ジフテリア
はじめに
ジフテリアの紹介 ジフテリアは、コリネバクテリウムジフテリアの空中飛沫によって引き起こされる急性呼吸器感染症であり、ジフテリア外毒素は病気の主な原因です。 その臨床的特徴は、咽頭、喉頭、鼻および他の粘膜のうっ血、腫脹および灰色がかった白色の偽膜形成、ならびに細菌性外毒素によって引き起こされる全身中毒症状であり、重篤な場合は毒性心筋炎および末梢神経麻痺を有する可能性があります。 基礎知識 病気の割合：0.0001％-0.0002％ 感染しやすい人：特定の人口なし 感染モード：飛沫拡散 合併症：心筋炎
病原体
ジフテリアの原因
（1）病気の原因
ジフテリア菌と呼ばれるコリネバクテリウム・ジフテリア、グラム陽性菌、長さ約2〜3μm、幅0.5〜1μm、塗抹標本上、しばしばV、X、Y配列、片端または両端が腫れ、バクテリアには濃縮された顆粒があり、これはメタ顆粒と呼ばれます。ナイサーで染色すると、細胞は黄褐色、異色顆粒は青黒になります。アルバートで染色すると、細胞は緑になり、異色粒子は青黒になります。細胞がライトブルーの場合、異色粒子はダークブルーで、ジフテリア菌はクエン酸カリウム培地上でよく成長し、ストロンチウム塩を減らし、コロニーを暗くすることができます。ジフテリア菌の反応は、軽度、中度、重度に分けることができます。過去には、軽度の咽頭ジフテリアが生成され、中度および重度は大部分が流行性株であり、重篤な病気を引き起こすと考えられていました。現在、3型細菌は同じ毒素を生成し、患者の状態軽量化とタイピングの間に明確な関係はありません。近年、国内外で軽菌の増加が報告されており、分離されたジフテリア菌の研究には、ファージ溶解法、細菌DNA制限エンドヌクレアーゼ法、毒性試験が使用されています。 ジフテリア菌は浸潤性が弱く、局所粘膜または皮膚でのみ増殖します。ジフテリアが産生する外毒素は病気の主な原因です。外毒素は熱に不安定なポリペプチドです。強い毒性、人間の致死量は130 ng / kg体重で、主に神経、心筋、副腎に侵入します。ジフテリア菌は毒素産生遺伝子（Tox）を運ぶβファージにのみ感染し、外毒素を分泌する能力があります。ファージで処理した後、無病菌株を毒性菌株に変更できる場合、毒性菌株は、抗ジフテリアファージファージを含む血清培地に繰り返し播種され、生産能力は非毒性菌株に失われ、細菌が生産されます。病原性はファージ遺伝子によって制御され、侵襲能力は細菌遺伝子によって制御されます。毒性試験は、モルモットまたはエレックプレート法を使用して臨床的に行われます。近年、ジフテリア患者の病変から分離されたジフテリア菌に関するいくつかの臨床報告がなされています。ジフテリア外毒素には2つの特徴があります。1つは抗原性が高く、人を刺激することができます。 高収率の抗毒素を生成します;第二に、それは非常に不安定です。保管、日光、化学処理または75°Cへの加熱後、毒性を低減または完全に失う可能性があります。したがって、0.3％-0.5％ホルムアルデヒド溶液で処理すると、 1か月後、毒性が失われ、抗原性が保持され、トキソイドになります。これは、予防接種および抗毒性血清の調製に使用できます。ジフテリア菌は、外部環境に対してより耐性があり、凍結および乾燥に耐性があります。おもちゃ、衣服は数日間存在する可能性があり、間接的な感染を引き起こし、湿熱および化学消毒剤に敏感であり、0.1％の水銀と5％のフェノール溶液で1分間細菌を殺すことができ、58°Cで10分間加熱すると死に至ります
（2）病因
ジフテリア菌は浸潤性が弱い。上気道粘膜に侵入した後、上皮の上皮細胞でのみ増殖し、一般に菌血症を引き起こさない。はしか、les紅熱、百日咳または上気道感染、ジフテリア菌などの局所粘膜が損傷した場合ジフテリア菌の繁殖過程で産生される外毒素は、局所病変を引き起こすだけでなく、全身毒性病変も引き起こす可能性があり、病気の主な原因です。毒素には2つのサブユニットAとBがあります。 Bサブユニットにはジスルフィド結合による直接的な毒性はありませんが、受容体結合領域と転位置領域があり、Bサブユニットは細胞表面特異的受容体（膜受容体pro-hHB-EGF）と相互作用できます。転座領域を介して結合することにより、結合はAサブユニットを宿主細胞質に輸送できる。
