子宮摘出術

子宮頸がんの外科的治療のための広範な子宮摘出術。 子宮頸がんの外科的治療の基本的な手順は、すべての所属リンパ節を摘出し、広範囲の子宮摘出を行うことです。 総腸骨稜、外側腸骨稜、内側腸骨稜、閉鎖筋、および主要靭帯群を含む骨盤リンパ節を徹底的に慎重に除去する必要があります。必要に応じて、傍大動脈群、腰仙骨群、および径部群を除去する必要があります。 広範囲の子宮摘出術では、膀胱の外側窩を開き、両側子宮の前後で子宮の靭帯と結合組織を分離して切断し、主靭帯の周囲の脂肪組織を除去し、膣のすべての結合組織を除去した後、骨盤の壁の近くで切断する必要があります。 、膣が除去され、マージンは通常病変から3〜4 cmです。 子宮全摘術は、子宮筋腫の外科的治療に使用できます。 部分子宮全摘出術、または部分子宮全摘出術または膣子宮全摘出術、子宮の外科的切除、および子宮頸部の保存。 徴候 広範な子宮摘出術： 1、子宮頸がんIb〜IIa（妊娠または産後を含む）。 2.病期Iaに血管浸潤および融合浸潤がある。 子宮全摘術： 1、子宮筋腫または機能性子宮出血、子宮腺筋症（疾患）などの他の子宮良性疾患、子宮と正常な子宮頸部を除去する必要がある若い女性は、子宮頸部を保持することができます。 2、子宮頸部に深刻な病変がなく、患者の全身状態が良くない、または全身性の深刻な合併症がある、より複雑な子宮摘出手術をサポートできない、または広範囲の癒着があり、子宮全手術が困難 禁忌 広範な子宮摘出術 1. 65歳以上で他の有害な要因がある人。 2、弱い体質または心臓、肺、肝臓、腎臓、その他の臓器疾患を伴う。 3、骨盤の炎症または子宮内膜症、および癒着の広い範囲。 4、子宮頸部、または膀胱と直腸に転移したIIa期以上の患者の周囲に明らかな浸潤がある。 5.過度の肥満。 子宮全摘術 1、子宮頸部は、異常な過形成、重度のびらんまたは子宮頸部塗抹細胞診検査などの疑わしい深刻な病変を有し、子宮頸部を保持してはなりません 2、子宮筋腫には悪性の変化があります。 3、子宮内膜に悪性病変があります。 4、悪性病変のある患者と組み合わせる。 5、急性骨盤の炎症。 術前の準備 広範な子宮摘出術 1、精神的な準備 オペレーターは、手術、手術中に発生する可能性のある問題、および解決する方法を十分に考慮する必要があります。 主要な手術申告書を完成させるためには、術前の深刻な議論も必要です。 患者とその家族は、状態と手術について別々に紹介されますが、一方で、患者の熱意が動員され、治療が積極的に調整されます。 一方、理解と協力を得るために家族に起こりうる結果を説明してください。 2.詳細な病歴と検査 現在の病歴と過去の病歴、重要な臓器に疾患があるかどうか、出血傾向と炎症歴があるかどうかを理解してください。 心臓、肺、肝臓、腎臓およびその他の臓器機能、胸部X線、ECG、B超音波、必要に応じて、膀胱鏡検査および静脈腎造影を伴う患者の定期検査。 転送が疑われる場合は、CT検査をさらに実行できます。 3、手術前後の合併症の治療 貧血を是正し、出血を効果的に治療し、感染病変を制御し、栄養失調および代謝障害を積極的に是正し、高血圧患者の血圧を適切に制御する必要がありますが、低すぎず、過度に肥満にしないでくださいそして、高齢者や虚弱な人は、感染を防ぐために、手術は特に細心の注意を払って、確実に出血を止めなければなりません。 4、手術前の準備 1食：手術の3日前、半液体から液体へのスラグの少ない食事、手術の1日前は断食する必要があります。 2 en腸：手術の前夜にきれいなen腸。 3膣の準備：手術の3日前に、膣を過マンガン酸カリウム溶液で洗うか、1日1回膣をXinjieerでこすります。 4睡眠：術前の夜の安全。 5皮膚の準備：手術の1日前、患者の最初のシャワー。 腹部から剣状突起、恥骨結合、外陰部、大腿部の上部3分の1まで、せっけん水をブラッシングして剃毛し、臍の汚れの洗浄に特に注意を払います。 6血液の準備。 アトロピンまたはスコポラミン、管腔の7術前適用。 子宮全摘術 1、手術前の一般的な婦人科の腹部の準備。 2、がん細胞を確認するための子宮頸部擦過。 3、月経障害と50歳未満の患者は、卵巣貯留を決定するために子宮内膜病変を除いて、子宮の包括的な理解、手術前に掻爬と診断する必要があります。 手術手順 広範な子宮摘出術 広範な子宮摘出術の重要な要素はリンパ節の除去であり、これは最近、リンパ節、リンパ管、および周囲の脂肪組織を含むカーペットの大規模な切除の除去が提唱されています。 明確にするために、それはまだ分解手術によって説明されています。 1.切開 一般に、腹部の縦切開を使用し、左臍を3〜5 cm伸ばして恥骨結合を解放します。 腹壁の層は順番に切断され、その下の筋膜も手術領域の拡大を促進し、手術を促進するために恥骨まで切断されなければならない。 