Fibrosi polmonare idiopatica

Introduzione alla fibrosi polmonare idiopatica La fibrosi polmonare idiopatica (IPF) è una malattia caratterizzata da eziologia poco chiara, alveolite diffusa e disturbi strutturali alveolari che alla fine portano alla fibrosi interstiziale. Ora è considerato correlato al danno immunitario. L'IPF tipico, manifestatosi principalmente come tosse secca, dispnea progressiva, è gradualmente peggiorato per diversi mesi o anni e ha progredito fino a insufficienza respiratoria allo stadio terminale o morte entro 3-8 anni dai sintomi.Le principali caratteristiche patologiche erano gli spazi interstiziali e alveolari polmonari. In una miscela sono presenti fibrosi interna e infiltrazione di cellule infiammatorie. Sebbene la patogenesi della malattia non sia stata completamente chiarita, le sue caratteristiche cliniche e la sua patologia sono sufficienti per dimostrare che questa è una malattia caratteristica. Il trattamento dell'IPF manca ancora di fattori prognostici oggettivi e decisivi o di risposta terapeutica. Corticosteroidi (di seguito denominati ormoni) O agenti immunosoppressori, i farmaci citotossici sono ancora i principali farmaci terapeutici, ma meno del 30% dei pazienti ha una risposta terapeutica e può mostrare effetti collaterali tossici. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0.00025% Popolazione sensibile: gli uomini più anziani di età superiore ai 60 anni sono più comuni, hanno una storia di fumo Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: pneumotorace, carcinoma polmonare, ipertensione polmonare, cardiopatia polmonare

Fibrosi polmonare idiopatica

Risposta immunitaria e infiammatoria (30%):

Lo stadio iniziale della PF può produrre una risposta immunitaria specifica: la risposta infiammatoria del tratto respiratorio inferiore è il primo danno rilevabile nei polmoni, nei linfociti interstiziali e alveolari, nei macrofagi e nei neutrofili e nei linfociti T nell'IPF. La regolazione della lesione polmonare e della progressione della malattia ha un duplice ruolo: i linfociti T ottenuti dagli alveoli dei pazienti con IPF sono attivati, in grado di esprimere il recettore IL-2 e secernere INF-γ.I prodotti secreti dai linfociti T possono inibire i fibroblasti. La proliferazione delle cellule può anche migliorare la sintesi di collagene dei fibroblasti, inoltre i linfociti T hanno un enorme effetto ausiliario sui linfociti B, importante per migliorare la produzione di complessi immunitari.

La produzione di risposte immunitarie specifiche nel parenchima polmonare è importante per l'accumulo di cellule infiammatorie che colpiscono il tessuto polmonare: molecole di adesione selettiva, molecole di legame con le molecole di adesione e immunoglobuline svolgono un ruolo importante nell'interazione tra cellule infiammatorie e cellule endoteliali. La forte adesione di molte cellule dipende dall'adesione intercellulare molecola-1 (ICAM-1) e antigene leucocitario-1 (LFA-1). Il TNF-α induce l'espressione di ICAM-1 sulla superficie delle cellule endoteliali. I leucociti extravascolari includono Le molecole di adesione delle cellule endoteliali LFA-1 e piastriniche sono espresse alla giunzione dei leucociti e delle cellule endoteliali e l'attivatore del plasminogeno di tipo urocinasi (urokinase u-PA) può essere diverso durante il movimento delle cellule infiammatorie dai vasi sanguigni agli spazi alveolari. I prodotti di degradazione degli enzimi proteolitici dei tessuti, la migrazione diretta delle cellule infiammatorie dell'IPF dipendono da una varietà di sostanze chimiche, tra cui chemiochine interleuchina-1 (IL-1) monocita chemoatattante proteina-1 (MCP-1), macrofagi Proteina infiammatoria-Ia (MIP-1a), componente del complemento C5a, citochina (MCP-1, MIP-1a, fibronectina incluso RGD che agisce sui macrofagi, leucotriene B4 (LTB4), IL-8 ed effetti Leucociti C5a, linfociti T, I macrofagi, le cellule endoteliali, le cellule epiteliali e i fibroblasti sono fonti importanti di queste citochine e i recettori dell'urocinasi (u-PAR, CD87) sono chemochine essenziali per monociti e PMN e U-PAR possono Colpisce la circolazione dei leucociti e attiva la funzione di adesione del recettore del complemento 3.

