子宮内膜症

はじめに 通常、子宮内膜は子宮腔の表面を覆っていますが、特定の要因により子宮内膜が体の他の部分で成長すると、子宮内膜症になります。 この異所性子宮内膜は、腺だけでなく、子宮内膜間質も組織学的に見られます;機能的には、月経周期で変化するエストロゲンレベルで、部分的にのみプロゲステロンの影響を受けて、少量の「月経」を引き起こし、さまざまな臨床現象を引き起こす可能性があります。 患者が妊娠している場合、異所性子宮内膜に脱落性変化が生じることがあります。 この異所性子宮内膜は他の組織または臓器で成長しますが、悪性腫瘍の浸潤とは異なります。 病気のピークは30〜40歳です。 子宮内膜症の実際の発生率は、臨床診療で見られるものよりもはるかに高いです。 たとえば、他の婦人科疾患の開腹術および切除された子宮付着標本の慎重な検査では、患者の約20〜25％が異所性子宮内膜を持っていることがわかります。

原因

最初に、インプラント理論：最も早い（1921年）一部の人々は、骨盤内膜症、月経血流を伴う子宮内膜破片の発生が、卵管を通って骨盤腔に入り、卵巣または骨盤腔の他の部分に植えられたと信じています。 臨床的には、月経中の開腹時に骨盤腔に月経血が見られ、血液に子宮内膜が見られます。 帝王切開後に形成される腹壁瘢痕子宮内膜症は、インプラント理論の良い例です。

第二に、漿膜理論：化生の理論としても知られる、卵巣および骨盤の子宮内膜症は腹膜の間葉細胞層によって引き起こされる。 二次腎管は、卵巣の毛の成長上皮、骨盤腹膜、およびdepression径部の腹膜鞘（核）、直腸の膣中隔、臍などの腹膜陥凹の閉鎖を伴う、元の腹膜陥入から発生します体腔上皮と区別されます。 体腔上皮から発生する組織は、子宮内膜とほとんど区別できない組織を生成する可能性があります。したがって、腹膜中皮細胞は機械的（卵管換気、後部子宮、子宮頸部閉塞を含む）、炎症性、および異なる可能性があります。妊娠などの要因の刺激下で、子宮内膜の化生を起こしやすい。 卵巣の表面の胚上皮は元の体腔上皮であり、分化する可能性があります。 ホルモンと炎症の影響下で、子宮内膜を含む胚を形成できるさまざまな組織が形成されます。 卵巣は、外部子宮内膜症の最も簡単に関与する部分であり、化生の理論で説明するのは簡単です。 着床理論では、骨盤腔を超えた子宮内膜症の原因を説明できません。

3.免疫学：1980年、Weedらは、異所性子宮内膜の周囲にリンパ球と形質細胞が浸潤していることを報告しました。 彼らは異所性子宮内膜病変が異物として作用し、身体の免疫系を活性化すると考えています。 それ以来、多くの学者が細胞性免疫と体液性免疫の側面から子宮内膜症の病因と病因を探求してきました。

（1）細胞性免疫機能の欠陥：1. Tリンパ球機能の欠陥; 2.ナチュラルキラー細胞（NK）の機能的欠陥：NK細胞は、その機能特性が必要とされない異種の多機能免疫細胞のグループです。抗体の存在は、抗原感作なしで特定の腫瘍細胞またはウイルス感染細胞を殺すことができ、生体内での免疫モニタリングにおいて重要な役割を果たします。

（2）体液性免疫機能の欠陥：

子宮内膜症の発生に関する理論も次のとおりです。

1リンパ播種理論。 子宮内膜はリンパ管を介して広がる可能性があると考えられており、子宮傍リンパ節と眼窩内リンパ節には子宮内膜組織が含まれていることがわかっています。 しかし、この理論の弱点は、子宮内膜組織が中央リンパ節にほとんど見られず、正常部位が正常なリンパドレナージに適合しないことです。

2血流拡散理論。 文献の報告によると、異所性子宮内膜は、静脈、胸膜、肝実質、腎臓、上腕、および下肢で発見されています。

一部の学者は、最も可能性の高い子宮内膜は、上記の組織および器官への血流によって引き起こされ、ウサギの肺に実験的子宮内膜症を引き起こしたと考えています。 しかし、これらの状態は血液循環によって引き起こされると考える人もいますが、胸膜も体腔上皮と区別されるため、局所化生を除外することはできません。 胚および中腎管が胚段階で産生される場合、体腔上皮がその中に位置する可能性があり、組織は将来、各部位に子宮内膜症を形成するために化生する可能性があります。

