Chirurgia laparoscopica per la malattia surrenale

Nel 1901 il chirurgo tedesco Kelling utilizzò per la prima volta la cistoscopia Nize per l'esame addominale: con il miglioramento e lo sviluppo dell'endoscopia, la chirurgia laparoscopica è stata ampiamente utilizzata nella diagnosi e nel trattamento di chirurgia generale, ostetricia, ginecologia e urologia. Negli ultimi anni, lo sviluppo della chirurgia laparoscopica in urologia è stato ancora più incoraggiante. Ha i vantaggi di piccoli danni, meno dolore postoperatorio, recupero rapido, ecc. È sempre più accettato e applicato da pazienti e urologi. Negli anni '60, la laparoscopia veniva utilizzata solo per la diagnosi di pazienti con criptorchidismo intra-addominale e pseudo-ermafroditismo e alta legatura della vena spermatica. Nel 1979, Wickman usò l'ureterolitotomia retroperitoneale laparoscopica, mentre nel 1985 Eshghi usò l'incisione renale eterotopica pelvica laparoscopica. Negli anni '90, Glayman usò la nefrectomia laparoscopica e Parra usò la cavità addominale. Linfoadenectomia pelvica a specchio e biopsia. Allo stato attuale, la chirurgia laparoscopica è stata ampiamente utilizzata nel trattamento di varie malattie dell'urologia, come la resezione completa della vescicola seminale, l'ostruzione ureterale dopo chirurgia ginecologica, la diverticolectomia vescicale, il drenaggio della cisti renale, la decompressione della cisti renale, Drenaggio postoperatorio della cisti renale, sospensione collo vescicale incontinenza, ureteroplastica ureteropelvica, chirurgia ureterale anti-reflusso, nefrectomia, prostatectomia e persino prostatectomia radicale. Nel 1992, Gagner usò la chirurgia laparoscopica per 3 casi di adrenalectomia, che aprirono una nuova era di chirurgia laparoscopica nella chirurgia surrenalica. La laparoscopia è stata utilizzata per trattare l'aldosteronismo primario, il feocromocitoma surrenalico, la sindrome di Cushing, l'adenoma surrenalico, le cisti surrenali con l'accumulo di esperienza e miglioramenti strumentali. Brunt ha riferito che solo 9 pazienti con 33 patologie surrenali dovevano sottoporsi a un intervento chirurgico tradizionale: dati stranieri hanno dimostrato che circa il 60% delle malattie surrenali può essere sostituito dalla laparoscopia invece che da un intervento chirurgico tradizionale. Curare la malattia: crisi surrenalica indicazioni La chirurgia laparoscopica per le malattie surrenali si applica a: 1. Aldosteronoma A causa del piccolo volume di adenoma (<2 cm), il paziente è magro e facile da usare, particolarmente adatto per la chirurgia laparoscopica. 2. Adenoma della sindrome di Cushing o iperplasia surrenalica causata dal lato della sindrome della Cushing della ghiandola surrenale, resezione parziale della ghiandola surrenale controlaterale. 3. Asportazione di cisti surrenali. 4. Nessun tumore incidente funzionale (diametro <5 cm), lipoma mieloide. 5. Feocromocitoma surrenalico In passato, il feocromocitoma era considerato inadatto per il trattamento laparoscopico, principalmente a causa del lungo periodo di funzionamento, di forti fluttuazioni della pressione sanguigna durante l'operazione e di più vasi sanguigni sulla superficie del tumore, che possono causare complicazioni come emorragia intraoperatoria, shock e infarto del miocardio. Con l'accumulo di esperienza, il graduale miglioramento di strumenti e attrezzature, la chirurgia laparoscopica è stata utilizzata per il feocromocitoma surrenale <6 cm. Controindicazioni 1. Disturbi emorragici sistemici. 2. Pazienti con infiammazione addominale acuta. 3. Le condizioni generali sono difficili da tollerare per l'operatore. 4. Scarsa funzionalità polmonare (a causa del pneumoperitoneo artificiale, il diaframma si sposterà verso l'alto, influenzando la funzionalità polmonare). 5. Le persone troppo obese hanno difficoltà in chirurgia e i principianti non dovrebbero usarlo. 