Danno alle cellule epiteliali (30%):

Il danno cellulare epiteliale è un segno distintivo dell'IPF. Le infezioni virali e i prodotti delle cellule infiammatorie (radicali liberi dell'ossigeno, enzimi proteolitici) sono mediatori del danno. Il danno cellulare epiteliale fa trasudare le proteine ​​plasmatiche nello spazio alveolare. Durante il processo di lesione, anche lo strato basale alveolare La presenza di cellule infiammatorie attivabili e distruttibili (linfociti, macrofagi, PMN) contribuisce allo sviluppo continuo di danni alla parete alveolare.

Riparazione alveolare (15%):

La riparazione di successo degli alveoli danneggiati richiede la rimozione delle proteine ​​plasmatiche che entrano nello spazio alveolare, la sostituzione della parete alveolare danneggiata, la conservazione della matrice extracellulare danneggiata e l'essudato alveolare che si forma durante le reazioni infiammatorie, tra cui molte citochine e mezzi come fattori di crescita (crescita piastrinica). Fattore, fattore di crescita metastatico-β, fattore di crescita insulino-simile-I), fibronectina, trombossano, peptide di fibrina, ecc., Cellule epiteliali alveolari e macrofagi regolano la formazione e la clearance della cellulosa negli alveoli a causa della presenza di μ-PA Esiste un'attività di degradazione della fibrina reticolare nella cavità alveolare, tuttavia l'attività di degradazione della fibrina nel BAL dei pazienti con IPF è dovuta all'attivatore del plasminogeno e al plasmina come l'inibitore dell'attivatore del plasminogeno-1 (PAI-1). Il livello viene aumentato e inibito. Allo stesso modo, viene inibita anche la fibronectina nello spazio alveolare. Se l'essudato negli alveoli non viene rimosso, i fibroblasti invaderanno e prolifereranno, producendo nuove proteine ​​della matrice, arricchendo la fibra. L'essudato del primo diventa una cicatrice.

Fibrosi (10%):

Anche il metabolismo dell'acido arachidonico svolge un ruolo importante nella reazione della fibrosi dell'IPF: l'interleuchina ha un effetto diretto sui fibroblasti e altre cellule mesenchimali, stimola i fibroblasti a rilasciare le chemochine, promuove la proliferazione cellulare e la sintesi del collagene e la riparazione alveolare. Una caratteristica importante del rimodellamento epiteliale della membrana basale alveolare, al fine di completare questo processo, proliferano le cellule epiteliali alveolari di tipo II, la riparazione superficiale della membrana basale finale, la meccanizzazione dell'essudato locale, questo processo è senza dubbio nel fattore di crescita dei cheratinociti Sotto l'influenza del fattore di crescita degli epatociti, questi due fattori regolano la proliferazione e la migrazione delle cellule epiteliali.

Durante la formazione di IPF, mancano cellule epiteliali, collassi alveolari e si forma una massa di cicatrici quando sono coinvolti un gran numero di alveoli.

patogenesi

L'istologia dei campioni di biopsia polmonare è importante per escludere altre diagnosi e quantificazione della fibrosi e dell'infiammazione.Le principali caratteristiche patologiche dell'IPF comprendono il setto alveolare (interstiziale) e la fibrosi alveolare e l'infiammazione a diversi gradi a causa di molte proprietà infiammatorie. Le malattie polmonari possono avere manifestazioni simili, quindi è necessario escludere granulomi, vasculite, pneumoconiosi inorganica o pneumoconiosi organica. I cambiamenti patologici dell'IPF sono diversi e distribuiti in patch, principalmente nella periferia dei polmoni ( Subpleurico), anche nel lobo polmonare gravemente colpito, alcuni alveoli possono essere protetti dal coinvolgimento. Nella fase iniziale della malattia, la struttura alveolare può rimanere intatta, ma l'edema della parete alveolare si ispessisce e le cellule infiammatorie interstiziali si accumulano, principalmente i monociti ( Come linfociti, plasmacellule, monociti, macrofagi, ma anche neutrofili polinucleari sparsi ed eosinofili.