腹部に横切開を行うことも提唱されていますが、腹直筋を切断する必要があり、組織損傷が大きく、手術野が縦切開にさらされていません。 腹腔を開いた後、最初に子宮の活動を調べます。両側の付着物には、癒着と病変、子宮傍組織、膀胱、浸潤の有無にかかわらず、肥大または癒着がありません;骨盤リンパ節、腹部大動脈リンパ節、腫脹および硬化の有無を確認します肝臓、胆嚢、脾臓、腎臓、横隔膜、および網を探索します。 広範囲の癒着または既存のがん転移がある場合、外科的切除が困難であると推定され、手術を中止し、腹腔を閉鎖し、放射線療法を変更する必要があります。 それ以外の場合、手術は続行されます。 2、子宮の2つの角をクランプ 2つの長い湾曲した血管クランプを使用して、両側靭帯、卵巣子宮靭帯、および卵管を締め付けて子宮を引っ張りました。 子宮をそっと持ち上げ、大きな綿パッドで腸管を押し上げて、手術野から完全に離れ、自動フックを配置して手術野を完全に露出させます。 過去には、従来使用されていた二重顎鉗子または単一顎鉗子が子宮を引っ張り、これは悪性腫瘍の患者のために絞首刑にされました。 3、骨盤漏斗靭帯を切り開く 右側から始めて、尿管への損傷を避けるために、総腸骨動脈を横切る尿管の位置を確認する必要があります。側面を持ち上げた後、腹膜を切開し、最初に3〜4 cm切り取り、次に尿管に沿って切り取ります。 ここでは、腹膜は薄く、尿管の位置は表面的であり、腹膜を通してしばしば見られます。 確認できない、あなたは優しくデバイスを刺激することができ、尿管per動を見ることができます。 4、ピンチ、カット、縫製卵巣血管 後腹膜が開いているため、バンドルの形で卵巣の動きと静脈を簡単に識別できます。また、鈍いまたは鋭く分離されており、進行方向を完全に露出させ、洗面器の壁の近くでクランプ、切断、縫合し、二重縫合を行います。 一部の人々は、後腹膜および遊離卵巣血管を開くことを推奨しませんが、直接クランプ、切断、および縫合を行うと、尿管に損傷を与える可能性が高くなります。 5、ピンチ、カット、および右ラウンド靭帯を縫う 右の丸い靭帯では、中央と外側の1/3の接合部がクランプされて切断され、7番の絹糸が縫い付けられ、長い端が牽引のために残されています。 左の丸い靭帯も同様に扱われます。 6、広い靭帯の前葉をカット 広い靭帯の前葉は骨盤漏出靭帯の外側に沿って切断され、左の円形靭帯の端に達した。 7、膀胱腹膜反射を切る 右丸靭帯の折れた端から開始して、曲線は前方および下向きに切り開かれ、左丸靭帯の折れた端に到達します。 8、膀胱を押し下げる 膀胱を外部子宮頸部に直接押し込みます。解剖学的構造によると、膀胱と子宮頸部の間に3つのしわがあります。指で鈍く分離します。必要に応じて、ハサミで押し下げます。 真ん中から始めて、左に分かれ、最後に右に分かれます。 解剖学的レベルが明確であれば、膀胱を押すのは簡単で、出血はありません。 密着力が非常に強い場合、鋭い切開に使用でき、出血を止めるために出血を結紮します。 子宮頸部と膣の両側に豊富な血管があるため、両側の静脈叢を傷つけず、血液が滲出しないように、膀胱を押しながら血管系を両側に押すことをお勧めします。 膀胱を押して開いた後、生理食塩水ガーゼで膀胱を押すことができます。 9.総腸骨動脈と尿管の露出 切断された後腹膜を絹糸で縫合するか、牽引に小さな血管クランプを使用して総腸骨動脈とその分岐部を完全に露出させました。 視野内に外腸骨動脈と内腸骨動脈が見られ、尿管は総腸骨動脈の正面を横切り、内側に向かっていた。 10、外腸骨動脈、生殖大腿神経の露出 外腸骨動脈前のセルライトが分離され、外腸骨動脈、腰筋、および両者の間の生殖大腿神経が露出しますが、大腿神経は少しの注意で怪我から保護できます。 11.外腸骨静脈と深腸骨静脈の露出 腸骨血管の前の線維性脂肪塊が分離され、外腸骨動脈の後ろに外腸骨静脈が見られました。 腸骨動脈まで分離し、深部腸骨静脈を確認します。 12、総リンパ節をクリア 切開部の右上にあるフックを引くと、総腸骨動脈の前と内側にある共通リンパ節が露出します。リンパ節が掃引されると、解剖学的特徴が外側から内側に、遠くから近くに、周囲に囲まれます。 リンパ節と脂肪の分離には、シャープな分離に対して多くの利点があります。これにより、関連する組織を正確に除去し、周囲の組織の鈍い分離によって引き起こされる癌細胞の欠点を克服できます。 リンパ管の方向に応じてリンパ組織が除去されると、リンパ管は少数で切断され、上端と下端で、上端と下端が結紮されます。 病理学的研究によると、癌の転移は一般的に総腸骨動脈の下部に限られているため、下部セグメントから除去されます。 尿管の保護に注意してください。 