6. Maligni, multipli, ectopici e feocromocitomi con un diametro> 6 cm non devono essere trattati con chirurgia laparoscopica. Principalmente a causa di elevati requisiti tecnici, lunghi tempi operativi, intolleranza del paziente e anatomia complessa del tumore e degli organi circostanti. Preparazione preoperatoria 1. Preparazione preoperatoria per ipercortisolismo (1) L'acetil cortisone 100 mg viene generalmente somministrato per via endovenosa 12 ore e 24 ore prima dell'intervento chirurgico. (2) I pazienti con glicemia alta e glucosio nelle urine devono controllare la glicemia e lo zucchero nelle urine nell'intervallo normale per evitare una cattiva guarigione delle ferite. (3) Adenoma corticale è stato somministrato ACTH 25 mg ~ 50 mg 2 giorni prima dell'intervento chirurgico, iniezione intramuscolare, 2 volte al giorno. (4) Correggere il disordine del bilancio idrico ed elettrolitico. (5) Applicazione di antibiotici ad ampio spettro prima dell'intervento chirurgico. (6) Correggere il bilancio azotato negativo per fornire energia sufficiente o integrare endovenosamente proteine ​​e multivitaminici sufficienti. Esiste un significativo bilancio azotato negativo, 25 mg di fenilpropionato, due volte a settimana. 2. Preparazione preoperatoria di aldosteronismo primario (1) Supplemento di sodio limitato: il sale di sodio può essere limitato a 5 g al giorno e il sale orale di potassio è di 6-9 g al giorno, che può raggiungere l'intervallo normale entro 1-2 settimane. (2) spironolattone 80mg ~ 120mg, 3 volte al giorno, 1 ~ 2 settimane, potassio nel sangue è salito a 5 ~ 6mmol / L, nicturia normale o basica normale, potassio urinario è inferiore a 20mmol / L, trattamento chirurgico fattibile . (3) Migliora la funzione cardiaca: se c'è un ritmo cardiaco anormale e un elettrocardiogramma anormale, può essere trattato con vasi sanguigni dilatati e farmaci antiipertensivi. (4) Somministrare antibiotici efficaci da 2 a 3 giorni prima dell'intervento. 3. Preparazione preoperatoria di feocromocitoma surrenalico e iperplasia del midollo surrenale (1) Utilizzare benzil bromuro di α-bloccante 10-30 mg, 2-3 volte al giorno, o prazosina 0,5-2 mg, 3 volte al giorno. Utilizzare la nifedipina bloccante dei canali del calcio 10 ~ 30 mg, 3 volte al giorno. Se necessario, utilizzare il propranololo β-bloccante (propranololo), dose 10 ~ 30 mg, 6 ~ 8 ore una volta per via orale, in modo tale che la frequenza cardiaca sia ridotta a 80 ~ 100 volte al minuto. (2) Terapia di espansione: contemporaneamente al α-bloccante, inserire per via endovenosa una quantità sufficiente di colloide o cristalloide per integrare il volume ematico insufficiente.Prima dell'intervento chirurgico, la soluzione di cristallo può essere integrata con 1000-2000 ml e sangue intero 400 ml. (3) L'anestesia preoperatoria è la scopolamina. (4) Ricambio corticosteroidi. (5) uso di routine di antibiotici prima dell'intervento chirurgico per eliminare l'infezione nel corpo. Procedura chirurgica Esistono due modi di adrenalectomia laparoscopica: 1 approccio peritoneale dopo incisione addominale; 2 approccio lacunare artificiale dopo peritoneale. Entrambi i percorsi hanno i loro vantaggi e svantaggi e il percorso utilizzato generalmente dipende dall'esperienza operativa del chirurgo. 1. Approccio transperitoneale (1) In posizione supina, il lato interessato viene sollevato di 30-35 ° e il letto operatorio può essere ruotato per mantenere alto il lato interessato. (2) Stabilire il pneumoperitoneo artificiale: sollevare la parete ventrale dell'ombelico e utilizzare l'ago Veress per perforare la cavità addominale sul bordo inferiore dell'ombelico. A questo punto, le gocce d'acqua all'estremità dell'ago scorrono rapidamente nella cavità addominale a causa della pressione negativa nell'addome, e la macchina addominale per gas CO2 e la macchina addominale CO2 e l'ago addome del gas e la macchina addominale CO2 Collegare, iniettare lentamente CO2 nell'addome, se non c'è disagio, la velocità di iniezione può essere accelerata fino a quando il gonfiore addominale, l'ottusità del fegato a percussione scompare e la CO2 viene iniettata in 4L e la pressione intra-addominale è 1,7-2,0 kPa (13-15 mmHg). (3) Proporre l'ago Veress, praticare una piccola incisione trasversale nel punto di puntura, direttamente sotto la