排尿筋無反射

はじめに 排尿筋反射は、神経因性膀胱排尿筋機能のタイプの1つです。 正常な排尿活動は、脊髄反射中枢と交感神経、副交感神経、および体の神経によって引き起こされ、膀胱機能を制御する中枢神経系または末梢神経の損傷によって引き起こされる膀胱尿道機能障害は、神経因性膀胱と呼ばれます。 排尿筋機能によると、それは2つのカテゴリーに分類されます：1排尿筋反射亢進; 2排尿筋反射なし。 神経因性膀胱尿道機能障害は、神経障害または損傷によって引き起こされる膀胱および/または尿道の機能障害の一種であり、多くの場合、膀胱と尿道機能の協調障害を伴います。 神経因性膀胱および尿道機能障害は複雑な排尿症状を引き起こし、排尿不良または尿閉は最も一般的な症状の1つです。 結果として生じる尿路合併症は、患者の主要な死因です。

原因

（1）病気の原因

脳疾患

（1）脳血管疾患：高血圧性頭蓋内出血、アテローム性動脈硬化性脳梗塞、脳塞栓症、頭蓋内動脈炎、くも膜下出血、脳血管奇形、脳底動脈瘤の破裂などに共通内出血が最も一般的です。 研究では、排尿筋および尿道外括約筋を制御する神経伝導束は、体性感覚および運動の動きを支配する神経歩行経路とほぼ同一であるため、同時に損なわれることが多いことが示されています。 大脳基底核、小脳、淡glo球、線条体、視床など、脳の尿制御に関与する多くの核があります。上記の神経経路または核が損傷すると、患者は特別な意識と感覚運動機能障害を起こします。原発性疾患の臨床症状に加えて、多くの場合尿機能障害があります。 尿路機能障害の種類は、病変の位置によって異なります。

（2）パーキンソン病：慢性的な進行性中枢神経系の機能障害で、四肢の振戦、身体活動の遅さ、不安定な歩行、検査中のギアのような硬直として現れます。 患者の25％から75％は、膀胱機能が異常であり、主に尿機能障害、切迫感または緊急尿失禁の困難を特徴としています。

（3）脳腫瘍：腫瘍が前頭葉、大脳基底核、または中脳の損傷に影響を与える場合、尿路機能障害が発生する可能性があるため、この症状はある程度局在診断の重要性を示している可能性があります。 主な症状は、頻尿、切迫、切迫性尿失禁です。 いくつかのケースでは、排尿障害および尿閉が起こります。

（4）多発性硬化症：脳および脊髄に散在する脱髄斑が存在することを特徴とする慢性進行性中枢神経系で、さまざまな異なる神経症状または徴候をもたらします。 初期段階の患者の約5％、膀胱機能障害があり、進行期では最大90％になります。 頻尿、尿意切迫、切迫性尿失禁、時折の尿閉として表現できます。

（5）アルツハイマー病：尿失禁は尿路系の最も一般的な症状であり、ほとんどが尿失禁と排尿を制御するための意識喪失を促します。 その発生のメカニズムは主に、大脳皮質が脊髄の排尿筋中心の制御を失うことです。

2.脊髄病変

（1）外傷：脊髄損傷は、直接損傷、間接損傷、高速投射損傷に分けられ、そのうち、脊髄損傷、脱臼、亜脱臼などの間接損傷が最も一般的です。 脊髄損傷の初期段階は脊髄ショックの期間であり、その間、損傷面の下の脊髄はそれが指示するすべての組織および器官の制御を失う。 脊髄ショックは一般に2〜3週間続き、一部は2年以上続きます。 損傷の後期には、損傷部位で線維性瘢痕形成が起こり、脊髄癒着が起こり、損傷部位のニューロンが星細胞に置き換わり、脊髄が糊化されます。