13、総静脈の小枝の結紮 総腸骨動脈は総腸骨動脈の後ろにあり、総腸骨動脈の分岐部に小さな静脈枝がありますので、怪我を避けて手術全体に影響を与えるために、クランプ、切断、縫合する必要があります。 14.眼窩外リンパ節の露出 外腸骨動脈の外鞘を外腸骨動脈に沿って縦方向に切断し、血管の周りのリンパ節と脂肪組織を上から下に除去しました。 腰筋の内側と血管に近い生殖大腿神経を傷つけないように注意してください。 15、in径部の深いリンパ節をクリア 外腸骨動脈の最下部にある下in径靭帯の下に大きな深gu径リンパ節があり、深部静脈静脈洞が下にあり、損傷を防ぐためにリンパ節が除去されています。 リンパ管はその部位で太くなっているため、術後のリンパ球性嚢胞の形成を減らすために、遠位端は細いワイヤーで結紮されます。 16、眼窩内リンパ節をクリア リンパ節のこのグループは、内腸骨静脈に沿って小さく、部位は深いです。 外腸骨静脈の内側の脂肪とリンパ節を止血鉗子または湾曲したハサミで解放し、脂肪とリンパ組織を外側に引っ張って内腸骨動脈を露出させ、上下の脂肪とリンパ組織を分離して除去しました。 近くの静脈を傷つけないように注意してください。 透明なリンパ節と脂肪組織をできるだけ取り除く必要があります。 この時点で、腸骨稜の内部血管と外部血管の間の脂肪リンパ組織は完全に除去されました。 17、外静脈の小枝の結紮 内腸骨血管と外腸骨血管の間の脂肪組織とリンパ組織を除去した後、下腸骨静脈の小さな枝が見えることがありますが、このとき、出血を防ぎ、手術野に影響を及ぼす結紮を行う必要があります。 18.閉じた毛穴の露出 膀胱を内側に引っ張り、小さなフックを使用して外腸骨静脈を外側に静かに引っ張り、内腸骨動脈の小さな外側でハサミまたは指で引き離し続けます。 閉じた穴は、外腸骨静脈と骨盤壁の間にあります。 19.閉塞リンパ節の分離 指または湾曲した血管クランプを使用して、閉じた穴の脂肪を分離し、クローズドセルリンパ節を明らかにします。その後ろには、左骨盤壁に平行なクローズドセル神経があります。 分離に使用する血管クランプは粗くてはならず、栓子、静脈、栓子神経、骨盤静脈叢への損傷を防ぐために深く挿入しすぎないでください。 20、明確なクローズドセルリンパ節 クローズドセルリンパ節は前神経および閉鎖神経に付着することがあるため、リンパ節をきれいにし、血管および神経の損傷を防ぐために特別な注意を払う必要があります。 閉じた穴の深い穴にある小さな血管が損傷すると、大量の出血が起こり、必要に応じて結紮または止血が行われます。 リンパ管は厚いため、リンパ節を切除するときに結紮する必要があります。 21、子宮動脈の分離 子宮動脈と上膀胱動脈の両方が内腸骨動脈から分離されているため、子宮動脈を結紮する前に、上膀胱の誤認を防ぐために2つを特定する必要があります。 子宮動脈が分離された後、子宮動脈は内側に下がり、子宮頸部で子宮に入りますが、上膀胱は外側にあり、膀胱まで続きます。 子宮動脈は細くて縮れ、直径は2 mm以下で、上膀胱動脈は比較的真っ直ぐで、カールはありません。 子宮動脈は内腸骨動脈から分離されているため、子宮静脈を傷つけないように注意してください。 22、子宮動脈をクランプ 内腸骨動脈から1 cm離れた子宮動脈を特定した後、クランプ2で血管を子宮動脈に固定しました。 通常の状況下では、子宮静脈は平行ではありませんが、尿管は数センチ離れて尿管の外側に固定されて認識されるべきです。 子宮動脈を離れない場合、近位腸骨動脈を固定せず、尿管の前で固定すると、尿管が損傷する可能性があります。 23、子宮動脈の切断と結紮 子宮動脈を切断した後、遠位端を二重結紮し、線の近位子宮端を牽引のために一列に残します。 24、子宮静脈の分離 子宮静脈は子宮動脈から一定の距離があり、子宮動脈の深部が内腸骨静脈に入り、尿管の後ろを歩き、子宮の近くで鋭角になっています。 したがって、子宮静脈を分離するときは、尿管と隣接する血管を損傷しないように注意する必要があります。 25、子宮静脈のクランプ、切断、結紮 子宮静脈を結紮する目的は、尿管トンネルを分離するときに出血を適切に制御するための条件を作成することです。 一般に、子宮動脈と結紮されていません。一方では、子宮と静脈との間の距離が長く、尿管が損傷しやすくなっています。一方、尿管を一緒に結紮すると、手術中に静脈が壊れやすくなり、出血が起こり、手術の難しさが増します。 26.自由な上膀胱動脈 上膀胱動脈は内腸骨動脈から分離され、最終的に膀胱の表面に分布し、尿管の外側に位置し、次の手術中に損傷を受けません。 ただし、一部の人々は、警戒を分離して高める必要はないと主張しています。 この時点で、右側はすべて終わり、左側も同じように扱われます。 27、無料尿管 広範な子宮摘出術の要件を満たすために、遊離尿管は重要なステップです。 