guaina anteriore del retto addominale, le cui dimensioni possono essere inserite dal trocar trocar, l'incisione è troppo piccola, l'inserimento del trocar è difficile e si verificano troppe perdite d'aria. possibile. Il trocar può essere inclinato verso il basso di 45 ° e la cavità addominale ha una evidente sensazione di decompressione. Il nucleo dell'ago viene estratto e posizionato nel laparoscopio e la macchina pneumoperitone è collegata per osservare se vi sono lesioni addominali o sanguinamento. (4) in visione diretta laparoscopica, viene praticata una piccola incisione nella parte anteriore del lato interessato del cordone ombelicale e della giunzione xifoide, e viene posizionato il secondo trocar, e la posizione viene modificata per inclinarla sul lato sano di 60-70 °. Posizionare il terzo trocar parallelo alla linea mediana della parete addominale laterale e dell'ombelico.Se necessario, posizionare la 4a e la 5a cannula nel punto medio della spina iliaca anteriore superiore e la linea ombelicale, il punto medio dello xifoide e la linea ombelicale. ago. È possibile selezionare diverse parti in base al tipo di intervento chirurgico e posizionare trocar da 5 mm, 10 mm e 12 mm in base alle esigenze operative. (5) A causa della relazione posizionale, gli intestini sono tutti affondati verso il basso e si vede la milza epatica o milza del colon. Dopo l'incisione, il peritoneo entra nello spazio retroperitoneale destro o sinistro. 1 adrenalectomia sinistra (1) Il peritoneo fu tagliato lungo il lato laterale del colon discendente e la milza del colon sopra il colon trasverso, fino al colon sigmoideo, e il colon fu separato verso l'interno e verso il basso. La membrana mesenterica sinistra può anche essere tagliata direttamente. (2) Tagliare la fascia perirenale, separarla dall'ilo renale lungo la superficie anteriore del rene sinistro ed esporre e dissociare la vena renale sinistra. (3) Trova la vena centrale surrenalica sinistra lungo il bordo superiore della vena renale sinistra.Dopo libero, usa tre fermagli in titanio per fermare il sangue. La vena surrenale centrale è stata tagliata e due fermagli in titanio sono stati mantenuti vicino al cuore. (4) Cercare le arterie superiori, medie e inferiori della ghiandola surrenale, tagliate dopo il bloccaggio del morsetto in titanio o tagliate nell'elettrocoagulazione del lato libero. (5) Controllare la fossa della ghiandola surrenale e completamente elettrocoagulare per arrestare l'emorragia. Metti la ghiandola surrenale in un sacchetto speciale, se il volume non è grande, può essere posizionato nel preservativo e rimosso dal corpo attraverso il canale ombelico. Estrarre la cannula e suturare l'incisione. 2 adrenalectomia destra (1) Incisione del peritoneo lungo il lato destro del colon ascendente, spingendo la flessione del fegato del colon verso il lato mediale o tagliando il legamento collaterale epatico destro lungo la curvatura epatica del colon trasverso, spingendo l'omento, il colon trasverso e tirando il fegato verso l'alto. (2) Tagliare la fascia perirenale e liberare con cura i lati anteriore ed esterno della vena cava sul bordo superiore dell'ilo renale. C'è un denso tessuto adiposo sul lato interno del polo superiore del rene. La ghiandola surrenale marrone-gialla può essere vista con una leggera separazione. Il lato esterno e i lati lunghi dei due lati sono attaccati vagamente al tessuto adiposo. La vena centrale surrenalica è separata e la clip in titanio è tagliata, e l'estremità prossimale è mantenuta. 2 clip in titanio. (3) dissezionare e liberare le arterie surrenali superiori, medie e inferiori Dopo che il morsetto in titanio è stato tagliato, può essere tagliato con un coltello ad ultrasuoni. (4) Controllare attentamente la fossa surrenale e smettere di sanguinare, quindi inserire le ghiandole nella sacca e rimuoverle dal canale ombelico. (5) Estrarre la cannula e suturare l'incisione. 