Nella fase iniziale della malattia, i macrofagi alveolari sono raggruppati in modo focale e i macrofagi alveolari in IPF moderato o avanzato sono assenti. Mentre la malattia progredisce, l'infiltrazione infiammatoria cronica diventa sempre meno evidente e la struttura alveolare è densamente fibrosa. Invece, la parete alveolare si rompe e si rompe, portando a dilatazione cistica delle vie aeree (polmone a nido d'ape), malattia avanzata, collagene polmonare massiccio nel polmone interstiziale, matrice intracellulare, fibroblasti, cellule infiammatorie sono poche o addirittura assenti e il decorso della malattia è più lungo. Iperplasia epiteliale alveolare, metaplasia squamosa, alcuni pazienti possono presentare iperplasia reattiva della muscolatura liscia, dilatazione dell'arteria polmonare, ipertensione polmonare secondaria e altri cambiamenti, le vie aeree possono essere distorte, portando a "bronchiectasie da trazione", come il fumo IPF Il paziente ha un cambiamento nell'enfisema, che può distinguere tra enfisema e polmone a nido d'ape a seconda della presenza di tessuto fibroso intorno alla cavità cistica.

Il danno alveolare diffuso non è una caratteristica dei primi IPF, ma può anche essere trovato in molte altre malattie polmonari come la sindrome da distress respiratorio dell'adulto (ARDS), danno polmonare inalato, danno polmonare indotto da radiazioni, danno polmonare indotto da farmaci, malattia vascolare del collagene, infezione, ecc.

Ho precedentemente suddiviso soggettivamente l'IPF in diversi sottotipi patologici, suggerendo che la polmonite interstiziale desquamativa (DIP) e la polmonite interstiziale comune (UIP) sono tipi patologici di IPF in diversi stadi della malattia, secondo l'American Thoracic Society. (ATS) e European Respiratory Society (ERS) hanno sviluppato un nuovo consenso internazionale sulla diagnosi di IPF: UIP è attribuito alle specifiche manifestazioni patologiche di IPF, mentre DIP, bronchite respiratoria (BPILD), polmonite interstiziale non specifica (NSIP), polmonite interstiziale linfocitaria (LIP), polmonite interstiziale acuta (AIP) e bronchiolite obliterante con polmonite organizzativa (BOOP) non sono IPF.

Prevenzione della fibrosi polmonare idiopatica

1. A causa del lento decorso della malattia, il personale medico deve controllare attentamente e confermare la diagnosi.

2, incoraggiare i pazienti a stabilire fiducia nella lotta contro le malattie e cooperare attivamente con il trattamento.

3, rafforzare l'esercizio fisico, migliorare la resistenza alle malattie, l'inverno dovrebbe prestare attenzione a mantenere caldo.

4, prestare attenzione a regolare la dieta, aumentare la nutrizione; i fumatori devono smettere di fumare.

5, i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a partecipare a programmi di esercizi di riabilitazione polmonare come camminare ogni giorno, salire su una bicicletta fissa, ecc., Sebbene non possano aumentare la capacità polmonare, ma possono cambiare la tolleranza delle attività, ridurre i sintomi della dispnea, migliorare la qualità della vita.

Complicanze idiopatiche della fibrosi polmonare Complicanze, pneumotorace, carcinoma polmonare, ipertensione polmonare, cardiopatia polmonare

Le complicanze possono avere infezioni secondarie, pneumotorace spontaneo nella cardiopatia polmonare e infine fibrosi polmonare, che porta a insufficienza cardiaca e polmonare, la fibrosi polmonare estesa può essere facilmente complicata dal cancro del polmone e ipertensione polmonare e cardiopatia polmonare si verificano in stadi avanzati.

Sintomi della fibrosi polmonare idiopatica Sintomi comuni Respirazione sit-out dispnea travaglio secco tosse comune pus dolorante lato laterale collasso toracico dispnea insufficienza respiratoria perdita di peso appetito

Esame della fibrosi polmonare idiopatica

I test di laboratorio tradizionali non sono specifici per l'IPF, dal 60% al 94% dei pazienti ha un elevato tasso di sedimentazione eritrocitaria, dal 10% al 20% dei pazienti ha anticorpi antinucleari circolanti o fattore reumatoide positivo; dal 50% al 67% dei pazienti può trovare immunità circolante Complessi, questi indicatori non sono correlati all'entità e all'attività della malattia, né possono prevedere la risposta al trattamento.

