우 수술 전에 PTC 및 ERCP를 수행 할 수 있습니다. 그러나 담도 감염 및 담즙 누출과 같은 합병증을 예방하기 위해주의를 기울여야합니다. 2. 수술 전에 PTC와 PTCD를 시행 한 경우에는 조기에 수술을 실시해야하며 2 ~ 3 주 후에는 수술 지연으로 인해 치명적인 담도 감염이 발생할 수 있으며, 2 ~ 3주의 배액 후에도 간 기능을 수행 할 수 없습니다. 복원 3, 수술 전 PTCD는 일반적으로 심한 폐쇄성 황달 환자와 열악한 일반적인 상태가 제 시간에 수행 될 수없는 환자에게만 사용되며, 배수 및 감염시 물과 전해질의 손실을 피하기 위해주의해야합니다. 내시경을 통해 배출 될 수 있으면 효과가 PTCD보다 낫습니다. 4, 수술 전 일주일에 체중 감소와 영양 실조가 현저한 환자는 정맥 영양 보충제, 저칼륨, 저 나트륨, 빈혈, 저 단백 혈증, 비타민 K11 보충제를 강화하기 시작했습니다. 5. 구강 담즙 염 준비. 6, 항생제 장 준비. 7, 밤 전에 라니티딘 150mg의 경구 투여. 8, 위관 및 유치 카테터. 9, 항생제의 예방 응용 프로그램은 폐쇄성 황달 환자의 관점에서 수술 후 급성 신부전이 발생할 수 있습니다, 신 독성을 가진 칭다 독소와 같은 항생제의 사용을 피해야합니다. 수술 절차 1. 일반적으로 오른쪽 늑골 가장자리 아래의 긴 경사 절개가 사용되는데, 오른쪽 갈비의 앞쪽 끝에서 왼쪽 위 복부까지, 직장 복부, 천골 인대, 간의 인대가 잘리고 오른쪽 갈비뼈가 큰 갈비뼈 견인기로 위로 당겨집니다. 간장과 간의 왼쪽과 오른쪽이 만족스럽게 드러날 수 있지만 간의 왼쪽과 오른쪽 엽이 분명히 부어 오르면 "리지"모양의 이중 늑골 절개를 사용하여 노출을 향상시킬 수 있습니다. 2, 복수, 복막 표면, omental 이식, 전이성 암 결절, 복막 전이의 존재 또는 부재에주의를 복강 내 탐험은 일반적으로 때로는 팔각 형태 인대를 따라 hilar의 복막 표면에서 발생합니다. 제대, 복막 전이는 급진적 절제가 수행되지 않았 음을 나타냅니다. 간에서의 전이성 지속이 여전히 종양의 한쪽으로 제한되는 경우, 간 절제술을 포함한 급진적 절제를 막지 않습니다. 3. hilar의 중요한 혈관은 "골격"입니다. 라디칼 절제가 수행되는 것으로 결정되면, 십이지장 인대 앞의 복막이 먼저 십이지장의 상단에서 절단됩니다. 간 동맥 맥동의 위치에 따라 간 동맥을 분리하고 간 동맥을 미세 실리콘 고무 튜브 (깊은 정맥 주입을위한 실리콘 고무 튜브)로 위로 당겨서 위 십이지장 동맥과의 접합부로 하향 분리시켰다. 간 동맥의 안쪽에있는 림프, 신경 및 지방 조직을 잘라내어 간 동맥에서 분리 한 후 점차 위쪽으로 분리했습니다. 4. 간 동맥의 해부학 적 변형이 더 일반적입니다. 흔한 간엽은 우측 간장의 이소성 기원으로, 일반적으로 우수한 장간막 동맥에서 유래합니다. 이때 혈관은 문맥의 담관 오른쪽 뒤에서 담낭 삼각형, 간 측면 그루브의 오른쪽 끝까지 문맥이 깊습니다. 담낭에 가지. 수술 중에는 동맥 맥동의 유무에 관계없이 담관의 오른쪽 후면을 만져야합니다. 이러한 변형이있을 경우 오른쪽 간 동맥을 주변 림프관 지방 조직에서 분리하고 얇은 실리콘 고무 튜브로 당겨야합니다. 담관 오른쪽에 림프와 지방이 있기 때문입니다. 담관에서 조직을 제거해야합니다. 5, 일반적인 담관을 차단하십시오. 췌장의 상단 가장자리에서 공통의 담관의 하단이 두 개의 혈관 클램프 사이에서 잘리고 말단 봉합이 닫힙니다. 점막 아래에 침투하여 육안으로는 찾기가 어렵습니다. 공통 담관의 상단이 위로 당겨지고, 담관은 문맥의 주위에 림프 성 지방 조직과 함께 담관의 상단까지 포털 문맥의 문맥의 외벽으로부터 분리됩니다. 