腹部大動脈瘤切開と人工血管置換術

腹部大動脈瘤の治療のための腹部大動脈瘤切開血管置換術。 腹部大動脈瘤はほとんど例外なくアテローム性動脈硬化によって引き起こされ、梅毒または真菌感染によって引き起こされる動脈瘤はまれです。 内膜の内膜肥厚、肥厚、潰瘍および変性により、動脈壁は血流の継続的な影響に耐えることができなくなり、動脈瘤を形成するために徐々に拡張および膨らみます。 腫瘍腔に多くの血栓症があります。 それは通常、腎動脈の平面より下の分岐部、そして時には総腸骨動脈の腹部大動脈に影響を及ぼします。 患者は無症候性であるか、腹部膨満や鈍痛などの訴えを抱えている場合があり、脈動性の腫瘤を見つける人もいます。 病変は進行性であり、自発的な破裂傾向があり、破裂すると、救助できる患者はごくわずかです。 患者のほとんどは、50歳以上の中年および高齢者であり、しばしば高血圧および冠状動脈性心臓病を伴う。 X線およびBモード超音波は診断に役立ちますが、CTおよび血管造影がより価値があります。 CTは動脈瘤のサイズを正確に測定できます。デジタル減算血管造影法は、血管腫と腎動脈の関係、radial骨動脈と他の内臓血管の存在、および下腸間膜動脈への血液供給を決定できます。 手術が唯一の効果的な治療法です。 動脈瘤切除と腹部大動脈腸骨動脈または腹部大動脈大腿動脈のブリッジングは、標準的な手順として認識されています。 病気の治療：腹部大動脈瘤 徴候 原則として、良好な腹部大動脈瘤があるすべての患者は手術を受けるべきです。 腫瘍が大きいほど、特に症候性または高血圧の患者の破裂のリスクが高くなります。 直径6 cm未満の動脈瘤の50％が5年間生存できると報告されていますが、6 cm以上の動脈瘤はわずか6％です。 毎年、直径6 cmの腹部大動脈瘤が破裂します。 腫瘍が5cm未満で破裂することは珍しいことではないため、できるだけ早く手術を行うことが賢明です。 一方、腹部大動脈瘤の切除は危険な手術であり、手術中の腹部大動脈の断裂および開口は血行動態に大きな変化を引き起こす可能性があり、患者にはいくつかの基本的な疾患があります。いくつかはまだかなり深刻です。 既知の高リスク因子の中で、不安定狭心症、うっ血性心不全、心筋梗塞の最近の病歴を含む心疾患が最初にランクされ、続いて呼吸器疾患（呼吸困難、間欠的酸素吸入）および腎不全（クレアチニン> 265μmol/ Lまたは3mg / dl、透析治療に応じて）。 年齢は比較的小さな要因です。 手術を行うかどうかを決定するには、まず患者の詳細な検査を実施し、血管腫と臓器機能の2つの側面に関する詳細情報を習得する必要があります。これに基づいて、動脈瘤の破裂と手術のリスクを慎重に検討し、決定を下す必要があります。 現在のレベルでは、外科的死亡率は約5％であり、心筋梗塞が主要な死因です。 禁忌 心筋梗塞後3ヶ月未満、心不全および心調律障害の修正が困難、重度の心筋機能不全、進行性悪性腫瘍は禁忌です。 術前の準備 1.基本的な疾患、特に心臓、肺、腎臓の疾患を積極的に治療し、患者ができる限り最善の手術を行えるようにします。 2.手術の1か月以上前から喫煙することはできません。 患者に深呼吸運動を行うよう指示することで、術後の間欠的な深呼吸は無気肺やその他の呼吸器合併症を大幅に軽減できます。 3.十分な血液（1500〜2000ml）を準備します。 4.手術前の12時間以内にクリスタルバランス溶液1000〜1500mlを静脈内注入。 5.感染を防ぐため、手術の30分前に広域抗生物質を静脈内投与しました。 6.胃管と尿管を配置します。 手術手順 切開 剣状突起から恥骨結合までの中線切開。 2.動脈瘤の露出 徹底的な調査の後、すべての小腸を湿ったガーゼパッドで包み、右上をブロックし（部分的に腹腔の外側に置きます）、横行結腸を上に引っ張り、腹膜を屈筋の靭帯から腸骨稜の下部まで切断します。両側に自由になり、動脈瘤と両側のradial骨動脈が現れます。 3.解剖学的動脈瘤近位腹部大動脈 十二指腸の3番目と4番目のセグメントを分離し、さらに右上に引き込むために上腸間膜静脈から適切に分離しました。 腹部大動脈の近くで、左腎静脈まで鈍的切開を行い、腹部大動脈から離して上に押し上げます。 