異所性子宮内膜の原因に関係なく、その成長は卵巣内分泌に関連しています。臨床データは、症状のほとんどが生殖年齢（30〜50歳の80％以上）の女性で発生し、しばしば卵巣機能障害を有することを示します。 卵巣切除後、異所性子宮内膜は萎縮します。 異所性子宮内膜の成長は主にエストロゲンに依存し、妊娠中のプロゲステロン分泌はより多く、異所性子宮内膜は抑制されます。 偽妊娠を引き起こすアルキン-ノルボルノンなどのプロゲストゲンの長期経口合成も異所性子宮内膜萎縮を引き起こす可能性があります。

病理学的変化：

1.内因性子宮内膜症：子宮内膜は基底層から筋肉層に成長し、子宮に限定されているため、腺筋症と呼ばれています。 異所性子宮内膜は子宮筋壁全体に散在することが多く、内膜の内膜浸潤により、線維組織と筋線維の反応性過形成により子宮が拡大しますが、満期胎児を超えることはめったにありません。 後壁には不均一または局所的な分布がよくみられますが、子宮内の制限のために、子宮筋腫に似た子宮が不規則に拡大することがよくあります。 切断面の過形成筋組織も、子宮筋腫の渦状構造のように見えますが、周囲の正常な筋線維から分離した被膜様組織を持つ子宮筋腫はありません。

病変の中央に軟化ゾーンがあり、少量の古い血液のある小さな空洞でさえも散在しています。 顕微鏡検査で見られる子宮内膜腺は、子宮内膜間質に囲まれた子宮内膜腺と同じです（写真2）。 異所性子宮内膜は月経周期とともに変化しますが、分泌相の変化は明らかではなく、異所性子宮内膜腺がプロゲステロンの影響を受けにくいことを示しています。 妊娠すると、異所性子宮内膜のストロマ細胞は著しく脱落します。

第二に、間質性子宮内膜症：特殊なタイプの子宮内膜症、あまり一般的ではない、すなわち異所性子宮内膜のみの子宮内膜間質組織、または子宮内膜浸潤子宮筋層における後部間質組織の発達の程度と程度は、腺の組成をはるかに超えています（写真3）。 一般に、子宮の硬さは増加します。異所性細胞は筋肉層に散在するか、特定の領域に集中します。色は黄色で、多くの場合、弾性ゴムサンプルの弾力性があります。それに応じて診断を確立できます。 異所性組織は、子宮腔内のポリープ状の塊、複数の滑らかな表面、椎弓根の幅、および子宮筋壁の広い領域に発達する可能性があり、子宮壁から子宮腔まで、または子宮に沿って広範な靭帯まで発生する可能性があります目立つ。 月経過多または閉経後の出血によって引き起こされる子宮腔の隆起;婦人科の二重診断により、著名な広範な靭帯に診断することができます。 間質性子宮内膜症は、数年の子宮切除の後でも肺によって広がる可能性があります。 この特徴により、間質性子宮内膜症は低悪性度の悪性肉腫であると考えられています。

第三に、外因性子宮内膜症：子宮以外の組織（骨盤腔による子宮漿膜層の異所性子宮内膜を含む）または臓器の内膜浸潤。多くの場合、複数の臓器または組織が関与します。

卵巣は、80％を占める外因性子宮内膜症の最も一般的な部位であり、子宮腸骨靭帯を含む子宮直腸窩の腹膜が続きます。子宮直腸窩の前壁は、後膣円蓋および子宮頸部後壁に相当します。内頸部に相当します。 時に異所性子宮内膜が直腸の前壁に侵入し、腸壁が子宮の後部壁と卵巣に密に付着し、手術中に分離するのが困難になることがあります。 また、外部子宮内膜症は、直腸の膣中隔に侵入し、後部膣粘膜に散在する濃い紫色の斑点を形成することがあります。さらに、癌性腫瘍に似たカリフラワーのような突起を形成することもあります。病気。 さらに、上記のように、卵管、子宮頸部、外陰部、虫垂、臍、腹壁切開、ヘルニア嚢、膀胱、リンパ節、さらに胸膜と心膜、上肢、大腿部、および皮膚に異所性子宮内膜の成長がある場合があります。

直腸窩の異所性子宮内膜は、腹膜に紫黒色の出血または小さな血液嚢を形成する場合があり、これは線維組織に重度の癒着で埋め込まれます。 異所性子宮内膜組織は、直腸膣中隔および子宮靭帯への柔らかくて硬い結節を形成する可能性があります。 または、膣の膣粘膜に浸透して青紫色の乳頭状塊を形成すると、月経中に多くの小さな出血斑が発生する可能性があります。 直腸の前壁が関与している場合、月経痛が生じることがありますが、子宮内膜病変が直腸の周りに広がって狭いリングを形成することもありますが、これは癌に非常によく似ています。 病変はしばしば漿膜および筋肉層に位置し、潰瘍を引き起こすために浸潤する粘膜はほとんどありません。 時折、腸壁の塊の形成または線維性狭窄または癒着により腸閉塞が生じ、腸閉塞を引き起こし、間欠性下痢などの刺激を引き起こすことがあり、月経期間は重くなります。

