アミロイドーシスとアミロイド関節症

アミロイドーシスとアミロイド関節症の紹介 アミロイドーシスは、さまざまな原因によって引き起こされる臨床症候群のグループであり、臨床的に独立した疾患ではなく、組織構造によって促進されるタンパク質沈着疾患のグループです。 過去20年間に、アミロイド物質がさまざまな病気の患者の組織から抽出されたため、対応する化学成分がさらに分析および理解され、診断率も大幅に改善されました。この病気は臨床診療では珍しくありません。 それは、血管壁および組織におけるアミロイド物質の沈着によって特徴付けられ、主に心臓、腎臓、肝臓、脾臓、胃腸、関節の筋肉および皮膚、および他の器官および組織を含む様々な病変を引き起こします。 沈着は局所的または全身的に起こり得、疾患の経過は良性または悪性であり得る。 アミロイドの沈着は、多くの場合、根本的な状態の部分的な症状であり、それに関連する状態の状態は、炎症、自己免疫疾患、遺伝性疾患および腫瘍である場合があり、その症状は元の疾患およびアミロイド沈着の位置および沈着に依存します。 基礎知識 病気の割合：0.0001％-0.0003％ 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：うっ血性心不全、不整脈

アミロイドーシスとアミロイド関節疾患の病因

血管壁や組織へのアミロイドの沈着の原因はいまだ不明であり、様々なサイトカイン、成長因子、関連する炎症性メディエーターが特定の役割を果たしている可能性があります。障害物。

ALアミロイドーシス：このアミロイドフィブリンは、通常、アミノ末端と免疫グロブリン可変領域（V）の一部を含む分子量500〜2500DαのALと呼ばれる免疫グロブリン軽鎖に由来します。領域（C）は完全な軽鎖でもあり、軽鎖は主にκ型とλ型で構成され、多発性骨髄腫とマクログロブリン血症を伴う原発性またはアミロイドーシスを特徴とします。形質細胞の増殖は非常に明白であり、マクロファージ単核細胞で報告されており、今週のタンパク質はリソソームin vivoタンパク質リアーゼの後にアミロイドフィブリンを形成します。

AAアミロイドーシス：このアミロイドーシスは、組織内のAAタンパク質と呼ばれるアミロイドの沈着によって引き起こされ、AAタンパク質は血清澱粉と呼ばれる大きな前駆体によって分解されます。プロテインA関連タンパク質（略してSAA）は、免疫グロブリンとは無関係に産生されます。慢性的な過程では、SAAは過剰に産生され、分解する身体の能力を超えて、過剰なAAタンパク質を形成し、組織に沈着します。マクロファージ、単球、白血球は合成され、インターロイキン-6、インターロイキン-1、腫瘍壊死因子によって刺激され、AAタンパク質の沈着は二次性アミロイドーシスを形成します。

最近のデータは、これらのフィブリンがさまざまな組織特異的タンパク質から変換される可能性があり、その構造と抗原性も他のアミロイドタンパク質とは異なることを示唆しています。

慢性感染症（30％）

結核、骨髄炎、慢性腎lone腎炎、慢性ニキビ、気管支拡張症、らい腫性ハンセン病、住血吸虫症など

リウマチ（20％）

関節リウマチ、強直性脊椎炎、全身性エリテマトーデス、サルコイドーシス、皮膚筋炎、分節性腸炎、潰瘍性大腸炎、ステル病、免疫芽球性リンパ節腫脹、ベーチェット病など

悪性腫瘍（15％）

ホジキン病、リンパ肉腫、肺がん、食道がん、直腸がん、胃がん、網状肉腫、リンパ球性肉腫、子宮頸がんなど

その他（10％）

麻薬中毒、嚢胞性線維症および周期的な好中球減少。

病因

1.原発性アミロイドーシス：ALアミロイド蛋白質は、免疫グロブリン軽鎖（ベンス・ジョーンズ蛋白質）可変領域と同じ最初の生化学的同定であり、ALアミロイドーシスは米国で最も一般的です。全身性アミロイドーシス、関連病変は形質細胞骨髄腫（20％）および形質細胞疾患（80％）で、皮膚および皮下組織、神経、肝臓、脾臓、心臓が関与していますALタンパク質の一連の大規模な症例のレトロスペクティブ分析によると、約半分は疲労と体重減少が原因です。最も一般的な症状は、末梢浮腫、呼吸困難、知覚異常、めまい、ho声です。 、紫斑および骨痛（通常、形質細胞骨髄腫の骨損傷に関連）、早期身体検査、約1/3の症例が肝臓に触れることがあり、末梢浮腫があり、続いて真性低血圧、紫斑、巨大舌（巨舌症） ）、脾臓にアクセス可能、皮膚丘疹、斑状出血およびリンパ節腫脹、臨床症状および症状、臓器および組織へのアミロイドの浸潤、および結果として生じる神経などの機能変化による罹患した手根骨 手根管症候群、末梢神経障害、指/足指の機能障害、および起立性低血圧、インポテンス、異常な発汗、自律神経の関与に起因する胃腸障害などの交感神経機能障害;うっ血性心臓疲労に関連する症状、主に右心不全と拘束性心筋症、心室の硬直と柔軟性の喪失、心室中隔肥大（複数の離散3〜5 mm高エコー、2次元心エコー検査でスポットが現れる）型変化）、少数の拡張型心筋症および左右の心室不全、両方とも伝導障害、タンパク尿などの腎障害、典型的なネフローゼ症候群および進行性腎不全、さらに小血管によるアミロイドの浸潤組織は脆弱であり、皮膚はやや外傷性、すなわち斑状出血および「ピンチ紫斑病」です。

2.続発性（AA）アミロイドーシス：AAアミロイドーシスは2番目の全身性アミロイドーシスであり、原因はタンパク質沈着でもありますが、その前駆体タンパク質は肝臓で合成される血清成分です（血清デンプン）炎症刺激後のプロテインA）は、インターロイキン-1（IL-1）、腫瘍壊死因子、IL-6などの一部の単球/マクロファージサイトカインが肝臓遺伝子をアップレギュレートします。タンパク質発現、続発性アミロイドーシスはしばしば肝臓、脾臓、腎臓に影響を及ぼします;心臓の関与は原発性アミロイドーシスほど一般的ではありません、神経学的関与は極めてまれであり、骨髄炎、結核、気管支拡張症などの関連感染症等;関節リウマチ、若年性関節リウマチ、関節強靭性脊椎炎、クローン病、家族性地中海熱などの非感染性炎症性病変は、腎病変がゆっくりと進行する可能性があることに言及する必要がありますサイレントですが、タンパク質尿の増加により、最終的には5〜10年続いたネフローゼ症候群に閉じ込められ、末期腎不全になりました。ヨーロッパでは、腎臓の関与が若年性関節リウマチ患者の主な死因です。米国はまだ この合併症に関連する別の合併症は、AAが体内に吸収される可能性があることです。これは、肝臓/脾腫の減少またはタンパク尿の減少を特徴としますが、その基底病変に対する明確な治療はありません。家族性地中海熱のため、コルヒチン治療はアミロイドーシスの発症と発症を減らし、タンパク尿を減少させ、一部の患者の腎機能を改善できる結果を達成しました。 AAの可能性を考慮して除外します。

3.家族性（ATTR）アミロイドーシス：ATTRアミロイドーシスは3番目の全身性アミロイドーシスであり、血漿中の異常なプレアルブミンの存在と関連することが示されています。サイロキシンおよびレチノール結合タンパク質、後にトランスサイレチンと名付けられ、トランスサイレチンは元々常染色体優性末梢神経障害と定義され、中年および後期に発見された数十年の開発の後、主にポルトガル人の患者に自律神経とさまざまな器官の関与があり、ヨーロッパと米国のさまざまな人種で見られる多くの臨床症候群は、トランスサイレチン遺伝子突然変異（> 50）によって引き起こされます。その結果、この輸送分子のアミノ酸の置換は、心臓、腸、腎臓での異なるアミロイドの沈着に関係している最近、ある報告では、変異配列トランスサイレチン（イソロイシン122）が指摘されています。高齢者の黒人では、遅発性の心臓アミロイドーシスが増加します。

