역류성 식도염

역류성 식도염 소개 역류성 식도염은 위식도 역류가 식도 내로의 위 및 / 또는 십이지장 내용물의 역류로 인해 생리 학적 및 병리학 적 상태로 나뉜다는 사실을 의미합니다. 생리적 위식도 역류는 정상인에서 보이며 임상 적으로 의미가 없으며 정상인보다 더 자주 역류가 발생하면 산성 소화성 위액과 펩신, 담즙, 췌장액을 제때에 제거 할 수 없으며 염증, 침식, 궤양 및 식도 점막을 유발할 수 있습니다. 섬유증과 같은 병변은 위식도 역류 질환 (GERD)에 속합니다. 역류성 식도염의 증상은 소화성 궤양과 쉽게 혼동되어 쉽게 오진됩니다. 기본 지식 질병 비율 : 0.5 % 취약한 사람 : 특별한 사람 없음 감염 모드 : 비 감염성 합병증 : 식도 천공

역류성 식도염의 원인

24 시간 식도 pH 모니터링 결과 정상인은 위식도 역류 (GER) 현상을 보였지만 임상 증상이없는 경우 생리적 GER라고하며 다음과 같은 특징이 있습니다. 식사 중 또는 식사 후 환류가 더 많으며, 총 환류 시간 <시간 / 24 시간이면, 생리 학적 GER은 병리학 적 GER로 전환 될 수 있으며 다음 조건에서 역류성 식도염으로 발전 될 수 있습니다.

식도 위 접합의 해부학 및 생리적 역류 방지 장벽의 파괴 (20 %) :

식도 위 접합부의 역류 방지 장벽은 첫 번째 역류 방지 화면으로 알려져 있으며 가장 중요한 구조는 식도 괄약근 (LES)이며, LES는 식도와 위의 접합부보다 3 ~ 5cm 범위에 있습니다. 고압 부위에서 휴식 압력은 약 2.0-4.0 kPa (15-30 mmHg)로 압력 장벽을 구성하고 위 내용물이 식도로 다시 유입되는 것을 막는 데 생리 학적 역할을하며 정상적인 복부 내압의 증가는 미주 신경을 통해 LES를 유발할 수 있습니다. LES, LES 저압 및 복강 내 압력 증가를 예방하기 위해 LES를 배수로 증가시키는 수축 반사는 LES 수축 반응을 유발할 수 없으며 GER로 이어질 수 있으며, 연구에 따르면 LESD <0.8kPa, 쉽게 뒤집을 수 있음 역류성 식도염, 콜린성 및 β- 아드레날린 유사체 약물, α- 아드레날린 길항제, 도파 인, 디아제팜, 칼슘이있는 환자에서 GER의 약 17 % ~ 39 % 수용체 길항제, 모르핀 및 지방, 알코올, 카페인 및 흡연 및 기타 음식 요소는 LES 기능에 영향을 미치고 GER을 유발할 수 있으며 임신 중 경구 프로게스테론 함유 피임 기간 및 월경주기가 늦은 혈장 프로게스테론 수치 GER의 발생률 증가 또한 그에 따라 증가하십시오.

식도 산 제거 기능 장애 (15 %) :

정상적인 식도 산 제거 기능은 식도 비우기와 타액 중화를 포함하며, 산성 위 내용물이 환류 될 때 식도를 빠져 나가는 데 거의 1 ~ 2 회 (약 10 ~ 15 초) 만 걸리면 거의 모든 곳을 비울 수 있습니다. 식도 점막에 남아있는 소량의 산인 모든 역류는 타액 (시간당 약 1000-1500 ml, 식도를 통한 pH 6-8 타액), 식도 산 제거에 의해 중화 될 수 있습니다. 위산에 식도 점막 침지의 시간 제한을 줄여 역류성 식도염을 예방하는 효과가 있으며, 식도 비우기의 대부분은 식도염 초기에 발생하지만 타액 분비로 인한 식도염은 드물다. 야간 수면 중에는 타액 분비가 거의 중단되고 식도의 2 차 연동 운동은 드물며 야간 식도 산 제거가 분명히 지연되므로 야간 GER이 더 심각합니다.

