Sepsi o ascessi migratori multipli

introduzione La setticemia o gli ascessi migratori multipli sono la base per la diagnosi di polmonite anaerobica negli anziani. L'infezione polmonare anaerobica è un'infiammazione della trachea, dei bronchi, del parenchima polmonare e della cavità pleurica causata da batteri anaerobici. I batteri anaerobici hanno un'ampia varietà di virulenza e patogenicità, che è uno dei patogeni comuni che causano l'infezione polmonare. Gli anziani sono più sensibili alla polmonite a causa dell'invecchiamento e della degenerazione dei polmoni e dei cambiamenti nell'anatomia locale. L'insorgenza della polmonite negli anziani è nascosta e non è facile da scoprire.Inoltre, a causa dei cambiamenti degenerativi degli organi e delle funzioni dell'anziano, la prognosi è scarsa. È necessario prendere misure per prevenire l'insorgenza di polmonite.

Causa della malattia

(1) Cause della malattia

I batteri anaerobici sono un tipo di batteri che possono crescere e riprodursi in condizioni di basso ossigeno o potenziale redox. Secondo la sensibilità all'ossigeno, i batteri anaerobici generalizzati possono essere suddivisi in batteri anaerobici obbligati, batteri microaerobici e batteri resistenti all'ossigeno. È consuetudine che i batteri anaerobici siano batteri anaerobici obbligati, cioè devono crescere in condizioni che riducono notevolmente la pressione parziale dell'ossigeno e possono essere suddivisi in batteri anaerobici facoltativi, batteri microaerobici e batteri anaerobici obbligati. La cosiddetta polmonite anaerobica nella pratica clinica si riferisce principalmente all'infezione polmonare causata da batteri anaerobici obbligati. I batteri anaerobici obbligati possono sopravvivere o crescere solo nella condizione di assenza di ossigeno o inferiore alla normale pressione parziale dell'ossigeno atmosferico e possono essere ulteriormente suddivisi in batteri anaerobici estremi, batteri anaerobici moderati e batteri anaerobici anossici.

1. Batteri anaerobici estremi: questi batteri anaerobici sono estremamente sensibili all'ossigeno e muoiono allo 0,5% di concentrazione di ossigeno o meno di 10 minuti in aria. Poiché è estremamente difficile isolare nei laboratori clinici, è ancora sconosciuto.

2. Batteri anaerobici moderati: questi batteri anaerobici possono crescere con una concentrazione di ossigeno compresa tra il 2% e l'8% e possono essere separati dall'esposizione all'aria per 60-90 minuti. I batteri anaerobici comuni che causano infezioni polmonari, come Bacteroides fragilis e Clostridium perfringens, sono i tipi più comuni di batteri anaerobici nella pratica clinica.

3. Batteri anaerobici anaerobici: questi batteri anaerobici crescono meglio in condizioni anaerobiche e in condizioni aerobiche sfavorevoli. Il Clostridium difficile e il Clostridium histolyticum appartengono a questa categoria.

Batteri anaerobici comuni in cui le infezioni polmonari sono:

(1) Batteri anaerobici Gram-negativi: un batterio comune per l'infezione anaerobica polmonare. Riferito in letteratura sulla polmonite da aspirazione, polmonite necrotizzante, ascesso polmonare ed empiema, l'isolamento dei batteri anaerobici Gram-negativi ha rappresentato rispettivamente il 53,67%, il 56,45%, il 50,87% e il 39,29%, di cui Bacteroides ha rappresentato il primo posto, seguito da È un genere Fusobacterium.

1 Bacteroides: Gram-negativi senza bacillo. Alcuni ceppi hanno capsule o flagelli. Anaerobico obbligatorio. Può utilizzare metaboliti intermedi di zuccheri e proteine. Il ceppo modello è Bacteroides fragilis. La forma delle cellule ha una colorazione a forma di bastoncino corta e irregolare e la colorazione centrale è leggera o non colorata, in modo che le cellule siano vacuolate. Entrambe le estremità sono rotonde e spesse. Irregolare nel mezzo solido, le prestazioni variano. Quando le condizioni di coltura sono leggermente cambiate, come condizioni anaerobiche insufficienti, malnutrizione o accumulo di prodotti acidi, le cellule sono polimorfiche. I Bacteroides che causano l'infezione polmonare sono più comuni in Bacteroides fragilis e Bacteroides che producono melanina.