4.透析関連（β2-ミクログロブリン）アミロイドーシス（Aβ2M）：8年以上の長期血液透析または腹膜透析の患者のほとんどは、このタイプの限局性アミロイドーシス、関節および関節を発症します。周囲、骨および手根管組織にはβ-ミクログロブリンアミロイド沈着があり、患者は慢性肩痛および肩峰下嚢の圧痛、手首および指の関節の腫脹、手首伸筋腱の腱鞘過形成などのリウマチ症候群を有することがある手根骨、大腿骨および脛骨の軟骨侵食のX線徴候と同様に、脛骨および大腿骨の病理学的骨折も報告されています。

2-2-ミクログロブリンは、クラスI組織適合性主要複合分子の非共有リンカーであり、すべてのヒト有核細胞に見られます。異化作用は、正常な腎臓、透析患者、末期腎疾患の濾過と分泌に依存します。患者では、血漿β2-ミクログロブリンレベルが上昇し、酢酸セルロースまたはキュプロファンで作られた従来の透析膜は、タンパク質クリアランス効率が低いため、この物質を効果的に除去できず、これらの膜も補体活性を誘発しました。

また、IL-1産生は、β2-ミクログロブリン凝集、βタンパク質（アルツハイマー病）アミロイドーシスも促進します。

アルツハイマー病は、老人性痴呆の最も一般的な原因です。5〜10歳の高齢者に見られます。アルツハイマー病患者の脳の神経病理学的研究は、扁桃体、海馬、前頭、側頭、頭頂および他の一般的な神経線維を示しています。高齢者、アルツハイマー病患者、髄膜および大脳皮質、小径動脈、および無細胞肥厚だけでなく、もつれおよび老人斑、従来の組織学的検査技術は以下を示します：髄膜血管壁と老化の中央部のアモルファス材料はアミロイドの典型的な染色特性であり、2つのアミロイド沈着物の生化学的特性は40種類のアミノ酸（βタンパク質）の新しいタンパク質として同定されました。 「β-アミロイド前駆体タンパク質」と呼ばれるはるかに大きな膜貫通糖タンパク質は、特定の種類の家族性アルツハイマー病の前駆体タンパク質の加水分解によって生成されます。最近の研究では、散発性アルツハイマー病患者の遅延型アポリポタンパク質E4（ApoE4）対立遺伝子のほとんどが、脳血管および脳血管のAβ沈着と強く関連していることがわかっています。 セクシュアリティ、脳血管壁へのベータタンパク質アミロイドの沈着は、高齢者の非外傷性高血圧性脳出血の重要な原因であるという証拠があります。通常、大脳出血の形で発生し、皮質および皮質下白質に影響を及ぼします。オランダの一族に見られる家族性症候群で、家族の一部が4番目から5番目にかけて脳出血（オランダ型遺伝性脳出血とアミロイドーシス）で死亡しました。これはタンパク質中のアラニンの存在が原因であることが示されています。に置き換えられました。

5.病理学：アミロイドは主に多糖タンパク質複合体であり、その組織切片は光学顕微鏡下で非晶質かつ均一な好酸球性物質であり、コンゴ赤色染色偏光子により観察され、特定のリンゴ緑色蛍光が電子顕微鏡下で観察されます。 2つの異なる構造が見られますが、主成分は約10 nmのサイズのフィブリルで、もう1つは五角形の中空形状の棒状物質（P成分）です。後者の化学的および物理的特性は、すべてのアミロイド疾患で一貫しています。フィブリルは、図1A、B、およびCに示すように、一般にタンパク質分解消化に耐性のあるポリペプチド鎖で構成され、したがって正常組織を破壊または置換するアミロイド沈着物を形成します。

（1）心臓：顕微鏡下では、心筋線維の間にアミロイド沈着物が沈着します。通常、乳頭筋は広範囲に病気にかかっています。伝導系にも同じ病変と線維症があります。冠動脈と静脈では、通常、外膜にアミロイドが沈着します。狭い内腔を引き起こします。

（2）皮膚：光学顕微鏡下で、表皮が薄くなり、乳首が平らになり、コラーゲン線維束が浮腫し、皮下脂肪、汗腺、および皮脂腺にアミロイド沈着が観察された。

（3）腎臓：初期の組織学的変化は、糸球体基底膜の結節性またはびまん性肥厚、疾患経過中の基底膜への大量の沈着、糸球体空間の明らかな閉塞、および髄質の時々のアミロイドを有する落ち着いて、後期に糸球体萎縮があるかもしれません。

（4）神経：末梢神経障害の患者では、光学顕微鏡下で、アミロイド沈着物が病気の神経鞘に拡散して沈着します。神経鞘も顆粒状であり、神経鞘の顆粒状変性を伴い、神経線維は後期に消失します。

（5）その他：アミロイド沈着は他の組織に見られますが、病変は通常、小さな血管の周囲にあり、病変が進行するにつれて徐々に外側に広がります。

アミロイドーシスとアミロイド関節疾患の予防

1.運動に注意を払い、病気に抵抗する体の能力を高め、疲労しない、過度の消費をしない、喫煙とアルコールをやめます。

2.早期発見、早期診断、早期治療、病気との闘いへの自信を確立し、治療を順守します。

アミロイドーシスとアミロイド関節疾患の合併症 合併症うっ血性心不全不整脈

1.主に心筋および伝導系にアミロイドが沈着し、拡張機能障害、うっ血性心不全および不整脈を引き起こし、伝導ブロック、心房および心室頻脈、心室心筋におけるアミロイド沈着が心肥大を引き起こす、収縮性心膜炎、アミロイド心筋症。

2.腎アミロイドーシスの主な合併症は、ネフローゼ症候群と腎不全です。

3.単純な気管気管支結節性アミロイドーシス：呼吸出血および（または）閉塞、びまん性肺実質アミロイドーシスを伴う場合があります：重度の肺胞毛細血管閉塞が原因です。

4.腸および結腸のアミロイドーシスは、下痢、便秘、下痢と便秘の交互、腸出血、腸閉塞、腸穿孔および虚血性腸壊死を引き起こす可能性があります。

5.自律神経が関与する場合、末梢神経障害を伴うことが多く、異常な胃腸運動、括約筋機能障害、インポテンス、発汗障害、または起立性低血圧によって複雑化することがあります。

アミロイドーシスの症状とアミロイド関節炎の一般的な 症状白血球減少プラーク弁膜肥厚腸出血腸穿孔便秘円形脱毛症

アミロイドーシスの臨床症状は、アミロイド組織浸潤の分布と罹患臓器の機能不全の程度に応じて大きく異なります。

1.アミロイドーシスのさまざまなシステムの損傷AL、AAまたは他のタイプのアミロイドーシスに関係なく、組織内のアミロイドの浸潤は、実質的な細胞損傷および臓器機能障害を引き起こす可能性があります。心臓血管、腎臓、肺、胃腸管、肝臓、膵臓、脾臓、神経、内分泌腺、皮膚および関節、およびその他の臓器またはシステムに関与しています。

（1）アミロイド心筋症：ほとんどのAL、少数のAA、および一部のATTRアミロイドーシス患者に心臓の関与が見られ、主に心筋および伝導系にアミロイド沈着があり、拡張機能障害、うっ血性心不全および不整脈を引き起こす伝導ブロック、心房性および心室性頻脈性不整脈を含む、心室心筋におけるアミロイド沈着は、主に拡張機能障害を伴う制限的な心筋症として、心臓の肥大、心室壁の肥厚および心室の縮小（または正常）を引き起こす異常な収縮機能を伴う拡張型心筋症はまれである;難治性うっ血性心不全は、死亡の重要な原因の1つであるALアミロイドーシスの最初の徴候でありうる心内膜、心膜または心臓弁の関与はまれ、一部患者は、心膜タンポナーデ、異常な弁機能、または心筋破裂を起こす可能性があり、アミロイドは冠動脈にも沈着することがあり、通常は原因不明の心疾患（特に狭心症の症状）のある虚血性心疾患として現れる心筋小動脈が関与します明らかではない）、または拘束性心筋症の若い患者は、アミロイド心筋症の除外に注意を払う必要があります。