Radiologia toracica

Il 95% dei pazienti con IPF presenta radiografie toraciche anormali: la più comune è la riduzione del volume polmonare, i doppi infiltrati reticolari o reticolari polmonari, le lesioni sono spesso diffuse, le lesioni unilaterali sono piuttosto rare e gli infiltrati sono distribuiti nella periferia. O il tessuto polmonare subpleurico, mentre la malattia progredisce, la lesione si estende fino all'apice del polmone e il volume polmonare viene progressivamente ridotto.Se vi è un'area di trasmissione della luce (cavità cellulare) con un diametro da 3 a 5 mm sul torace, la fibrosi è implicata e la struttura alveolare viene distrutta. La risposta al trattamento di questo tipo di lesione è scarsa: i singoli pazienti possono vedere infiltrazioni interstiziali, area opaca alveolare (cambiamento simile al vetro), polmone a nido d'ape, versamento pleurico o ingrossamento dei linfonodi intratoracici è raro, la radiografia toracica tradizionale non può essere alveolare L'infiammazione si distingue dalla fibrosi polmonare. Non è possibile stimare con precisione la prognosi o la risposta ormonale. I pazienti con radiografia del torace anormale o sintomi asintomatici o lievi e radiografia del torace normale devono essere attentamente esaminati e trovati il ​​prima possibile per invertire l'IPF. processo.

2. Scansione TC ad alta risoluzione

Le scansioni TC ad alta risoluzione (HRCT) mostrano che il parenchima polmonare da 1 a 2 mm è più sensibile delle radiografie del torace ed è specifico per IPF chiaro Le scansioni HRCT non sono invasive e forniscono un valore utile per l'estensione e la natura delle lesioni, IPF Le lesioni polmonari sono traballanti e possono anche essere lesioni extrapolmonari (subpleuriche) e atipiche alla base di entrambi i polmoni. Su HRCT, le lesioni IPF sono caratterizzate da aree opache alveolari locali (alterazioni vetrose), cistiche Cavità, aerazione bronchiale, adesione pleurica, irregolarità o ispessimento vascolare bronchiale o polmonare, che è dominata dal vetro smerigliato, dalle lesioni reticolari o alveolari, la maggior parte dei pazienti con IPF con lesioni miste, queste prestazioni Associata a cambiamenti istopatologici, la lesione del vetro smerigliato è l'ombra formata dall'ombra vascolare ostruita degli alveoli, che sono regioni alveolari opache (cambiamenti simili al vetro) associate a campioni di biopsia cellulare (alveolite attiva), lesioni reticolari. È caratterizzato da una linea trasversale o spessa che riflette la fibrosi; una capsula a piccole cellule (<5 mm) è un setto alveolare, un'infiammazione del dotto alveolare e degli alveoli e un segno di aerazione bronchiale su HRCT rappresenta un ramo espanso circondato da tessuto polmonare fibrotico. gas Le provette (diametro da 1 a 2 ram), le lesioni cistiche superiori a 5 mm sono coerenti con i polmoni a nido d'ape osservati durante la biopsia polmonare aperta. Per IPF allo stadio terminale, HRCT ed esame patologico possono mostrare bronchi dilatati, significativamente ridotti Cambiamenti nelle strutture anatomiche come volume polmonare, arterie polmonari dilatate ed enfisema in pazienti con IPF fumante (specialmente nel lobo superiore dei polmoni).

La HRCT non determina completamente la risposta al trattamento e la valutazione della prognosi, ma un'estesa infiltrazione del vetro smerigliato e piccoli cambiamenti cellulari possono prevedere il miglioramento dei parametri della funzione polmonare dopo la terapia ormonale (FEV1, FEV1%, DLCO). Al contrario, i cambiamenti cistici cellulari indicano la terapia ormonale Nessuna risposta o risposta minima, solo pochi pazienti con lesioni reticolari nei polmoni hanno risposto alla terapia ormonale. La serie di HRCT ha mostrato che i cambiamenti del vetro smerigliato possono essere migliorati con il trattamento, ma anche progressi nei cambiamenti reticolari (nessun trattamento Pazienti reattivi), i cambiamenti reticolari suggeriscono spesso l'insuccesso del trattamento o la progressione della malattia e i cambiamenti cellulari sono quasi sempre associati alla progressione o alla mancata risposta al trattamento, quindi la HRCT fornisce utili informazioni cliniche e prognostiche per l'IPF, ma ulteriori determinazioni La prognosi o la risposta al trattamento dell'IPF non sono sufficienti per la sola HRCT e sono necessari altri test.

3. Test di funzionalità polmonare e test da sforzo

(1) Test di funzionalità polmonare: i cambiamenti fisiologici caratteristici dell'IPF comprendono una diminuzione del volume polmonare (ad es. VC, TLC), una diminuzione della diffusione (DLCO) e ipossiemia (a riposo e durante l'esercizio).