（2）脊髄疾患：脊髄結核、椎間板ヘルニア、転移性腫瘍、頸椎症など。

（3）血管疾患：脊髄動脈塞栓は、対応する部位の脊髄に損傷を引き起こす可能性があります。

（4）神経管不全：腰仙部で最も一般的。 大きな欠損は脊髄髄膜瘤を引き起こす可能性があり、より多くの場合脊椎形成異常を起こします。

（5）その他：脊髄空洞症、ポリオ、横断性脊髄炎、多発性硬化症は、膀胱尿道機能障害を引き起こす可能性があります。

3.末梢神経障害

（1）糖尿病：グルコース代謝障害により、長期糖尿病患者は子宮内膜の血管抵抗を増加させ、虚血および低酸素症を引き起こし、神経細胞、軸索突然変異、および神経線維の脱髄を引き起こします。 膀胱壁のニューロンの密度は薄くなり、軸索には変性病変と神経断片があり、膀胱の求心性および遠心性の線維伝導インパルスは膀胱と尿道の機能不全につながります。 膀胱機能障害は、糖尿病患者の一般的な合併症の1つであり、1型糖尿病患者の発生率は43％から87％と高い。

（2）骨盤臓器切除後：直腸癌の根治的切除、子宮癌の根治的切除など、手術後に尿異常がしばしば発生し、発生率は7.7％〜68％と高い。 手術は、副交感神経、交感神経、骨盤神経節、および骨盤の陰部神経損傷によって引き起こされることが確認されています。

（3）帯状疱疹：帯状疱疹ウイルスは、脊髄の後角の細胞に潜んでおり、神経鞘に沿って広がり、神経を破壊します。腰神経または仙骨神経が関与している場合、頻尿および尿閉が生じることがあります。

神経因性膀胱の分類には多くの方法がありますが、過去に一般的に使用されている分類方法はBors分類方法で、次の5つのカテゴリを分類します。

上位運動ニューロン病変

病変は、感覚枝と運動枝を含む脊髄中心（S2〜S4）の上にあります。

2.下位運動ニューロン病変

病変は、脊髄の末梢神経（S2〜S4）または中枢の下にあり、感覚枝および運動枝を含みます。

3.原発性運動ニューロン疾患

病変は運動枝に限定され、感覚枝にはポリオなどの病変はありません。

4.原発性感覚神経疾患

病変は感覚枝に限定されます。 糖尿病や脊髄痙攣によって引き起こされる神経因性膀胱などの運動ニューロン病変。

5.「混合」病変

排尿に関連する自律運動ニューロン病変（副交感神経）は、身体運動ニューロン病変と同じレベルではなく、1つは上部運動ニューロンに、もう1つは下部運動ニューロンに、または1つは病変にあり、もう1つは病変にあります

この分類方法はより詳細ですが、あまりにも複雑であり、治療方法の選択に重要な意味はありません。 近年、膀胱の国際的な充填によると、排尿筋の2つのカテゴリーへの抑制収縮はありません：

排尿筋反射亢進

刺激に対する排尿筋の反応は過反射性であり、膀胱内圧を測定する際に収縮の抑制はありません。 尿道括約筋の有無にかかわらず機能不全。

2.排尿筋反射なし

このタイプの神経因性膀胱の排尿筋には、反射の反射や損失はありません。 膀胱内圧を測定する場合、収縮の抑制は起こりません。 尿道括約筋の有無にかかわらず機能不全。

（2）病因

神経障害性膀胱は、病態生理学的に排尿筋機能亢進症と排尿筋反射に分類されます。 排尿筋不安定症（DI）、排尿筋反射亢進（DHR）、膀胱コンプライアンスの低下は、排尿筋過活動の3つの主なタイプです。 。 排尿筋脱力（DVA）は神経疾患の患者によくみられ、膀胱出口閉塞（BOO）患者は充満期の排尿筋過反射、男性DVA患者にもよくみられますシンドロームは、BOO患者では特定が困難です。 DVAには括約筋の調整、外部括約筋の痙攣、外部括約筋の除神経、内部括約筋の痙攣などが伴うためです。