2 Clostridium: può essere privo di bacilli Gram-negativi, anaerobico obbligatorio, privo di flagelli e può utilizzare zucchero e peptone. Il ceppo modello è il Fusobacterium nucleatum, che si gonfia al centro e ha estremità appuntite, mentre i granuli gram-positivi nel corpo dei batteri variano in lunghezza e forma. Le celle sono doppie e la punta è sulla punta. Il genere Fusobacterium che causa infezione polmonare è più comune con Fusobacterium nucleatum e Fusarium oxysporum.

(2) Batteri anaerobici Gram-positivi: i batteri anaerobici Gram-positivi sono secondi solo ai batteri anaerobici Gram-negativi nelle infezioni polmonari. È stato riportato in letteratura che le suddette infezioni polmonari rappresentano circa 1/4 a 1/3, tra cui sono comuni lo streptococco digestivo e il digestococco.

1 Streptococco digestivo: lo streptococco digestivo è piccolo, 0,5 ~ 0,6 μm di diametro, disposto in coppie o in catene, formando colonie rotonde, lisce, convesse, grigio-bianche, opache, non emolizzate con un diametro della punta dell'ago di 1 mm. I più comuni cocchi anaerobici Gram positivi per infezione polmonare.

2 Genere digestivo: i batteri del batterio digestivo sono rotondi, 0,3-1,3 μm di diametro, disposti in doppia catena corta o pila. Cresce lentamente e cresce per 2-4 giorni per formare piccole colonie, che sono batteri comuni nelle infezioni anaerobiche polmonari.

(3) Cocchi anaerobici Gram-negativi: Veerococcus eutropha nei cocchi anaerobici Gram-negativi, che è anche l'agente patogeno dell'infezione anaerobica polmonare, che rappresenta il 3,7% dell'infezione anaerobica polmonare. La cellula batterica è piccola, da 0,3 a 0,6 μm di diametro, e talvolta a catena corta, ed è Gram-positiva nella fase iniziale della coltura e diventa Gram-negativa durante la notte.

(4) Batteri anaerobici Gram-positivi: i batteri anaerobici Gram-positivi rappresentano circa un quinto dei batteri anaerobici nel polmone, di cui il genere Eubacterium, Propionibacterium e Clostridium sono i più comuni.

1 genere Bacillus: il genere Eubacterium è Gram-positivo senza Bacillus e la morfologia è regolare e la dimensione della cellula è (0,6-1) μm × (2 ～ 4) μm. Spesso disposti in colonie singole, doppie, a catena corta, Gram-positive rotonde e piatte, traslucide, grigie, non emolizzate. Il ceppo modello è un batterio appiccicoso. Rappresenta circa un quarto dell'infezione dei bacilli Gram-positivi nei polmoni.

2 Propionibacterium: bacillo polimorfico non spore-gram-positivo. Dritto o leggermente curvo, a forma di bastoncino, la dimensione è (0,5 ~ 0,8) μm × (1 ~ 5) μm, tintura irregolare. La disposizione è X, Y, V e griglia. Nessuna capsula, nessun flagello Le colonie sono piccole, rotonde, grigie o di altri colori, opache. Il ceppo modello è Propionibacterium fuliginea. È anche un'infezione batterica comune nei polmoni.

3 Clostridium: la parte centrale della cellula è gonfia e il modello è Clostridium butyricum. La forma delle celle è diritta o leggermente curva, la lunghezza o la larghezza sono costanti, le estremità sono appuntite o rotonde e la disposizione è singola, doppia, a catena corta o diversa.

La vecchiaia è un fattore importante nell'insorgenza della malattia, spesso con una storia di scarsa igiene orale, parodontite, danno craniocerebrale, malattia cerebrovascolare, epilessia, abuso di alcool, anestesia generale. Inoltre, broncocostrizione, neoplasie bronchiali, polmonite ostruttiva, bronchiectasie, embolia polmonare e altre malattie di base sono soggette a infezione anaerobica.