2. Approccio retroperitoneale (1) La posizione laterale del lato interessato è verso l'alto, il ponte della vita è imbottito dalla vita e la linea anteriore e la linea posteriore della vita sono contrassegnate con viola genziana. (2) Praticare un'incisione lunga 1 cm a 2 cm sulla linea mediana della linea sacrale. Dopo aver tagliato la pelle, utilizzare la sonda cervicale per separare lo strato muscolare dalla fascia posteriore. L'ago Veress perfora la fascia lombare. Quando la puntura, c'è una chiara svolta nello spazio retroperitoneale. L'ago non dovrebbe essere troppo profondo. (3) Accendere il pneumoperitoneo, iniettare gas CO2, gonfiare circa 2L, estrarre l'ago Veress quando la pressione raggiunge 2kPa (15mmHg), inserire un trocar da 10mm nel canale di dilatazione originale, uscire dall'ago e inserirlo nel laparoscopio. E separare verticalmente una piccola cavità. Se il trocar non è facile entrare nello spazio retroperitoneale, la pelle può essere aperta, il morsetto vascolare viene separato, il dito entra nello spazio retroperitoneale e il trocar viene utilizzato per entrare nello spazio retroperitoneale. (4) Inserire un catetere a palloncino dal trocar, iniettare 500-700 ml di acqua, espandere il palloncino per 5 minuti, quindi estrarre la sacca d'acqua, quindi gonfiare laparoscopicamente, la pressione dell'aria viene mantenuta a 2kPa (15mmHg) e viene posizionato il dispositivo laparoscopico preriscaldato. Nell'involucro, sotto il monitoraggio, due trocar sono posizionati nel primo canale della linea anteriore e nella linea posteriore. Quando la procedura chirurgica è difficile da esporre la ghiandola surrenale, è possibile posizionare il quarto trocar, di solito all'estremità prossimale della cresta iliaca anteriore. (5) Inserire lo speculum sulla linea mediana dello squat, posizionare il gancio elettrico e la cesoia sul canale sul lato destro, quindi inserire il morsetto di separazione e l'asta di attrazione sul canale sul lato sinistro. (6) Osservare lo spazio retroperitoneale, tagliare la fascia con tensione sotto visione diretta, spingere aperto il tessuto adiposo, identificare il bordo del muscolo lombare, rilasciarlo sul lato laterale della testa e aprire la fascia perirenale e il tessuto adiposo dal posteriore laterale. I passaggi rimanenti sono gli stessi della via transperitoneale. complicazione 1. Complicanze ventrale gastrica L'incidenza di questa complicazione è di circa il 3,5% e la maggior parte dei rischi non è significativa. Il motivo principale è che l'ago Veress non è posizionato correttamente o i malfunzionamenti del pneumoperitoneo, con conseguente aumento della pressione intra-addominale. (1) Enfisema sottocutaneo: spesso a causa dell'ago Veress che non penetra nella cavità addominale e della perdita di gas CO2 nello spazio sottocutaneo all'ingresso dell'ago Trocar. Una vasta gamma di enfisema sottocutaneo, il gas può essere diffuso fino al torace, al collo, al mediastino, al viso causato da pneumotorace, enfisema mediastinico e persino ipercapnia, quindi la chirurgia laparoscopica deve essere interrotta immediatamente. Se l'ago Veress penetra nello spazio preperitoneale, la distanza tra la pelle, lo strato muscolare e il peritoneo aumenta dopo l'inflazione, il che rende difficile l'accesso dell'ago trocar nella cavità addominale.In questo caso, durante l'osservazione laparoscopica si osserva spesso grasso extraperitoneale. Il miglior trattamento per questa complicazione è di prelevare il gas nello spazio pre-peritoneale. L'ago Trocar può essere posizionato per incisione cutanea o il pezzo operatorio può essere posizionato direttamente nello spazio pre-peritoneale. Il peritoneo può essere sollevato con una pinza da presa. Penetra nella cavità addominale. (2) Pneumoperitoneo in tensione: causato dall'ostruzione del pneumoperitoneo, la pressione intra-addominale viene continuamente aumentata, il volume del sangue viene ridotto, l'attività muscolare diaframmatica è limitata e i polmoni sono ventilati, causando quindi ipotensione, pneumotorace o enfisema mediastinico. La prevenzione di tali complicanze si verifica prima dell'istituzione del pneumoperitoneo, deve controllare attentamente se il funzionamento del pneumoperitoneo è normale e mantenere una pressione intra-addominale