神経因性膀胱および尿道機能障害を分類するには、いくつかの方法があります。

1. Hald-Bradley分類：機能の変化は病変に反映されます：

（1）脊髄の病変における排尿筋収縮および尿道括約筋拡張期協調、およびより多くの排尿筋反射亢進、正常な感覚機能。

（2）仙骨髄病変を有するほとんどの患者は、排尿筋反射亢進を有し、排尿筋および尿道括約筋の活動は協調しておらず、感覚機能は神経損傷の程度に関連しており、これは部分的な喪失または完全な喪失であり得る。

（3）髄内病変には、腸骨髄の求心性および遠心性神経障害が含まれます排尿筋の運動神経損傷により、反射なしで排尿筋が生成され、感覚神経損傷により感覚機能が失われる可能性があります。

（4）末梢自律神経ニューロパシーの大部分は、膀胱感覚不全、残留尿量の増加、および最終的に代償不全、排尿筋収縮の弱さを特徴とする糖尿病患者に見られます。

（5）筋病変には、排尿筋自体、平滑筋括約筋、横紋筋括約筋のすべてまたは一部が含まれる場合があります。 排尿筋機能障害は最も一般的であり、長期の膀胱出口閉塞後の複数の代償不全です。

2. Lapides分類：神経損傷後の感覚および運動機能の変化に基づく分類：

（1）感覚機能障害神経膀胱は、膀胱と脊髄の間、または脊髄と脳の間の感覚線維の伝導の遮断によって引き起こされます。 糖尿病、運動失調、悪性貧血でより一般的です。 尿力学は、大きな膀胱容量、高いコンプライアンス、低い圧力充填曲線、および大量の残留尿に変わります。

（2）運動瘫痪膀胱：膀胱の副交感神経運動神経の損傷による。 一般的な原因は骨盤手術またはけがです。 初期症状には排尿障害、痛みを伴う尿閉などが含まれます。 膀胱圧測定により、膀胱の充満は正常であることが示されていますが、膀胱の最大容量に達したときに自発的な膀胱収縮を開始することは困難です。 後に、膀胱の感覚機能が変化し、大量の残留尿があり、膀胱圧測定により膀胱容量の増加、コンプライアンスの高い膀胱、排尿筋収縮を開始できないことが示されました。

（3）非抑制性神経膀胱：仙骨の尿中枢を抑制する神経中枢または神経伝導線維の破壊によるもので、仙骨の尿中枢の抑制は失われます。これは脳血管疾患、脳または脊髄で一般的です。腫瘍、パーキンソン病、脱髄疾患など それらのほとんどは、頻尿、切迫感、切迫性尿失禁として現れた。尿力学は、貯蔵中に膀胱の不随意の収縮を示した。排尿筋拘縮を開始し、自発的に排尿することができた。

（4）反射神経膀胱：腸骨髄と脳幹間の完全な感覚および運動経路の損傷による。 外傷性脊髄損傷および横断性脊髄炎で最も一般的であり、脱髄疾患、ならびに重大な脊髄損傷を引き起こす可能性のあるプロセスでも発生する可能性があります。 典型的な症状は、膀胱が感覚を失い、自然収縮を開始する能力を失うことですが、膀胱充満中に膀胱が自然に変性し、排尿筋と括約筋の相乗的障害が発生する可能性があります。

（5）自律神経膀胱：髄質、仙骨神経根、または骨盤神経の損傷により、膀胱の感覚と運動は完全に分離されます。 患者は自発的に排尿を開始することができず、膀胱反射活動はありません。 膀胱内圧測定では、自律神経または自発的な排尿筋収縮はなく、膀胱圧が低く、能力が向上していました。