(due) patogenesi

L'ingresso di batteri anaerobici nei polmoni non porta necessariamente a lesioni infettive. L'infezione anaerobica polmonare è anche il risultato del confronto reciproco tra microbi e corpo. La capacità di difesa del corpo è il fattore principale che determina se può verificarsi un'infezione e il processo patogeno dei batteri anaerobici svolge un ruolo importante nel causare l'infezione.

1. L'abilità di difesa del corpo è ridotta

(1) Diminuzione della funzione immunitaria sistemica: in alcune fasi terminali di malattie croniche, come diabete, cirrosi e malattie renali, oltre a causare comuni infezioni batteriche, è facile causare un'infezione anaerobica. Pazienti tumorali sottoposti a radioterapia e chemioterapia, trapianti di organi e pazienti affetti da patologie del tessuto connettivo con farmaci anti-metaboliti, pazienti affetti da malattie del sangue sottoposti a terapia steroidea, alcolismo cronico possono causare un grave declino della funzione immunitaria, portare facilmente a infezione anaerobica.

(2) Disturbi della capacità di difesa locale: compresa la funzione barriera della mucosa locale, riduzione del potenziale redox dei tessuti locali e ridotta vitalità delle cellule fagocitiche e sistema di sterilizzazione. La funzione di barriera mucosa locale è più comune nelle malattie polmonari come bronchiectasie, carcinoma polmonare bronchiale e malattia polmonare ostruttiva cronica.Il danno non è solo benefico per l'invasivo anaerobico, ma anche per la riproduzione e la diffusione batterica. La riduzione del potenziale redox dei tessuti è spesso causata da malattie vascolari, shock, edema, trauma, chirurgia, cancro e crescita aerobica dei tessuti locali. In circostanze normali, sebbene i batteri anaerobici possano entrare nel tratto respiratorio inferiore, a causa del normale afflusso di sangue alla mucosa respiratoria, il mantenimento di un potenziale redox di 150 mV non favorisce la sua crescita. Tuttavia, quando il potenziale redox viene ridotto al di sotto di 150 mV a causa dei motivi di cui sopra, i batteri anaerobici possono entrare nella crescita e nella riproduzione dei tessuti. L'attività del sistema fagocitario e battericida è spesso ridotta in presenza di ipossia, ischemia, acidosi e metaboliti batterici e favorisce anche la crescita e la riproduzione dei batteri anaerobici.

2. Il ruolo patogeno dei batteri

(1) Adesione e adesione: il primo passo nel processo di infezione anaerobica. I batteri anaerobici di diverso genere sono attaccati alla superficie delle cellule bersaglio mediante meccanismi diversi a causa delle loro strutture speciali. Ad esempio, Bacteroides fragilis utilizza principalmente pili e spore attaccate alle cellule epiteliali della mucosa e il meccanismo mediato dalla fitoagmagututina è attaccato ai recettori delle cellule bersaglio contenenti galattosio dall'arginina e viene utilizzato dal Propionibacterium La proteasi idrolizza le immunoglobuline e il complemento, riducendo il blocco dei recettori della superficie batterica da parte delle immunoglobuline e dei componenti del complemento.

(2) Tessuto invasivo: se la struttura epiteliale della mucosa è intatta, la maggior parte dei batteri anaerobici non può invadere direttamente il tessuto tranne la necrosi, ma in caso di compromissione dell'integrità della mucosa, i batteri anaerobici attaccati alle cellule bersaglio si basano su se stessi. La proteasi prodotta e la fosfolipasi C dissolvono le cellule epiteliali della mucosa nel tessuto.

