Ricostruzione del sistema bicoronarico

Anomalie dell'arteria coronaria originate dall'arteria polmonare si riferisce a un'arteria coronaria o ai suoi rami (arteria coronaria discendente anteriore sinistra o arteria coronarica circonflessa sinistra) o due arterie coronarie originarie dell'estremità prossimale del tronco polmonare o alcune originate dall'arteria polmonare destra. La distribuzione e il movimento delle arterie coronarie sono normali. Il rapporto Soloff è diviso in cinque categorie, tra cui l'arteria coronaria sinistra, l'arteria coronaria destra, due arterie coronarie, l'arteria coronarica aggiuntiva e l'arteria coronarica circonflessa sinistra originata dall'arteria polmonare (Fig. 6.17.1.1-0-1). A volte l'arteria coronaria discendente anteriore sinistra può anche avere origine nell'arteria polmonare. Lo scopo della chirurgia per le anomalie delle arterie coronarie originate dall'arteria polmonare è quello di stabilire un sistema a due coronarie per perfezionare in modo soddisfacente il miocardio, sopprimendo e recuperando i cardiomiociti in letargo, che contribuiscono al recupero e al miglioramento della funzione cardiaca. Negli ultimi anni, l'impianto aortico può essere utilizzato per qualsiasi parte dell'arteria polmonare originata dall'arteria coronaria e l'effetto del trattamento è soddisfacente, diventando così la prima scelta per questa deformità. I tunnel dell'arteria polmonare hanno meno applicazioni cliniche a causa di più complicanze postoperatorie e tassi di reintervento più elevati. L'anastomosi dell'arteria succlavia e dell'arteria coronaria e l'innesto di bypass dell'arteria coronaria della vena safena presentano un alto tasso di occlusione tardiva dell'innesto e sono usati raramente. Trattamento delle malattie: malattia coronarica indicazioni La ricostruzione del sistema a due coronarie è disponibile per: 1. Nei neonati in condizioni critiche con un'anomalia dell'arteria coronaria sinistra originata dall'arteria polmonare, una volta diagnosticata, una ricostruzione del sistema a due coronarie deve essere eseguita urgentemente, senza indugio. L'obiettivo è ripristinare la funzione ventricolare sinistra e proteggere più cellule vitali. Per i casi in cui l'arteria coronaria destra proviene dall'arteria polmonare, la chirurgia può essere eseguita all'età di 2-4 anni. 2. Per i bambini con un'arteria coronaria sinistra originata dall'arteria polmonare e un bambino con un'arteria coronaria destra originata dall'arteria polmonare, l'impianto aortico è la prima scelta. Se l'impianto aortico è difficile da eseguire, viene utilizzato un intervento di chirurgia intra-polmonare (Takeuchi). Negli adulti, l'innesto di bypass dell'arteria coronaria interna dell'arteria mammaria è facoltativo. Controindicazioni In un numero molto limitato di casi, la funzione ventricolare sinistra è estremamente scarsa e il rigurgito mitralico grave non è adatto per la ricostruzione del sistema a due coronarie. Il trapianto di cuore deve essere eseguito. Preparazione preoperatoria 1. Trattamento di pazienti con recente infarto miocardico, incluso riposo, ossigeno e morfina, se necessario, nonché uso di digitale, diuretici e farmaci antiaritmici appropriati. 2. Pazienti con insufficienza cardiaca e nessun recente infarto del miocardio, con uso di digitale e diuretici. 3. Quando si utilizza il trattamento sopra menzionato e la funzione cardiopolmonare è instabile, vengono eseguite l'intubazione endotracheale e la respirazione assistita meccanica e l'impianto aortico di emergenza viene eseguito dopo 3-5 giorni di miglioramento. 4. L'analisi completa preoperatoria dell'ecocardiografia e dell'angiografia cardiovascolare, ecc., Ha deciso di scegliere l'impianto aortico diretto o altri metodi chirurgici. 