3. Krane-Siroky分類：尿力学検査で示された異常に従って分類されます。

（1）排尿筋反射亢進：保管中の排尿筋の自然収縮または誘発収縮は排尿筋不安定性と呼ばれ、中枢神経系の異常がある場合は排尿筋反射亢進と呼ばれます。 診断基準は、保管期間中に1.47 kPa（15 cm H2O）を超える排尿筋の不随意収縮でした。 サブタイプは次のとおりです。1括約筋の調整は正常：排尿筋収縮中の尿道括約筋の調整を指します。 2外括約筋の運動障害：排尿筋収縮排尿を指し、外尿道括約筋はまだ収縮状態にあり、尿道機能不全につながります。 3内部括約筋運動障害：排尿筋拘縮排尿時に尿道括約筋が弛緩しないことを指します。

（2）排尿筋反射がない：排尿筋が排尿中に収縮または収縮できないことを指します。 さらに次のサブタイプに分けることができます。1正常な括約筋調整：尿道括約筋が排尿中に弛緩を調整できることを指します。 2外括約筋痙攣またはアカラシア：連続収縮状態の尿括約筋括約筋として現れる。 3内括約筋痙攣またはアカラシア：排尿時に尿路口が開かないために現れる。 4外括約筋除神経：膀胱尿道のたるみ、尿道の角形成による排尿障害を引き起こす筋肉萎縮、弛緩の神経支配後の外尿道括約筋と骨盤底筋を指します。

確認する

関連検査

膀胱鏡検査尿ルーチン

歴史

1排便機能障害（便秘、便失禁など）、元の膀胱を介した神経障害の可能性を伴う尿機能障害。 2外傷、手術、糖尿病、ポリオの既往があるか、薬物使用の既往があるかどうかに注意を払う。 3は、膀胱の感覚が著しく減少または増加するなど、尿の感覚、膀胱の腫脹、その他の衰弱や喪失の感覚の有無に注意を払い、神経因性膀胱を診断できます。

2.チェック

1会陰感覚が低下し、肛門括約筋の緊張が緩和または増強されると、神経因性膀胱を診断できますが、これらの兆候の欠如は神経因性膀胱の可能性を排除できません。 2二分脊椎、髄膜瘤、脛骨形成異常、その他の奇形の有無に注意してください。 3尿が残っていますが、下部尿路の機械的閉塞はありません。 4脊髄反射テストの電気刺激、この方法は、主に膀胱と尿道の脊髄反射神経が無傷かどうか（すなわち、下部運動ニューロンに病変があるかどうか）および大脳皮質から陰部核までのニューロン（脊髄中心）に病変があるかどうか（上部運動ニューロンには病変がありません）。 したがって、この検査は神経因性膀胱と診断することができ、下位運動ニューロン病変（排尿筋反射なし）と上位運動ニューロン病変（排尿筋反射亢進）を区別できます。

鑑別診断

排尿筋不安定性：良性前立腺過形成の症状。 良性前立腺過形成の大きさは症状に直接比例しないため、クリニックでよく見られます。良性前立腺過形成の臨床症状は非常に明白ですが、徴候は明らかではありません。直腸前立腺過形成は明白ではなく、身体検査中に明らかな前立腺過形成もあります明らかな臨床症状がない、または症状は典型的ではありません。 症状は通常50歳以降に現れます。 症状は、閉塞の程度、病変の進行速度、感染症と結石の合併の有無、症状は軽く重いものに依存し、過形成は閉塞または軽度の閉塞を引き起こしません。

排尿筋反射亢進：過活動膀胱（OAB）は、尿を特徴とする排尿筋反射亢進と排尿筋括約筋協調障害として現れることが多い、一般的な疾患、橋および髄内病変です。切迫性尿失禁の有無にかかわらず、頻繁に排尿と夜間多尿を伴うことが多い緊急。 中国医師会泌尿器科泌尿器管理グループ「過活動膀胱の臨床指導原則」は次のように定義されています：OABは頻尿、切迫感、切迫性尿失禁からなる症候群です。これらの症状は単独または組み合わせて発生します。フォームが表示されます。 尿力学検査中に、膀胱保管期間中の一部の患者は、膀胱排尿筋の不随意収縮により、排尿筋過活動と呼ばれる膀胱内圧の増加を引き起こします。 この2つは接続されており、異なっています。 身体検査の焦点は、腹部、骨盤、直腸、神経系にあります。 尿の定期検査は必須であり、陽性であれば、さらなる細菌学、細胞診、およびその他の検査が必要です。 排尿、尿流動態検査などの残留尿測定のために、患者の状態に応じて選択的に適用する必要があります。 感染、結石、および膀胱癌などの病的状態が原位置で除外された後、過活動膀胱の診断を下すことができます。

