植込み型除細動器の留置

突然の心臓死は、心臓の緊急事態における重要な問題となっています。 米国だけで、毎年約40万から60万人が突然の心臓死で死亡し、その80％以上が冠状動脈性心疾患の患者で発生すると報告されています.80％から90％は心室頻拍または心室細動によって引き起こされます。 中国では毎年約140,000人が心臓突然死で死亡しています。 ほとんどの突然死は病院または診療所の外で発生し、患者の約3分の1は病気の発症から数分から数時間で死亡し、治療のために医療機関に搬送することが困難になります。 ほとんどの心臓死の直接的な原因は、心停止ではなく心室細動です。 心室性頻拍は、心室細動の前に発生します。心室性頻拍の発症は非常に一時的であり、致命的な心室細動に変わるため、検出が困難です。 冠状動脈性心疾患の患者の20％から25％は、冠状動脈性心疾患の最初の臨床症状としての心室性頻拍または心室細動です。 大規模な臨床試験により、冠状動脈性心疾患または古い心筋梗塞、頻繁な早期心室（10 / h）、および左室駆出率の低下を伴う患者の2年死亡率が30％であることが確認されています。 多施設研究では、埋め込み型除細動器（ICD）が、心室性頻拍および/または心室細動（VI / VF）による突然死の予防に重要な効果をもたらすことが示されています。 1980年、MiroskiとMowerは最初にICDを診療所に適用しました。 臨床的心室頻拍または心室細動能力は、ICDの認識と変換または除細動の臨床研究によって十分に実証されています。 1990年代初頭、いくつかの多施設試験で、ハイリスク患者のICDと薬物療法が比較されました。 これらの前向きランダム化多施設試験は、ICDが不整脈原性突然死のリスクのある患者の全体的な死亡率と突然死率を大幅に低下させることを明確に示しており、ICDが悪性不整脈治療の最初の選択肢であるべきであることを示唆しています 1996年にICCシステムが静脈胸部に適用されて以来、中国は急速に発展し、2000年末までに、デュアルチャンバーICDを含む208人の患者にICDが移植されました。 しかし、先進国と比較して、インプラントの数には依然として大きなギャップがあり、中国経済の継続的な発展とICD技術の継続的な推進により、ICD治療は近い将来に中国で急速な発展の段階に入ります。 ICDの設計と開発は3つの段階を経ており、ICDの最初の段階では、心室性不整脈に対する充放電除細動反応のみが実行されます。 ICDの第2フェーズでは、多くのプロジェクトのプログラム機能が追加されました。これは、徐脈抑制サポートペーシングであってもです。 ICDの第3フェーズでは、抗頻脈刺激プログラムが追加されました。 心室性頻拍、初めての抗頻脈刺激、無効および/または心室細動への変換には、低エネルギーの電気ショックが適用されます。心拍数が遅すぎる場合の高エネルギーの応急処置ショック。必要に応じてペーシングします。 さらに、ICDには、後の分析のために心室性不整脈の患者を保存する情報保存機能があります。 さらに、デュアルチャンバーICD（DDD-ICD）も臨床的に適用されています。 デュアルチャンバーICDは、心房電極を増加させて上室と心室性頻拍をより効果的に分離し、部屋レートで抗頻脈ペーシング療法を実行でき、デュアルチャンバーペーシングシステムを提供します。 これらの治療法はすべて、in vitroプログラミングによって選択およびパラメーター化できます。 これらの3つの段階に相当する製品は、第1、第2、および第3世代のICDと呼ばれます。 第3世代ICDは、パルスジェネレーターとワイヤ電極で構成されています。 ワイヤ電極は、右心室電極と心拍数を検出するための別個の環状電極からなる双極構成で、静脈内に埋め込まれます。 一部の経静脈電極には2つの除細動電極があり、2つの電極間で電気ショックが発生します。 経静脈電極の除細動閾値が高すぎる場合、皮下シート電極または皮下電極アレイを追加してもよい。 現在、ICDの臨床応用には、モデルに関係なく頻脈性不整脈と徐脈を特定して治療する機能があり、すべてが経静脈電極と胸壁を使用しています。 1993年、米国FDAは第3世代非開胸ICDシステムを正式に承認し、1994年以来、静脈内単極除細動システムは臨床応用に使用されています。