前立腺手術

前立腺は、前部に恥骨結合、後部に直腸を伴う、膀胱頸部と泌尿生殖器隆起部との間の骨盤の深部に位置する弾性のある線維筋腺です。 それを通過する後部尿道があり、射精管は後部尿道の側面への腺の後部開口部を通過します。 前立腺の形状は、上部と下部の直径が約2.0 cm、前後の直径が3.0 cm、左右の直径が約4.0 cmの上部円錐のようなものです。 近年、内視鏡泌尿器科の継続的な発展により、良性前立腺過形成の患者のほとんどは、可視レーザー前立腺切除術（VLAP）、前立腺電気蒸発（EVP）、経尿道的前立腺切除（TURP）などの低侵襲法を達成することができました。治癒するが、同時に治療しなければならない膀胱疾患と組み合わされた巨大な前立腺では、特に病状が悪い地域では、開石術の位置を決めるのが困難であり、開腹前立腺摘除術は依然としてその応用価値がある。 前立腺手術には、恥骨上経膀胱前立腺切除術、恥骨後前立腺切除術、会陰前立腺切除術、および経尿道的前立腺切除術が含まれます。 病気の治療：前立腺癌、前立腺癌、術前の 準備 前立腺肥大症の大部分は高齢者であり、手術前に全身状態を注意深く観察する必要があります。異常な状態は可能な限り修正し、状態が安定した後に手術を検討する必要があります。 良性前立腺過形成の患者の約3分の1は、異常なECG、心不全の歴史、狭心症または冠動脈狭窄などの心疾患を患っています。 適切な薬物療法に加えて、必要に応じて心臓血管の医師に相談する必要があります。 少数の患者には心筋梗塞の既往があり、そのような患者の手術は、状態が安定してから3〜6か月後に行う必要があります。 肺換気閉塞（慢性気管支炎、肺気腫など）、糖尿病、脳血管疾患、脳卒中などの他の医学的疾患も手術前に治療する必要があります。 高齢者の栄養失調と脱水、電解質の不均衡、低タンパク血症、ビタミン欠乏症と貧血の是正に注意してください。 プロトロンビン時間も確認する必要があります、凝固時間、血小板数の定期的な検査に加えて、出血の履歴、過去の出血または出血履歴の有無にかかわらず手術に注意してください。 前立腺手術の前に抗凝固療法を停止する必要があります。 良性前立腺過形成の患者の一部は、しばしば腎機能障害を伴う慢性尿閉を合併しました。 軽度の腎機能障害、手術は安全で、手術前にカテーテルの排液は必要ありません。 中等度以上の腎機能障害、術前の膀胱ドレナージ、好ましくは留置カテーテル留置（膀胱ストーマにより下腹部組織の癒着、瘢痕化が容易であるため、将来の観血的前立腺手術に役立たないため） 。 少数の患者では、腎機能は回復できず、前立腺手術は考慮されるべきではなく、尿機能障害は実行可能である。 カテーテルを挿入する場合、無菌操作と抗菌薬による治療に注意を払う必要があります。 残留尿> 150ml、頻尿は残留尿量に比例しない、または尿流量は正常に近いため、膀胱機能を理解するために膀胱造影に使用する必要があります。 糖尿病患者も膀胱造影で治療する必要があります。 下肢の筋痙攣の既往がある患者では、括約筋の筋電図を調べて、括約筋の閉塞を引き起こす要因を推定する必要があります。 抗生物質の予防的使用は議論の余地がありますが、抗生物質は尿道器具または膀胱鏡検査後に投与する必要があります。 心臓弁疾患または人工弁置換の患者には、アンピシリン、ゲンタマイシンなどを投与する必要があります。 明らかな尿路感染症のある人は、中期尿細菌培養および薬剤感受性試験に従って治療する必要があります。 膀胱結石の患者の約10人に1人が前立腺手術中に切除できます。 腎結石と尿管結石は、前立腺手術の前に治療する必要があります。 手術手順 恥骨上経膀胱前立腺切除術は、前立腺への外科的アプローチを最も古く、最も簡単に暴露するものです。 手術は比較的一般的で、一般の外科医にとって習得が容易であり、最も一般的な観血手術です。 腎機能が不良な患者では、手術を腎機能を回復させるための恥骨上膀胱stの第1期と、その後の第2期前立腺摘除の2段階に分けることができます。 膀胱結石と膀胱憩室を有する患者の場合、上記の病変を同時に治療するのに適した方法です。 これは、巨大な前立腺切除の良い道でもあります。 この手順は、恥骨後部に入り込まず、膀胱周辺の感染のリスクを回避します。 恥骨上経膀胱前立腺切除術の最大の欠点は、出血を止めることが難しいことです。 前立腺は恥骨結合下にあるため、骨盤の深い患者の前立腺を露出させることは非常に困難です。 恥骨後部前立腺切除術の利点は、前立腺手術が直視下で行われ、前立腺腔が完全に止血することです。 欠点は、恥骨後部に入り、前立腺静脈叢に損傷を与えると、出血が制御不能になる可能性があることです。 