Aサブユニットは毒性があり、ペプチド鎖合成転座反応に不可欠な酵素である細胞伸長因子-2（EF-2）を不活性化でき、リボソームは不活性化されます。 「レシート」で合成されているペプチド鎖は、リボソームに転座できず、「アミノアシルtRNAがリボソームに結合できず、ペプチド鎖伸長反応が停止し、タンパク質を合成できないためジフテリア毒素が標的細胞を死滅させる」哺乳動物細胞に直接的な致死効果があり、細菌は局所組織粘膜上皮細胞の壊死、血管拡張、大量のフィブリン滲出、白血球浸潤を引き起こします。細胞に対する外毒素の強い毒性効果は、より深刻な局所炎症、壊死、腫瘤です。滲出したフィブリンおよび壊死細胞と白血球、細菌、および損傷した粘膜の表面を覆うその他の凝固は、疾患の特別な病変を形成します。つまり、偽膜、偽膜は一般的に灰色がかった白であり、感染が混ざると黄色または汚れます出血を伴う場合、黒くなり、薄くなり始め、厚くなり、端がきちんとなり、落ちやすくなりません、力を入れて剥がすと出血点が見られます、偽膜形成と周囲の組織は穏やかです 鬱血と腫脹、偽膜と粘膜の接着によって形成された円柱上皮の喉頭、気管、気管支のコーティングは堅くなく、容易に脱落して窒息を引き起こし、外毒素は局所的に吸収され、全身性中毒症状を引き起こし、毒素の吸収は偽膜部位による可能性があります範囲は異なり、咽頭毒素の吸収が最大であり、扁桃腺が2番目、咽喉と気管が少ない、偽膜がより一般的、毒素吸収が大きい、疾患が重く、毒素も細胞表面に吸着されます。中和は、ヒト細胞に入った場合、抗毒素によって中和できないため、十分な量の抗毒素の早期適用を臨床的に強調します。外毒素は、心筋や末梢神経を含むさまざまな組織細胞に結合した後、全身の病理学的変化を引き起こす可能性があります。心臓はしばしば早期に肥大し、心筋はしばしば混濁した腫脹と脂肪変性を有しますが、その後、複数の限局性のガラス状変化、心筋壊死、単核細胞浸潤があり、伝導ビームも関与する場合があります。心臓内血栓症、神経障害は末梢神経でより一般的です、ミエリンはしばしば脂肪変性、神経軸も壊れています、感覚神経と運動神経は 疲れていますが、主に運動神経では、9番目と10番目の脳神経が最も感受性が高く、損傷した神経はほとんど壊死しないため、ジフテリア麻痺はほぼ回復し、腎臓は混濁して腫れ、腎尿細管上皮細胞が脱落し、副腎が持つことがありますうっ血性：変性変化または出血、肝細胞は脂肪変性である可能性があり、肝小葉は中枢壊死を起こす可能性があります。
防止
ジフテリア予防
予防接種に基づいた包括的な対策を採用する必要があります。
1.感染源の隔離を管理し、症状が消失するまで患者を治療します。鼻咽頭培養が2倍になります。培養条件がなければ、適切な治療の場合、病気の2週間で隔離できます。 7日間の咽頭培養と観察、完全な予防接種を受けていない子供には、精製されたジフテリアトキソイドと抗毒素を同時に注射するのが最善です。流行の間、保育園と小学校は朝のチェックを慎重に行い、保菌者を積極的に治療し、一般的な使用のためにペニシリンを使用する必要があります5〜7日間の投薬治療、子供と大人のグループでの接触を7日間観察し、鼻咽頭スワブ培養とジフテリア毒素検査、成人も密接な接触のためにこれらの検査を行う必要があります：
1培養および毒素検査は、ジフテリアの症例治療として陽性であり、分離し、ペニシリンで治療する必要があります。症状が現れたら、抗毒素を使用します。
2培養陽性、陽性毒素検査はジフテリア症例として扱われました。
3培養および毒素検査で陰性の人は釈放できます。
4培養陰性、毒素検査陽性、ワクチン接種を与えられるべきです。