尿管への血液の供給は付属品の血管から行われます。尿管fの発生を防ぐために、尿管の血液の供給を可能な限り保存する必要があります。したがって、尿管を尿管の2〜3 cm上から子宮動脈から開始し、内腸骨動脈を超えないようにすることをお勧めします。尿管栄養ブランチ。 後部腹膜から尿管を外し、最初に後部腹膜を持ち上げ、次にはさみを使用して尿管から1 cm離れたゆるい結合組織を切り取り、はさみを上向きにし、子宮動脈まで優しく尿管を放します。 28、膀胱を押し続けます 膀胱が子宮頸部に到達しているため、膣と隣接する組織を広範囲に除去するために、膀胱をハサミまたは指で分離し、トンネルに入る尿管の位置を明確に示します。 29.膀胱靭帯の前葉（すなわち、前部尿管トンネル）を分離して切断します 子宮頸部および膣周囲組織およびリンパ節を適切に除去するために、膀胱、子宮頸靭帯、および遊離尿管を開く必要があります。 ここでは、尿管は内側および前方に移動します。 膀胱と子宮頸部の前部子宮頸部をクランプするとき、湾曲した血管クランプを使用してトンネル内に延びます。凹面が前方を向いています。この方向で、尿管を静かに分離し、尿管を後方に押します。尿管が固定されていないことが確認されたら、切断して縫合することができます 尿管トンネルの治療は大胆かつ決定的であり、注意して注意する必要があります。粗くて大きなブロッククランプを防ぎ、尿管を損傷し、ti病にならないようにして、前葉があまりにも浅く分離され、残りの治療が不十分で、尿管が完全に解放されず、尿管が再び治療されます。困難に直面することは間違いありません。 前層が完全に切断されている場合、すべての尿管が動いており、出血が少ないことがわかります。 それどころか、解剖学的構造は不明確であり、大量の出血があります。 また、出血や尿管への損傷を避けるために、ここで指を鈍的分離に使用することも提案されています。 ただし、この方法は非常にゆっくりと進行します。 膣静脈叢はトンネルの上下に分布し、尿管はその間にあるため、分離中は出血を防ぐために注意が必要です。 30、分離、膀胱の切断、子宮頸部後葉（すなわち、後部尿管トンネル） 出血と尿管への損傷を防ぐために、靭帯の後靭帯を慎重に分離します。 31、広い靭帯と子宮の後葉の切開、直腸腹膜反射 子宮は恥骨結合に向かって引っ張られ、子宮と直腸はハサミで切除され、両側は広靭帯の後葉まで延びて、自由尿管に到達します。 切開の位置が高すぎると、腹膜反射を分離することが難しくなり、尿管を損傷しやすくなります。 32、直腸を押し開きます 切断した後腹膜を持ち上げ、湾曲したハサミまたは指を使用して、直腸を膣の後壁から分離します。 33、直腸を押し続けます 子宮仙骨靭帯の側面に沿って、直腸の両側が押し出され、中央部が膣壁から直腸を分離し続け、膣の2/3に達します。 34.直腸側窩の露出 子宮仙骨靭帯の外側で、ゆるいハサミまたは指を使用して、ゆるいハニカム組織を押し開き、直腸窩を完全に露出させます。 同時に、子宮の上腕靭帯はほとんど自由です。 35.右脛骨靭帯の浅い層をカットして縫う フックを使用して、右足首の血管系と尿管を外側にそっと引き、直腸を反対側に押し、膝蓋大腿靭帯を完全に露出させ、膝蓋大腿靭帯の表層を湾曲した血管クランプで固定し、切断して、7番絹糸を縫合します。 36.右脛骨靭帯の深い層をカットして縫う 患者は仰pine位で仰pine位をとるので、下部の直腸はより高く持ち上げられます。子宮と脛骨の靭帯が深層に固定されると、上腕骨の湾曲と屈曲が行われる直腸の方向に注意する必要があります。 この解剖学的特徴に注意を払わないと、直腸壁が損傷する場合があります。 深さが深いほど、曲率の大きい血管クランプとハサミの操作により注意を払う必要があります。 37、右子宮頸靭帯を切断して縫合します 損傷を防ぐために上膀胱動脈を押して開き、膀胱側ソケットを膀胱側壁に沿ってインジケータで分離しました。 フックを使用して尿管を外側にそっと引き、主靭帯を露出させます。 洗面器の壁で長く湾曲した血管クランプを使用して、クランプまたはカットを2回行い、10本の糸を使用して縫います。 主靭帯が分離すると、骨盤静脈出血が頻繁に起こり、治療が困難になりますが、出血を防ぐために手術中は動きを穏やかにする必要があります。 左骨盤漏斗靭帯の治療から左主靭帯の治療までのステップは、右側と同じです。 38、左隣接膣組織の分離 子宮は骨盤の後壁から分離されています。傍頸部リンパ節と傍膣リンパ節は完全に解放されています。腸骨血管の周囲の組織は分離されています。直腸は膣から分離されています。子宮は膣と前壁のみに関連しています。 このとき、膀胱と尿管をフックで引き離し、湾曲したハサミの先端を膀胱の側面から3 cm以上離しました。 