di 1,7 ~ 2,0 kPa (13 ~ 15 mmHg). In caso di pneumoperitoneo, interrompere immediatamente l'operazione laparoscopica, ritirare lentamente il gas e decidere se interrompere o continuare la chirurgia laparoscopica a seconda delle condizioni del paziente. (3) aritmia cronica: inclusa bradicardia sinusale, blocco atrioventricolare e così via. Spesso a causa del gonfiore addominale e della stimolazione con gas CO2 del peritoneo causati dal riflesso del nervo vago, l'atropina preoperatoria può prevenire questa malattia. (4) Embolia gassosa: l'embolia gassosa è una delle cause di morte nella chirurgia laparoscopica e il rischio è molto elevato, principalmente a causa del posizionamento errato dell'ago di Veress e dell'ipertensione intra-addominale. Il ristagno d'aria può causare il ritorno venoso e il blocco dell'atrio destro, causando lividi nella testa e nel collo o udendo un mormorio "simile a una ruota idraulica" nell'area pericardica, che può essere diagnosticato. Il monitoraggio intraoperatorio della concentrazione di CO2 di fine marea contribuisce alla diagnosi precoce dell'embolismo aereo. Una volta diagnosticata, l'agitazione deve essere interrotta immediatamente, la testa del paziente deve essere posizionata nella posizione laterale sinistra, la rianimazione cardiopolmonare deve essere preparata, la cannula venosa centrale deve essere intubata e il gas del ventricolo destro può essere aspirato.Il gas può essere dissolto mediante un'eccessiva ventilazione usando ossigeno al 100%. E il bypass cardiopolmonare è anche un trattamento migliore. 2. Complicazioni causate dall'operazione L'inserimento dell'ago Veress e dell'ago trocar sono le tecniche più pericolose per l'operazione laparoscopica e le complicazioni che ne conseguono richiedono un intervento chirurgico aperto. (1) Lesione vascolare: si verifica in genere durante l'ago Veress o l'inserimento dell'ago trocar e l'operazione laparoscopica e il danno comune dell'aorta addominale e della vena cava. L'aorta addominale di un bambino o di un paziente magro è molto vicina alla parete addominale e vi è un'alta possibilità di lesioni. Se viene rilevata o sospettata una lesione di una nave di grandi dimensioni, eseguire immediatamente una laparotomia esplorativa. L'ago Veress e la guaina Trocar non devono essere estratti per individuare la riparazione e prevenire maggiori danni ai vasi sanguigni, lacerazioni e sanguinamento maggiore. Lesioni vascolari superficiali o profonde della parete addominale superiore si verificano nella parete addominale laterale del sito di puntura della guaina Trocar, spesso visto sangue che cola dalla circonferenza della guaina Trocar nella cavità addominale o fuori dalla parete addominale, un piccolo sanguinamento può essere controllato dallo strato di elettroagulazione guaina Trocar Inserire nel catetere a palloncino Foley per tirare e premere per interrompere il sanguinamento. (2) Danno agli organi addominali: le lesioni più comuni sono il tratto gastrointestinale, il fegato e il pancreas. L'incidenza di lesioni gastrointestinali è compresa tra 1,0% e 2,7%. In passato, c'era una storia di chirurgia addominale: a causa dell'adesione della tunica peritoneale, la possibilità di lesioni gastrointestinali era maggiore: l'acqua veniva digiunata 8 ore prima dell'intervento e il tubo dello stomaco veniva lasciato per prevenire ferite da taglio allo stomaco. Se si riscontra che l'ago Veress e la guaina Trocar causano una lesione alla puntura di un organo cavo, se non vi è perdita del contenuto intestinale, si può prendere in considerazione un trattamento conservativo. Cerca l'area danneggiata. Per una semplice riparazione si possono considerare piccole perforazioni o graffi. Per lesioni intestinali estese, l'intestino deve essere rimosso.Per i pazienti senza preparazione intestinale, deve essere eseguita un'ostomia extra-intestinale. (3) ustioni intestinali: una delle complicanze più gravi della chirurgia laparoscopica, la maggior parte delle ustioni intestinali sono difficili da trovare durante l'intervento chirurgico, di solito dopo 3-7 giorni dopo l'intervento