心電図検査では、四肢誘導低電圧、さまざまな不整脈、Q波、ST-Tの変化（急性心筋梗塞など）などが確認できます。心エコー検査は、心臓アミロイドーシスの診断に最も価値のある非侵襲的検査であり、表示できます。心室壁の肥厚、心室中隔の肥厚、顆粒性スパークリングエコーの増強、後者はアミロイド心筋症を強く示唆しており、ドップラー超音波は拡張機能、初期心室弛緩障害などを評価するために使用できます減速時間が短縮され（<150ms）、最終的に収縮性心膜炎のような変化が現れます。左心室駆出率はほとんど正常で、後期段階を短縮できます。その他の異常には、心臓弁肥厚と逆流、心房肥大、心房壁血栓が含まれます（まれ）心電図と心エコーの併用が最も診断価値が高い病理組織学的検査のための静脈内カテーテルによる心臓内生検は、アミロイド心筋症の診断に非常に重要です。

（2）アミロイド腎症：腎臓は、アミロイドの最も頻繁に侵入する部位の1つであり、腎アミロイドーシスは、アミロイドーシス、ALおよびAAの腎アミロイドーシス（最もアミロイドーシスは、毛深い、家族性の地中海熱および慢性的な静脈内薬物中毒によく見られます。 腎アミロイドーシスの主な症状は、ネフローゼ症候群と腎不全です。タンパク尿は非常に一般的です。重症の場合、大量のタンパク尿がみられることがあります（24時間尿タンパク定量> 3.5gは「腎症タンパク尿」と呼ばれます）ネフローゼ症候群のアミロイドーシス患者50人、血尿は比較的まれですが、明らかな血尿は尿中アミロイド浸潤の低下を示唆する可能性があり、膿尿および尿細管尿も発生する可能性がありますが、一般的ではありませんが、腎静脈血栓症は腎アミロイドーシスですより一般的な合併症、高血圧はまれであり、慢性腎不全がより一般的であり、時には急性腎不全が起こることがあります（循環血液量減少、低血圧、ショック、出血およびその他の合併症に続発する複数）、尿毒症症状は腎アミロイドーシスの晩期症状であるが、透析治療は状態を安定させることができる、ときに腎低血糖、腎糖尿病崩壊、腎尿細管性アシドーシス、ファンコニ症候群およびその他の腎尿細管機能障害、異常な陰茎勃起および腎臓血管異常も報告されており、腎アミロイドーシスの患者の予後は、主に血清クレアチニンと尿中タンパク質レベルに関連しています。 、副腎機能の低下につながる。

主に糸球体および腎細動脈壁のアミロイド沈着は、腎尿細管の基底膜に沿って沈着するか、小管の周りに沈着し、糸球体のアミロイド沈着、主にメサンギウム領域、皮下および上層皮下およびその他の部分、多数のアミロイド沈着により、糸球体硬化症、腎動脈狭窄または閉塞、尿細管萎縮、間質性線維症および単核細胞浸潤など、早期腎アミロイド症、腎臓の増加またはサイズは正常であり、進行した腎不全の場合、二重腎萎縮があり、コンゴレッド染色の腎生検組織切片は、腎アミロイドーシスの主な診断基盤です。

（3）呼吸器系のアミロイドーシス：鼻咽頭、喉頭、気管気管支樹および肺を含む気道のあらゆる部分にアミロイドーシスがある場合があり、これは関連する唯一のシステムとして使用できます。下気道の限局性アミロイドーシスも全身性アミロイドーシスの一部である可能性があり、約20のALアミロイドーシスは気道に影響を及ぼし、気管気管支および肺は結節性またはびまん性の病変であり、臨床症状はアミロイド沈着の部位および範囲では、全身性アミロイドーシスとは関係なく、全身性アミロイドーシスおよび原発性全身性（AL）でんぷんと関係のない一般的な限局性または結節性アミロイドーシス変更に関連して、長期予後は不良です。

現在、気道アミロイドーシスには5つのタイプがあります。

1単純な気管気管支アミロイドーシス：呼吸器出血および/または閉塞がある場合があります。

2びまん性気管気管支アミロイド浸潤：広範囲の粘膜下アミロイド沈着は呼吸困難および喘鳴のエピソードを引き起こす可能性がありますが、臨床症状は重くなりますが、X線検査は通常正常です。

3つの孤立性結節性肺アミロイドーシス：肺組織には単一または複数の結節があり、結節には巨大細胞が含まれ、一般的な症状は軽度で、予後は良好であり、明らかな症状の場合は結節を取り除くことができます。

4びまん性肺実質アミロイドーシス：主に心臓の病変に関連する原発性全身性（AL）アミロイドーシス、肺胞中隔の多数のアミロイド沈着、重度の症状、予後不良、しばしば重度の肺胞毛細血管に起因するブロッキングは死を引き起こします。

5肺門のアデノパシー：あまり一般的ではないが、他の症状には胸水、横隔膜の衰弱、肺高血圧、孤立性縦隔腫瘤がある。

（4）消化器系アミロイドーシス：すべてのタイプのアミロイドーシスで胃腸障害が一般的で、アミロイドーシスは舌、歯肉、食道、胃腸および肝臓を含む消化器系のあらゆる部分で発生します。

巨大な舌、歯肉の肥厚は体の検査で非常に一般的であり、巨大な舌はしばしば原発性（AL）アミロイドーシスを引き起こし、発生率は約10％であり、それは最初のパフォーマンスであり、巨大な舌は嚥下と呼吸に影響を与え、重篤な場合でも深刻な結果を招く閉塞性無呼吸は持続的な鼻腔陽圧換気または気管切開を必要とし、食道アミロイドーシスは食道の腫れとper動性の硬直を引き起こす可能性があります。

胃アミロイドーシスは、異常な胃運動、出血、吐き気、嘔吐、幽門閉塞、胃酸欠乏、ビタミンB12欠乏を引き起こす可能性があります。胃がんのように見えることもあります。X検査では特異性が示されず、胃鏡検査の結果はしばしばより大きな診断を受けます重要性、診断は生検組織切片のコンゴレッド染色の結果に依存します。

小腸および結腸のアミロイドーシスは、下痢、便秘、下痢と便秘の交互発生、腸出血、腸閉塞、腸穿孔および虚血性腸壊死などを引き起こす可能性があり、ビタミンB12欠乏症、吸収不良症候群およびタンパク質損失性腸症が発生する可能性があります。アミロイド沈着は腸粘膜や血管叢でより多くみられ、直腸アミロイドーシスもよくみられますアミロイドタンパク質の直接沈着に加えて、自律神経障害は胃腸運動障害を引き起こす重要な要因でもあります。

肝アミロイドーシスは非常によく見られます。実際、AAアミロイドーシスのすべての患者は、ALアミロイドーシスのほとんどの患者と同様に、肝臓に関与しています。不完全な異形成、肝臓の肥大は異常に重要であり、しばしば肝機能酵素異常の程度と平行ではなく、血清アルカリホスファターゼおよびトランスアミナーゼはわずかに増加する可能性があり、黄biliが現れると高ビリルビン血症は一般的ではない予後不良、脾臓アミロイドーシスは通常無症候性の脾腫を引き起こす可能性があります;脾機能亢進の臨床症状（白血球減少症、血小板減少症など）、実際、末梢血が一般的であり、機能性脾臓欠損を示唆しますたとえば、肝臓と脾臓の著しい腫脹によって引き起こされる大量のアミロイド沈着により、個々の患者は自発的な肝臓破裂または脾臓破裂を起こすことがあり、外科的な緊急手術が必要になります。

歯肉、舌または直腸の粘膜生検は、アミロイドーシスの診断に一般的に使用される方法の1つであり、アミロイドーシスの診断では肝臓の生検は比較的まれです。

（5）神経系アミロイドーシス：末梢神経にアミロイドが浸潤した後、通常、四肢、対称性、進行性感覚神経障害、感覚神経として現れる感覚障害、手足の脱力感、痛みのない潰瘍がある場合があります罹患した下肢は上肢よりも一般的で重症であり、自律神経も影響を受けることがあり、しばしば末梢神経障害と関連し、異常な胃腸運動、括約筋機能不全、インポテンス、発汗障害、または姿勢として現れる臨床的には、アミロイドニューロパシーは糖尿病性ニューロパシーに似ています。脳神経ニューロパシーはまれです。脊髄神経根、交感神経節、脳および他の部分も浸潤することがあります。症状、兆候、脳脊髄液があります。生化学的可視タンパク質および/またはIgGライト、中等度の上昇、EMG検査、目に見える神経性損傷、末梢神経アミロイドーシスの診断は、仙髄神経生検に依存し、小さな有髄線維および無髄線維で、一般的軸索変性に対して、末梢神経障害は20％〜35％のALで見られ、2人のアミロイドーシス患者、重度の末梢神経および自律神経障害は家族性アミロイドです 神経障害（優秀ATTRA、ジェル、AAPO-A1の。