식도 점막의 역류 방지 장벽 기능 손상 (20 %) :

식도 점막의 역류 방지 장벽 기능은 다음과 같은 요소로 구성됩니다 : 점액층을 포함한 상피 전 요인 1 개, 점막 표면의 HCO-3 농도; 상피 세포막 및 세포 간 접합 구조를 포함한 상피 요인 2 개, 상피 수송, 세포 내 완충액 , 세포 대사 및 기타 기능; 상피 후 인자는 상기 언급 된 방어 장벽이 손상 될 때 조직의 내부 기저 산 상태 및 혈액 공급을 지칭하며, 정상적인 역류의 경우에도 식도염을 유발할 수 있으며, 연구는 식도 상피 세포 증식 및 회복 능력의 약화는 역류성 식도염 발병의 중요한 이유 중 하나입니다.

위 십이지장 기능 장애 (10 %) :

1. 비정상적인 위 배출 : 역류성 식도염 환자에서 위 배출 지연의 발생률은 40 % 이상이지만, 둘 사이의 인과 관계는 여전히 논란의 여지가 있습니다.

2, 위 십이지장 역류 : 정상적인 상황에서 식도 편평 상피 세포는 각질 표면 층을 가지고, 점막으로의 H + 침윤을 막을 수 있으며, 유문 괄약근이 긴장 할 때 식도 점막 표면을 산성 역류로부터 보호합니다. LES 압력이 낮 으면 위액의 염산 및 펩신, 십이지장 액의 담즙산, 췌장액 및 용혈성 레시틴이 동시에 식도로 흘러 들어가 식도 상피 세포의 각질층을 침식하여 바꿀 수 있습니다. 역류의 얇거나 흘리기, H + 및 펩신은 신생아 편평 상피 세포 층을 통해 식도 조직 깊숙이 침투하여 식도염을 유발합니다.

스플릿 홀 10 (10 %) :

일반적으로 슬라이딩 가래, 식도 및 위 관절은 위 몸체와 함께 흉강 내로 위쪽으로 이동하고, 소체의 상승은 스쿼트를 분리하고, 주머니는 확대되고, 주머니는 작으며, 주머니는 신체 위치, 힘 및 기침에 따라 위아래로 움직입니다. 더 이상 미끄러지지 않고 구멍 근처의 정상적인 해부학 적 관계가 바뀌어 식도 위 접합부가 불완전하게 닫히고 위의 침입으로 인해 식도의 각이 사라져 위가 사라지고 식도 막이 길어지고 얇아지며 복부 식도가 위로 올라갑니다. 관절 폐쇄 기능이 더욱 악화되고, hiatal 탈장 환자의 절반 이상이 역류성 식도염을 일으 킵니다.

수술 후 (5 %) :

미주 신경 절제, 하부 식도 근 절개술, 주요 위 절제술 등과 같은 수술 후 파열 성 식도염이 발생할 수 있습니다. 위 튜브를 삽입하면 식도염이 완전히 닫힐 수 있지만 원인을 제거한 후 원인을 회복 할 수 있습니다.

임신 구토 : 임신 중 복부 내압 증가로 인한 hiatal 탈장은 역류성 식도염을 유발할 수 있지만, 치료없이 분만 후 회복 될 수 있으며, 구토와 장기 딸꾹질은 가래가 자주 열리고 역류성 식도를 유발할 수 있습니다. 염증은 원인을 제거한 후 정상으로 돌아올 수 있습니다.

기타 질병 : 신생아와 영아는 하부 식도 괄약근의 기능 장애로 역류를 일으키며, 가장 어린 식도 괄약근의 발달로 대부분의 증상을 완화시킬 수 있으며, 여전히 일차 식도 괄약근의 기능 장애가 있습니다. 하부 식도 및 심장의 종양, 경피증 및 다양한 유문 폐색과 같은 유기 질환은 역류성 식도염을 유발할 수 있습니다.

따라서 역류성 식도염은 일반적으로 식도 점막의 역류 담즙 및 위산의 결과이며, 담즙 및 식도 손상은 담즙 유발 식도 손상 전에 존재해야합니다. 역류성 식도염은 종종 위염을 동반합니다 슬라이딩 식도 hiatal 탈장은 종종 LES와 유문 기능 장애로 복잡합니다. 십이지장 궤양은 높은 위산 분비와 관련이 있으며, antrum과 pyloric 기능 장애를 일으키기 쉽습니다. 비만, 다량의 복수, 임신 후기, 위내 압력 증가 및 기타 요인으로 인해이 질병이 유발 될 수 있습니다.