確認する

関連検査

膣触診子宮内膜生検膣分泌物は免疫抑制酸性タンパク質をチェックします

臨床症状：

子宮内膜症の症状と徴候は、異所性子宮内膜の位置によって異なり、月経周期と密接に関連しています。

まず、症状：

（A）月経困難症：主に続発性の一般的で顕著な症状、すなわち、子宮内膜症の発生から、患者は過去の月経痛に痛みがないと訴え、月経困難症は特定の期間から始まりました。 月経前、月経後、月経後に発生する可能性があります。 一部の月経困難症はより困難であり、ベッドで休むか、痛みを和らげるために薬物を使用する必要があります。 痛みは月経周期とともに悪化することがよくあります。 エストロゲンのレベルが上昇し続けると、プロゲステロン、出血、局所組織の刺激などの異所性子宮内膜過形成および腫脹が生じ、痛みが生じます。 子宮内膜症である場合、子宮筋拘縮を引き起こす可能性があり、月経困難症はより重大になります。 出血のない異所性組織の場合、月経困難症は血管鬱血によって引き起こされる場合があります。 月経後、異所性子宮内膜は徐々に縮小し、月経困難症は消失します。 さらに、骨盤子宮内膜症では、多くの炎症プロセスが検出され、局所炎症プロセスには活動性腹膜病変が伴い、プロスタグランジン、キニン、その他のペプチドによって引き起こされる痛みや圧痛が生じる可能性があります。

しかし、痛みの程度は、しばしば腹腔鏡検査によって検出された病気の程度を反映していません。 臨床的には、子宮内膜症は重大ですが、痛みはなく、約25％を占めています。

女性の心理状態も痛みに影響する可能性があります。

（2）月経過多：内因性子宮内膜症、月経流出がしばしば増加し、月経期間が延長されます。 子宮内膜の増加が原因である可能性がありますが、卵巣機能障害をより多く伴います。

（3）不妊症：子宮内膜症の患者はしばしば不妊症を伴います。 天津と上海の報告によると、一次不妊は41.5〜43.3％を占め、二次不妊は46.6〜47.3％を占めました。 不妊症と子宮内膜症の因果関係は依然として議論の余地がありますが、骨盤内膜症は卵管の周囲に癒着を引き起こし、卵母細胞の採取に影響を与えたり、内腔の閉塞を引き起こすことがあります。 または、排卵の正常な進行に影響する卵巣病変によって引き起こされる不妊。 しかし、一部の人々は、長期不妊症、閉期間のない月経が子宮内膜症の機会を引き起こす可能性があると考えています;そして、いったん妊娠すると、異所性子宮内膜は抑制され、収縮します。

（4）性交痛：子宮内膜症は直腸窩および膣直腸で発生し、周囲の組織が腫れて性生活に影響を及ぼします。

（5）便の腫れ：一般的に月経前または月経後に起こり、患者は糞便が直腸を通過するときに痛みを感じるが、他の時にはこの感覚はない。これは直腸窩および直腸近くの子宮内膜症の典型的な症状である。 。 時折、異所性子宮内膜が直腸粘膜の奥深くにあり、月経直腸出血があります。 直腸の周りの子宮内膜症の病変は、体重と閉塞症状の緊急性に狭窄を形成し、それは癌に似ています。

（6）膀胱の症状：膀胱の子宮内膜症でより一般的で、周期的な頻尿、尿痛の症状;膀胱粘膜に侵入すると、周期的な血尿が起こります。

腹壁の子宮内膜症と子宮内膜症には、周期的な局所的な腫瘤と痛みがあります。

第二に、兆候：

内因性子宮内膜症の患者は腫脹する傾向がありますが、妊娠3ヶ月を超えることはめったにありません。 ほとんどの場合、うねりは均一であり、子宮筋腫よりも特定の部分が目立っていると感じることもあります。 それが後部子宮である場合、しばしば固定されます。 子宮直腸窩では、子宮靭帯または子宮頸部の後壁がしばしば緑豆や大豆などの1つまたは2つの硬い小さな結節に触れることがあり、大きさはより明白であり、肛門はより明白です。これは非常に重要です。 時折、後部の膣に濃い紫色の出血点または結節が見られることがあります。 直腸にさらに病変がある場合、硬いブロックに触れたり、直腸がんと誤診されることさえあります。