(3) Crescita e riproduzione: dopo che i batteri entrano nel tessuto, se l'infezione locale può formarsi dipende dal metabolismo locale, dall'alimentazione batterica e dalla capacità dei batteri di resistere alla difesa dell'ospite. Se il tessuto è degradato dall'ischemia e dall'ipossia, la degradazione dei carboidrati e l'attivazione delle proteasi e il rilascio di aminoacidi, da un lato, riducono il pH locale e il potenziale redox del tessuto, dall'altro, forniscono abbondanti nutrienti per i batteri anaerobici e promuovono la loro localizzazione. Crescere e allevare. Inoltre, i batteri che entrano nel tessuto possono anche produrre una serie di sostanze che resistono ai meccanismi di difesa dell'ospite. Ad esempio, Bacteroides fragilis si protegge dalla fagocitosi da parte delle cellule fagocitiche e può anche produrre sostanze solubili come l'acido succinico e altri acidi grassi a catena corta per inibire la chemiotassi, la fagocitosi e l'uccisione dei leucociti e macrofagi polimorfonucleati. Molti batteri anaerobici producono anche sostanze che inibiscono e distruggono l'immunità umorale nell'ospite. Ad esempio, Bacteroides fragilis lipopolysaccharide può attenuare l'effetto condizionante del complemento e l'enzima proteolitico prodotto da Bacteroides melilatum degrada il complemento e l'immunoglobulina.

(4) Danno tissutale: i batteri anaerobici producono tossine, enzimi e sostanze solubili durante il processo di infezione e, oltre a funzionare in varie fasi, possono danneggiare direttamente la struttura di tessuti e cellule. Ad esempio, la tossina prodotta dal Clostridium perfringens può dissolvere i globuli rossi e le cellule dei tessuti, causando emolisi e necrosi tissutale.L'eparinasi prodotta da Bacteroides decompone l'eparina, favorisce la coagulazione del sangue e può causare tromboflebite. La produzione di collagenasi, la distruzione del tessuto connettivo, la produzione di batterioloidi di ialuronidasi, neuraminidasi, DNasi, ecc. Sono correlate alla diffusione di malattie e infezioni.

Cambiamenti patologici: il sito più comune di infezione da inalazione è il segmento posteriore del lobo superiore destro, seguito dal segmento dorsale del lobo inferiore. Spesso a colpo singolo. Il segmento posteriore del lobo superiore sinistro è meno coinvolto e può essere correlato all'anatomia e alla posizione dei bronchi. Diffusione ematogena causata da molteplici, nessuna distribuzione, più comune nei polmoni dei due arti inferiori. Nella fase iniziale, ci sono più piccole lesioni e poi si fondono gradualmente. La diffusione diretta è spesso la prima a coinvolgere il polmone o la pleura più vicina alla lesione primaria, come l'ascesso subaracnoideo inizialmente causato dall'empiema.

I cambiamenti istologici dell'infezione polmonare anaerobica sono simili a quelli di altri batteri. Nella fase iniziale, se causato da inalazione, ostruzione precoce di bronchiolo, edema alveolare e infiltrazione cellulare infiammatoria, polmonite bronchiale e disseminazione ematica, embolia batterica embolizzazione di arteriole polmonari, con conseguente infiltrazione perivascolare e nodo Piccoli infarti nel tessuto polmonare nodulare, seguiti da un gran numero di infiltrazioni di cellule infiammatorie, il trombo provoca ischemia tissutale locale, favorisce l'infezione anaerobica, aggrava la necrosi tissutale e sviluppa polmonite necrotizzante e ascesso polmonare. Polmonite necrotica, manifestata principalmente come consolidamento di grandi foglie e necrosi tissutale, che può formare più piccole cavità inferiori a 2 cm, aree necrotiche con infiltrazione di neutrofili. Quando un grosso pezzo di tessuto necrotico cade, diventa una cancrena polmonare. Se il pus liquefatto si accumula nell'ascesso, causando un aumento della pressione e infine si rompe nei bronchi, tossendo una grande quantità di espettorato purulento. Se l'aria entra nell'ascesso, nell'ascesso appare un livello di fluido. Gli ascessi polmonari hanno grandi cavità, spesso singole, e se si espandono nei tessuti circostanti, formano diversi ascessi. Se vicino alla pleura, può verificarsi pleurite fibrinosa localizzata, causando aderenze pleuriche. Un ascesso di tensione situato sul bordo del polmone, se rotto nella cavità pleurica, può formare un pus. Se il drenaggio bronchiale non è regolare, il tessuto necrotico rimane nell'ascesso e l'infiammazione persiste, quindi diventa un ascesso polmonare cronico.

ispezione

Ispezione correlata

Esame batteriologico di campioni di infezione da pus e ferite

Le manifestazioni cliniche variano ampiamente e alcuni sono decorsi acuti, molti dei quali insidiosi.

