結腸血管拡張

結腸血管拡張の紹介 結腸血管拡張は、結腸血管奇形のグループです。結腸血管形成異常、結腸血管拡張、および結腸動静脈奇形としても知られる良性の非腫瘍性拡張血管叢で構成されます。マルグリスは、1960年に腸間膜動静脈を通過しました。血管造影により、結腸血管拡張の存在が確認され、関連する報告が徐々に増加しました。 近年、この疾患は、特に高齢患者において、胃腸出血の低下の主な原因の1つであり、胃腸出血のすべての約4％を占めることがわかっています。 光ファイバー大腸内視鏡検査の幅広い応用により、門脈圧亢進症患者の血管拡張および結腸血管拡張の報告はますます増えています。 Chenらは、門脈圧亢進症の患者の約50％が結腸血管拡張に関連していると報告しました。 基礎知識 病気の割合：0.003％ 感染しやすい人：特定の人口なし 感染モード：非感染性 合併症：ショック鉄欠​​乏性貧血

結腸血管拡張の原因

後天性血管奇形（75％）：

すべての結腸血管拡張の90％以上を占める最も一般的なものは、下部消化管出血の最も一般的な原因であり、結腸腫瘍および結腸憩室炎によって引き起こされる下部消化管出血よりも多く、病変はほとんど単一で、薄いです炎症や線維化を伴わない壁血管組成は、右結腸ではより一般的ですが、左結腸および小腸で発生することがあり、食道、胃、十二指腸および空、回腸、血管病変で時々報告されます他の内臓を含む、高齢者ではより一般的ですが、病気はあらゆる年齢の人でも発生する可能性があり、ほとんどの出血は高血圧、動脈硬化、糖尿病、肝硬変、門脈圧亢進症、慢性閉塞性肺疾患、慢性腎臓病の高齢者。

先天性動静脈奇形（15％）：

若い人に由来する病変はびまん性ですが、非侵襲的で、通常は遺伝性出血性毛細血管拡張症に似ていますが、通常は小腸、多発、または結腸に発生する異常な動脈と静脈で構成されますOsler-Rendu-Weber症候群（遺伝性出血性毛細血管拡張症）の全身症状では、これらの先天性病変にTumer症候群（短身、性腺形成異常、および頸部変形として表される）が伴うことがあります。

遺伝性毛細血管拡張症（10％）：

ほとんどに家族歴があり、腸出血は35歳未満ではめったに起こりませんが、消化管のどの部分でも起こりますが、最も一般的な回腸と右結腸は、中咽頭と舌粘膜に散在することが多くあります他の臓器には、腎臓、肝臓、脳、肺、毛細血管、細動脈、細静脈が含まれる場合が多く、弾性線維と筋線維が弱いため、損傷を受けやすくなります。大量の出血の後、この状況は、患者の血小板減少症により深刻になる場合があります毛細血管拡張症の典型的な内視鏡的症状は、小さな赤い粘膜病変、扁平な楕円形、軽く圧迫され、部分的に見えるクモの巣のような小さな血管網。

病因

病理学

結腸の血管拡張病変は、右結腸、特に盲腸で発生します。文献では、約75％が盲腸および上行結腸に、12％が横行結腸に、12％が左結腸に、そして消化管にいくつかの病変があることが報告されています。胃、十二指腸、空腸、回腸を含む部位は、門脈圧亢進症の患者にほとんど散在しており、他の患者では、門脈圧亢進症を除いて、病変の大部分は約60％です。患者はまた、皮膚または内臓血管腫病変のない心血管、肺および腎疾患に関連している可能性があります。結腸血管拡張病変の典型的な病理学的症状は、特別に治療されていない通常のホルムアルデヒド固定標本では検出が困難です。特に、初期の病変について、Boleyは、血管造影で確認された病変では、一般的な病理検査の割合は約30％に過ぎないと報告しました。

視覚的観察により、初期および軽度の病変は無傷であり、特別な症状は見られませんでした。中期および後期の患者では、粘膜は病変にサンゴのような変化を示し、静脈瘤は放射状に分布し、中心に向かって粗い中心貫通静脈に収集されました;局所病変は、重度の病変がある患者に見られます。

組織学的検査では、病変の大部分は直径0.1〜1cmで、病変の粘膜は無傷であることが示されました。病変内での細胞増殖と血管の発芽はありませんでした。最も一般的で明らかな初期異常は、明らかに拡張され、粘膜の下で変形した薄壁の血管でした圧倒的多数は内皮細胞層のみであり、時折、拡張静脈と構造が似ている少量の平滑筋があります。中期および後期には、患者は粘膜下の限局性静脈または拡張毛細血管で構成される血管塊を見ることができます。病変、粘膜下拡張静脈の数の増加、変形、粘膜筋層を通る血管および粘膜の浸潤、病変が重度の場合、粘膜はゆがんで拡張した血管塊で置き換えることができます。