2.体の免疫の改善：白、100、壊れた混合ワクチンまたは吸着精製ジフテリアトキソイド注射、受動免疫の使用：ジフテリア感受性の患者は、ジフテリアの衰弱または病気、およびジフテリアとの接触によりジフテリアトキソイド注射を受け入れることができません患者は、抗毒素を与えることができます、大人1000〜20000U筋肉内注射、子供1000U、有効な2から3週間、血中抗毒素レベルによって決定されるジフテリアへの体の免疫、血清は10U / Lジフテリア毒素（Sikh）テスト、または間接血球凝集反応テストおよびELISAを使用して、集団の血清中の抗毒素レベルを検出し、集団の抗毒素レベルを理解し、ジフテリアの流行の可能性と程度を予測し、ワクチン接種の効果を検出します。人口の予防接種のレベルは、発生率と負の相関関係があり、中国の一部の地域では抗毒素レベルが85％から95％に達し、近い将来、これらの地域でのジフテリアの流行はありません。
合併症
ジフテリア合併症 合併症
ジフテリア毒素は全身の細胞に影響を与える可能性がありますが、心臓、神経系、腎臓が最も顕著であり、重度のジフテリアは心筋炎や末梢神経麻痺によって合併し、時には中毒性腎炎が発生することがあります。
（a）心血管系
1.末梢循環障害は、吐き気、嘔吐、顔色、冷たい手足、弱い脈、血圧低下などとして現れます。心筋障害が同時に発生すると、循環障害の症状が悪化する場合があります。
2.毒性心筋炎は最も一般的な疾患であり、最も一般的な合併症は疾患の2〜3週間で発生しますが、1週間目と6週間目でも発生します。重度の心筋炎がより早く、より重く、治療後に重度の症状を示す一部の患者、偽膜脱落、それでも心筋炎が発生する可能性があり、しばしば弱い、弱い、青白い、過敏性、不整脈、房室ブロックとして現れる最初の心音が低く、鈍い、心臓が肥大し、肝臓が腫れ、尿量が減少して浮腫があり、心電図が異常です。
（B）。運動神経損傷を伴う末梢神経麻痺がより一般的であり、軟性麻痺が最も一般的であり、流動食の咳、弛み反射が消失し、主に疾患の3〜4週目に発生し、疾患の重症度が早期に現れ、続いて眼の筋肉が麻痺している場合、動眼神経が損傷している場合、まぶたが垂れ下がって近くのものが見えないことがあります。神経の麻痺は内斜視または顔面麻痺を引き起こす可能性があります。また、首などの全身の筋肉で弛緩性麻痺が発生する可能性があります。筋肉、胸部筋肉、inter間筋、手足の筋肉、対応する運動障害を引き起こす、疾患の7〜8週目、時々迷走神経麻痺の症状、心拍数の増加、発汗、分泌物の増加、排便の減少、ジフテリア麻痺は基本的に後遺症を残すことなく回復することができ、数週間から数ヶ月で回復します。感覚異常、過敏症などの感覚神経障害の症状がある人もいますが、まれです。
（3）気管支肺炎は幼児に多くみられ、しばしば二次感染です。特に咽頭ジフテリア患者は、偽膜が気管や気管支まで広がっている場合、肺炎の発生を助長します。簡単に起こります。
（D）。毒性腎症、ジフテリア患者は尿タンパク質に現れ、赤血球とギプスがより一般的ですが、真の急性腎炎はまれであり、少数の重症患者は尿毒症、予後不良を持っている可能性があります。
（5）他の細菌の二次感染は、急性咽頭炎、化膿性中耳炎、リンパ節炎、敗血症などによって複雑になる場合があります。
症状
ジフテリアの症状一般的な 症状灰色の膜扁桃のうっ血、咳、発熱、吐き気、鼻づまり、落ち着きのなさ、落ち着きのなさを伴う扁桃の皮膚ジフテリアジフテリア偽膜形成
潜伏期間は1〜7日、通常2〜4日であり、病変によると、咽頭ジフテリア、咽頭ジフテリア、鼻ジフテリア、およびジフテリアの他の部分に分けることができます。成人および年長児はほとんどが咽頭およびジフテリアです幼児。
1.咽頭ジフテリアは最も一般的であり、病変の範囲と症状の重症度に応じて、症例数の約80％を占めています。
（1）偽膜のない咽頭ジフテリア：ジフテリアの流行でより一般的で、一部の患者は咽頭痛などの上気道症状のみを示す場合があり、全身中毒症状は軽度、発熱または軽度の発熱、咽頭の軽度の炎症のみです。扁桃腺は腫れている可能性がありますが、偽膜形成はなく、またはわずかな量の線維性滲出液があり、細菌培養陽性であり、そのような患者は容易に誤診され、診断を逃します。
（2）限られた咽頭ジフテリア：