La portata espiratoria (volume espiratorio forzato al secondo / capacità vitale forzata, cioè FEV1 / FVC) tende ad aumentare, a una diminuzione diffusa, a un aumento del volume polmonare, indicando enfisema oltre alla fibrosi polmonare, se spirometria o portata - La curva del volume suggerisce che la portata espiratoria è normale o aumentata sulla base della riduzione del volume corrente. Si deve sospettare l'IPF. Esami più complessi includono test di volume polmonare, diffusione (DLCO) e cardiopolmonare, che sono più sensibili degli spirometri e hanno Per aiutare a monitorare la condizione, il DLCO è il parametro di base della funzione polmonare più sensibile. Anche quando il volume polmonare è normale, il DLCO può essere ridotto. DLCO è anche un parametro per misurare direttamente i vasi sanguigni polmonari. Se la diminuzione del DLCO riflette la perdita di unità capillare della parete alveolare, è possibile utilizzare DLCO. Il volume polmonare (VA) è stato corretto per produrre un rapporto DLCO / VA, ma il grado di lesioni tissutali era meglio correlato con DLCO rispetto a DLCO / VA.

I test di funzionalità polmonare sono utili per valutare l'estensione della lesione e valutare l'efficacia.La relazione tra esame specifico della funzionalità polmonare e reperti istologici o risposta al trattamento è ben definita. La riduzione del volume polmonare (inferiore al 60% previsto) suggerisce prognosi e trattamento. Scarsa risposta, ma ci sono eccezioni, DLCO diminuito o gravemente compromesso, aumento della mortalità, pazienti con DLCO inferiore al 45% previsti, mortalità a 3 anni maggiore del 50%, variazione del volume polmonare totale e istologia, prognosi, tasso di sopravvivenza Non esiste alcuna correlazione, per un paziente non esiste un indicatore fisiologico che distingua l'alveolite dalla fibrosi e non ci si può aspettare una potenziale risposta terapeutica, tuttavia una serie di indicatori fisiologici dopo il trattamento è ancora molto preziosa. In assenza di risposta dopo 3 mesi di terapia ormonale, è improbabile che la continuazione della condizione ormonale venga migliorata.

(2) Anomalie dello scambio di gas del test da sforzo (come ipossiemia o aumento della differenza di pressione dell'ossigeno arterioso alveolare): è un segno di IPF, 85% di pazienti con IPF a riposo con differenza di pressione dell'ossigeno arterioso alveolare [P (Aa) O2 Aumentato, aumentato durante l'esercizio fisico è più evidente, le variazioni della pressione dell'ossigeno alveolare-arterioso indotte dall'esercizio fisico [P (Aa) O2] e le anomalie fisiologiche sono migliori del volume polmonare o del DLCO.

I test da sforzo forniscono un indicatore oggettivo e ripetibile della gravità della malattia.I cambiamenti tipici includono una tolleranza all'esercizio significativamente limitata, un aumento [P (Aa) O2], alcalosi respiratoria, riduzione del consumo di ossigeno e ventilazione del lume inefficace. (VD / VA) aumenta, la quantità di ventilazione al minuto aumenta a un certo livello di consumo di ossigeno e aumenta l'impulso Le serie di indicatori di scambio di gas misurati durante l'esercizio fisico sono gli indicatori più sensibili per il monitoraggio della condizione e i test di esercizio (in particolare l'intubazione arteriosa) Requisiti tecnici elevati e costosi e l'esame è generalmente doloroso, i pazienti anziani o debilitati sono più difficili da accettare, possono usare test di esercizio meno standard (test di camminata di 6 minuti), risultati di saturazione dell'ossigeno nell'orecchio o nelle dita È meglio misurare direttamente i gas nel sangue arterioso, ma è più accettabile per i pazienti. Sebbene l'applicazione del test della camminata di 6 minuti sia limitata, è accettabile come indicatore quantitativo della progressione o della remissione della malattia. Test più complicati come la conformità polmonare o il volume della pressione Le misurazioni aiutano a valutare l'estensione della lesione, ma sono invasive, hanno alti requisiti professionali e non sono adatte per molte applicazioni nella sala delle funzioni polmonari.

4. Punteggio clinico-radiologico-fisiologico

Il sistema di punteggio clinico-radiologico-fisiologico (CPR) trasforma clinico, radiologico e fisiologico in un punteggio composito, sette variabili tra cui il grado di mancanza di respiro durante l'esercizio, i risultati dei raggi X al torace, il volume polmonare, la capacità vitale, DLCO, P statica (Aa) O2 e saturazione arteriosa di ossigeno, il punteggio CPR ha gradualmente migliorato il grado di malattia. Ogni variabile con pesi corporei diversi consente di determinare un punteggio per classificare la malattia. La biopsia polmonare aperta conferma il punteggio CPR e i cambiamenti patofisiologici. La correlazione è migliore di ogni singolo indicatore: il punteggio CPR non rappresenta l'attività della malattia, ma può fornire un indicatore oggettivo dell'entità e dell'estensione della malattia. È utile nella serie di valutazione del grado di sollievo della malattia, poiché la HRCT Il punteggio era più correlato con la patologia rispetto alla radiografia del torace, quindi abbiamo usato un punteggio CPR corretto al posto del HRCT generale del torace, ma non è ottimista che il sistema di punteggio manchi di uno studio prospettico valido.