違いは、ICD移植中に除細動閾値をテストするために心室細動が必要なことです。 将来のICDは、現在の単一の急速な心室性不整脈治療から、急速な心室、心房性不整脈、遅い不整脈、心不全および他の治療法開発を含むさまざまな不整脈まで、多機能の方向に発展します。 この多機能治療装置は、心臓内電極ワイヤを3〜4に増やし、3キャビティまたは4キャビティICDになります。 心不全および屋内ブロックの患者では、両心室3腔ICDを使用して不整脈を治療し、二重心室で心機能を改善することができます。IBDおよび心室内伝導遅延の患者では、ICD患者を移植する必要があります。心室および心房の除細動に加えて、デュアルコンパートメント同期ペーシングは心房細動の発生を防ぐこともできます。 さらに、この多用途デバイスには、心房、心室性頻脈性不整脈、および心不全の補助治療の発生を防ぐ薬物送達システムが装備されます。 病気の治療：高齢者の突然死 徴候 1.クラスIの明確な兆候 （1）非一時的または可逆的な原因​​によって引き起こされる心室細動または心室頻拍によって引き起こされる心停止。 （2）自発的な持続性心室頻拍。 （3）原因不明の失神、心臓電気生理学的検査の患者は、持続性心室頻拍または心室細動を誘発する可能性があり、薬物治療は無効または不耐性です。 （4）左心不全（左心室駆出率<0.35）のある古い心筋梗塞に起因する非持続性心室頻拍、心臓電気生理学的検査は、持続性心室頻拍または心室細動を誘発する可能性があり、1型抗心調律では分類できない異常な薬物の阻害剤。 2.クラスII相対適応症 （1）先天性の長いQT症候群、または薬物による右心房形成異常、ブルガダ症候群などによって引き起こされる不整脈などの家族性遺伝性疾患は、悪性不整脈を効果的に制御できません。 （2）古い心筋梗塞または左心不全に起因する非持続性心室性頻拍と組み合わせた心筋症、心臓電気生理学的検査は、連続的な心室性頻拍または心室細動を誘発する可能性があります。 禁忌 1.心室頻拍または心室細動の再発エピソードを確認できない。 2.無限の心室頻拍または心室細動。 3.特発性心室頻拍、束状リエントラント心室頻拍など、手術またはカテーテルアブレーションによって治療できる持続性心室頻拍。 4.一時的または可逆的な要因によって引き起こされる急速な不整脈。 5.平均余命が6か月以下の終末期疾患。 6.器具の埋め込みによって悪化する可能性がある、または体系的に追跡できない重大な精神障害。 7.緊急冠動脈バイパス手術の準備をしている、左心室機能不全およびQRS拡大を伴うが、自発的または誘発された持続性または非持続性VTのない冠動脈疾患患者。 8.心機能グレードIV、薬物抵抗性うっ血性心不全、非心臓移植候補。 手術手順 ポーチ製造 ICDが大きい場合は、皮膚の損傷を防ぐために、大胸筋と小胸筋の間にポーチを作成することをお勧めします。 ケースのない除細動電極の場合、バッグは左胸または右胸に装着できます; ICDは除細動電極として使用され、左胸が適しています。 2.ワイヤー電極を挿入する 鎖骨下静脈（または静脈の始まり）を切開部のワイヤ電極、右心室の頂点に頂点に刺し込み、右心室腔のワイヤスプリング電極の遠位端ができるだけ長くなるようにして、電流が電気ショック中により多くなるようにします心筋を覆い、有効性を改善します。 3.電極テスト 電極テストには、R波振幅、ペーシングしきい値、ショックインピーダンス、除細動しきい値が含まれます。 R波の振幅は5 mV以上である必要があり、ペーシングしきい値は<1.0 Vである必要があり、インピーダンスは300から1200Ωの間です。 電極位置のR位置がまだ満たされていない場合、スパイラル電極ワイヤが必要です。 上記のテストが要件を満たした後、ワイヤが固定され、除細動閾値（DFT）が決定されます。 DFTの決定には、心室細動と除細動を誘導する2つのステップが含まれます。 心室細動を誘発するには2つの方法があります。1つは低エネルギーのT波同期ショックで、もう1つは交流刺激です。 T波同期電気ショックが一般的に好まれ、失敗したものは交流刺激に切り替わります。 心室細動は、50ミリ秒（または30ミリ秒）の刺激間隔のT波同期ショックまたは交流電流によって誘発され、DFTについてテストされます。 