検体の特別な処理には、シリコンゲルの注射とシリコーンゴムの注射の2つの一般的な方法があります。検体を切除した後、検体の血管内の血液をヘパリン生理食塩水ですすぎ、上記のいずれかを注射します。物質は、凝固が固化した後、標本の粘膜表面を観察し、標本の組織切片を観察すると、拡張した血管叢が見やすくなります。

2.病因

I型結腸血管拡張のメカニズムは、後天性因子、粘膜下動静脈短絡によって引き起こされる結腸静脈還流の閉塞に関連しており、静脈還流閉塞には2つの理由が含まれています：粘膜下静脈還流閉塞と門脈静脈還流閉塞。

ボレフは、結腸血管拡張の発生は、結腸内圧の繰り返しの増加に関連していると考えている。結腸内の圧力が上昇するか、腸壁の平滑筋が収縮状態にあるため、平滑筋を通過する血管壁が圧縮され、腸壁の粘膜下静脈還流が遮断される。静脈圧の増加は、静脈壁自体の病変および脆弱性と相まって、静脈瘤および拡張を引き起こします。同時に、静脈血管拡張により、毛細血管の前方毛細血管機能不全がさらに小さな動静脈fを形成し、それがさらに静脈圧を増加させます。ラプラスの物理法則による血管拡張：球体の壁の圧力は、球の半径の二乗と空洞内の圧力の積に比例します。つまり、壁の圧力は、球の半径の二乗、盲腸および近辺に比例します。上行結腸は結腸全体の最大部分であり、何らかの理由で結腸内の圧力が上昇すると、盲腸および上行結腸近くの腸壁への圧力が最大となり、冠血管拡張を説明する可能性があります。右結腸の近位端の原因。

タイプIIおよびIIIの結腸血管拡張の発生は一般に、先天性腸壁および血管壁の発達障害に関連すると考えられています。

結腸血管拡張の予防

結腸血管拡張術の手術後の再発性出血の発生率は約4％であり、主に欠損病変、特に回腸末端または結腸の他の部分にある病変が原因です。

結腸血管拡張の合併症 合併症、鉄欠乏性貧血

出血性ショックは、短時間の多数の出血で発生する可能性があります;長期的には、少量の出血が繰り返されると、主に鉄欠乏性貧血が合併します。

結腸血管拡張の 症状 一般的な 症状静脈瘤硬化性鉄欠乏性貧血ショック結腸憩室

結腸血管拡張症の患者の大多数は臨床症状を示さず、臨床的特徴として突然、断続的または再発性の痛みのない下部消化管出血を有する患者は少数です。例えば、結腸の血管拡張により、Boleyは結腸の血管拡張により引き起こされた消化管出血が低い32症例を報告し、そのうち23症例は2倍以上でした。エピソードごとの出血量、出血率、病変位置、臨床症状病変は結腸の近位端にあります。出血の多い患者のほとんどは栗色またはタール様の便を有します；病変は左結腸にあり、出血の多い患者は真っ赤になることがあります；短期的に大量出血をする患者の少数出血性ショックは急性出血で発生します;長期間繰り返される少量の出血を伴う患者は、主に慢性鉄欠乏性貧血を呈します。

結腸の血管拡張に起因する下部消化管出血では、ほとんどの患者がエピソードごとの出血が少なく、出血は自己制限的です。出血の80％〜90％以上は特別な治療なしで停止できますが、その後頻繁に再発する可能性があります。 。

結腸の血管拡張に起因する胃腸出血が少ない患者のほぼ半数に冠状動脈性心臓病または大動脈弁狭窄症の既往があり、患者の約3分の1に高齢者としての結腸血管拡張を反映する結腸憩室炎がありますこの疾患はまた、出血の発生が心血管疾患、動脈性高血圧、および拡張した血管の周囲の局所結腸炎症に関連している可能性があることを示唆しています。

再発性の下部消化管出血または慢性鉄欠乏性貧血の既往がある患者については、消化管出血によって引き起こされる消化管腫瘍、食道静脈瘤、胃粘膜出血、結腸憩室炎、結腸血管腫などは、さまざまな検査から除外されました。一般的な原因の後、特に60歳以上の中年および高齢の患者、および肝硬変および門脈圧亢進症の患者では、結腸の血管拡張の可能性を考慮する必要があります。