5. Lavaggio broncoalveolare

È di grande aiuto nel chiarire il ruolo di importanti fattori immunitari che contribuiscono alla risposta infiammatoria dell'IPF, che derivano da IPF, risposte infiammatorie, aumento dei neutrofili polinucleari (PMN), prodotti dei neutrofili e giganti alveolari attivati. I fagociti, i prodotti macrofagi alveolari, le citochine, i fattori di crescita e i complessi immunitari sono elevati, sebbene il valore di BAL sia utilizzato come strumento di ricerca, ha anche un certo valore clinico: dal 67% al 90% dei pazienti con IPF ha PMN BMN. Eosinofili aumentati o aumentati (o entrambi); i pazienti con eosinofili elevati in BAL presentano una prognosi sfavorevole e meno del 15% dei pazienti con IPF ha linfociti elevati in BAL. Questi pazienti hanno meno polmoni e ormoni cellulari. La risposta al trattamento è buona, ma il valore clinico di BAL è limitato per la stadiazione o il monitoraggio dell'IPF.Il BAL e le serie di biopsie bronchiali non possono essere utilizzate come strumenti diagnostici e di valutazione.

6. Imaging dei radionuclidi

Saggio di permeabilità delle cellule epiteliali polmonari per imaging metabolico polmonare 67Ga scan polmonare può essere usato come metodo aggiuntivo per identificare l'alveolite poiché i macrofagi attivati ​​e altre cellule infiammatorie contribuiscono all'assorbimento di 67Ga, IPF, sarcoidosi e varie infiammazioni. L'aumento del 67Ga nei polmoni delle malattie a trasmissione sessuale ha una forte correlazione con le lesioni dei campioni di biopsia polmonare. Tuttavia, anche se è accuratamente quantificato (il calcolo del logaritmo è difficile), la scansione 67Ga non può prevedere la risposta al trattamento e il decorso clinico, e Ispezione costosa e complicata (la scansione deve essere eseguita 48 ore dopo l'iniezione), i pazienti e il personale sono esposti alle radiazioni radioattive, sebbene inizialmente le persone abbiano un grande entusiasmo per la scansione 67Ga, ma non ha ancora stadiazione IPF e monitoraggio delle malattie Quanto valore.

Altre scansioni di radionuclidi sono state utilizzate anche per valutare l'attività dell'IPF e la tomografia ad emissione di positroni (PET) ha dimostrato che i pazienti con malattia interstiziale polmonare attiva hanno acido valerico beta-alanino (DTPA, una misura della permeabilità epiteliale alveolare). Aumento del tasso di clearance del metabolismo 18F-desossiglucosio, ferritina, una sostanza che misura la permeabilità capillare polmonare, aumento della permeabilità capillare polmonare, studi hanno dimostrato che la clearance di Tc-DTPA è aumentata Oppure i livelli di metabolismo del desossiglucosio 18F continuano a indicare un deterioramento clinico, la scansione per inalazione di aerosol 99mTc-DTPA per misurare la permeabilità dell'epitelio alveolare, può essere utilizzata come indicatore quantitativo dell'infiammazione polmonare, ma le operazioni di ispezione PET sono complesse, costose, ancora necessarie Ulteriori osservazioni di ricerca.

7. Biopsia polmonare

Il miglior metodo di biopsia per IPF è controverso: la biopsia polmonare chirurgica (toracica o toracoscopica) è considerata lo "standard di riferimento" per la diagnosi e la biopsia polmonare broncoscopica flessibile (IBLR) può essere eseguita su pazienti ambulatoriali. Basso, la TBLR deve essere eseguita in pazienti con malattia polmonare interstiziale prima della toracotomia o della biopsia polmonare toracoscopica. La TBLR può identificare un gran numero di diagnosi specifiche diverse dall'IPF (granuloma eosinofilo, sarcoidosi, tumore maligno, allergia) Polmonite, infezione, bronchiolite obliterante, polmonite eosinofila, proteinosi alveolare, ecc.), Poiché il campione di tessuto prelevato da TBLR è piccolo (2 ~ 5 mm), il grado di fibrosi non può essere determinato, quando TBLR non è chiaro Al momento della diagnosi, è necessario eseguire una biopsia polmonare toracoscopica video-assistita per escludere malattie non specifiche.