成功した除細動出力エネルギー要件は、ICD除細動の最大出力エネルギーの少なくとも10分の1であり、除細動しきい値を満たしていない場合は、皮下チップ電極またはスキンアレイ電極を追加する必要があります。 現在、ほとんどのICDの最大衝撃エネルギーは34Jであるため、DFT 24Jは要件を満たしています。 心室細動を誘発する前に、外部除細動の準備が必要です。非携帯型除細動器を使用する利点は、無菌状態を破壊せず、X線ヘッドを動かす必要がなく、除細動が迅速で、除細動後に段階的に操作できることです。 患者が深く眠れるように、心室細動を誘発する前に20〜30mgのジアゼパムを使用した局所麻酔患者。 4.縫合切開 DFTが要件を満たした後、切開部を縫合できます。 DFTをECDで測定する場合、シミュレーターを取り出してからICDを水晶体嚢に​​配置し、ICDの上端の小さな丸い穴を通して水晶体嚢の上端の大胸筋に縫合糸を固定して、変位を回避する必要があります。 ICD診断/治療手順を閉じ、筋肉、皮下組織、皮膚を層ごとに縫合します。 5.作業パラメーターの設定と入力 切開が完了したら、ICD作業パラメーターをリセットして入力する必要があります。 実際、DFTを決定する際には、作業パラメータを設定および入力する必要がありますが、設定原理は同じであるため、繰り返しを避けるために、一般的な手順は次のとおりです。 （1）作業領域の設定：患者の急速な不整脈発作と治療特性に応じて、2〜3つの作業領域（1つの心室細動領域、1〜2の心室レート領域）を設定します。 （2）急速な不整脈診断プログラムのセットアップ 1作業領域ごとに周波数のしきい値を設定します心室細動領域は、通常200〜250回/分です。 心室性頻脈の頻度閾値は、臨床症状の頻度よりも10〜20倍低く、2つの心室性頻拍領域間の頻度の差は少なくとも20回/分です。 2心室細動と心室頻拍の持続時間を設定し、心室細動の初期認識時間を18/24または12/16心周期または5秒以内に設定します;再識別は初期認識よりも短く、9/12に設定できます。 通常、心室頻拍の持続時間は16〜20心周期または5秒以内です。 3突然で安定した基準、頻脈になりやすい、突然の基準、心房細動の履歴、および安定性基準が追加されます。 4再識別基準を設定します。不整脈の持続時間は、最初の認識時間よりも短くする必要があります。 （3）急速な不整脈治療プログラムの設定 1心室細動は電気的除細動のみであり、最初のショックエネルギーはDFTより5〜10J高くなります。安全上の理由から、2回目の開始から最大エネルギー（30〜34J）が使用され、最後の1回または2回は電気ショックの変調に使用できます。セックス。 2心室頻拍は一般に、ATP低エネルギー電気ショック高エネルギー電気ショックはしご法で治療されます。 ATP：180回/分以下の心室性頻拍はATP法で終了しますペーシングサイクルは短いバーストで開始できますペーシング周囲は頻脈の周囲の約80％から始まり、バーストごとに4〜10です。パルス、配列は10msずつ減分され、最小周囲長は200msに制限され、合計4〜5個の配列が設定されます。 ATPプロシージャの2番目のセットは、周長が減少するペーシングモードを使用できますペーシング周長は、頻脈の周長の90％から始まります。各バーストは3〜4パルスで、合計3〜4アレイが設定されます。 10msずつ減らすことができます。 感電：プログラムがATPに配置された後、最初のエネルギーは1〜10J、2回目は5〜10J、3回目のエネルギーは3回目に利用可能になります。 ＡＴＰパラメータおよびショックエネルギーは、術前または術中の電気生理学的所見を参照して設定されることが好ましい。 （4）徐脈ペーシング作業のパラメーターを設定します。 （5）情報保存作業パラメーターを設定します。 ECGストレージはより多くの電力を消費します。ストレージボリュームが大きい場合、ICDの寿命に影響を及ぼします（プログラマーのプロンプトに注意してください）が、少なくとも頻脈、エピソード、および終了プロセスの各エピソードの前のECGは、発作パターンと調整を分析するために格納する必要があります。作業パラメーター。 作業プログラムの入力後、結果が印刷され、確認されます。

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