담관 뒤쪽을 가로 지르는 오른쪽 간 동맥이 있으며 추가 분리를 위해 동일한 연조직 덮개에 싸여 있습니다. 6, 무료 담낭. 담낭의 바닥에서 시작하여 담낭을 역행시켜 담낭 베드의 접착력과 출혈을 하나씩 연결했습니다. 담낭 바닥의 견인, 담낭 목 분리 및 간 유착, 암이 간관의 분기에 위치하면 담낭 목의 뒤쪽 상단에서 담관의 확장 된 오른쪽 앞쪽 세그먼트를 찾을 수 있습니다. 암이 두 번째의 오른쪽에 침입 한 경우 간 튜브의 등급이 매겨 질 때, 부분의 단단한 블록이 간관의 방향을 따라 간에서 깊게 퍼지고 주변 조직과 명확한 경계가 없다는 것을 알 수 있습니다. 7. 자유 담낭과 담관을 아래쪽으로 당기고 간엽의 아래쪽 가장자리를 걸고 간 힐러의 앞쪽 가장자리에서 간 캡슐을 자르고 캡슐 아래의 무딘 해부를 차단하고 간 실질을 밀고 간을 밀어 넣으십시오. 도어 패널이 내려갑니다. Hilar plate를 분리 할 때 간 실질로 깊어지고 부상당한 간정맥의 왼쪽 앞쪽 분지에 심한 출혈을 피하기 위해 hepatic Capsule 아래에 배치해야합니다. 8. 담관과 담낭이 오른쪽으로 당겨지고, 왼쪽 외엽과 간 내엽 사이의 간 조직 다리가 잘려서 왼쪽 간 균열이 완전히 드러날 수 있습니다. 9, 오른쪽 간관 트렁크의 길이는 짧고 평균 약 0.84cm이므로 간관의 분기에는 오른쪽 전방 및 후방 간관의 개방이 포함될 수 있습니다. 또한 오른쪽 간관의 약 절반이 분할되어 오른쪽 앞 오른쪽 후부 간관은 오른쪽 간관의 몸통으로 합쳐지지 않으며, 오른쪽 후부 간관 개구부는 분기의 상단에서 가장 흔하므로 오른쪽 앞뒤 간관은 분기에 의해 차단됩니다. 오른쪽으로 분리 할 때, 미세한 바늘을 사용하여 때때로 흡입 구멍을 뚫어서 확장 된 간 담관과 문맥의 가지를 결정해야합니다. 확장 된 간 담관으로 판명 된 사람들의 경우, 절단 될 수 있고, 끝 부분에 트랙션 라인이 표시되어 오른쪽 간관이 절단 될 때까지 점차 오른쪽으로 분리됩니다. 담낭, 간외 담관, 간문 지방 림프 조직, 담관 분기 및 종양 절제술, 후부의 오른쪽 끝에 3 개 또는 4 개의 확장 된 간 담관 개구부가있을 수 있으며, 모두 식별을 용이하게하기 위해 봉합됩니다. 10. 간장의 왼쪽과 오른쪽 끝에있는 인접한 간관 개구부는가는 철사로 봉합되어 더 큰 담관을 형성합니다. 때로는 왼쪽과 오른쪽 간관 끝이 상대적으로 가까우면 후측 측벽 부분도 서로 가까이 간 간 구멍의 뒷벽이됩니다. 11. 담관 문 합의 전벽에가는 와이어 (바람직하게는 바늘을 가진 4-0 흡수성 합성 봉합사)를 봉합하고, 봉합사는 길고 바늘은 유지되며 혈관 클램프는 순서대로 고정된다. 담도 내장 문합 동안 견인 및 절개 전방 벽의 봉합으로 절개 위. 이 시점에서, 힐러의 외과 적 치료는 일시적으로 닫히게되며, 수술 장을 청소하고, 응혈을 제거하고, 출혈을 조심스럽게 멈추는 것이 바람직하며, 간문은 추가 처리를 위해 젖은 패드로 채워져 있습니다. 12, 가로 결장을 들어 왼쪽 복부에서 공장의 상단을 찾아 Rouen-en-Y 공장 누공, 봉합 폐쇄 폐쇄, 구개 길이는 일반적으로 약 50cm입니다. 우리는 수술을 단순화하기 위해 결장 전에 담도 문합을하는 데 익숙합니다. 절단, 공장 폐쇄, 장간막 폐쇄 등과 같은 횡장 결장 아래의 외과 적 치료 후, 장 누공을 간장으로 끌어 올려 문합을합니다. 13. 직장 상완 담관 문합은 먼저 문합 후벽을 봉합하고 봉합 할 때 봉합이 길다 봉합이 완료된 후 공장은 간장으로 보내져 봉합사가 결찰된다. 