La biopsia polmonare chirurgica (come la toracotomia o la chirurgia toracoscopica video-assistita) può distinguere più accuratamente l'entità dell'infiammazione e della fibrosi e ha un valore diagnostico per l'attività dell'infiammazione alveolare (alveolite) e la fibrosi polmonare allo stadio terminale (polmone a nido d'ape). Per ottenere un campione rappresentativo del polmone, la biopsia deve essere eseguita almeno in due siti diversi, in genere la biopsia deve essere evitata nelle lesioni più gravi e i campioni devono essere prelevati in aree moderatamente colpite e non interessate per determinare il tipo e la progressione della malattia. Nella misura in cui, prendere 2 o 3 campioni di tessuto nel lobo superiore o inferiore del polmone ipsilaterale ed evitare l'apice o il lobo medio, poiché cicatrici o infiammazioni non specifiche spesso coinvolgono questi siti.

Anche con la biopsia polmonare chirurgica, è difficile valutare la prognosi di diversi pazienti con IPF a causa dei cambiamenti nel grado di fibrosi delle foglie e delle foglie (anche lo stesso lobo). Per valutare più accuratamente la fibrosi sono stati utilizzati sistemi di punteggio semiquantitativi e tecniche di analisi morfometrica. E il grado di infiammazione, questo complesso sistema di punteggio può classificare in modo completo il processo di fibrosi, la composizione cellulare, l'intervallo di infiammazione e parti specifiche (parete alveolare, cavità alveolare, vie aeree), alcune caratteristiche istologiche (come La metaplasia della parete alveolare, i muscoli lisci e i cambiamenti vascolari sono associati alle lesioni polmonari cellulari e fibrotiche e ora è raccomandato per distinguere il tessuto connettivo neonatale dalla fibrosi allo stadio terminale (cambiamenti polmonari cellulari), ma il problema è anche il più esperto Patologi, i risultati osservati da persone diverse sono molto diversi, se l'uso di un sistema di punteggio così complesso può migliorare il valore della valutazione della biopsia polmonare della prognosi della malattia, non ci sono ricerche in questo settore.

Il metodo flessibile di biopsia è ragionevole, non è conclusivo decidere quando eseguire la biopsia polmonare. La maggior parte dei pazienti deve sottoporsi a biopsia polmonare aperta chirurgica. Può essere presa in considerazione anche la biopsia polmonare toracoscopica video-assistita. Bassa mortalità specifica, breve tempo di drenaggio toracico e bassi giorni di ricovero, pazienti a maggior rischio di intervento chirurgico (p. Es., Di età superiore a 70 anni, estremamente obesi, con patologie cardiache, grave compromissione della funzionalità polmonare), quando si verificano altre caratteristiche Al momento dell'IPF, può essere presa in considerazione anche la biopsia polmonare transbronchiale in broncoscopia a fibre ottiche.

Diagnosi e differenziazione della fibrosi polmonare idiopatica

diagnosi

(1) Tecnologia diagnostica

1. Esame di imaging:

(1) Radiografia convenzionale: la tecnica radiografica dovrebbe prestare attenzione alle condizioni di penetrazione adeguate, applicare uno schermo moderatamente sensibilizzato e la messa a fuoco dovrebbe essere piccola.La prima alveolite non può mostrare anomalie sulla radiografia; mentre la lesione progredisce, la radiografia mostra un aspetto simile a una nuvola. Le ombre diffuse leggermente visibili sono simili a quelle del vetro abrasivo: ulteriori progressi mostrano che la fibrosi diventa sempre più evidente, da tessuti sottili a tessuti grezzi, o reticolati, e successivamente di dimensioni. I cambiamenti cistici, come il polmone a nido d'ape, il volume del polmone è ridotto, il diaframma viene sollevato e la fessura interlobulare viene spostata.

(2) La risoluzione del contrasto CT è migliore dei raggi X. La TC ad alta risoluzione (HRCT) può migliorare ulteriormente la risoluzione spaziale.È molto utile per la diagnosi di IPF, in particolare l'identificazione di alveolite e fibrosi precoci e la scoperta del polmone a nido d'ape.