選択的腸間膜血管造影は、75％〜90％の精度で効果的かつ正確な臨床診断法ですが、この検査は侵襲的な検査であるため、高齢患者には一定のリスクがあります。アプリケーションの人気とアプリケーションの経験の蓄積、より多くの臨床医は、より低い消化管活動性出血、および毎分0.1ml以上の出血率、放射性核種スキャンを伴う病変について、光ファイバー大腸内視鏡検査による診断を決定する傾向があります結腸effective二重造影検査は、結腸腫瘍、結腸憩室炎などによって引き起こされる出血をなくすのに役立ちます。

結腸血管拡張の検査

臨床検査では、この疾患の診断的価値はなく、原発疾患および合併症の診断に役立ちます。

血液ルーチン

鉄欠乏性貧血のパフォーマンスがあるかもしれません。

2.血液生化学

指標の変化は、動脈硬化症の患者の血中脂質代謝の異常、糖尿病患者の血糖代謝の異常指標、門脈圧亢進症および進行肝疾患の患者の異常な血漿タンパク質代謝など、原発性疾患に関連しています。

3.肝機能と肺機能

肝硬変、門脈圧亢進症または慢性閉塞性肺疾患の患者は、肝機能または肺機能に異常がある可能性があります。

1.結腸ガスputダブルコントラスト

結腸血管拡張の病変は粘膜下組織に限定され、病変は通常1 cm未満であるため、結腸ガス血管造影中に患者の約15％のみが小さな結腸粘膜びらん病変または小さな潰瘍を散在しています。異常所見はありません。結腸の二重造影血管造影の主な目的は、結腸腫瘍、憩室など、他の胃腸病変を除外することです。

2.腸間膜血管造影

腸間膜血管造影での結腸血管拡張の典型的な症状は、病変部位および目に見える血管クラスターで造影剤が遅延して空になることです。血管クラスターは血管造影動脈相で最も顕著であり、ほとんどが回腸動脈の枝にあります。 、血管の楕円形のクラスターを特徴とし（図3）、血管内造影剤はゆっくりと排出され、結腸壁の拡張静脈はまだ静脈相で見えます。これは、動静脈奇形を伴う粘膜の下に拡張した静脈叢があることを示唆しています動静脈fの場合、動静脈短絡の形成により、初期段階（4〜5秒）で静脈充満が見られます。

急性出血を伴う結腸血管拡張症の患者では、上記の症状に加えて、腸管腔への造影剤のこぼれが病変内で観察されることがあります。

3.ファイバー大腸内視鏡検査

近年、大腸内視鏡検査は結腸血管拡張の診断にますます使用されており、この方法は腸間膜血管造影の結果を確認し、消化管腫瘍などの他の原因による出血を排除するために使用できます。生検および病変の治療に使用でき、Salem et al。は、大腸血管拡張症の56症例における腸間膜血管造影と光ファイバー大腸内視鏡検査の結果を比較し、結果の88％が一貫しており、さらに、光ファイバー大腸内視鏡検査がしばしば行われていることを発見した腸間膜血管造影では検出が困難な複数の顕微鏡的病変を見つけることができますが、繊維大腸内視鏡検査のための腸の準備の清浄度は高い経験を持っています。

結腸血管拡張病変の内視鏡所見は、病変の範囲に強く関連しています。通常の病変は粘膜の下にあり、病変が小さいため、粘膜は軽度の疾患を持つほとんどの患者では明らかではありません。血管を拡張して血管を粘膜に浸潤させると、病変に典型的な平らなまたはわずかに隆起した赤い血管斑が見られます。クモ状またはサンゴ状の分布を伴う血管ネットワークがスポットに見られます。病変の局所粘膜鬱血は容易です。出血または活動性出血のある患者では、結腸内視鏡検査で出血部位に出血点があり、その周囲に血管の拡張が見られます。

光ファイバー大腸内視鏡検査により病変の生検を行うことは可能ですが、出血を引き起こす可能性があるため、注意が必要です。さらに、ファイバー大腸内視鏡検査の偽陽性の結果、結果の解釈は最近の消化管出血に関連する必要があります。病歴と腸間膜血管造影の結果の組み合わせ。

4.99mTc標識赤血球スキャン

光ファイバー大腸内視鏡検査および腸間膜血管造影法と比較して、99mTc標識赤血球スキャンは大腸血管拡張による出血の診断に大きな利点があります。胃腸出血の腸間膜血管造影診断では、一般に1分あたり1〜2mlの出血率が必要であり、99mTc標識赤血球スキャンは1分あたり0.1ml以上の出血で十分です。

結腸血管拡張の診断と分化

この疾患は、消化管腫瘍、食道静脈瘤、胃粘膜出血、結腸憩室炎、結腸血管腫と区別する必要があります。

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