ここにはより多くのにじみがあり、結紮と止血の際に膀胱と尿管への損傷を防ぎます。 膣周囲組織の分離の深さは、隔離された直腸のレベル、つまり膣が除去される予定の平面と一致している必要があります。 反対側も同様に扱われます。 39.傍膣組織のクランプ、切断、縫製 長い湾曲した血管クランプを使用して、傍膣組織をクランプします鉗子の先端は、除去されると予想される膣面の下部、および子宮の靭帯の後端に到達する必要があります。 クランプ、切断、縫合の前に、膀胱と尿管に損傷がないかどうかを確認する必要があります。 傍膣組織を一度に完全に除去できない場合、いくつかの段階で実施できます。 40、クランプ、円形カット膣壁 子宮を上に引き上げて、膣部分を完全に露出させます。 2つの直角の血管クランプを使用して、膣壁を子宮頸部の下3〜4 cm（両側に1つずつ）に固定し、がん細胞が骨盤腔から脱落しないようにし、直角の血管クランプの下で膣壁を切断し、標本全体を取り出します。 41、膣壁を縫合する 膣の割礼後、ラットの歯の鉗子を使用して、刃先の前面、背面、左側、右側を持ち上げます。壊れた端の従来の端の後、膣に乾いたガーゼを満たし、汚染物質をすべて骨盤から膣に押し込みます。ガーゼを取り外します。 しかし、一部の人々はガーゼをブロックすることを主張せず、汚染の可能性は大きくないと考えています。 膣断端の治療は異なります。一般的な使用法は、膣壁の連続ロック、膣の閉鎖、および下腹部の両側から伸びる骨盤内の2つの腹膜外ドレナージチューブの配置です。血液の滲出とリンパドレナージ。 別の方法は、連続的な縫合で膣壁を縫合し、膣を開き、2本の骨盤腹膜外ドレナージチューブを膣ドレナージに配置します。 前者は腹壁に傷跡を残しており、ドレナージは膣ドレナージほど滑らかではありませんが、後者は腹壁よりも膣の上行感染の可能性が高くなります。 別の方法は、膣壁を断続的に縫合することであり、タバコ排液チューブを骨盤腹膜に挿入した後、この方法は簡単であり、滲出はあまり使用されません。 ただし、膣壁が出血しているときは、断続的な縫合の効果は最初の2つよりも少なくなります。 ドレナージチューブを配置した後、滲出液が取り出す時間をどれだけ決定するかを観察し、通常3〜5日で取り出します。 一部の人々は、膣壁を継続的にロックまたは縫合する必要があり、すべてを閉じて排水しないことを主張しました。 要するに、膣壁を縫合し、さまざまな排水の問題をさまざまな、彼ら自身の経験と組み合わせることができます。 膣壁の縫合が終了した後、一部の人々は、開いた膣壁の早期治癒を防ぐために直腸の前壁と膣の後壁を縫合することを主張します;膀胱を吊り下げて尿閉を防ぎ、膀胱を縫合し、膀胱を防ぐために膣の前壁を逆にします背中の傾き、膀胱を強化するための尿閉。 しかし、一部の人々はそのような手術を支持していません。 この点で、より多くの経験が必要です。 42.骨盤腹膜の縫合 縫合する前に手術野をチェックし、出血があるかどうか、出血がある場合は出血を止める必要があります;尿管、膀胱、直腸に注意を払います;尿管が異所性であるか歪んでいるかどうかを所定の位置に維持する 骨盤腹膜をNo. 0腸またはNo. 4絹糸で連続的または断続的に縫合し、その上に円形靭帯を固定した。 骨盤腹膜を縫合するときは、きつすぎません。尿管を傷つけないように注意してください。 子宮全摘術 1.腹壁を切開します。 2、骨盤腔を探索する 子宮、アタッチメント、およびそれらの病変を理解し、サイズ、位置、癒着の有無、および周囲の臓器との関係を決定します。 腫瘍の悪性腫瘍が疑われる場合、横隔膜、肝臓、脾臓、胃、腎臓、腸、大網、リンパ節転移も調べる必要があります。 調査が完了した後、腸管を大きなガーゼ布で開き、手術台を完全に露出させるためにプラーに入れました。 付着している場合は、鋭くまたは鈍く分離する必要があります。 3、子宮を持ち上げる 2本の歯付き血管クランプを使用して、牽引のために子宮角に沿って直接、卵巣靭帯の下に子宮の側面を保持します。 子宮のサイズと個人の手術習慣に応じて、腹腔から子宮の手術を行うこともできます。 一般に、子宮が大きくない場合、腹腔内で手術するのが便利であり、腹腔外で手術が汚染される可能性も低くなります。 4、ラウンド靭帯の処理 丸い靭帯を組織鉗子で持ち上げ、子宮の付着点から3 cmで固定し、中間曲げ血管クランプで固定し、7ゲージワイヤまたは1-0クロムガットを備えた縫合糸で遠位端を結紮しました。 5、加工アクセサリー 患者の状態と年齢、および卵巣が正常かどうかに応じて、卵巣貯留が決定されます。 卵巣が保存されていない場合、子宮と卵管および卵巣は側方に引き上げられます。外科医は指または血管クランプを使用して、広範な靭帯を前方に持ち上げ、血管を避け、外側から内側に3本の太く中程度の湾曲した血管をクランプします。