담관 담관 벽과 문맥 정맥 분기점은 매우 가깝고 근치 절제술 후이 부위에 남아있는 연조직이 남아 있지 않기 때문에 봉합사가 후벽에 삽입 될 때 봉합사가 문맥을 통과하지 못하도록 명확한 시야를 제공해야합니다. 결과적으로 출혈은 수술 당시 또는 수술 후에 발생했습니다. 14. 마지막으로 간관 개구부의 전벽에 봉합 된 봉합사를 제거하고 절개 부의 선단을 하나씩 바깥에서 안쪽으로 자르고 봉합이 완료된 후 봉합사를 하나씩 매듭으로 묶고 매듭을 묶었 다. 장 내강에서 장 점막은 자연적으로 거꾸로됩니다. 15. 수술 탐사 중에 한쪽의 2 차 간관이 발견되면 간엽 절제술 또는 중간 간 절제술을 동시에 수행해야합니다. 임상 적으로 왼쪽 간 절제술이 가장 일반적으로 사용됩니다. 외과 적 방법은 공통 담관과 자유 담낭의 하단을 잘라 내고, 담관과 후부 담관 사이의 느슨한 조직을 분리하고, 먼저 간문 오른쪽 끝의 오른쪽 간관 가지를 잘라 내고, 담낭과 공통 담관을 왼쪽으로 당겨 오른쪽 간을 분리합니다. 동맥과 문맥은 오른손으로, 문맥의 왼쪽 정맥 부분이 분리되었고, 문맥은 비 침습적 혈관 클램프로 부분적으로 막히고, 왼쪽 문맥은 심하게 찢어졌으며, 문맥의 개구부는 3-0 혈관 봉합사로 봉합되었습니다. 16, 담관암 종 말기의 왼쪽 간관에서 말기까지, 종종 문맥의 왼쪽을 침범하여 폐색하게하는데, 때로는 문맥 정맥 트렁크와의 접합을 포함합니다. 이 시점에서, 문맥의 일부의 혈관벽을 제거한 다음 혈관 봉합사로 봉합하고 수선 할 수 있지만, 문맥의 혈액 흐름이 원활하도록 문맥의 주요 내강을 좁히지 않도록주의해야합니다. 17. 왼쪽 문맥과 왼쪽 간 동맥이 끊어지면 간 왼쪽 엽이 허혈 상태에 있고 왼쪽 엽과 오른쪽 엽 사이에 뚜렷한 구분선이 나타나지만 깊은 폐쇄성 황달과 간이 심한 담낭에 있으면 경계선도 간은 담낭 침대의 왼쪽에서 하대 정맥의 왼쪽 가장자리까지 잘려나 가며 담관암이 침범하고 꼬리 엽이 있으면 꼬리 엽과 함께 제거해야합니다. 꼬리 엽이 제거 될 때, 하부 대정맥에 대한 꼬리 엽의 짧은 꼬리 정맥을 분리하고 절단해야하고, 하부 대정맥을 분리 한 다음 왼쪽 간을 제거해야합니다. 간 왼쪽 엽이 절제 될 때 간 중간 틈이 아닌 경우가 더 흔하며 간 오른쪽 앞 엽의 일부를 포함하기 때문에 간 부분에 간내 담관 개구부가 2 개 또는 3 개 이상있을 수 있습니다. 18. 간 부분에 간 담관 개구부가 더 많으면 일반적으로 공장과 하나씩 일치시키는 것이 어렵고, 인접한 개구부 가장자리를 함께 닫은 다음 간관 개구부를 합하여 공장 누공과 일치시킵니다. 배액관은 간내 담관에 배치되어 공장을 통해 배출됩니다. 19. 담낭암이 주로 오른쪽 간관을 침범하는 경우, 왼쪽 간엽을 제거하거나, 왼쪽 내엽 및 오른쪽 앞쪽 엽을 제거하거나, 오른쪽 간 절제술 또는 오른쪽 삼첨판 절제술을 수행하는 것이 가능하지만이 경우에는 환자가 심한 황달, 간 기능 저하 및 열악한 전반적인 상태, 수술 위험은 크며 신중하게 측정해야합니다. 위험이 너무 크면 내부 배액 또는 외부 배액으로 변경하는 것이 적절합니다. 합병증 주요 대수술 후 합병증 이외에도 담 관절 암종 절제술과 관련된 심각한 합병증은 다음과 같습니다. 1, 감염은 간, 겨드랑이에서 간, U 자형 튜브에서 발생할 수 있습니다. 2, 복수의 복수. 3. 스트레스 궤양 출혈. 4, 담즙 누출 및 장기 담도 누공. 5, 담도 감염. 6, 간 및 신장 부전, 특히 담즙 성 간경변 또는 바이러스 성 간염 후 광범위한 담즙 성 간경변 환자에서.

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