(3) L'IPF con radionuclide ha spesso una maggiore permeabilità della membrana capillare alveolare e l'inalazione con tecnica del radionuclide dell'aerosol 99mTc-DTPA per misurare la permeabilità epiteliale polmonare (LEP) mostra un accorciamento T1 / 2, utile per la diagnosi precoce e la diagnosi di interstiziale Malattia polmonare sessuale, non specifica per IPF.

2. Test di funzionalità polmonare: i tipici cambiamenti della funzione polmonare dell'IPF comprendono danni ventilatori limitati, riduzione della capacità polmonare, riduzione della compliance polmonare e riduzione del volume diffuso, grave declino della PaO2 e ampliamento di PA-aO2, test di funzionalità polmonare e tecniche di imaging. È utile per la diagnosi precoce, in particolare nel test da sforzo. Vi è una riduzione della diffusione e dell'ipossiemia prima del verificarsi di anomalie di imaging. I test di funzionalità polmonare possono essere utilizzati per l'osservazione dinamica, utile per la valutazione della condizione e può anche essere utile per valutare l'efficacia. Allo stesso modo, la disfunzione polmonare dell'IPF non è specifica e non ha alcun valore diagnostico differenziale.

3, lavaggio broncoalveolare: il numero totale di cellule nel fluido di recupero è aumentato e l'aumento della proporzione di neutrofili è una variazione tipica dell'IPF, che è utile per la diagnosi ed è ancora principalmente utilizzato per la ricerca.

4, biopsia polmonare: IPF precoci, i cambiamenti istologici a medio termine hanno alcune caratteristiche e la causa della malattia polmonare interstiziale include molte persone con cause chiare, quindi la biopsia polmonare è molto significativa per la diagnosi e la valutazione dell'attività di questa malattia, la prima scelta Il broncoscopio a fibre ottiche viene utilizzato come TBLB, ma il campione è piccolo ed è difficile diagnosticare la moda.Se necessario, deve essere eseguita la toracotomia.

(II) Determinazione della diagnosi: in base alle manifestazioni cliniche tipiche e agli esami di cui sopra, è possibile stabilire la diagnosi di IPF Il problema principale è quello di escludere altre malattie polmonari interstiziali, comprese quelle le cui cause sono sconosciute o sconosciute, e vengono utilizzati "estetici" o "criptogenici". Per indicare che la causa è sconosciuta, ma non tutte le malattie con fibrosi polmonare inspiegabile e sono IPF, come la sarcoidosi, l'IPF è una malattia specifica nel suo insieme, anche se potrebbe non essere una malattia omogenea, quindi i polmoni La biopsia è necessaria per la diagnosi di IPF, ma nei pazienti che non sono in grado di ricevere un esame traumatico (resistenza), purché ci siano prove per escludere altre malattie polmonari interstiziali, è accettabile stabilire una diagnosi clinica di IPF.

(3) Giudizio sull'attività: sebbene al momento ci siano molti studi, non ci sono indicazioni precise. Ad eccezione della valutazione istologica della biopsia polmonare, si ritiene che la scansione 67Ga, la misurazione della permeabilità epiteliale polmonare, il numero di cellule del fluido di lavaggio broncoalveolare, in particolare la linfa Il numero di cellule e la determinazione del mezzo hanno un importante valore di riferimento per stimare l'attività della lesione. Sebbene le manifestazioni cliniche, i segni radiografici e CT, i cambiamenti della funzione polmonare e l'attività non siano completamente paralleli, ma la lunghezza della malattia, il grado di fibrosi e la presenza o l'assenza di polmone a nido d'ape, polmone La compromissione funzionale, ecc., È ancora utile nella stima dell'attività.

Diagnosi differenziale

Nelle malattie vascolari del collagene (come l'artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico, la sclerosi sistemica progressiva e il diabete), possono verificarsi pneumoconiosi (come l'asbestosi), danni da radiazioni e alcune malattie polmonari indotte da farmaci (come la nitrofurantoina) Lo stesso tipo di infiammazione interstiziale e fibrosi. Tuttavia, nei casi di cui sopra, questo tipo di lesione non può essere chiamato perché è limitato al danno idiopatico e non ha nulla a che fare con altri danni della malattia.

È necessario identificare la polmonite interstiziale desquamativa, la polmonite interstiziale respiratoria correlata al bronchiolo, l'incapacità di classificare o la polmonite interstiziale cronica non specifica, la bronchiolite idiopatica ostruttiva con polmonite organizzativa , polmonite allergica e granuloma eosinofilo polmonare.

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