骨盤漏斗靭帯は横並びの鉗子で固定されます。滑りを防ぐために、クランプは血管をわずかに超えます。そして、クランプは卵管の卵巣側の近くに配置され、短期間の血管の滑りまたは尿管への偶発的な損傷を防ぎます。 クランプ後、他の組織は観察されず、ホッパー靭帯は2番目と3番目のペンチの間で切断され、靭帯は10番目と7番目のワイヤーまたはナイロン糸で縫われた。 反対側も同様に扱われます。 卵巣が保存されている場合、腸間膜メサンギウムは中間屈曲血管クランプで固定され、7番絹糸が縫われます。 太く中程度に湾曲した血管クランプが卵巣靭帯を固定し、切断され、10本目の糸が縫合糸を貫通しました。 卵管が保存されている間に卵巣が保存されると、卵管の峡部と卵巣靭帯が太い湾曲したクランプで固定され、切断され、縫合糸が10本と7本の絹糸で縫われました。 6、膀胱腹膜反射を切って、膀胱を押し開きます 子宮外側の円形靭帯の端から、広い靭帯の2つの葉の間に、付着した子宮の縁に沿って鈍頭ハサミを挿入し、広い靭帯の前葉と膀胱の腹膜反射を分離し、反対側の円形靭帯の壊れた端の真下に切ります。 膀胱腹膜反射の中心のゆるい部分は、歯のない鉗子で持ち上げ、切り開き、両側の円形靭帯の端まで切断することもできます。 血管クランプを使用して膀胱腹膜反射の縁を持ち上げ、膀胱筋膜と子宮頸部筋膜の間のゆるい組織に沿って指またはシャンクを使用し、膀胱を押し下げて膀胱を押し下げます。子宮は口のわずかに下にあり、側面は子宮頸部の1cmに達します。 膀胱が再び折り畳まれたとき、深さは適度で、深すぎて出血しやすく、剥がれにくいです。浅すぎると、簡単に剥がれます。たとえば、切開の厚さが適切で、レベルがクリアで、膀胱をスムーズに押すことができ、出血がほとんどありません。 子宮頸部にしっかりと接続されたら、ハサミで切ることができます。 出血がある場合は、絹糸を使用して結紮または電気凝固を行い、出血を止めることができます。 分離が完了した後、膀胱腹膜の自由端を切開の下端に固定して、手術野をよりよく露出させます。 7.広範な靭帯の後葉の隔離および切断 助手は子宮を前方に引っ張り、子宮を閉じ、靭帯の後葉を子宮の靭帯の近くまで切断し、広い靭帯内の緩い組織を優しく押し開いて子宮動脈と静脈を露出させます。 ここに無血管ゾーンがあり、組織はゆるく、分離しやすく、小さな血管がある場合は結紮することができます。 8、子宮血管の治療 広い靭帯の前葉と後葉が開いた後、子宮の動脈と静脈がはっきりと露出します。血管が拍動しており、血管に手で触れることができることがわかります。 子宮を片側まで持ち上げ、3つの太くて曲がった血管を備えたプライヤーを、子宮峡部のレベルで、子宮の側端に垂直に、クランプを横に固定します。 子宮動脈のクランプが高すぎると、手術の難しさが増し、クランプが低すぎて簡単に過度の出血を引き起こします。 血管の漏れを防ぐために、鉗子の先端を子宮に近づける必要がありますが、ここでは尿管が子宮に近いので、尿管と膀胱の損傷を防ぐためにクランプを大きくしすぎないでください。 クランプが正確になったら、上下のプライヤーの間で切断し、ペンチの端を少し下に伸ばして縫いやすくします。 壊れた端は、10本目のワイヤーと7本目のワイヤーで縫い合わせます。 反対側も同様に扱われます。 9、子宮を取り除く 子宮をどれだけ切除するかは、特定の状況によって異なります。 若い患者が月経痛を起こす必要がある場合、切除範囲は子宮の上になります（子宮筋腫は手術を除いて低いです）。 一般に、子宮は平らな口から取り出すことができます。 左手で子宮を持ち上げ、切開部位を露出させ、その周囲に湿ったパッドを当てて、ネックチューブからの分泌物が手術野を汚染しないようにします。 斜めの刃はくさび切除に使用され、アシスタントは組織鉗子で頸部断端を持ち上げます。 子宮血管の縫合が完全に完了している場合、子宮頸部の端が白く、出血を止めるために活発な出血を縫合する必要があります。子宮頸部の端は2、5％のヨウ素、75％のエタノールで消毒され、子宮頸部はNo.1クロム腸を装着するために使用されます。または、8本または断続的なステッチ用のナイロン糸。 10、固定円形靭帯 一部の学者は、子宮頸部のたるみを防ぐために、子宮頸部の端に丸い靭帯の端を縫い付けることに慣れています。 11.骨盤腹膜の縫合：子宮頸部の傷を確認し、きれいにします。止血後、骨盤腹膜を4-0の絹糸で連続的に縫合します。骨盤漏斗靭帯の端から腹膜を持ち上げ、縫合糸を反対側の骨盤漏斗に連続的に縫合します。靭帯が破壊され、縫合糸が縫合されると、破壊された端が腹膜に変わり、骨盤腔が腹膜に形成されて滑らかな骨盤表面が形成されます。 12、腹壁を縫合する 腹壁の切開と縫合をご覧ください。 