内胸動脈・冠動脈バイパス術

内胸動脈の内径は約2〜3 mmで、これは冠動脈の内径に似ています。遠位端は、冠動脈病変の遠位端に吻合され、良好なバイパスチャネルを形成し、心筋の血液供給を改善します。 伏在静脈ブリッジと比較して、血管ブリッジとしての内胸動脈の利点は次のとおりです：（1）椎弓根を備えた内腸骨動脈は、生理学的ニーズに応じて血流を調節できます.2そして、抗血小板蓄積; 3内乳腺動脈のアテローム性動脈硬化の可能性が少ないので、長期の開存率は高いです。 内胸動脈の長さは限られているため、内腔動脈は伏在静脈ブリッジと組み合わせて使用​​されることが多く、内胸動脈は主に左前下行性血管ブリッジとして使用され、十分な開通率を確保します。 右内胸動脈の口径は小さく、あまり使用されていません。 病気の治療：不安定狭心症、不安定狭心症、狭心症 徴候 内胸動脈-冠動脈バイパス手術は以下に適用できます： 1.狭心症、特に不安定狭心症があり、薬物治療は無効です。 2.冠動脈造影により、局所冠動脈狭窄が確認され、狭窄の直径は50％以上であり、狭窄の遠位端は滑らかで、口径は1.5mmを超えていました。 3.経皮経管冠動脈形成不全または再狭窄；血栓溶解後の急性心筋梗塞には依然として明らかな狭窄がある。 上記の介入治療の場合、プラークの剥離が遠位の内腔をブロックし、心電図に持続性の虚血波または狭心症がある場合、緊急手術を行う必要があります。 4.虚血性心筋症には、多数の実行可能な心筋があります。 これらの患者は心機能が非常に悪く、注意して治療する必要があります。 5.二次手術の適応は、複数の血管ブリッジの閉塞、または他の血管へのアテローム性動脈硬化病変の拡大を指し、上記の2つの適応を満たします。 禁忌 1.びまん性冠状動脈病変、病変の遠位血管内腔が1mm未満または閉塞している。 2.慢性心不全、重度の肺不全。 3.左室機能が低い、左室駆出率<25％、または左室拡張末期圧> 20mmHg。 4.高血圧または糖尿病および腎不全などを伴う全身性アテローム性動脈硬化症、薬物は、相対的禁忌のために制御することはできません。 術前の準備 満足のいく冠動脈造影と左室血管造影は、手術計画を決定するための前提条件です。 手術前の一般的な心肺バイパス手術の定期的な準備に加えて、次の点に注意を払う必要があります。 1.冠動脈造影を注意深く読み、閉塞の位置、範囲、範囲を特定し、移植片の数を推定し、手術計画を決定します。 2.心肺機能の正しい評価、左室駆出率<30％、左室拡張末期圧> 20mmHgまたは左室拡張末期容積> 103ml / m2の場合、手術前の患者の左心機能が著しく損なわれていることを示唆心筋の血液供給を改善し、心機能予備力を高めるために、薬物療法を最初に行う必要があります。 さらに、虚血性心筋症の前にポジトロン放出断層撮影を実施して、虚血領域の心筋の生存を理解する必要があります。これは、手術、術後治療、予後の診断に重要な意味を持ちます。 3.狭窄がないか頸動脈をチェックするよう注意してください。 頸動脈狭窄の患者では、脳血管合併症を防ぐために同時手術または病期分類手術を検討する必要があります。 4.高脂血症の患者には、低脂肪食と抗高脂血症薬を投与する必要があります。 高血圧の人は、血圧を正常範囲まで下げるために薬を使用する必要があります。 糖尿病患者は、手術前に薬物で手術することができます。 5.手術の前に、感情的ストレスによる狭心症を防ぐために十分な鎮痛と鎮静を行うべきであり、冠動脈拡張により冠動脈痙攣を防ぐことができます。 ベータ遮断薬は、心筋の酸素消費量を減らし、狭心症を減らすことができ、不安定狭心症の患者に適用することができます。 手術手順 1.内胸動脈の血管ブリッジが胸部の正中切開を準備し、左胸骨が左上に引っ込められて、胸壁の下に左内胸動脈が現れます。 胸膜筋膜から胸骨境界から約6cm離れた外側に向かって頭頂胸膜を鈍く切除しました。胸壁と縦隔の間の小さな血管連絡枝を電動ナイフで切断しました。このとき胸膜筋膜の下に内側の乳房血管が現れました。 。 血管をよりよく保護するために、付随する静脈、胸腔内筋膜およびその隣接組織は、一般に有茎血管ブリッジに形成されます。 胸腔内筋膜を、内胸動脈の内側1 cmで電動ナイフで切開しました。切開は血管の全長である必要があります。そのinter間枝、小さな枝は電気燃焼で焼くことができ、大きな枝は銀のクリップで固定されています。 内側血管茎の上端は左鎖骨下動脈の起点から分離され、下端は第6 sixth間スペースまでです。 下胸壁を分離するとき、よりよく見えるようにするために、胸の横筋が解放されることがあります。 血管茎の全長が解放されると、外側胸筋膜が電気焼byにより切断されます。 全身ヘパリン化の前に遠位端を切らないでください。 体外循環挿管後、胸壁の遠位壁の血管茎を最初に結紮し、内胸動脈の遠位血管を2本の結紮線の間で分離し、内胸動脈の端を囲む胸腔内筋膜を切開しました。脂肪茎組織、すべての枝の結紮、吻合後の緊張や裂傷がないことを確認するための血管茎の全長の測定。 22本目のオリーブ針を血管腔に挿入し、希釈パパベリン溶液（40mgの生理食塩水で60mg希釈）を注入し、ルーメンをゆっくりと拡張し、漏れの有無に注意して修復します。 針を取り外し、内乳腺動脈の流量を測定します。これは、100ml /分（通常は120-180ml /分）を超えている必要があります。 準備された血管茎の遠位部は、小さな血管クランプで固定され、後で使用するために生理食塩水ガーゼで包まれます。 2.内胸動脈-左前下行吻合法：左前下行動脈を露出させるために、ガーゼパッドで左心尖をわずかに持ち上げます。冠状動脈の切開は伏在静脈の切開よりも小さく、通常5〜6 mmです。 有茎内胸動脈血管ブリッジを手術野に移動し、破損した端を45°の傾斜に切断し、7-0ポリプロピレン縫合糸を適用し、最初に内胸動脈のかかとから冠動脈に針を挿入しました。切開の近位端は、内側から外側に向かって刺されます。 3〜4本の針を連続して縫合した後、内乳腺動脈の遠位端が前下行枝の切開部と揃うように縫合糸を締めました。 両側の連続縫合を続け、余分な内胸動脈壁を「つま先」部分まで切り取り、残りの部分を連続的に縫合するか、5〜6本の針縫合糸を使用して吻合を完了します。 最後の針縫合糸を結紮する前に、冠動脈系の血管ブリッジとガスを排出し、最初に前下行動脈の近位端を圧縮して、遠位の返血が逆に満たされるようにし、近位の圧縮と内胸動脈の上端を緩めます。ガスが排出された後、結紮されます。 血液漏れがないか確認します2本針の縫合糸を使用して、血管ブリッジ近くの胸筋膜を心外膜に固定し、吻合部の緊張を軽減し、吻合部の裂けを防ぎます。

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