手根管症候群は、AL、Aβ2M、およびATTRアミロイドーシスで一般的であり、AAアミロイドーシスとは関係ありません。手根管症候群は、手首靭帯のアミロイド沈着によって引き起こされ、正中神経の圧迫と手の動脈への血液供給不足をもたらします。手術が必要です。

（6）皮膚アミロイドーシス：ALまたはAAアミロイドーシスの患者の50％以上は、クリニックで明らかな皮膚病変があるかどうかに関係なく、皮膚にアミロイド沈着があり、皮膚病変は主に顔と体幹に見られ、主に皮膚の成長を示します厚くて腫れた「ワックス状」、紫斑、プラーク、水疱、色素沈着過剰、結節、硬化した丘疹様の変化、時には強皮症または粘液性浮腫に類似;出血性水疱、苔状病変、爪の萎縮、乳房病変、脱毛、円形脱毛症も報告されています。皮膚および粘膜の小血管下へのアミロイドの沈着は、毛細血管の脆弱性および皮膚粘膜出血の増加につながる可能性があります。 （アライグマの目）の変化。多くの場合、ALアミロイドーシスを示唆しています。

アミロイドタンパク質は主に真皮および皮下血管壁に沈着し、多くの場合皮膚付属器を伴う。局所皮膚アミロイドーシスには主に2種類の苔状および結節性があり、苔状アミロイドーシスは中年および高齢者でより一般的である。下肢およびbut部は、苔に似た連続的な丘疹様の変化を特徴とします。皮膚生検では、皮膚乳頭に少量または散在したアミロイド沈着が見られ、局所過角化も観察されます。結節性アミロイドーシスは四肢、体幹、顔面または亀頭、単一または複数の結節または腫瘤、茶色または金色の黄色、時には出血傾向、皮膚生検で見える真皮、皮下組織および血管壁に多くのアミロイド沈着があります。

（7）アミロイド関節疾患：さまざまな種類のアミロイドーシスが関節に影響を与える可能性があり、特にALおよびAβ2Mアミロイドーシスが現れやすい。

ALアミロイドーシスは、主に肩、手首、膝、指節間関節などに影響し、朝のこわばり、関節周囲の軟部組織の腫れ、圧痛、可動性の制限があり、関節リウマチに似ていることがあり、患者の半数以上が皮下を見ることができます結節、一部の患者は手根管症候群および/または「肩甲骨徴候」を有する場合があり、アミロイドも骨格筋に沈着し、筋肥大またはミオパチーを発症し、骨に大量のアミロイドが浸潤する溶骨性病変を引き起こし、病理学的骨折を引き起こす可能性があります。

Aβ2Mアミロイドーシスの主な症状には、手根管症候群、関節滲出液、限られた関節活動、脊椎関節症、および嚢胞性骨破壊が含まれます。

変形性関節症、ピロリン酸カルシウム沈着および椎間板石灰化も関節アミロイドーシスに関連している可能性があります。

（8）内分泌腺アミロイドーシス：ALおよびAAアミロイドーシスは、内分泌腺の構造的損傷および機能不全を引き起こす可能性があります。近年、腎アミロイドーシスを伴う副腎アミロイド機能不全は珍しくありません。軽度の場合、疲労、食欲不振、色素沈着過剰、低血圧がアジソン危機で発生する可能性があり、腎アミロイドーシス患者22人（AL12、AA10）、臨床検査患者13人が報告されています。副腎機能障害は検査室または病理学で確認され、そのうち2例はアジソン危機で死亡し、甲状腺アミロイドーシスの患者は、皮膚の乾燥、食欲不振、疲労、風邪、便秘、徐脈などを起こすことがあります。浮腫タンパク尿を伴うものもあれば、精巣アミロイドーシスは性機能障害の徴候を示す場合もあります。

2.さまざまなタイプのアミロイドーシスの臨床的特徴

（1）ALアミロイドーシス：ALアミロイドーシスには原発性および骨髄腫関連のアミロイドーシスが含まれますが、原発性アミロイドーシスはかなり一般的な臨床症候群で、通常は異常な増殖と形質細胞の免疫を伴います。グロブリンまたはその関連物質の異常、アミロイド沈着はほとんど免疫グロブリン軽鎖であり、その病因は一般に感染性、炎症性、腫瘍性または家族性疾患とは無関係です。

原発性アミロイドーシスは主に中高年に発生し、平均発症年齢は約60歳です。

1つの巨大な舌;

2非血小板減少性紫斑病;

3種類の関節リウマチ;

4拘束性心筋症;

5ネフローゼ症候群;

6手根管症候群;

7感覚、運動、自律神経障害;

8出血の質。後天性第X因子欠損に関連することが多い。

9モノクローナル免疫グロブリンまたは軽鎖が血清または尿中に出現し、そのうちλ軽鎖が優勢です。

多発性骨髄腫患者の6％〜15％にアミロイドーシスがあり、このアミロイドーシスは組織内の軽鎖の過剰な沈着に関連しており、カッパ軽鎖がより一般的です。

（2）AAアミロイドーシス：二次性全身性アミロイドーシスまたは反応性アミロイドーシスとしても知られるAAアミロイドーシスは、最も一般的な全身性アミロイドーシスであり、その原因は主に長期感染（ハンセン病、骨髄炎、結核）または非感染性（関節リウマチ、家族性地中海熱など）の炎症、および少数の腫瘍。

発展途上国では、AAアミロイドーシスは未治療の長期感染後に発生し、結核、ハンセン病（特にハンセン病）にアミロイドーシスを伴いますが、発生率は国によって大きく異なります。報告によると、インドの続発性アミロイドーシスの約3/4（150/200）は結核によって引き起こされますが、北米はほとんど結核によって引き起こされません。アミロイドーシスを伴う腫瘍型ハンセン病は、主にアフリカ、インド、東南アジアで発生します。南アメリカおよび他の場所では、発生率は3％から33％、慢性骨髄炎、気管支拡張症、嚢胞性線維症、慢性腎lone腎炎、rr核、梅毒、ジアセタールモルヒネ（ヘロイン）中毒者、感染を伴う対麻痺、慢性肝疾患慢性細菌性赤痢、亜急性感染性心内膜炎、慢性膿胸、住血吸虫症およびその他の慢性感染症も、続発性アミロイドーシスに関連する場合があります。

ヨーロッパやアメリカの先進国を含む多くの国では、結核やハンセン病などの慢性感染の発生率が大幅に減少しています。AAアミロイドーシスは、慢性関節リウマチが最も一般的な若年性慢性関節炎である慢性リウマチ性疾患によって主に引き起こされます。強直性脊椎炎およびその他の一般的なライト症候群、乾癬性関節炎、ベーチェット病、結節性多発性動脈炎、シェーグレン症候群、多発性筋炎、皮膚筋炎など、強皮症、全身性エリテマトーデス、炎症性腸疾患、ウィップル症候群も続発性アミロイドーシスに関連する可能性があります。外国人検死の結果は、RA患者の25％近くがアミロイド沈着、病変の程度、 RAの重症度は疾患の経過に関連しており、研究により、AAアミロイドーシスはRA患者のネフローゼ症候群の最も一般的な原因であり、RA患者の死亡の少なくとも10％はアミロイドーシスが原因であることが示唆されています。

AAアミロイドーシスは複数のシステムに臨床的に関与しており、最も顕著な腎病変、ネフローゼ症候群、腎不全、腎尿細管機能障害、胃腸障害、肝腫大、脾腫、自律神経障害、末梢神経障害を伴うまた、心筋症はまれであり、AAアミロイドーシスはゆっくりと進行し、通常、生存期間は10年を超えます。