合併症 広範な子宮摘出術 1、膀胱および尿管損傷 膀胱および尿管vaginaは、直接傷害および虚血傷害の主な原因です。 直接的な怪我は、不慣れな解剖学的位置または解剖学的な変化によって引き起こされる偶発的な怪我によって引き起こされます。 虚血性損傷は、局所的な血液循環障害による虚血性壊死によって引き起こされます。 尿fが発生し、空洞が大きくない場合は、カテーテルを配置する時間を4〜6週間延長し、but部を上げて膀胱と尿管の端を完全に休ませて、自己治癒を得ます。 保存的治療が効果的でない場合は、できるだけ早く手術を行う必要があります。 2、出血 広範囲の子宮摘出術では、主靭帯と尿管トンネルが分離している場合、骨盤静脈出血が頻繁に起こりますが、このとき、一時的な内腸骨動脈または総腸骨動脈を使用して局所出血を制御し、出血点を見つけて縫います。出血を止めるか、圧迫を使用して出血を止め（少なくとも7分）、血管収縮薬を追加して出血点を見つけてから縫い、ブラインドクランプを避けます。 大きな血管が損傷している場合は、非侵襲的な縫合または吻合が必要です。 手術中および手術後に、抗凝固および抗感染治療を実施する必要があります。 手術後の最近の出血は、主に効果のない止血または結紮糸の緩みによるものです。 膣内などは、骨盤腔内などの出血を止めるために縫合し、縫合することができ、出血が多い場合は、すぐに腹部を開いて出血を止める必要があります。 手術の数日後に発生する場合は、主に二次感染が原因であり、感染を制御するために大量の抗生物質を使用できます。 膣出血、局所抗生物質、血管収縮薬、凝固剤などを使用して出血を止めることができます。骨盤出血がある場合は、血管閉塞またはタンポナーデ、ドレナージ、および大量の抗生物質に合わせて開く必要があります。 出血を止める方法に関係なく、失血によって引き起こされる合併症を修正し、感染を防ぐために、血液量を適時に補充する必要があります。 出血する傾向がある場合は、原因を特定し、是正措置を講じる必要があります。 3、感染 原因は、手術前の潜在的な感染または共感染、手術中の不注意な汚染、または手術後の二次感染です。 予防または治療の抗感染対策は状況に応じて採用する必要があります。予防対策は広域抗生物質を使用する必要があります;治療の抗感染、骨盤膿瘍などの病原性細菌に敏感な抗生物質の適時の使用、リンパ嚢胞は時間内に排出する必要があります。 4、機能不全1膀胱麻痺：手術中に骨盤内臓神経と血管が損傷し、膀胱排尿機能が低下し、尿閉が形成されます。 膀胱の麻痺を防ぐ対策は、主に骨盤神経叢とその副枝を維持し、上部および下部の膀胱動脈と神経節を維持し、手術後の尿閉と感染を回避します。 2直腸麻酔、頻度は少ない。 手術中は、直腸麻痺の発生を防ぐために、子宮の上腕靭帯内の血管、神経、およびその他の組織を可能な限り保存する必要があります。 3膣短縮、膣のほとんどの除去は、性生活に影響します。 膣を長くすることで解決できます。 膀胱腹膜は膣断端の前壁に折り目が付けられ、直腸腹膜は膣断端の後壁に再び折り畳まれます。最後に、膀胱の後壁と直腸の前壁が適切な高さで連続的に縫合されて、膣の深さが形成されます。拡張できます。 4人の人工閉経期、ダブルアタッチメント切除中に広範な子宮摘出術を受ける若い女性は、人工閉経期を形成できます。 特に、エストロゲンの欠如は骨粗鬆症を引き起こす可能性があります。 統計によると、骨粗鬆症で死亡した骨折患者は、子宮頸がんを発症する可能性が9倍高くなりました。 したがって、近年では、手術の範囲は子宮頸がんの病期に依存し、Ibより前の若い患者では正常な卵巣を維持できることが強調されています。 再発の再発を防ぐために、卵巣を腹腔の腹膜に移動させるか、卵巣を腹壁や脇の下などに移植することができます。 5骨盤後腹膜リンパ嚢腫、主にリンパ組織のクリアランスのため、腹膜の後ろに死腔があります;リンパ液貯留の逆流、嚢胞の形成、嚢胞が徐々に増加して圧迫症状を引き起こす可能性があります;二次感染線維症、しこりの形成、しばしば再発がんと誤診された。 予防策は、特にリンパ管がより厚く、結紮する必要がある場合、リンパ断端を慎重に結紮することです。 排尿チューブを骨盤腹膜の後ろに置き、3〜5日間除去したが、リンパ嚢胞の形成を避けるために死腔は残っていなかった。 それが発生し、圧迫の症状が発生した場合、グラウバーの塩の局所塗布を適用できます。二次感染の患者では、腹膜外に切開と排液を行うことができます。線維性嚢胞が形成され、症候性の腹膜外切除を行うことができます。 広範な子宮摘出術： 1、尿管への損傷を避けるため 1は、尿管の解剖学的関係に精通している必要があり、誤ってけがをしないように、尿管を最初から最後まで保護するよう注意を払う必要があります。 