大動脈の両側で大動脈の側面を解放します。これにより、大動脈を脊椎から前方につまむことができますが、腰部動静脈裂傷からの出血を避けるためにリングを解放する必要はありません。 動脈瘤からの下腸間膜動脈の大部分は重度の狭窄または閉塞であり、結紮は根から切断することができます。 下腸間膜動脈の治療：腹部大動脈を露出および切開するために、通常、下腸間膜動脈（IMA）は、通常は左結腸に虚血を引き起こすことなく切断されます。 ただし、術前血管造影でIMAがひどく歪んでおり、上腸間膜動脈の血液供給が不十分であることが判明した場合は、切断されたIMAを植え直す必要があります。 外科的探査では、IMAは左結腸の血流をブロックすることができるため、術中ドップラーテストは非常に役立ちます。 再移植が必要であると事前に判断された場合は、IMAの根の大動脈壁を引き出して、IMAとトランペット形状を形成する必要があります。 大動脈の隙間が縫合されます。 この時点で、IMAブロッカーを開こうとしますが、戻るのに十分な血液があれば、IMAを再移植する必要はなく、結紮することができます。 それ以外の場合、ブリッジが完了した後、人工血管に移植されます。 幸いなことに、この状況はまれです。 4.一般的な動静脈fの露出 尿道を見つけて保護します。総腸骨動脈を適切に分離するには、オペレーターの指でつまむことができます（ブロッキング鉗子が所定の位置に滑り込まないようにするため）が、全周分離ではありません 患者はヘパリン100 U / kgの静脈内注射によりヘパリン化されました。 両側総腸骨動脈と腹部大動脈を非侵襲性鉗子で連続的にブロックしました。 遠位側を最初にブロックして、近位クランプ中の内膜アテローム硬化性プラークまたは血栓剥離により引き起こされる下肢動脈塞栓を防ぎます。 5.部分的に開いた動脈瘤の壁 電動ナイフを使用して、正中線に沿って縦方向に外膜と中膜を切断し、腫瘍腔に切り込まないようにすることが最善です。 上端は腫瘍と正常動脈の接合部で止まり、T字型にするために横切開に変更されます。 横切開は、円周の約40％〜50％を占めます。 2つの顎の共通動脈が関与していない場合は、分岐部に同じT字型の切開を行い、移植された単管人工血管の遠位端との吻合に備えます。 しかし、症例の約半分では、総腸骨動脈がさまざまな程度に影響を受けており、切開を広げて切開する必要があります。 腫瘍はシャンクで切除されます。 剥離面は、中間膜と内膜の間、または内膜とそれに固定された固定化血栓との間にあり得る。 6.腫瘍腔に入る 一定の範囲まで剥離すると、腫瘍の空洞に入ることができ、その時点で血液が流れ出します。 元の切開で動脈瘤壁の全長をすぐに切断し、腫瘍内血栓を迅速に除去し、硬くて脆い内膜を厚くします。 腰動脈の大部分は閉塞されており、閉塞されていない人は4-0非吸収ラインを使用して「8」縫合を行い、出血を止めることができます。 動脈瘤の露出中に下腸間膜動脈が見つからなかった場合、空洞の内壁から認識して縫うことができます。 7.ポリエステル血管の凝固前治療 8.近位端吻合を行う まず、必要に応じてヘリンボーン型ポリエステル血管の太い腕を切断します（血液が通過した後、人工血管は大幅に拡張されます。トリミング時には細長い状態で切断する必要があります）。 大動脈の後壁は切断されていないため、通常の動脈壁と動脈瘤の境界を認識しなければなりません（通常は難しくありません）。 3-0二重針糸を使用して、ポリエステル血管の後壁の中央に1本針の外反縫合糸を作り、結びます。 次に、これらの2本の針を使用して、両側に連続的な外反縫合を行います。 連続した縫い目は正面の壁に向きを変え、反対側の線と出会うまで続き、最後の2本の線は互いに結び付けられます。 9.吻合シーリングを確認します 血管クランプは人工血管の遠位端を固定し、腹部大動脈のブロッキング鉗子をゆっくりと解放し、人工血管はすぐに満たされます。 吻合部に明らかな血液漏れがある場合は、単純な縫合または縫合糸の修復。 小さな血液漏れは、短時間の圧迫で解決できます。 血液漏れがないことを確認した後、吻合部に近い人工血管をブロックし、遠位ブロック鉗子を開いて人工血管腔内の血液を排出します。 