5. Secondo la chirurgia a cuore aperto del bambino, preparazione preoperatoria di routine. I pazienti con scarsa funzionalità ventricolare sinistra devono essere preparati per la circolazione assistita ventricolare sinistra dopo l'intervento chirurgico. Procedura chirurgica Impianto aortico Questa procedura prevede l'impianto nella parete aortica di un ramo dell'arteria coronaria sinistra o destra o dell'arteria coronaria sinistra di origine anomala. Quando l'apertura anomala dell'arteria coronarica nell'arteria polmonare è lontana dall'aorta, la parete dell'arteria polmonare può essere utilizzata per formare un tubo di diversa lunghezza e anastomosi. Questa procedura è ideale per neonati e bambini piccoli in qualsiasi parte dell'arteria polmonare da cui provengono le anomalie dell'arteria coronaria e può essere applicata anche a bambini e adulti di grandi dimensioni. La linea mediana del torace è incisa, il timo viene rimosso e la sacca felice viene tagliata. Il tubo di perfusione aortica è stato inserito vicino all'arteria innominata, inserito direttamente nel tubo ad angolo retto della vena cava destra e inferiore, e il tubo di decompressione del cuore sinistro è stato inserito attraverso la vena polmonare superiore destra. Tronco polmonare completamente libero e le sue arterie polmonari bilaterali, una linea spessa di arterie polmonari su entrambi i lati del tronco polmonare. Le radici dell'arteria polmonare furono isolate e furono esplorati i rami epicardici delle arterie coronarie sinistra e destra e l'arteria coronaria sinistra. Un tubo di perfusione cardioplegica a sangue freddo è stato inserito nell'aorta prossimale e nell'arteria polmonare prossimale. Immediatamente dopo la circolazione extracorporea, i legamenti di entrambe le arterie polmonari sono stati serrati e il dotto arterioso o legamento pervio è stato legato e reciso. Raffreddare a 28 ~ 30 ° C, bloccare l'aorta, iniettando cardioplegia a sangue freddo dall'aorta e dall'arteria polmonare. Dopo l'arresto cardiaco, vengono eseguite le seguenti varie operazioni. (1) Impianto aortico diretto dell'arteria coronaria sinistra: l'arteria polmonare è stata incisa sopra la giunzione del tubo del seno, ed è stata esplorata la posizione dell'origine dell'arteria coronaria sinistra e l'arteria polmonare è stata transitata. Un pezzo a forma di U della parete dell'arteria polmonare è stato tagliato attorno all'apertura anomala dell'origine e l'arteria coronaria sinistra libera ha facilitato l'anastomosi all'incisione della parete aortica senza generare tensione. Se l'apertura anormale dell'arteria coronaria è adiacente al ramo della valvola polmonare, la giunzione della parete dell'arteria polmonare deve essere libera o tagliata per formare un pezzo a forma di U della parete dell'arteria polmonare attorno all'apertura. Come per la trasposizione aortica, l'aorta viene transitata sopra la giunzione sinusale, un'incisione longitudinale o un'incisione a forma di U viene eseguita nel seno in alto a sinistra dell'aorta e un pezzo a forma di U contenente l'apertura dell'arteria coronaria sinistra viene inserito nell'incisione aortica o gap per evitare distorsioni. . Una linea di polipropilene a 7 gauge è stata utilizzata per anastomizzare il pezzo a forma di U contenente l'apertura dell'arteria coronaria sinistra all'incisione aortica, dal bordo inferiore al bordo superiore. Esegui l'anastomosi end-to-end dell'aorta prossimale e distale. La cardioplegia riscaldante del sangue è stata introdotta nell'aorta ascendente e l'anastomosi è stata osservata per perdite di sangue e, se necessario, sono stati aggiunti alcuni aghi per fermare l'emorragia. Apri l'aorta e osserva la perfusione e la funzione del ventricolo sinistro. Il pericardio è stato usato per riparare il divario a forma di U dell'arteria polmonare, ed è stata eseguita l'anastomosi end-to-end dei segmenti prossimale e distale dell'arteria polmonare. Posizionare l'atrio sinistro