Prestazioni tipiche

1 polmonite da aspirazione: ha una storia di malattia e aspirazione primarie, insorgenza rapida, brividi improvvisi e febbre alta, temperatura corporea di 39 ° C o più, con tosse, muco della tosse o muco purulento, l'espettorato della tosse è un'infezione anaerobica Caratteristiche, ma la letteratura riporta che la puzzola della tosse rappresentava solo il 37,8%. Pertanto, il pus non è odoroso e la possibilità di infezione anaerobica non può essere esclusa. L'infiammazione che coinvolge la pleura può causare dolore toracico e si verifica dispnea progressiva quando la lesione si espande. Gravi sintomi di avvelenamento possono essere associati a nausea, vomito, gonfiore e diarrea. Segni: meno lesioni, nessun segno anormale. Le lesioni sono di ampia portata e possono presentare cianosi, alata nasale e difficoltà respiratorie. L'auscultazione dei polmoni è espressa o reale, l'auscultazione dei suoni del respiro è ridotta e talvolta il suono può essere udito.

2 polmonite necrotizzante: questa malattia è caratterizzata dalla formazione di molti ascessi e necrosi con un diametro inferiore a 2 cm. Nei casi più gravi, la rapida diffusione del parenchima polmonare produce grandi pezzi di necrosi e spargimento e persino forma un ascesso polmonare. Circa il 75% dei pazienti ha una storia di aspirazione, il paziente è più grave, la temperatura corporea è alta fino a 40 ° C, la tosse è grave, la tosse è maggiore, il 61% dei pazienti tossisce la tosse. Quando gli ascessi polmonari, una grande quantità di espettorato di pus viene tossita fino a centinaia di millilitri al giorno. Il paziente ha mancanza di respiro e cianosi. La maggior parte degli esami polmonari sono stati espressi, i suoni del respiro erano indeboliti e il tasso di mortalità era alto. I pazienti con ascesso polmonare cronico presentano tosse cronica, tosse ed espettorato, emottisi ripetuta, spesso anemia, perdita di peso e altri consumi cronici. Al momento dell'esame fisico, il torace laterale interessato era leggermente collassato, le percussioni erano espresse e il suono del respiro era ridotto. Gli ascessi polmonari disseminati ematogeni presentano sintomi di sepsi sistemica causata da brividi e febbre alta causata dalla lesione primaria. I sintomi polmonari, come la tosse e la tosse, si manifestano dopo alcuni giorni o due settimane: di solito non ci sono molti espettorati e c'è pochissima emottisi. La maggior parte dei segni sono negativi.

3 empiema: esordio lento, spesso solo da 1 settimana a settimane dopo l'insorgenza dei sintomi. Il calore è elevato, fino a 40 ° C e il periodo di riscaldamento è più lungo. La metà dei casi ha mostrato una riduzione significativa del peso corporeo. Se l'ascesso polmonare secondario, la tosse è evidente, tossire molto espettorato purulento. Se l'ascesso si diffonde direttamente, la tosse secca e il dolore toracico sono evidenti. La secrezione di empiema è purulenta, maleodorante, appiccicosa, che forma molti piccoli ascessi, difficili da aspirare.