10.遠位吻合を行う 状態が大動脈分岐部より上の吻合を可能にする場合、手術は比較的簡単です。 ただし、吻合部の血管後壁の状態を注意深く確認する必要があり、内膜硬化プラークがある場合は除去し、しっかりと縫合できるかどうかを判断できます。 吻合法は、近位吻合と同じです。 近位腸骨動脈が影響を受け、遠位セグメントが無傷の場合、ヘリンボーン型ポリエステル血管の細い腕は、その端部または端部が吻合されます。 総腸骨動脈全体が関与し、外腸骨動脈が無傷の場合、外腸骨動脈と吻合することもできます。 血管を吻合するときは、内膜からの針と反対にではなく外膜からの針に注意して、簡単に剥がれる内膜が誘発されるのを防ぎます。 遠位吻合の最後の針が結ばれる前に、近位および遠位のブロッキング鉗子を別々に開いて、人工血管内の空気と血栓を排出します。 結び目をつけた後、血液漏れも確認します。「腹部大動脈仙骨動脈ブリッジングおよび腹部大動脈大腿骨ブリッジング」を参照してください。 血液漏れがないことを確認した後、反対側のアームを人工血管の分岐部の下に固定し、同じ側のブロッキングクランプを取り外して下肢への血液供給を回復します。 radial骨動脈が広範囲に吻合に使用できない場合、大腿動脈にのみブリッジできます。 この目的のために：1総腸骨動脈端を縫合しました; 2大腿動脈の三角形の切開、大腿動脈を明らかにします; 3腹膜外トンネルを行うための前部外腸骨動脈に沿って、大腿の三角形につながる人工血管; 4および大腿動脈端-外側吻合。詳細については、「腹部大動脈とradi骨動脈のブリッジングおよび腹部大動脈と大腿部のブリッジング」を参照してください。 吻合の完了後、出血を止めるためにプロタミン25〜50mgの静脈注射。 11.腹膜と動脈瘤の壁を閉じます 動脈の腸fを防ぐために、人工血管、特に吻合を適切に覆い、十二指腸と小腸から離さなければなりません。 動脈瘤の壁が完全に止血した後、ポリエステルの血管に巻き付けられました。 カプセルの壁に余剰がある場合、それを重ねて縫うことができ、再治癒を避けるためにそれをトリミングする必要はありません。 後腹膜とカプセルの壁も一緒に縫合することができ、この目的のために、腹膜破裂は上端から連続的に縫合されます。 吻合のレベルに達すると、カプセルの壁が縫合されます。 カプセルの壁の上端が縫い付けられるとき、吻合の被覆をより信頼できるものにするために、吻合の近位血管の外膜の針が必要であることに注意してください。 12.動脈瘤の上部境界は非常に高く、腎動脈開口部のレベルに近く、ブロッキング鉗子を配置して通常の位置に吻合液を完成させることは不可能です。 時々、動脈瘤の上部境界は非常に高く、腎動脈開口部のレベルに近く、ブロッキング鉗子を配置して通常の位置で吻合を完了することは不可能です。 1横隔膜ヘルニアで腹部大動脈をブロックし（腎静脈面の下の下大静脈損傷の修復を参照）、両側で腎動脈をクランプし、バルーンカテーテルを腹腔動脈と腸間膜に挿入します。逆行性血流を遮断するための動脈への水注入により、腫瘍の除去と吻合を完了することができます。 2人工血管を通して腎動脈開口部のレベルまで腹部大動脈に大きなバルーンカテーテルを挿入します。これにより、満たされた水風船が腹部大動脈と両側の腎動脈を同時にブロックし、次の手術の条件を提供します。 室温で30分間内臓動脈をブロックしても、明らかな悪影響はありません。 左後腹膜アプローチからの大きな胸腹部切開部から入り、腹腔動脈、上腸間膜動脈、腎動脈開口部を再建するには、より高い腹部大動脈瘤が必要です。 合併症 1.心筋梗塞。 2.無気肺および肺感染症。 3.内出血。 4.血栓または硬化性プラークに起因する遠位動脈塞栓症。 5.勃起不全。 神経叢を損傷する可能性を減らすために、腹部大動脈の分岐部（特に左）を広く消散させないでください。 下腸腹部動脈への血液供給を改善するために、総腸骨動脈への外側外側吻合を腹部大動脈-大腿動脈の中間に追加できることが示唆されており、これは血管新生不能の予防と治療に役立ちます。

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