AAアミロイドーシスは、主に腎癌とホジキン病のいくつかの腫瘍に関連することが判明しており、心房粘液腫はまれです。

AAアミロイドーシスは家族性地中海熱（FMF）患者にも発生する可能性があり、FMFは常染色体劣性であり、主な影響を受ける地域は地中海沿岸および中東であり、漿膜炎、関節炎を伴う周期性発熱疾患です発疹、異なるFMF患者におけるアミロイドーシスの発生率も異なり、平均20.3％、主に腎臓病、タンパク尿、ネフローゼ症候群、コルヒチンのユダヤ人（32.3％）の最高発生率治療により、発熱エピソードの頻度と重症度を軽減できます。

さらに、AAアミロイドーシスは、腎臓の損傷、難聴、ur麻疹、発熱を特徴とする遺伝性の周期性発熱疾患であるMlmkle-Wells症候群の患者でも発生する可能性があります。

（3）ATTRアミロイドーシス：ATTRアミロイドーシスには、ほとんどの家族性アミロイドーシスおよび老人性全身性アミロイドーシスが含まれ、周囲および自律神経系、心臓および胃腸管に影響を与える可能性がある全身性疾患でもあり、 ALアミロイドーシスと非常に似ていますが、ALアミロイドーシスとは異なり、腎臓の損傷はその主な特徴としてまれです。

ATTRアミロイドーシスは、バリアント（点突然変異）TTRおよび正常TTR分子構造の両方で発生する可能性があります。バリアントTTRは、常染色体優性の大部分（50％以上）の家族性（遺伝性）アミロイドーシスと関連しています。心臓および/または末梢神経、30〜70歳の患者の大部分、臨床経過はしばしば5〜15歳に達し、徐々に進行し、心室、胃腸管、手首靭帯にしばしば沈着するTTR形成アミロイドの正常な配列さらに、すべてのバリアントTTRがアミロイドーシスに関連しているわけではなく、1999年6月の時点で、127のアミノ酸TTR分子のうち55で71の異なるアミロイドバリアントが見つかりました。関連するアミノ酸置換。

さまざまなTTR変異によって引き起こされる家族性アミロイドーシス症候群には、多くの場合、影響を受ける臓器や臨床症状が異なります。特定のTTR変異には、特定の臨床表現型があり、神経障害と心筋病変に分類できます。原発性混合神経障害および心筋病変、手根管症候群。

神経アミロイドーシス症候群：以前は家族性アミロイドーシス多発性ニューロパチー（FAP）I型として知られており、顕著な末梢および自律神経ニューロパシーを特徴とし、心臓、胃腸管および硝子体を含み、臨床的に進行性です末梢神経障害、下肢でより一般的、温度および痛みの損失;顕著な自律神経および胃腸障害、起立性低血圧、インポテンス、汗の減少、下痢および便秘;さまざまな程度の心臓および腎臓の損傷があります疾患の進行中に、タンパク尿、腎不全、脳神経の関与、唾液分泌の低下、巨大な舌、甲状腺腫、および神経学的な膝または足首の損傷も発生します;視覚障害（不完全な瞳孔の縁、硝子体の混濁、および弱い光反射）また、最も早く発見され、最も一般的なバリアントTTRはTTRMetl30であると報告されています。つまり、30番のプロリンがメチオニンに置き換えられ、ポルトガル、日本、スウェーデン北部の人口は30〜50歳です。

神経障害と心筋症の混合：これらのTTR変異体は、神経障害（自律神経障害）と心筋症の両方を特徴とし、患者はしばしば心臓障害で死亡し、TTR-アラニン（TTR-Ala）は変異型TTRの1つです。ウェストバージニアで最初に出会ったアイルランドの子孫は、北アイルランドでは非常に一般的であり、人口の1％に影響を与えています。

手根管症候群：一部のTTR変異は、手根管合成を特徴とし、硝子体混濁が一般的であり、多くの場合、心筋症が死因です。インディアナ州で最初に見られたTTRはTTR Ser84、すなわち84イソロイシンでしたアルカリ置換、他のタイプの変異（TTR His58など）も報告されています。

心筋病変：TTR変異の特別なグループは、神経障害を伴わない家族性心筋症によって特徴付けられます。TTRILE122（122プロリンをイソロイシンに置き換えます）は、3％〜4％のアフリカ系アメリカ人に見られ、TTR Met111はデンマーク人は報告しました。

高齢者（70歳以上）には、脳、心臓、大動脈、膵臓に少量のアミロイド沈着が見られます。老人性全身性アミロイドーシスは主に心臓の影響を受け、肺や血管にも影響を及ぼすことがあります。心室TTR沈着は10％に見られます。 80歳以上の高齢者の約25％、アミロイドタンパク質は正常な配列TTRまたはバリアントTTR（TTR Ile122）であり、高齢者は心筋アミロイドーシスとうっ血性心不全を患っており、ATTRを区別するために注意を払う必要があります（生存期間中央値5年） ）とAL（6ヶ月の生存期間の中央値）、2つの予後は異なります。

（4）Aβ2Mアミロイドーシス：血液透析関連アミロイドーシスとしても知られるAβ2Mアミロイドーシスは、主に腎透析患者で長時間透析を受けている患者に見られます。この病気は、透析後5年で発生します。 10年での発生率は20％に増加し、15年で30％から50％に増加し、患者の80％から100％が20年間の透析中にAβ2Mアミロイドーシスを発症しました。慢性腹膜透析および非透析治療が報告されていることが報告されています。 Aβ2Mアミロイドーシスは腎不全の患者でも発生する可能性があります。

Aβ2Mアミロイドーシスには主に滑膜が関与し、臨床的には手根管症候群、持続性関節滲出液、脊椎関節症、骨の嚢胞性変化などの骨および関節の症状が特徴です。 12年以上透析を受けている患者の50％でパフォーマンス、持続的な関節滲出液が見られ、両側の関節（肩、膝、手首、および股関節）がより一般的です;滑液は非炎症性であり、コンゴレッド染色はβ2ミクロスフェアで見られますタンパク質アミロイド沈着、脊椎関節症は、椎間板破壊および傍脊椎侵食病変、大腿骨頭の嚢胞性変化、寛骨臼、上腕骨、上腕骨、椎体および手根骨を伴うことがあり、病的骨折、内臓β2ミクログロブリンに至ることがありますより少ない沈着、胃腸管、心臓、肝臓、肺、前立腺、副腎、舌、腱、and部の皮下組織も関与する可能性があり、腎臓移植は効果的な予防と治療です。

（5）その他のタイプのアミロイドーシス：

1その他の家族性（遺伝性）アミロイドーシス：AApo-Alアミロイドーシスは、III型ニューロアミロイドーシス（イングランド/グランジ/アイリッシュ）としても知られ、主に下肢末梢神経障害としてイギリスおよびその他の地域で最初に発見されました（精神感覚障害）、明らかな腎障害および十二指腸潰瘍など、タイプII神経アミロイド症（フィンランド型）としても知られるAGelアミロイドーシス、フィンランド人患者で最初に発見され、進行性脳神経障害、角膜損傷および皮膚の変化を特徴とするAFibおよびALysアミロイドは、神経障害を伴わずに主に腎臓が関与する家族性常染色体遺伝性アミロイド症になります。

2中枢神経系アミロイドーシス：アミロイドーシスを伴う遺伝性脳出血としても知られるACysアミロイドーシス（アイスランド語）;遺伝性脳出血を含むAβアミロイドーシスアミロイドーシス（オランダ型）、アルツハイマー病およびダウン症候群、クロイツフェルト・ヤコブ病（CJD）、ゲルストマン・シュトラウスラー・シャインカー（GSS）病、致命的な家族性不眠症を含むAPrpアミロイド症（FFI）、狂牛病（牛海綿状脳症）、クレウト病およびスクレイピー。

3角膜アミロイドーシス：AGel、Aker、およびALacアミロイドーシスを含む、すべての常染色体優性遺伝。

他の4つの焦点性アミロイドーシス：4つのペプチドホルモンが組織特異的な前駆体アミロイド前駆体タンパク質として同定されています：孤立性心房アミロイドーシスのAANF;甲状腺髄様癌のACal;高齢者のAIAPP的胰岛，可能参与2型糖尿病的发病机制;APro来至垂体腺瘤;以及Aker局限于皮肤(图5)。