2. Prestazioni atipiche

L'inizio è nascosto, i sintomi sono atipici e spesso non ci sono sintomi di febbre, tosse, tosse o dolore toracico. I sintomi più comuni sono: aumento della frequenza respiratoria, respiro corto e disagio generale, perdita di peso corporeo, perdita di appetito, esaurimento, confusione acuta e disfunzione mentale. Potrebbe esserci anche un improvviso deterioramento della malattia di base o un lento recupero della malattia, ad esempio: l'insufficienza cardiaca si ripresenta o peggiora durante il trattamento. Un piccolo numero di pazienti con sintomi gastrointestinali sono più prominenti, spesso manifestati come nausea, vomito, dolore addominale, diarrea, anoressia, indigestione, ecc., Accompagnati da sintomi respiratori. Segni: ci sono pochi segni fisici tipici, la metà dei pazienti non riesce a sentire il suono nei polmoni e 1/4 dei pazienti non ha auscultazione anormale nei polmoni. Anche se senti il ​​suono, è facile essere confuso con l'infiammazione cronica e l'insufficienza cardiaca.

L'infezione polmonare causata da batteri anaerobici negli anziani ha le seguenti caratteristiche: 1 presentano principalmente malattie primarie e fattori predisponenti; 2 il decorso può essere acuto o cronico; 3 espettorato e versamento pleurico hanno un cattivo odore; 4 lesioni infette Con tendenza necrotica; 5 malattia insidiosa, sintomi atipici; 6 campioni hanno mostrato un gran numero di batteri nello striscio diretto e la normale cultura batterica era negativa; 7 ulteriori complicanze, alta mortalità.

La diagnosi di infezioni anaerobiche si basa principalmente sull'esame batteriologico. In assenza di coltura anaerobica e altre condizioni o esami di esame, le infezioni polmonari si verificano nelle seguenti situazioni o sono accompagnate da infezioni anaerobiche o infezioni anaerobiche.

1 ha una storia di aspirazione.

2 applicazione a lungo termine di antibiotici batterici aerobici (come l'aminoguanidina), ma l'effetto non è significativo.

3 Infezioni basate su necrosi tissutale come carcinoma polmonare, bronchiectasie, lieve infarto polmonare e trauma toracico aperto.

4 con o secondarie a infezioni orali, addominali e ginecologiche.

5 setticemia o ascessi migratori multipli.

6 cavità di ascesso polmonare o cavità toracica possono essere osservate sul piano del liquido e del gas.

7 espettorato o pus ha un odore marcio o di colore nero, che mostra una fluorescenza rossa sotto la luce ultravioletta.

I seguenti punti possono essere indizi batterici sulle infezioni anaerobiche:

1 coltura di routine di pus sterile negativo e puntura, striscio Gram che colora un gran numero di batteri con morfologia coerente; 2 produzione di gas di coltura e puzza puzzolente.

3 Crescita di colonie anaerobiche in sodio tioglicolato o agar in profondità.

4 possono crescere in terreno contenente 100 μg / ml di kanamicina o neomicina.

5 Le giovani colonie che producono Bacteroides melanosus possono essere rosso-fluorescenti per irradiazione con luce ultravioletta. Le manifestazioni cliniche delle infezioni polmonari anaerobiche non sono caratterizzate da differenziazione.

Diagnosi differenziale

Edema polmonare e stato patologico di aumento del contenuto di acqua polmonare causato da disfunzione dello scambio di liquidi tra vasi sanguigni e tessuti polmonari, indipendentemente dalla causa dell'edema polmonare, la fisiopatologia respiratoria è sostanzialmente la stessa, cioè il liquido viene immagazzinato nel polmone e Disturbi dello scambio di gas, diminuzione della compliance polmonare, squilibrio della ventilazione / flusso sanguigno, che porta all'ipossiemia. Le manifestazioni cliniche sono state insorgenza improvvisa, difficoltà respiratoria, capelli raccolti, tosse frequente, molto espettorato schiumoso, suoni caldi e diffusi in entrambi i polmoni e i raggi X hanno mostrato un'ombra arrossata a forma di farfalla su entrambi i polmoni. L'edema polmonare può compromettere seriamente la funzione respiratoria, che è un'emergenza respiratoria comune.L'obiettivo del trattamento è mirato alla fisiopatologia e alle malattie di base.La diagnosi e il trattamento precoci svolgono un ruolo decisivo nella prognosi e nell'esito dell'edema polmonare.

Il materiale in questo sito è destinato a essere di uso informativo generale e non costituisce un consiglio medico, una diagnosi probabile o trattamenti raccomandati.