e il tubo di pressione atriale destra e il cavo di stimolazione cardiaca. Riscaldando a 37 ° C, interrompere la circolazione extracorporea. La funzione cardiaca postoperatoria è scarsa e la dopamina e / o la dobutamina sono utilizzate per migliorare la contrattilità miocardica. Se non è possibile bypassare la circolazione extracorporea, utilizzare la circolazione assistita ventricolare sinistra nel tempo. Se il tronco dell'arteria coronaria sinistra si trova sul lato sinistro della radice dell'arteria polmonare o sul lato sinistro del seno destro dell'arteria polmonare o sul lato sinistro della parte centrale dell'arteria polmonare, dove è lontano dall'aorta, le estremità superiore e inferiore dell'arteria polmonare vengono tagliate in una forma rettangolare e viene utilizzato il polipropilene 7-0. Le suture di diversa lunghezza sono state suturate e suturate all'incisione sinistra dell'aorta. (2) Impianto aortico diretto dell'arteria coronaria destra: l'origine anomala dell'arteria coronaria destra si trova spesso di fronte all'arteria polmonare superiore. Dopo l'arresto cardiaco, il segmento prossimale dell'arteria coronaria destra è stato separato di circa 3 cm per facilitare l'anastomosi all'aorta senza tensione. Il muro dell'arteria polmonare era tagliato attorno all'apertura dell'arteria coronaria destra e abbottonato con la parte appropriata dell'aorta ascendente. L'aorta è stata aperta suturando l'incisione dell'arteria polmonare e esaurendo il gas all'interno del cuore. 2. Chirurgia del tunnel transpolmonare migliorata o chirurgia Takeuchi modificata Nell'operazione originale di Takeuchi, l'arteria polmonare veniva scavata attraverso la parete anteriore dell'arteria polmonare e la Takeuchi modificata era un tunnel intra-polmonare che utilizzava compresse di politetrafluoroetilene espanso. Questa procedura chirurgica e l'avvio della procedura chirurgica sono gli stessi dell'impianto aortico. All'inizio della circolazione extracorporea, è necessario stringere anche le brache bilaterali dell'arteria polmonare, nonché un'adeguata decompressione ventricolare sinistra. Dopo l'occlusione aortica e l'arresto cardiaco, viene esplorata un'incisione longitudinale dell'arteria polmonare e si cerca un'origine anormale dell'arteria coronarica sinistra. Viene praticato un foro di diametro compreso tra 5 e 6 mm sopra la giunzione del tubo del seno aortico ascendente; in caso di dubbio, viene praticata un'incisione aortica longitudinale, attraverso la quale il foro viene fatto sotto visione diretta per evitare lesioni alla valvola aortica. Vicino al foro aortico, sul lato dell'arteria polmonare è stato praticato lo stesso foro di dimensioni e la finestra polmonare principale è stata anastomizzata con un filo di polipropilene 7-0. Un tubo di politetrafluoroetilene espanso di 4 mm di diametro è stato diviso e appiattito longitudinalmente, e si è formato un tunnel interno per separare il flusso sanguigno aortico attraverso la finestra polmonare principale verso l'apertura dell'arteria coronaria sinistra. La sutura è stata eseguita dal lato sinistro dell'apertura dell'arteria coronaria e il bordo superiore del bordo inferiore è stato prima suturato fino a coprire la finestra polmonare principale. Dopo il completamento del tunnel nell'arteria polmonare, il pericardio viene utilizzato per ingrandire l'incisione dell'arteria polmonare per prevenire la stenosi dell'arteria polmonare superiore. 