병인

정상적인 생리적 조건 하에서, 관형 식도는 그의 각도라고하는 각도로 오른쪽으로 위낭으로 들어가고, 안저를 식도로 밀어 플랩 역할을하여 기계적으로 위식도 역류를 방지하고, 심장의 식도 입구에서 점막을 수집합니다. 식도의 고압 부위도 역류를 예방하는 중요한 요소입니다.이 정상적인 해부학 적 관계는 위식도 역류를 예방하고 위식도 역류를 방지하는 메커니즘을 파괴하며 식도와 위 관절의 불완전한 폐쇄가 빈번하게 발생합니다. 역류.

위식도 역류에 대한 의견은 여러 가지가 있는데, 일반적으로 위식도 역류 환자의 식도 막 부착 점은 정상인의 식도 막 부착 점보다 낮은 것으로 여겨지며, 복부의 식도 부분이 짧거나 없어져서 전체 식도 부분이 대기압 이하의 부압을 받게됩니다. 역류를 일으킬 수있는 또 다른 메커니즘은 식도 막의 장력이 증가하여 식도의 원위 끝이 종종 당겨지고 열리는 것인데, 역류는 비정상적인 체중이나 과도한 운동이나 자세를 가진 환자에서 종종 발생합니다. 예를 들어 비만 환자는 식도 막에 지방이 많기 때문에 식도 복부 세그먼트에 대한 접착 시간이 단축되었으며, 흡연과 음주가 심한 사람은 비 특이성 식도염으로 식도 막과 원위 식도 사이에 접착이 발생했습니다. 복부 식도의 길이가 줄어들고 위의 가정은 모두 식도 막의 이상과 관련이 있습니다.

역류는 생리 학적으로 어느 정도까지는 생리 학적이며, 식도염을 동반하면 병리학 적으로 변해 위산의 역류에 식도 상피의 장기 노출은 식도염의 원인이며, 식도 점막과 위산의 접촉 시간은 역류에 의해 결정됩니다. 각 역류의 빈도와 지속 시간, 식도에 의한 산 제거 속도, 24 시간 후 식도의 pH 값의 지속적인 모니터링, 정상 값은 5.0 ~ 6.8, 4.0 미만의 pH 값은 역류의 존재로 간주됩니다, pH 1.8 ~ 3.8은 중력 제거 및 삼키는 작용 및 중성 타액 중화로 인해 직립 위치 및 깨어있는 상태에서 프로테아제의 가장 적절한 활동의 ​​상한값이므로 정상적인 역류는 손상을 일으키지 않으며 빈번한 역류 특히 앙와위와 깊은 수면에서 식도에는 역류가 작지만 제거가 느리고 제거가 중력이 없으며 타액의 중화가 없으므로 역류성 식도염의 발생률이 높고 역류가 높습니다. 음식 외에도 위액에는 산, 프로테아제 및 점액, 담즙 염이 포함되어 있으며 췌장 효소는 식도 점막에 매우 민감하며 식도염 또는 식도 기능 변화 또는 둘 다 발생할 수 있습니다. 위의 요인, 역류는 식도염의 발생을 촉진합니다.

만성 역류 환자의 경우 궤양의 점막이 치유되고 신생 상피가 식도 위 교차점의 원주 상피로 대체되고, 심장 상단의 원주 상피가 바렛 식도 또는 원주 상피라고 불립니다. 지속적인 역류가있는 경우 편평 상피 궤양은 접합부에서 발생할 수 있으며 선암이 발생할 위험이 높습니다.

역류성 식도염 예방

1, 비만 사람들은 복부 압력이 증가한 비만 사람들이 특히 위사 위치에서 위 역류를 촉진하여 역류 증상을 개선하기 위해 체중을 적극적으로 줄여야하기 때문에 체중을 줄여야합니다.

2, 편안한 분위기를 유지하려면 적절한 운동을 늘리십시오.

3, 침대 끝의 전체 10cm ~ 15cm까지 올려야 야간 역류를 줄일 수있는 효과적인 방법입니다.