卵巣血腫はしばしば周囲に付着し、周囲に付着します。婦人科の二重診断が行われると、大きな緊張の塊に触れることができ、圧痛があります。不妊の歴史は、付着した炎症ブロックと誤診されます。 破裂後に内出血が起こり、急性腹痛として現れました。

第三に、診断：

この病気は主に30〜40歳の女性に発生します。 主な訴えは二次性の進行性の重度の月経困難症であり、子宮内膜症として非常に疑われるべきです。 患者はしばしば不妊症、月経過多、セクシーな不快感を伴います。 婦人科検査中、子宮はわずかに拡大し、子宮靭帯または子宮頸部後壁に結節があり、子宮内膜症と診断できます。 卵巣子宮内膜嚢胞の存在下では、二重診断は、通常直径10 cm以内の嚢胞性または嚢胞性固形腫瘤の一方または両方に接触し、周囲に粘着感を感じることがあります。

鑑別診断

識別：

第一に、子宮筋腫：子宮筋腫はしばしば同様の症状を示します。 一般的に、子宮内膜症は月経困難症では重度であり、二次性で進行性です。 子宮は膨らんでいますが、それほど大きくはありません。 他の部分に異所性子宮内膜が付随している場合、特定するのに役立ちます。 症状が急速な場合（1〜2ヶ月）、診断は子宮内膜症になりやすいです。 腺筋症は子宮筋腫と共存する可能性があることに注意する必要があります（約10％）。 一般に、手術の前に識別することは困難であり、子宮の病理学的検査のために外科的に切除する必要があります。

第二に、添付ファイルの炎症：卵巣の子宮内膜症、多くの場合添付ファイルの炎症と誤診されます。 両方とも、骨盤腔に柔らかい塊を形成できます。 しかし、子宮内膜症の患者には急性感染症の既往はなく、さまざまな抗炎症治療の患者には効果がありません。 月経困難症のレベルと痛みの程度を詳細に尋ねる必要があります。 このタイプの症例は、しばしば直腸窩に異所性子宮内膜結節を有しており、チェックすると診断できます。 必要に応じて、薬物治療を使用して、特定する効果があるかどうかを確認できます。 一般に、卵巣子宮内膜症では、卵管はしばしば閉塞されません。 したがって、開存性などの卵管の水テストを試すことができ、卵管の炎症を除外することができます。

第三に、卵巣悪性腫瘍：卵巣子宮内膜症と誤診された卵巣癌、治療を遅らせる、それは注意する必要があります。 卵巣がんは、必ずしも腹痛の症状があるわけではなく、子宮内膜症の定期的な腹痛とは異なり、しばしば持続する場合もあります。 卵巣癌は検査中の実質的な感覚であり、表面は不均一であり、体積も大きい。 卵巣子宮内膜症は、他の領域の子宮内膜症と関連している場合もあり、各部分に病変の徴候があります。 同定できない患者については、高齢の患者に対して開腹術を実施し、子宮内膜症を短時間治療して効果を観察する必要があります。

第四に、直腸がん：子宮内膜症が直腸およびS状結腸に浸潤し、広範囲に及ぶと、しばしば硬いブロックを形成し、部分的な閉塞を引き起こします。場合によっては、異所性子宮内膜浸潤および腸粘膜が出血を引き起こします直腸がん。 しかし、直腸がんの発生率は腸内膜症の発生率よりもはるかに高くなっています。 一般的に、直腸がんの患者は、大幅な体重減少、頻繁な腸出血、月経との関係、および月経困難症がありません。 肛門検査時、腫瘍は腸壁に固定されており、腸壁の周囲は狭くなっています。 腸粘膜はバリウム注腸で不均一であり、充填不良の範囲は小さい。 S状結腸鏡検査では潰瘍、出血を確認でき、生検により診断を確認できます。 腸の子宮内膜症は体重を減らしません、腸の出血はまれです、個々の出血は月経期にも発生し、月経困難症はより重いです。 肛門検査中、粘膜は底部塊に付着せず、前壁のみが硬い。 バリウム注腸は、腸粘膜が滑らかで、fillingの充填が不十分であることを示しています。

診断：

この病気は主に30〜40歳の女性に発生します。 主な訴えは二次性の進行性の重度の月経困難症であり、子宮内膜症として非常に疑われるべきです。 患者はしばしば不妊症、月経過多、セクシーな不快感を伴います。 婦人科検査中、子宮はわずかに拡大し、子宮靭帯または子宮頸部後壁に結節があり、子宮内膜症と診断できます。 卵巣子宮内膜嚢胞の存在下では、二重診断は、通常直径10 cm以内の嚢胞性または嚢胞性固形腫瘤の一方または両方に接触し、周囲に粘着感を感じることがあります。

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