3. Arteria succlavia e anastomosi dell'arteria coronaria sinistra Questa procedura può essere eseguita mediante circolazione extracorporea attraverso l'incisione mediana del torace o mediante circolazione extracorporea attraverso l'incisione toracica posterolaterale. L'applicazione della circolazione extracorporea è utile per stabilizzare le condizioni dei neonati in condizioni critiche e prevenire la fibrillazione ventricolare durante l'intervento chirurgico. Attraverso l'incisione mediana nel torace, l'arteria succlavia sinistra è completamente dissociata e, per quanto possibile, è ligata e tagliata alla sua estremità distale. Dopo la circolazione extracorporea, la temperatura è stata controllata a 35-37 ° C senza occlusione aortica. La parete dell'arteria polmonare a forma di bottone è stata tagliata attorno all'origine dell'anomalia dell'arteria coronaria sinistra e l'incisione dell'arteria polmonare è stata direttamente suturata. L'arteria succlavia sinistra era tirata verso il basso e il pezzo a forma di bottone attorno all'apertura dell'arteria coronaria sinistra era un'anastomosi end-to-end. L'incisione laterale posteriore del torace sinistro può anche essere utilizzata per eseguire un'anastomosi end-to-side dell'arteria succlavia e dell'arteria coronarica sinistra anormale e l'origine dell'arteria coronaria sinistra è legata in modo anomalo. 4. Innesto di bypass dell'arteria coronaria L'innesto di bypass dell'arteria coronaria viene raramente utilizzato nei casi in cui l'arteria coronaria anomala proviene dall'arteria polmonare. Per il trattamento della legatura anomala dell'arteria coronaria sinistra solo dopo l'uso della ricostruzione del sistema a due coronarie o nell'innesto di bypass dell'arteria coronaria interna dell'arteria mammaria. Gli effetti a lungo termine sono scarsi a causa del rischio di ostruzione da bypass coronarico innesto con vena safena. Se non vi sono altri innesti, è possibile applicare la vena safena. complicazione 1. Sindrome da gittata cardiaca bassa Questa sindrome è la complicanza più comune dell'anomalia dell'arteria coronaria sinistra originata dalla chirurgia dell'arteria polmonare. La maggior parte dei pazienti ha bisogno di farmaci come la dopamina e la nitroglicerina per supportare la contrattilità miocardica e migliorare la circolazione coronarica e la circolazione periferica. Tuttavia, ci sono anche alcuni bambini in condizioni critiche che necessitano da 2 a 70 ore di circolazione ventricolare sinistra assistita per recuperare. Il supporto meccanico ventricolare sinistro viene spesso utilizzato in casi che non possono essere separati dalla circolazione extracorporea e che richiedono dosi elevate di farmaci per la contrazione del miocardio per danneggiare gli organi interni dopo l'intervento chirurgico. 2. Grave rigurgito mitralico prima del rigurgito mitralico, principalmente a causa della fibrosi dei muscoli papillari e il prolungamento o la calcificazione endocardica che si estendono ai muscoli e alle valvole papillari, spesso non possono essere ridotti dopo l'intervento chirurgico, devono essere effettuati a mezzo anno dopo l'intervento Un anno di riparazione elettiva della valvola mitrale e chirurgia sostitutiva. 3. Esistono spesso diversi gradi di stenosi sopra-valvolare dopo un intervento chirurgico di Takeuchi, che è significativamente ridotto dopo un intervento chirurgico di Takeuchi modificato. Tuttavia, in un piccolo numero di casi con grave stenosi polmonare, è necessario ripetere nuovamente l'allargamento della zona secca dell'arteria polmonare. Sia la chirurgia Takeuchi che i suoi metodi migliorati possono essere combinati con una lacerazione parziale del cerotto del tunnel per produrre shunt sinistro o ostruzione del tunnel. L'ecocardiografia e l'angiografia cardiovascolare devono essere eseguite al momento opportuno e la riparazione del cerotto intra-polmonare del tunnel o dell'arteria mammaria interna deve essere eseguita a uno stadio elettivo. Innesto di bypass dell'arteria coronaria. 4. L'incidenza dell'ostruzione tardiva dopo l'innesto di bypass dell'arteria coronaria della vena safena alta era elevata e veniva eseguito l'innesto di bypass dell'arteria carotide interna elettiva.

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