另外，免疫球蛋白轻链(κ或λ)也可在器官局部沉积，局灶性AL淀粉样变常见于呼吸道和肺，下泌尿道，皮肤，纵隔和后腹膜。

外周神经病发生于25%～31%的AL病人，但是在AA病人中少见，累及的肌肉骨骼也可能发生于原发性和继发性淀粉样病，淀粉样物质的关节沉积经常较类似于RA的临床表现，尸检发现，在所有关节肿都可能存在淀粉样物质的关节沉积，AL淀粉样病造成关节病是亚急性的，进展性的，本质上是一致的，常见的受累关节有肩，腕，膝，MCP和PIP，关节仅轻微触痛，伴轻微晨僵，CTS常见于患B2M疾病的病人，发生直接与血液透析的年数的承受力相关，皮下结节存在于60%病例中，AL淀粉样病可能与软组织肿胀和滑膜沉积有关，多达75%病例，“肩垫”的体征涉及肱骨关节盂关节的淀粉样物质沉积，掌侧筋膜可能变成结节样，并疼痛，收缩和变弱而增厚，肌肉也可能因衰弱和疼痛而产生假肥大，肩胛肱骨关节的外周关节炎发生于滑液组织和肩峰下黏液，类似旋肌的撕裂或黏液囊，透析8年的病人往往发展为两侧的渗出，膝和肩的渗出常发生，包含淀粉样沉积骨的关节囊损伤发生于DRA病中，通常累及长骨末端而使之易于骨折。

皮损开始常对称发生于小腿胫骨前，继之前臂伸侧腰背及股部，早期皮疹为针头大小褐色斑疹后变成尖头丘疹，渐渐增大成黄豆大小，半球形，圆锥形或多角形丘疹，可以呈褐色，黄色，淡红色或正常肤色，皮疹质硬，表面可以呈蜡样光洋，可有少许鳞屑，或角化粗糙，早期皮疹散存，以后则密集成片，但常不融合，小腿及背部皮疹常沿皮纹呈念珠状排列，具有诊断价值，中央皮损可形成大片疣状增生或苔藓化斑片，可见色素沉着及搔痕，不渗出糜烂，自觉剧烈瘙痒，瘙痒亦可先于皮损l～2个月，无全身症状，该病多在青壮年，中年人发生，皮疹一旦出现极难消失，病程可数年至数十年不等。

淀粉样变病和淀粉样关节病的检查

1.血常规及血沉： 继发性淀粉样变病因原发病而异，可有轻度贫血，白细胞计数增加，血沉增快，原发性和家族型无异常改变，继发于浆细胞病者，可见周围血液有红细胞串钱现象。

2.尿常规： 有肾病者可见有蛋白尿，白细胞，红细胞或管型。

3.免疫学检查： 血，尿的蛋白电泳和血清免疫球蛋白定量测定，若发现特殊的免疫球蛋白，对AL淀粉样变病的诊断有重要意义。

4.心电图： 有心脏病者可见有低电压，心肌梗死样改变，心房纤颤，房室传导阻滞，病窦综合征等。

5.X线检查： 本病常多发性对称性累及关节，表现为关节部位软组织肿块，靠近关节端的骨质可显示溶骨性改变，亦可有局限坏死，由于骨关节缺血，近关节端骨质可呈局限性坏死，关节面变扁，骨质显示致密，当累及髋部时，其X线表现宛如股骨头缺血性坏死，边缘清楚，无硬化边缘，也无死骨形成或骨膜反应，椎体发病时，可出现广泛的骨质疏松和囊性骨性破坏，锥体压缩可呈楔形，类似骨髓瘤改变。

6.淀粉样物质超微结构检查： 电镜下淀粉样物质为直径(70～90)×lO-10m的非分支硬纤维，每支纤维可由2～5个细支直径(25～30)×10-10m围绕纤维的长轴平行排列，主要沉积在细胞外，沉积的原纤维被分离后用X线衍射分析时，具有特征性的β折叠片状形成。

淀粉样变病和淀粉样关节病诊断鉴别

診断基準

本病临床表现复杂多变，早期不易识别，往往有多系统受损，要正确诊断必须了解临床表现特点。

1.临床表现特点

(1)AL淀粉样变病：为系统性受累，包括继发于浆细胞病和原发性两种亚型，前者发病年龄和浆细胞病相同，后者多在40岁以上，两者发病均以男性为多，除有浆细胞病的特征外，最常见的全身症状有疲劳，消瘦，感觉异常，昏眩及声音改变，是本病常见的早期症状，早期体征有踝部水肿，紫斑，肝脾肿大，约1/5的病人有巨舌，伴颌下结构肿胀，齿龈增生和舌硬化，受累的器官系统如下：

①心血管病变有以下表现：

A.充血性心力衰竭：是本病常见的表现，可见于半数病人，呈慢性进行性心脏扩大，但显著扩大者少见，对治疗反应不良，可对洋地黄敏感而猝死，约1/3病人有心绞痛。

B.限制性心肌病：出现心肌僵硬，心肌舒张不良，主要表现右心衰竭，周围水肿明显。

C.心律失常及直立性低血压。

②呼吸系统表现：由肺泡隔及肺血管淀粉样变性引起，症状有咳嗽，气喘，各级支气管受累严重时，可发生呼吸衰竭，喉部病变症状酷似喉癌，可引起声音嘶哑。

③消化系统表现：本病易累及消化道，但往往无症状，病变广泛时可引起胃肠功能紊乱，不完全性幽门梗阻，胃癌样特征，食管梗阻，假性肠梗阻，消化道出血，肠穿孔，肠梗死及腹泻等，结肠病变可出现溃疡性结肠炎样或结肠癌样症状，个别病人则以吸收不良和腹水为主要表现，多数病人都有腹胀，腹痛，腹泻，便秘等非特异性症状，半数病人有肝大，早期肝功能仅有轻度改变，后期可出现肝内胆汁淤积症，并引起进行性加重的黄疸。

④神经系统表现：约1/5的病人有周围神经病变，通常为肢端对称性进行性发展，开始为感觉神经障碍，以麻木为主，其次为感觉异常，也可有感觉缺失，痛温感障碍较振动，位置感觉障碍发生为早，下肢受累较上肢为早，故早期常发生下肢感觉分离，运动神经也可发生病变，引起肌力下降，腱反射低下，下肢萎缩，运动神经麻痹和腕管综合征等，自主神经受累主要表现为直立性低血压，顽固性腹泻，其次为眩晕或晕厥，直肠和膀胱功能障碍，无汗及男性阳萎。

⑤内分泌及骨关节病变：甲状腺受累可引起腺体明显肿大，病变波及垂体可造成垂体功能不全，淀粉样物质侵害关节旁结构，可引起类似类风湿关节炎的特征，表现晨僵，关节软组织肿胀，触痛，活动受限等，主要累及肩，腕，膝及指关节等部位，也可引起溶骨性改变及病理性骨折，骨骼肌受损可引起肌无力或假性肌肥大，缺血性肌病。

⑥血液学改变：主要表现为出血，这与凝血因子X缺乏，依赖维生素K的凝血因子Ⅸ，Ⅶ，Ⅱ活性增加，纤溶亢进及血管内凝血有关，这些凝血因子均受血中淀粉样蛋白的影响，出血最常表现为皮肤紫斑，多位于面，颈和上睑部，用手指捏上睑皮肤后出现紫斑为本病的特征性表现。