1扁桃ジフテリア：偽膜は片側または両側扁桃に限定され、
2咽頭ジフテリア：偽膜は頬骨弓、たるみ（垂れ下がった垂れ下がり）などに限定され、部分免疫、発症の遅い、軽度の熱、または中等度の発熱のある成人および年長児によく見られます。患者は全身general怠感、疲労感、食欲不振、その他の全身症状を呈し、同時に、咽頭痛、扁桃腺うっ血、局所腫脹、点状または小片の偽膜、1〜2日以内に小片に拡大、偽膜は灰色がかった白、境界クリア、簡単に剥離することはできません、強制剥離が顔面の基礎出血を引き起こす可能性がある場合、顎下リンパ節はしばしば腫れ、わずかに痛みを伴うことがありますが、周囲の組織は浮腫です。
（3）播種性咽頭ジフテリア：限局性疾患の患者は、迅速かつ効果的に治療しないと、偽膜がたるみ、軟口蓋、咽頭後壁、鼻咽頭および咽喉、さらには口腔粘膜にまで広がり、播種性になることがありますタイプ、このタイプは幼児でより一般的であり、偽膜は大きく厚く、灰色がかった白である可能性があり、黄色、汚れた灰色または黒である可能性があり、偽膜の周囲の粘膜が赤く腫れ、扁桃腺が腫れ、顎下リンパ節および頸部リンパ節が腫れています。大きく、圧痛、リンパ節の周りの浮腫、全身中毒の明らかな症状があるこのタイプの患者、患者は高熱40°C、めまい、頭痛、脱力感、吐き気、嘔吐、そして循環不全、患者の青ざめ、脈拍速度になります。
（4）咽頭ジフテリア中毒：この型は、制限型および播種型から変換できます。または、主に出血により、主に混合感染、特にレンサ球菌感染、広範囲の偽膜、黒くなります。扁桃腺と咽頭が非常に腫れている、咽頭のドアが塞がれている、または壊死、潰瘍、特別な悪臭、首のリンパ節、組織の周りの浮腫があり、首や鎖骨近くの組織さえ腫れている。 「ネッケン」、高熱、いらいら、息切れ、,白、唇の傷、細くて速い脈拍、血圧低下、および一部の人は、心臓の肥大、ギャロッピングなどの不整脈などが時間内に治療されない場合2週間以内に死亡。
2.咽頭、ジフテリア、ジフテリア、およびジフテリアは患者の約20％に見られ、そのうち1/4は原発性であり、患者は咽頭に病変がなく、3/4は咽頭ジフテリアであり、原発性咽頭ジフテリアは1-3でより一般的です。喉、気管などに偽膜が存在するため、「犬」の咳、ho声、さらには声の喪失である幼児は、さまざまな程度の呼吸困難を引き起こし、偽膜が拡張されると主に吸気性呼吸困難として現れる気管挿管が気管挿管または気管切開に間に合わない場合、喉頭および気管の偽膜と粘膜の接着があまり強くないため、患者は1日または2日以内に死亡することがよくあります。咳をしたり、管状の偽膜を吸ったりするため、呼吸困難を緩和することができます毒素の吸収が少ないため、全身中毒の症状は深刻ではありません。
3.鼻ジフテリアはこのタイプではまれです。乳児や幼児によく見られます。主に鼻詰まり、出血、漿液性分泌物、未治癒の延長が特徴です。鼻孔の眼窩周囲と上唇は、分泌物の侵食により表在性潰瘍を引き起こすことがよくあります。痂、単純な鼻前庭ジフテリア、偽膜は片側または両側に位置する可能性があり、熱のない子供やわずかに暑い子供、しばしば授乳障害、口呼吸、落ち着きのない睡眠、体重減少など、咽頭ジフテリアに起因することが多い。
4.ジフテリアの他の部分は、眼結合膜、耳、少女生殖器領域、新生児の臍および皮膚病変に侵入する可能性があり、異なる部分に現れる偽膜性および化膿性分泌物、眼、耳および性器ジフテリアはほとんどが二次的に、皮膚ジフテリアは皮膚創傷後によくみられ、混合感染を伴うことが多く、偽膜は黄色または灰色であり、壊死および潰瘍が形成され、近くのリンパ節が腫れ、皮膚病変が治癒しないことが多く、治癒後、メラニンが存在する可能性がある穏やかで、全身中毒の症状はめったにありませんが、末梢神経麻痺が発生する可能性があり、皮膚ジフテリアの発生率は高くありませんが、一部の地域での皮膚およびジフテリアの発生率は著しく増加し、熱帯地方でより一般的です
調べる
ジフテリア検査