역류성 식도염 합병증 식도의 합병증 천공

식도 협착, 출혈, 궤양 등의 합병증 외에도 위액의 역류는 인두, 성대 및 기관을 침식시킬 수 있으며 만성 인두염, 만성 성대 염 및 기관지염, 임상 적으로 델라 헌티 증후군, 위액으로 알려져 있습니다 호흡기의 역류와 흡입으로 흡인 폐렴이 발생할 수 있습니다. 최근의 연구에 따르면 GER은 부분 재발 천식, 기침, 야행성 무호흡 및 협심증 흉부 통증과 관련이 있습니다.

역류성 식도 염증 증상 일반적인 증상 딸꾹질 가슴 앓이, 헛배 부름, 위 식도, 메스꺼움, 통증

병리학 적 변화

육안으로 볼 수있는 식도 점막 출혈, 부종, 취성 및 쉬운 출혈, 급성 식도염, 점막 상피 괴사, 침식 및 표면 궤양 형성, 심하게 전체 상피 층이 떨어질 수 있지만 일반적으로 점막 근육층, 만성 식도염을 초과하지 않음 점막 침식은 섬유증을 유발할 수 있으며 점막 근육층을 가로 질러 전체 식도 벽, 식도 점막 침식, 궤양과 섬유의 반복 형성, 식도 흉터가 발생할 수 있으며, 편평 상피는 현미경으로 볼 수 있습니다 기저 세포 증식, 우유 침투는 상피의 표면층으로 확장되며, 혈관 증식, 층류의 호중구 침윤, 식도 협착부의 흉터 형성, 점막하 또는 근육층, 심한 식도염, 가시적 점막 상피의 기저층이 파괴되고 궤양이 너무 커서 궤양 가장자리의 편평 상피 세포가 재 상피화로 궤양을 고칠 수 없으며 상피 전이를 바렛 식도라고합니다. .

임상 증상

1. 흉골 뒤쪽의 화상 또는 통증

미주 신경의 분포에 따라 목, 발목 또는 귀에 때때로 발산 될 수 있으며, 등 양쪽의 어깨에 발산하는 것이 일반적이며, 물을 마시거나 산 또는 설탕 차단제를 복용하면 화상을 입을 수 있습니다. 타액과 식도 1 차 연동 운동은 특히 일부 매운 음식을 섭취 한 후에 구부러 지거나 힘이 가해 지거나 누워서 직립 자세가 완화되는 경우 완화되며, 직립 자세로 걷는 것은 식도 청소를 촉진하기 때문입니다. 역류, 위산 결핍, 연소 감각은 주로 담즙 역류에 의해 유발되며, 황산의 효과가 충분하지 않으며, 연소 감각의 심각성이 병변과 반드시 ​​관련되지는 않습니다. 질병의 중증도, 심한 식도염, 특히 흉터 형성에 약간의 작열감이있을 수 있습니다.

2, 위, 식도 역류

식사 후, 침대에 누워 있거나 밤에 자고있을 때마다 위장에서 산성 액체 또는 음식이 있고, 식도가 인두 또는 입으로 역류합니다.이 증상은 흉골의 타기 또는 불타는 통증이 발생하기 전에 발생합니다.

3, 삼키는 통증

음식 덩어리에 의한 식도 또는 식도 누공의 자극으로 인해 경련과 가슴 앓이의 분포는 방사성 부분과 동일하며 식도염 부위와 협착증 또는 운동 불일치 부위에서 식도가 급격히 확장되어 세 번째 수축 또는 마비가 발생합니다. 환자는 음식이나 액체가 식도 위에서 멈춘다 고 느낄 수 있습니다. 그룹이 서두르거나 마실 때까지 기다리십시오. 그룹 일시 정지 위의 확장 된 식도는 매우 심각한 통증을 유발할 수 있으며 경련성 통증은 역류로 인해 발생할 수도 있습니다.

4, 삼키기 어려움

초기 단계에서는 간헐적 인 식도 누공이 간헐적 인 인두 어려움을 유발할 수 있으며, 후기 단계에서는 식도 흉터 형성이 좁아지고, 타는듯한 느낌과 타는듯한 통증이 점차 감소하며, 영구적 인 인두 어려움으로 대체됩니다. 사이 포 이드에서 막힘 또는 통증을 유발할 수 있습니다.