⑦肾脏及生殖系统改变：特别常见，也是主要的死因，主要表现为肾病综合征，血尿及肾功能不全，也有的报道可发生成人型范可尼综合征，肾静脉血栓形成，阴茎异常勃起等。

⑧皮损：除紫斑外，尚可发生口腔复发性出血性大泡，口腔黏膜丘疹样损害，皮肤丘疹样结节，弥漫性浸润，黏液水肿样或硬皮样改变，口周皮肤及皮下组织病变可引起张口困难。

⑨五官：少数病人有眼部病变，可引起上睑下垂，球结膜下有淀粉样沉积伴阿狄瞳孔及玻璃体浑浊，泪腺，腮腺损害表现为口干，眼干燥。

(2)AA淀粉样变病：此类淀粉样变主要累及肾脏，肝脏和脾脏，肾病变的早期表现为肾脏增大，蛋白尿，管型尿，偶有血尿，随病情发展表现为肾病综合征，最后肾缩小可出现肾功能衰竭，有时可发生肾小管性酸中毒，肾性尿崩症，糖尿及高钾血症，肝脾累及时可有肝脾肿大和肝功能异常，少数可累及心脏及肾上腺。

(3)老年性淀粉样变病：老年人尸检时常发现组织中有与刚果红相结合的物质，最多见于心脏，也可见于胰腺，脑和前列腺，发生于心脏者可有心房及心室淀粉样蛋白沉积，表现为充血性心力衰竭和心律失常。

(4)家族性淀粉样变病：系家族型，除家族性地中海热为常染色体隐性遗传外，余者均为常染色体显性遗传，分下几型：

①Andrate型：起病年龄较小，一般在20岁后发病，以严重的周围神经病为主要表现，感觉和运动神经均有损害，交感神经节也可受损，其中以下肢周围神经病变更为明显，自主神经病变表现为腹痛，腹胀，腹泻和便秘等消化道症状，尤以腹泻或便秘为突出，其他有体位性低血压，直肠及膀胱括约肌障碍，无汗，阳萎及神经营养障碍性脚部溃疡等，此型很少有肾脏病变。

②Rukavina型：通常在40岁后发病，首先出现上肢神经病变，常以双侧性腕管综合征开始，伴有上肢自主性神经障碍，然后出现下肢周围神经病变，此外，许多病例有消化道症状，脾大，玻璃体浑浊及硬皮样皮肤改变。

③Van Allen型：在30岁以后发病，先出现下肢神经病变，然后再出现上肢神经病变，多数都有肾脏病变，表现为肾病综合征，多合并十二指肠溃疡，后期可出现高血压，尿毒症。

④家族性地中海热伴发淀粉样变：主要表现为周期性发热，伴有腹膜炎，胸膜炎和多关节炎，多有肾脏病变。

⑤荨麻疹-耳聋-淀粉样变病综合征：青春期后发病，表现为畏寒，高热，全身不适，伴有反复发作的荨麻疹样皮疹，起病数年后可出现进行性感觉性耳聋，周围神经病变和淀粉样变肾病。

⑥家族性心脏病型：30～40岁后发病，主要表现为进行性充血性心力衰竭，也可表现为房性静止，伴有心动过缓及轻度充血性心力衰竭。

2.淀粉样变的诊断程序

(1)组织病理学检查：淀粉样变的确诊依据，主要是组织切片经刚果红染色后在偏光显微镜下观察到，特征性的苹果绿双折光，绝大多数AA和AL患者的皮下脂肪组织有少许淀粉样蛋白沉积，所以组织活检一般首先考虑进行腹部皮下脂肪活检，腹部皮下脂肪活检(细针抽吸或外科手术)简便易行且安全，AL或ATTR淀粉样变的阳性检出率达80%～90%，AA淀粉样变的阳性检出率为60%～70%，绝大多数淀粉样变有胃肠道受累，直肠黏膜活检阳性检出率可达75%～85%，但所取标本应较多，必须包括黏膜下小血管，若上述部位活检病理结果均阴性，临床仍怀疑淀粉样变，则考虑进行有淀粉样蛋白浸润的脏器活检，内脏活检的阳性率高，肾活检较常应用，也较安全;肝活检主要用于无明显肝肿大的患者，肝大病人活检后易发生出血等并发症，应慎重对待，皮肤或皮下组织，小肠，脾脏，腓肠神经，心内膜活检必要时也可进行，不同组织或器官活检标本的敏感性，优缺点详见表3。

由于不同类型的淀粉样变需要不同的方治疗，临床上仅仅诊断淀粉样变是不够的，应用主要淀粉样蛋白前体(AA，AL，β2 M，TTR等)的特异性抗血清，对组织活检切片进行免疫组织化学检测，进一步明确淀粉样变的类型。

电子显微镜可检查淀粉样蛋白的超微结构，其主要表现有：

①淀粉样蛋白主要沉积于细胞外，某些细胞(如单核细胞)内可能也有少数淀粉样蛋白，但难以检测出，

②淀粉样蛋白含纤维成分和P成分2种，一般主要观察纤维成分的特征，

③淀粉样纤维系直径70～90Å的非分支硬纤维，每支纤维由2～5个细支(直径25～30Å)围绕纤维长轴平行排列。

(2)非组织病理学检查：AL淀粉样变常与浆细胞异常增殖有关，确定存在浆细胞异常增殖，有助于鉴别AL和其他类型的淀粉样变，免疫电泳检查可在80%～90% AL患者的血清或尿中检测到单克隆免疫球蛋白或游离轻链;免疫球蛋白定量检查常提示正常免疫球蛋白水平减低，骨髓涂片检查通常发现浆细胞数量增加，约40% AL淀粉样变患者骨髓中浆细胞超过10%;免疫组织化学染色可显示浆细胞为单克隆。

在AL淀粉样变，凝血因子X可与淀粉样纤维结合，出现凝血酶原和部分凝血活酶时间延长，组织和尿中纤溶酶原激活剂增高，以组织纤溶酶原激活抑制剂降低，导致纤溶亢进。

总之，首先将组织活检切片进行刚果红色，明确有无淀粉样蛋白沉积，若上述结果性，应该根据需要应用AA，AL，Aβ2 M特异血清，行免疫组织化学检测，明确淀粉样变的型，另外，特别是若没有淀粉样变家族史，应行血或尿免疫电泳，以及骨髓浆细胞免疫组化学染色，检查是否存在浆细胞异常增殖，上述特异性试验均阴性，患者应该进行基因测，淀粉样变的诊断程序见图7。

3.确立诊断淀粉样变病由组织活检中淀粉的检出而确立诊断，受累的器官活检淀粉样物质量增多，在AL或AA淀粉样变病中，在下列器官中的活检阳性率如下：肾或肝，大于90%;腹部脂肪，60%～80%;直肠，50%～70%;骨髓活检(疑似AL)，50%～55%;皮肤，50%;龈活检阳性率低，B2M淀粉样变病建议行腕骨管活检，一旦活检，组织就被染成碱性刚果红色，并且做免疫组化法，在肌肉骨骼淀粉样变病中，关节吸出物中有明显单核细胞，其实质是非炎症性的，吸出物的淀粉样物质染为刚果红，假如疑似AL淀粉样变病，用血和尿蛋白电泳来鉴定异常蛋白，并且使用骨髓活检来检查血浆细胞，10% AL淀粉样变病无异常蛋白排出，从而难以诊断，但是AL和AA淀粉样变病通过临床表现和病史通常可以做出诊断。

(1)病史和查体：患者可能出现水肿，乏力，体重明显下降，少数情况下可出现声音沙哑或改变，累及心脏可表现为顽固性充血性心衰，肝脏受累表现为肝大，肝大可能十分明显，脾受累可出现脾功能减退或自发性脾破裂，神经系统受累典型表现为远端，对称，进展性感觉神经病，常累及下肢神经，自主神经受累可出现直立性晕厥，舌体受累可出现巨舌，引起吞咽困难，构音困难和阻塞性睡眠呼吸暂停，人种和家族史也非常重要。

(2)实验室检查：血常规检查在肾功能衰竭患者可出现贫血，脾功能低下者可出现血小板增多，尿常规可出现尿蛋白阳性，24h尿蛋白异常，蛋白电泳可见单克隆带，肠道吸收功能不良患者有大便脂肪定量异常，肝肾功能检查可见血白蛋白水平低和血肌酐水平升高，凝血功能检查可见凝血酶原时间，凝血酶时间和X因子活性异常，AL蛋白型可有血尿免疫电泳异常，继发于其他疾病应行相关检查。