恥骨後部前立腺摘除術の基本的なポイントは、恥骨前立腺靭帯を前立腺嚢の近くに閉じて、前立腺先端に直接入り、前立腺の尿道空間、遊離前立腺、前立腺の直接治療下で恥骨結合の上の切開部に引き上げることができ、尿道は膀胱頸部損傷のリスクを減らします。 恥骨上および恥骨後部の切開を使用する場合、超大型前立腺切除に便利です。 肥満患者では、恥骨後の前立腺切除術を実施するのが難しい。 術後の恥骨骨髄炎は一般的ではありませんが、恥骨上アプローチよりも一般的です。 会陰前立腺切除術の最大の利点は、手術による損傷が少なく、術後の回復が速いことです。 この手順は、主に尿道にある過形成腺を持つ人に特に適しています。 止血はより徹底的で、大きな静脈叢に遭遇することはなく、大出血のリスクはほとんどありません。 後部前立腺生検および前立腺膿瘍のドレナージに使用できます。 このルートの欠点は、患者が過剰な膀胱結石切開位置を取る必要があることであり、これは心肺疾患および進行性関節炎の患者には適していないことです。術後尿失禁の発生率は比較的高く、直腸損傷の可能性はより高く、術後性機能の損失も高くなります。ユニバーサル。 前立腺の経尿道的切除は、国内外の前立腺切除の外科的処置であり、統計によれば、良性前立腺過形成ユニットの80％〜90％がこの処置を使用しています。 この方法は切開を必要とせず、開腹手術の合併症はなく、患者はほとんど痛みを感じず、手術後すぐに回復します。 開腹手術に耐えられない高齢の虚弱な患者も、この方法で治療できます。 特に小さな前立腺過形成（約30〜40g）、前立腺線維症、膀胱頸部硬化症の患者に適しています。 しかし、前立腺の経尿道的切除には特別な器具が必要です。電気切除術の手術は、開腹手術よりも困難です。手術中に、大出血、膀胱および前立腺被膜の穿孔、低ナトリウム血症（経尿道切除症候群）などの主要な合併症が発生する可能性があります。 。 尿失禁や尿道狭窄などの術後合併症。 近年、中国の一部の病院では、良性前立腺過形成を治療するために経尿道マイクロ波照射と電気切断が行われています。この手術では、マイクロ波熱凝固を使用して最初に前立腺組織タンパク質を凝固させ、血管を閉塞してから、出血をカットまたは軽減し、経尿道切除を減らします。カット症候群のリスク。 電気切断中に出血がないため、視野が明確であり、これは電気切断技術の習得と促進に役立ち、電気切断後の合併症は大幅に減少します。 患者は手術中および手術後に輸血を必要とせず、多くの血液を節約します。 手術後に膀胱を洗い流す必要はなく、患者は手術後の痛みが少なくなり、回復が速くなります。 合併症 （1）出血 術後早期の出血、真っ赤な尿、血栓、止血薬による治療、輸血およびその他の手段は、再び出血を止める必要があります。 二次術後出血は通常、手術後1〜3週間以内に起こり、膀胱頸部または前立腺窩の吸収性止血線の剥離または感染した壊死組織の喪失によって引き起こされることがよくあります。 バルーンを膀胱に挿入して膀胱頸部を圧迫し、膀胱内の血栓を洗い流します.1％化合物硫酸アルミニウムカリウム溶液の100％を膀胱に注入し、20分間放置し、状況に応じて1日に3〜4回投与することができます そして、抗菌薬と止血薬を与えられた静脈内注入。 上記の治療法のほとんどが有効です。 凝血が膀胱に満たされている場合は、フラッシャーを使用して吸引し、失敗した場合は、膀胱を再度切断して凝血を取り除きます。 （2）カテーテルの取り外し 恥骨上または恥骨後の前立腺手術の場合、カテーテルの先端に腹壁を通して縫合糸を配置し、腹壁を覆うガーゼパッドに固定して、カテーテルの脱落を防ぎます。 会陰前立腺切除後、カテーテルを最初に取り外すことができますが、自分で排尿できる場合は、カテーテルを再挿入する必要はありません。 膀胱が排尿できない場合、膀胱を明らかに膨らませることができます。カテーテルは経験豊富な医師が再挿入できます。カテーテルは金属製ガイドで裏打ちできます。左手は肛門に挿入し、膀胱頸部への挿入を避けてカテーテルの先端を膀胱に誘導します。三角形の下。 カテーテルを挿入した後、尿はほとんどなく、少量の造影剤（5 ml以下）を注入できます。膀胱領域のX線フィルムを撮影して、カテーテルの位置が正しいかどうかを判断します。 カテーテルの挿入に失敗した場合、患者が排尿できるようになるまでストーマを穿刺し、ストーマを取り除くことができます。 （3）尿の溢出 恥骨後部前立腺切除術後の尿路外漏出は、前立腺被膜の不適切な縫合または創傷の感染に関連しています。 