오심

입의 후벽으로의 위산 또는 담즙 역류는 위식도 역류, 위 내용물이 침을 뱉거나 삼킬 수 있으며 인두와 입에 신맛이나 쓴 맛을 남겨서 구취 또는 맛 손상, 만성 염증 입술을 나타냅니다. 타는듯한 느낌, 식사 후 메스꺼움, 운동 또는 신체 위치 변화가있을 수 있으며 종종 헛배 부름, 딸꾹질, 야간 역류가 기침, 흡인 폐렴 또는 질식을 유발할 수 있습니다.

6, 출혈과 빈혈

심한 식도염은 식도 점막 침식을 유발하고 출혈을 유발할 수 있습니다. 대부분 만성적 인 소량의 출혈, 장기 또는 대규모 출혈은 철분 결핍 빈혈을 유발할 수 있습니다.

7, 다른 증상

역류는 후두 및 기관 흡인, 염증성 성대 폴립, 감수성 환자가 쉽게 천식을 유발할 수 있으며, 식도염이 확산되거나 침습성 궤양이 구토, 만성 혈액 손실, 몇 가지 침투를 유발할 수있는 인두 괄약근을 통해 인후로 유입됩니다. 궤양은 식도에서 발생할 수 있습니다.

역류성 식도염 검사

(1) 식 도산 관류 검사 (산 관류 검사)

환자는 앉은 자세를 취하고 비강을 통해 위 튜브를 배치합니다. 튜브 끝이 30-35cm에 도달하면 생리 식염수가 분당 약 10ml로 15 분 동안 적하합니다. 환자가 특별한 불편 함이 없으면 동일한 드립 율에 0.1N 염산을 사용하십시오. 산 적하 과정에서 30 분 동안 주입하면 흉골 통증 또는 연소 감각이 긍정적이며 반복되는 긍정적 반응과 같은 산의 처음 15 분 이상이 식염수에 떨어질 수 있습니다 구호, 산 GER이 있다고 판단 할 수 있으며, 시험의 민감도와 특이도는 약 80 %입니다.

(2) 식도 루멘 pH 측정

캐비티에 배치 된 pH 전극은 점차 식도로 들어가서 LES 위 약 5cm에 위치하며, 정상적인 상황에서는 위의 pH가 매우 낮으며, 이때 환자는 앙와위 위치에 있고 복통이 증가합니다. 식도의 pH가 4 배로 떨어지면 GER의 존재를 나타내는 경우, 코 닫힘, 코 불고, 다리를 굽히거나 다리를 구부리거나, 코를 3 ~ 4 번 문지르는 등의 작용도 0.1N 염산을 위강에 주입 할 수 있습니다. 300ml, 염산을 주입하기 전과 15 분 동안 각각 주입 한 후, 환자는 누운 자세로 복압이 증가하지만 GER 환자의 경우 염수를 주입 한 후 식도 내강의 pH가 현저히 낮아지고 최근에는 24 시간 식도 pH 모니터링이 측정되었다고 설명합니다. 식도의 pH <4 백분율, 누운 자세 및 서있는 자세의 pH <4 백분율, pH <4의 횟수, pH <4의 횟수가 5 분 이상 지속되는 시간, 가장 긴 지속 시간 등 산 GER의 존재 유무에 대한 표준 지수, 중국의 정상적인 24 시간 식도 pH 모니터링 pH <4 시간은 6 % 미만, 5 분 이상 지속되는 횟수 ≤ 3 배, 최대 환류 지속 시간은 18 분이며, 이러한 매개 변수는 산 역류의 유무를 결정하는 데 도움이됩니다. 또한 흉통과 폐 질환과 산 역류의 관계를 명확히하는 데 도움이됩니다.

(C) 식도 압력 측정

식도 내강의 압력은 일반적으로 물로 채워진 LES와 식도의 기능을 추정하는 연속 관류 카테터 시스템으로 측정되며, 압력을 측정 할 때 압력 카테터를 먼저 뱃속에 삽입 한 다음 카테터를 0.5 ~ 1.0cm / min의 속도로 빼냅니다. 식도 내부의 압력을 측정하고, 정상인이 휴식을 취할 때 LES 압력은 약 2 ~ 4kPa (15 ~ 30mmHg)이거나 LES 압력이 위압에 대해 <1 일 때 LES 압력과 위압의 비율이> 1 인 경우 <1, LES 기능이 불완전하거나 GER이 있음을 나타냅니다.