(3)影像学检查：胸片在肺结节型病变中表现为边界清晰的单个或多发结节，可有分叶;肺泡隔弥漫性病变表现为弥漫性网状结节影;气管支气管型可出现肺不张或阻塞性肺炎，胸部CT在诊断气管和支气管黏膜增厚或结节中有优势，腹部CT可发现肝脾肿大，继发于多发性骨髓瘤者X线检查可发现颅骨，腰椎或髂骨破坏，腹部B超可见肝，脾和肾脏肿大，心脏彩超可发现心肌回声增强，有颗粒状亮点，室壁和室间隔增厚，左心房增大，舒张功能下降。

(4)其他检查：心电图检查，可见到肢体导联低电压，气管和支气管淀粉样变，在纤维支气管镜下，表现为多处或单灶性隆起或普遍狭窄，肺功能检查可出现流速一容量环异常，骨髓涂片检查在多发性骨髓瘤中可见到恶性浆细胞，肌电图检查有助于诊断神经病变，核素标记的SAP可以特异地与淀粉样物质沉积，有助于确定受累及的器官和全身淀粉样物质的总负荷，但对心脏受累不敏感，核素标记的抑肽酶对心肌显像很特异，DNA检查，包括限制性片段长度多态性分析，基于PCR的一系列检查和直接测序等，在遗传性家族性淀粉样变中有助于确定诊断和发现异常基因携带者。

(5)病理学检查：

①活检部位：理想的活检部位应为阳性率高，易获得和对患者的损伤小，活检的部位以腹部皮下脂肪，骨髓，直肠黏膜为主，如上述3个部位的活检均阴性，则要求行受累特殊器官活检，包括上呼吸道病变，肺部结节，皮肤活检，肾脏活检，心脏活检，肝脏活检等，组织学检查可明确诊断和分类。

②染色方法和结果：刚果红染色最可靠，但也受到多种因素的影响，如切片厚度应为5～10μm，乙醇固定优于甲醛溶液，刚果红溶液应为近2个月内配制等，因此建议染色中应有阴性，阳性对照，刚果红染色阳性，在偏光镜下为绿色双折光可以诊断。

③淀粉样物质的分类：化学物质处理如高锰酸钾或碱性胍等可以区别AL型和AA型，但结果不可靠，目前主要依赖免疫组化的方法，多数淀粉样沉淀物前体蛋白的抗体都可以购到，AA和β2-m的免疫组化染色结果可靠，TTR，β蛋白前体和细胞蛋白前体免疫组化染色前切片要通过甲酸，碱性胍等预处理，免疫组化的结果可出现假阴性，缩短处理时间，采用冷冻切片和用微波预处理可能提高阳性率，淀粉样蛋白P的免疫组化染色在所有类型淀粉样变性中均阳性，能除外其他免疫球蛋白沉淀症。

④电子显微镜：典型的淀粉样物质为特征性纤维丝状结构，P成分为中空的五角型，很多P成分堆积起来形成短棒状，免疫标记的超微结构检查不是确诊淀粉样变的方法，但可提供分类诊断;在两种或以上淀粉样物质沉积的诊断中很有帮助，可区别淀粉样四，诊断标准和依据。

诊断依赖组织活检，在光学显微镜下为均一物质，刚果红染色阳性，在偏振光镜下为绿色双折光，即可确诊，鉴别淀粉样物质的蛋白质类型可采用免疫荧光法或免疫组化法，电子显微镜对分类诊断很有帮助，若要进一步明确淀粉样变的范围，受累的器官和严重程度，则需要依赖实验室检查和影像学检查，如有条件可行核素标记的sAP检查，继发性淀粉样变需寻找原发病，遗传性家族性淀粉样变性应行DNA检查。

淀粉样变是不同种类的蛋白质沉积于组织器官而引起的疾病，形成淀粉样物质的各种蛋白质都有相应的正常蛋白质前体，逐渐形成了目前以沉淀物质种类进行分类的分类方法，淀粉样变的临床表现多种多样，主要取决于淀粉样变性的类型和受累及的组织器官，病理组织学检查是诊断本病的金标准，刚果红染色阳性，在偏振光镜下为绿色双折光可以诊断，诊断流程如下(图8)。

4.诊断评析淀粉样变较为少见，临床表现多种多样，容易漏诊，因此提高对本病的认识和警觉性，熟悉本病的各种临床表现显得十分重要，详细地采集病史和认真的体格检查是正确诊断的第一步，有不明原因的肾病，心肌病，肝脾肿大，腕管综合征，体重快速下降，巨舌，直立性低血压，肠道吸收功能不良或眶周紫癜均要考虑本病，要仔细询问其他病史，特别是慢性感染，非感染性炎症和肿瘤病史，人种和家族史也非常重要。

实验室检查在诊断过程中起重要的提示作用，尤其AL蛋白型可有血尿免疫电泳异常，血尿蛋白电泳出现M蛋白也可提示诊断，并有助于确定病变的范围和对预后的判定，实验室常规检查如肝功能，肾功能，血常规，尿常规等可以提示疾病的累及范围，判断预后和确定治疗方案，对于继发于其他疾病的淀粉样变性，其他疾病相关的实验室检查可以有助于诊断。

胸片和胸腹部的CT可以提示胸腹部器官的受累情况，为进一步病理活检提供方向，X线检查发现颅骨，腰椎或髂骨等破坏者要考虑继发于多发性骨髓瘤，心脏彩超发现室壁和室间隔增厚，心肌回声增强和有颗粒状亮点是心肌淀粉样变较特异的征象，往往能提示临床医生进行与淀粉样变相关的检查。

纤维支气管镜下气管和支气管表现为，多处单灶性隆起或普遍狭窄，要考虑气管支气管淀粉样变;骨髓涂片检查可见到恶性浆细胞，提示多发性骨髓瘤，核素标记的SAP有助于确定受累及的器官和全身淀粉样物质的总负荷，但对心脏受累不敏感，DNA检查在遗传性家族性淀粉样变中有助于确定诊断和发现异常基因携带者。

病理组织学检查是诊断本病的金标准，也是确诊本病的惟一方法，获取足够的合适标本是组织学检查的关键，活检的部位以腹部皮下脂肪，骨髓，直肠黏膜为主，首先推荐腹部皮下脂肪细针抽吸，AL型阳性率可达80%～90%，AA型阳性率为60%～70%，此方法损伤小，快速和经济，但阳性率依赖于操作，染色和看片等过程的经验，骨髓活检60%左右可找到淀粉样物质，同时可以确定浆细胞克隆的数目和异常情况，直肠黏膜活检的阳性率约为75%，活检时一定要取到黏膜下血管，必要时选择受累及的特殊器官，包括肾脏，肝脏和心脏，报道活检阳性率分别为94%，97%和100%，有严重神经病变而其他活检均为阴性，可选择神经活检，但可引起活检部位永久性感觉丧失。

依赖免疫组化的方法可以区别淀粉样沉淀物前体蛋白，以准确分类，电子显微镜下免疫标记的超微结构检查可提供分类诊断，在两种或以上淀粉样物质沉积的诊断中很有帮助，可区别淀粉样变和其他免疫球蛋白沉积。

鑑別診断

1.肾脏受累的鉴别表现为蛋白尿者需与各种急性和慢性肾炎鉴别;表现为肾病者需与肾病综合征，糖尿病肾病，紫癜肾病和肿瘤性肾病鉴别;表现为肾功能衰竭者需与各种慢性肾衰鉴别。

2.心脏受累的鉴别主要与心肌病鉴别，特别是肥厚性心肌病，其他原因的心功能不全也要除外。

3.肝脾和消化道受累的鉴别表现为肝脾肿大者要与急性肝炎，淋巴瘤，疟疾，黑热病，布-加综合征等鉴别;表现为消化道吸收功能不良者需与慢性胰腺炎等鉴别。

4.呼吸道和肺受累的鉴别气管，支气管病变要与复发性多软骨炎，正气道肿瘤，支气管内膜结核，韦格纳肉芽肿等鉴别;肺单发结节性病变要与肺癌鉴别;肺多发结节性病变要与转移癌，结节病等鉴别;肺泡隔弥漫性病变要与肺间质性疾病鉴别。

5.其他少见疾病特别是POEMS综合征，可表现为多神经病，多器官肿大，单克隆M蛋白，皮肤改变和内分泌异常，但组织间无淀粉样物质沉积。

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