排尿困難：排尿は不快で痛みを伴う感覚、切迫感および尿意切迫感、または頻繁な排尿があるが、特に緊急ではなく、尿の終了後も尿感が残っており、これは急性尿閉に一般的である。 下腹部は、悲しみと痛み、尿の苦痛、排尿したい、不安やその他の痛みを伴う症状でいっぱいです。

1.排尿筋反射亢進の症状は、主に尿の頻度、尿意切迫、切迫性尿失禁などの非抑制性収縮によって引き起こされ、一部の患者は腹圧性尿失禁または遺尿を呈します。

2.排尿筋反射のない患者は、排尿中に膀胱頸部を開閉することができず、しばしば排尿障害、尿閉、および尿失禁として現れます。

3.尿路症状に加えて、便秘、便失禁、会陰感覚の喪失または喪失、四肢麻痺およびその他の症状を伴う場合があります。

身体検査：1肛門括約筋張力試験：肛門括約筋弛緩は、脊髄の非活動性または活動性の低下を示します。 肛門括約筋の収縮が強すぎて、脊髄の反射亢進を示しています。 2肛門反射テスト：肛門収縮などの肛門周囲の皮膚を刺激して、脊髄の活動の存在を示します。 3ボールスポンジ筋肉反射テスト：陰茎の頭部または陰核を刺激し、肛門括約筋の収縮を引き起こし、脊髄の活動の存在を示します。

神経因性膀胱尿道機能障害の診断には、主に3つの側面が含まれます：病変の性質、場所、範囲、範囲などの神経疾患の診断、タイプ、機能障害の程度、上部尿などの膀胱尿道機能障害の診断道路状況、尿路合併症など、その他の関連システム、臓器機能不全の診断。

2つの神経因性膀胱を識別する方法

1.膀胱内圧を測定するとき、抑制性収縮があるかどうかを観察します;必要に応じて、定圧測定、咳、カテーテルの引っ張り、その他の興奮方法を使用します。 収縮の抑制がない場合、それは排尿筋過反射の一種です。 それ以外の場合、反射のない排尿筋に属します。

この検査は分類の主要な基準の1つですが、1膀胱の炎症、結石、腫瘍、下部尿路閉塞（良性前立腺過形成など）、非神経膀胱患者も非抑制性収縮を示すことがあります。 仰pine位圧測定における排尿筋反射亢進患者2人、一部の患者は、髪を刺激してチェックされていないように見える必要がある

2.氷水テスト

F16カテーテルで膀胱を空にした後、60 mlの14°Cの氷水をすばやく注入しました。 排尿筋反射が膀胱に入ると、数秒以内に氷水（カテーテルなど）が尿道から排出されます;排尿筋は膀胱を反射し、氷水はカテーテルからゆっくりと放出されます。

3.肛門括約筋の緊張

肛門括約筋弛緩は、反射のない排尿筋の一種です。

4.尿道閉鎖圧マップ

最大尿道閉鎖圧は正常または正常より高く、排尿筋反射亢進、最大尿道閉鎖圧は正常より低く、排尿筋は反射しません。

5.尿道抵抗の決定

通常の尿道抵抗は10.6 kPa（80 mmHg）です。 排尿筋は無反射で、尿道は通常よりも低くなっています。

上記の検査では、収縮の抑制があるかどうかを観察する方が正確であり、他のほとんどの検査ではエラーの可能性が高くなります。 エラーの原因は、「混合」病変である可能性があります。

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