(4) 위식도 신티 그래피

이 방법은 위 식도의 역류를 측정하고, 환자의 복부에 풍선 복부를 부착하고, 공복에 300μCi99mTc-Sc (오렌지 주스 150ml 및 0.1N HCL 150ml 함유) 300ml의 산성 오렌지 주스 용액을 취한 다음 냉수를 마실 수 있습니다. ~ 30ml, 위의 방사능이없는 후 10-15 분 동안 식도, 직립 이미징, 정상적인 사람들의 잔류 테스트 용액을 제거하기 위해 그렇지 않으면 GER의 존재를 나타내며,이 방법의 감도와 특이성은 약 90 %입니다.

(5) 식도 삼키기의 X- 선 검사

덜 민감하고 더 많은 거짓 부정.

(6) 내시경

내시경 검사와 생검을 통한 생검 검사는 역류성 식도염의 병리학 적 변화가 있는지, 담즙 역류가 있는지 여부를 결정할 수 있으며, 역류성 식도염의 병리학의 심각성은 큰 가치가 있습니다.

Savary와 Miller로 분류 된 표준 역류 역류성 식도염의 염증성 병변은 4 가지 수준으로 나눌 수 있습니다.

I 정도 : 경증 염증, 정상보다 약간 붉은 식도 점막의 내시경 소견, 식도 상피 기저 세포 증식의 생검 현미경 검사, 표면 세포는 혈관 젖꼭지의 표면 근처에서 흘림이 있지만 아직 역류가 아닌 실제 식도염을 형성하지 않았습니다. 결과 기능은 역류 방지 처리가 필요하지 않습니다.

II 정도 : 염증은 더 무겁지만 궤양은 없으며 내시경 점막은 분명히 붉은 색이며 조직학은 혈관 화 된 상피와 작은 출혈의 병변입니다.

III도 : 표면 상피가 계속 떨어지고, 표면 궤양 (IIIa)이 발생하고, 궤양이 광범위하고 융합되며 (IIIb), 내시경 검사가 용이하며, 궤양이 궤양 성 식도염으로 진행될 수 있습니다.

IV 정도 : 식도 협착증, 궤양의 깊은 발달은 식도 주위 조직과 림프절을 포함하여 식도 벽이 두꺼워지고 부종이 발생합니다. 3 ~ 5cm, 식도를 짧게 할 수 있으므로 식도와 위 관절이 종격동으로 들어올 려져 수술 치료 중에 식도 위 접합부가 복강으로 되돌아 갈 수 없습니다.

역류성 식도염의 진단 및 진단

진단

임상 성능 및 실험실 테스트를 기반으로 진단을 수행 할 수 있습니다.

차별 진단

1, 비장 (심장병) : 흉부 압박감 또는 발작성 흉통, 주로 운동 후 흉골 없음 : 사후 감각 및 삼키기 어려움, ECG는 ST-T 허혈 변화, 식도 방울을 보여줍니다 산 시험은 음성이었다.

2, 식도암, 식도 누공 : 주요 질병, 식도 및 X 선 삼키는 검사로 가래로 확인할 수 있습니다.

3, 위궤양 : 통증은 주로 위에 위치하고 있으며, 종종 만성, 리듬, 계절 및 주기적 공격, X 선 바륨 식사 및 위 또는 십이지장 구근의 섬유 내시경 검사가 궤양 병변을 볼 수 있습니다.

4, 협심증 : 식도 근육 통증과 협심증은 혼자 동시에 존재할 수 있습니다, 때로는 동시에 니트로 글리세린으로 완화 될 수 있으며, 식별이 매우 어렵고, 심인성 통증이 종종 수평 가슴 방사선 및 식도 통증 수직 방사선, 두 가지 유형 통증은 갑작스런 움직임으로 발생할 수 있지만 자세가 강요되면 역류가 발생할 수 있으며 무력으로 지속적인 운동을하면 협심증이 발생할 수 있습니다.

5, 코골이 공 : 목구멍에서 이물질 감각에 대해 불평하는 환자를 말하고, 삼키기 시작할 수 없으며, 막힘의 느낌이 있으며, 유기 병변이없는 임상 검사가 있으며, 위 식도 자극으로 인한 위의 높은 역류로 인한 것으로 간주되며 때로는 소수 환자의 유일한 증상은 오진을 유발합니다.

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