1.血性白血球増加症は、一般的に（10〜20）×109 / L、好中球の割合が増加し、重度の場合は中毒粒子が表示されることがあります。
2.偽膜と粘膜の接合部での細菌学的検査、塗抹検査および培養（Lu's medium）は、グラム陽性菌またはジフテリア菌を頻繁に見つけることができ、必要に応じて、ジフテリアの病原性試験に使用できます。さらに、モルモットの皮内注射法：2匹のモルモットを取り、そのうちの1匹に試験前に250 U抗毒素を注射し、両方のモルモットに0.1 mlの試験溶液を皮内注射しました（Lu's培地で18-24時間培養）細菌液を5mlのブロスで洗浄）、24〜72時間後、抗毒素を注射した動物の注射部位が赤く腫れていて、注射が変わらない場合、試験株が毒性であることを証明します。
3.蛍光抗体法を用いた血清学的検査、蛍光顕微鏡下でのジフテリア菌の検出は、早期に診断できます。
4.クエン酸カリウムの迅速な診断。
5. ECGの他の検査は、毒性心筋炎、尿素窒素、クレアチニン、肝臓および腎臓の損傷における肝機能の変化を検出するのに役立ちます。
6.毒性心筋炎ECGは、PR間隔がST-T波の変化を延長することを示しています。
診断
ジフテリア診断
診断
早期診断は、予防に有益であるだけでなく、患者の予後と直接関係しているため、特別な重点を置く必要があります。
1.疫学データは、地域のジフテリア有病率、予防接種、適切な予防接種を受けたかどうか、ジフテリア患者がいるかどうか、流行期かどうかを認識している必要があります。
2.臨床的特徴：発熱、咽頭痛、ho声、鼻、咽頭、咽喉。剥離するのは容易ではありません。強制剥離および出血はこの疾患を考慮すべきです。咽頭ジフテリアが最も一般的です。咽頭ジフテリアの最も一般的な症状幼児や幼児には、鼻ジフテリア、長い間治癒した潰瘍がある可能性があり、ジフテリアの可能性を考慮する必要があります。
3.細菌学的検査の塗抹標本は、ナイザーまたはポンダーで染色できます。典型的な臨床症状、グラム陽性コリネ型細菌、異染性顆粒は臨床的に診断できますが、臨床症状は典型的ですが、細菌は見つかりません。臨床は非常に非定型ですが、細菌が発見されており、疑わしい症例とみなされるべきです。培養がジフテリア陽性であれば、病原性検査は陽性で、診断を確認できます。
鑑別診断
（1） 咽頭ジフテリア は、以下の疾患で特定される必要があります
1.急性扁桃炎には、急性発症、高熱、扁桃腺腫脹、咽頭痛があります;薄い分泌物、明るい色、扁桃腺に限定され、はがれやすいです。
2.ツグミは熱くなく、白いしこりが口腔粘膜に付着し、咽頭に広がることがあります。白いフィルムはゆるく、はがれやすく、病変の範囲は非常に広い場合がありますが、中毒の症状は重要ではありません。
3.潰瘍性膜咽頭炎咽頭に壊死性潰瘍と偽膜があり、しばしば歯肉炎、出血、口臭、咽頭スワブ塗抹標本を伴って、フソバクテリウムとスピロヘータが見つかります。
4.感染性単核球症扁桃に白い膜があり、緩慢な退行、塗抹およびジフテリアのない培養、ジフテリア抗毒素治療は効果がなく、周囲の血液中の異常なリンパ球、血液異好性凝集試験は陽性、特異的耐性すべてポジティブ。
（2）咽喉およびジフテリアは、以下の疾患と区別する必要がある
1.主に急性喉頭炎、喉頭炎と喉頭ジフテリアを合併した麻疹、麻疹と喉頭炎に起因する急性喉頭閉塞の小児の急性喉頭炎には、麻疹の病歴があります;急性喉頭炎発症、突然の呼吸困難、原発性喉頭炎の患者は咽頭に偽膜がないため、喉頭閉塞があるかどうかを確認することは困難です;気管切開から白い膜が出ている場合は、ジフテリアの診断を検討する必要があります。
2.気管に異物を吸入したことがある異物を吸入すると激しい咳が出る咳が発作性になった後、偽膜は見られない胸部に局所気腫または無気肺が見られることが多い。
（3）鼻ジフテリアは以下の疾患と区別する必要があります
1.鼻腔内の異物は片側性であることが多く、検査すると、鼻腔内の異物は偽膜なしで発見できます。
2.先天性梅毒には、梅毒の他の症状、白い膜のない鼻腔の潰瘍がしばしば見られ、血清華康反応は陽性です。
3.慢性鼻炎