chirurgico con dolore addominale, nausea, ipotermia e leucocitosi . La pellicola radiografica addominale può mostrare ostruzione intestinale. Durante l'operazione, piccole ustioni e ustioni possono essere osservate da vicino e trattate in modo conservativo; se l'effetto del trattamento non è evidente, i sintomi dell'irritazione peritoneale vengono aggravati ed è necessaria la laparotomia. Poiché l'estensione delle ustioni nell'intestino è spesso più ampia di quanto effettivamente visto, non è consigliabile eseguire la sutura da sola, ma è necessario rimuovere ampiamente gli intestini inattivati. I tubi di drenaggio devono essere posizionati intorno alle ferite e gli antibiotici devono essere somministrati per 8-10 giorni dopo l'intervento chirurgico. (4) 疝: si verifica spesso nel sito di inserimento della guaina Trocar. L'incisione deve essere il più possibile <5 mm. Prima di estrarre la guaina Trocar, il gas CO2 intra-addominale deve essere pompato per ridurre la pressione intra-addominale.Tutte le guaine Trocar devono essere estratte sotto visione diretta per rilevare e trattare l'omento sacrale o l'intestino in tempo. Dopo aver inserito la guaina Trocar a 10 mm, inserire la guaina Trocar, inserire il mignolo nella cavità addominale, verificare attentamente la presenza di omento o intestino, quindi chiudere l'incisione con sutura diretta. (5) Lesioni del sistema urinario: principalmente lesioni ureterali, il tasso di incidenza è di circa lo 0,2%. I pazienti con un'anomalia del tratto urinario congenito e una storia di chirurgia addominale hanno maggiori probabilità di avere ferite da puntura con ago Veress e guaina Trocar. La lesione ureterale è una grave complicazione della chirurgia laparoscopica. Per piccole ustioni o graffi, possono essere posizionati stent ureterali.Per un'ampia gamma di ustioni, devono essere utilizzati metodi di riparazione appropriati in base alla lunghezza e alla posizione della lesione. 3. Complicanze generali dopo chirurgia laparoscopica (1) Infezione: generalmente non comune, applicazione profilattica preoperatoria di antibiotici ad ampio spettro, emostasi postoperatoria sul sito di puntura di Trocar, il rossore può prevenire l'infezione. Un'infezione comune è la formazione di un piccolo ascesso nel sito di sutura del sito di puntura di Trocar senza un trattamento speciale. (2) Formazione di trombosi venosa profonda: più arti inferiori dopo l'operazione e alzarsi dal letto il prima possibile può prevenire questa complicazione. (3) dolore addominale o alla spalla postoperatorio: dovuto alla stimolazione con gas CO2 del diaframma, del peritoneo. Prima della fine dell'operazione, scaricare il gas CO2 nell'addome il più possibile per ridurre il disagio del paziente. Gli analgesici orali di solito scompaiono dopo 24 a 48 ore. (4) sanguinamento postoperatorio: si verifica spesso un'emorragia venosa dopo la riduzione della pressione addominale, per interrompere l'emorragia è necessario eseguire l'elettrocauterizzazione. Pertanto, la pressione addominale deve essere generalmente ridotta a 0,67 kPa (5 mmHg) e tutti i siti chirurgici devono essere attentamente esaminati.Se non vi è sanguinamento attivo, la chirurgia viene interrotta. Inoltre, poiché la guaina Trocar può prevenire danni ai vasi sanguigni della parete addominale, tutte le guaine Trocar devono essere rimosse sotto visione diretta, che è essenziale per prevenire emorragie postoperatorie causate da lesioni vascolari della parete addominale. Se l'emoglobina del paziente continua a diminuire dopo l'intervento chirurgico, può indicare sanguinamento attivo. C'è un dolore eccessivo nel sito di puntura della guaina Trocar e anche l'ecchimosi o l'ematoma sono un segno di sanguinamento. Spesso può avere successo uno stretto monitoraggio dell'emoglobina del paziente, la correzione di qualsiasi potenziale disturbo della coagulazione e il trattamento conservativo. Se l'ematoma continua ad aumentare o l'emoglobina continua a diminuire, è necessario esplorare i vasi sanguigni che legano l'emorragia.

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