特に、卵巣運動の自由な結紮、静脈、膝蓋大腿靭帯の治療、尿管トンネルの分離、および骨盤腹膜の縫合では、特別な注意を払う必要があります。 2手術器具を使用して尿管を固定したり、長時間にわたって過度の牽引を行わないでください。 3遊離尿管は、血液供給を保護するために尿管シースと尿管栄養血管の損傷を避けるために長すぎてはなりません。 4尿管の周囲に出血がある場合は、太いワイヤー結紮または過度の結び目を避けます。 2、明確なリンパ節は注意を払う必要があります 1リンパ節とリンパ管は周囲のセルライトと脂肪組織に埋め込まれているため、解剖学的特徴に従って外側から内側、遠くから近くまでリンパ節をきれいにするとき、大きなブロックを試みます。 2リンパ節は血管に沿って移動し、リンパ管にはしばしば小さな血管が付随するため、付随する血管を傷つけないように注意する必要があります。 3リンパ管の方向に応じてリンパ組織を除去し、より太いリンパ管では、特に外部グループ、lymph径部の深リンパ系グループ、オブチュレーターグループでリンパ嚢胞の形成を防ぐために慎重に結紮する必要があります。 3、出血を防ぐ 1静脈の壁は薄く、特に内腸骨静脈と外腸骨静脈の交差部で損傷しやすい。リンパ節が除去されると、不注意で損傷する可能性があり、制御が困難な大出血があります。 2骨盤深部結紮と止血の場合、結節を正確に結びつけることが非常に重要であり、結紮が緩んでいると、血管の端がくぼみ、クランプが簡単に怪我や出血を引き起こす可能性があります。 3出血を防ぐためには、手術の各ステップの解剖学的および手術上のポイントが重要であることに注意してください。 例えば、閉細胞リンパ節をきれいにするとき、それは骨盤壁から引っ張ることができません。閉塞神経の深層を含むべきではありません。子宮と静脈を解放するとき、その解剖学的位置と方向に特別な注意を払い、尿管トンネルの前壁と後壁を別々に治療します。血液を正確に止めるには、膣組織を縫合し、子宮の過度の牽引を避けて、膣の後壁と骨盤底の間の出血を防ぎます。前静脈叢は一般的に損傷しやすいです。大きな出血は制限されていません。 この時点では、より多くの涙を引き起こさないようにクランプしないでください、しかし、出血を止めることができるだけで、出血点が見つかったときに縫合をして出血を止めます。 子宮全摘術： 1、出血 子宮摘出術が出血しやすい部位は、骨盤漏斗靭帯、子宮血管、および押し下げ膀胱が治療されるときです。 子宮筋腫が大きすぎて幅が広すぎる場合、特殊な位置が低い場合、出血しやすくなり、手術の難しさが増します。 この場合、最初に解剖学的関係を特定し、大きな血管を正確に治療する必要があります。 通常、手術は操作しやすい側で行われます。アシスタントは子宮を反対側に引っ張ろうとするため、血管がはっきりと露出し、クランプが完了し、結紮がしっかりし、子宮摘出が一度行われるか、組織の緊張を防ぐために縫合が強化されます。結び目が緩んだ後の出血を減らします。 滑らないように十分な組織を残すために靭帯を切断します。 腹壁血腫を引き起こさないように、腹壁の出血点、特に筋肉層を処理します。 2、接着 子宮筋腫が子宮内膜症または炎症に関連している場合、癒着の程度はさまざまである可​​能性があり、多くの場合外科的困難をもたらします。 接着剤は、軽くて鈍い指またはハンドルで分離できます。 密な癒着、特に広範囲または直腸窩または子宮にある癒着。治療が適切でない場合、出血を引き起こします。まず臓器を損傷します。手術は特に注意が必要です。直視下で鋭く分離するようにしてください。性的分離。 分離するときは、腫瘍に近づけるようにしてください良性の病気では、臓器の腫瘍壁の一部が残ることがあります。 3、臓器損傷 子宮は、膀胱、直腸、尿管に隣接する骨盤内にあり、子宮摘出が容易にアクセスできます。 癒着がひどい場合、または腫瘍が大きく、解剖学的部位が変化した場合、手術は注意を払わずに臓器損傷を引き起こす可能性があります。 一般的に、最も一般的な損傷には、膀胱損傷、尿管損傷、直腸損傷が含まれます。 膀胱の損傷は、腹膜が切開されているときによく起こりますが、膀胱が押し下げられた場合は、損傷後すぐに修復する必要があります。 尿管病変は、大きな子宮筋腫、特に広い靭帯または子宮筋腫に発生します。 広範囲の癒着または出血のある患者は、尿管損傷を簡単に引き起こす可能性もあります。 この場合、解剖学的構造は判別されます。最初に、手術は細心の注意を払っており、出血を止めることなく盲目的に組織をクランプまたは切断します。 必要に応じて、骨盤漏斗靭帯を開き、直視下で操作します。 直腸損傷は、子宮直腸窩に癒着がある患者に発生しますが、手術中は軽く繊細でなければなりません。

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