この場合、カテーテルがスムーズに循環している限り、1〜2週間で自己回復します。 カテーテルが開いた状態を維持することに加えて、尿の溢出の重症例では、創傷治癒を促進するために創傷を二重カニューレに入れます。 ドレナージストリップが滑らかである限り、会陰前立腺切除後の早期尿路外漏出は止まる可能性があります。 カテーテルを抜いた後に尿管外漏出が発生した場合、血管外遊出が止まるまで、ゴムバンドを傷の深部に配置する必要があります。 尿の血管外遊出が5日以上続く場合、留置するために細いカテーテルをカテーテルに挿入する必要があります。 （4）急性精巣上体炎 急性精巣上体炎は、さまざまな前立腺手術の数日から数週間後に発生する場合があります。 手術中の両側輸精管の結紮は、精巣上体炎の発生率を大幅に減らすことができます。 精巣上体炎が発生した場合は、抗生物質による治療を強化する必要があります。 患者はベッドで休み、陰嚢が上がり、初期の局所冷湿布、および後期の熱湿布が起きました。 局所治療は症状を和らげ、回復を早めます。 膿瘍が形成されている場合は、排水路を切り開く必要があります。 （5）急性膀胱炎および腎lone腎炎 前立腺手術後、留置カテーテルにより、より多くの細菌尿があります。 急性尿路感染症が複雑な場合、抗菌薬は尿中細菌培養および薬剤感受性試験に従って調整する必要があります。 炎症が持続または再発する場合は、閉塞因子を確認し、残留尿を測定します。 尿が残っている場合は、カテーテルを留置して尿を排出し、尿と粘液の分泌物を混合し、膀胱を1％ネオマイシン溶液で定期的に洗浄します。 （6）尿失禁 前立腺手術後の尿失禁はほとんどが一時的なもので、数日から数週間で消失します。少数の患者は長持ちし、患者は肛門fの練習を奨励されます。半年から1年以内に回復する見込みがあります。 個々の患者は、より重い膀胱頸部および外尿道括約筋の損傷または外括約筋の神経支配のために、恒久的な尿失禁を経験する場合があります。 （7）直腸損傷および糞便 会陰前立腺切除後の直腸損傷の機会は多くあり、それを防ぐことが重要です。 解剖学的ランドマークとレベルに精通し、細心の注意を払い、デノンヴィリエ筋膜の位置と特性に精通し、激しいブラインド分離を回避します。 筋膜の前層は前立腺嚢の後壁と密接に接触しているが、後層は直腸の前面を覆っている。前層と後層の間には潜在的な隙間がある。前層と後層の分離は出血を減らすだけでなく、直腸を損傷する。 尿道直腸筋は時間内に切断され、指を肛門に挿入して腸壁と前立腺の関係を判断し、直腸損傷の可能性を減らすことができます。 手術中に偶然に直腸損傷が発生した場合は、遅延を避けて糞fを形成するためにすぐに修復する必要があります。 損傷は直腸筋層のみに関係し、無傷の粘膜は損傷した筋肉層を縫合するだけです。 損傷により腸粘膜が破裂して穿孔する場合、直腸壁を完全に分離し、粘膜層と筋肉層を張力なしで断続的に縫合する必要があります。 直腸損傷が修復された後、肛門は5分間約10 cmに拡大され、肛門括約筋は手術後数日間麻痺することがあります。 2〜3日間絶食すると、排便の機会が減ります。 術後の肛門カニューレ、深さ約15cm、肛門管が詰まっている場合、交換する必要があり、洗浄しないでください。 肛門管は手術の1週間後に除去されました。 経口ネオマイシン3d。 糞便が治癒するまでカテーテルを留置します。 重度の直腸損傷のある患者では、一時的なS状結腸cost迫が必要です。 （8）排尿困難 尿道狭窄および膀胱頸部狭窄は、前立腺手術後に発生する可能性があります。 主な臨床症状は排尿障害、細い尿路、さらには滴下です。 重度の尿失禁は重度の患者に発生する可能性があります。 尿道カテーテルは診断に役立ちますが、狭窄のために尿道カテーテルの挿入が困難な場合は、原因の診断が困難なときに膀胱尿道マノメトリーを考慮することができます。 恥骨上および恥骨後の前立腺切除術では、尿道および膀胱頸部狭窄の可能性が低く、約1％〜2％であり、膀胱頸部狭窄は根治的前立腺切除後3％〜12％に達することがあります。膀胱粘膜と尿道粘膜が適切に一致しない、または膀胱頸部の過剰な縫合。 膀胱頸部狭窄の予防は、手術中に膀胱頸部の三角形をくさび形に切除し、膀胱粘膜と尿道粘膜を正しく合わせ、膀胱頸部の過剰な縫合を避けて出血を止めることです。 術後の尿道狭窄の予防は、尿道留置時間が長すぎてはならず、尿道カテーテルが厚すぎてはならず、刺激の少ないシリコンカテーテルを使用することです。 尿道または膀胱頸部狭窄が発生した場合、通常は尿道拡張の1回または2回行われ、効果のない拡張のいくつかの症例は内切開で治療されるべきです。