Leucemia mieloide acuta

Introduzione alla leucemia mieloide acuta Leucemia mieloide acuta (LMA) o leucemia acuta non linfocitaria (ANLL) comprende tutte le leucemie acute non derivate da linfociti. È una malattia maligna clonale del sistema ematopoietico causata da mutazioni nelle cellule staminali pluripotenti o cariotipi di cellule precursori leggermente differenziate. Le persone che ricevono grandi dosi di radiazioni o un'esposizione prolungata al benzene possono aumentare l'incidenza di tali malattie. L'AML è un gruppo patologico altamente eterogeneo che può essere trasformato dalla trasformazione maligna delle cellule progenitrici ematopoietiche in diversi stadi di differenziazione e sviluppo delle cellule mieloidi normali, mentre l'AML proveniente da diversi stadi delle cellule progenitrici presenta caratteristiche biologiche differenti. Secondo la morfologia cellulare e le caratteristiche istochimiche, l'AML è divisa in diversi tipi, come le caratteristiche biologiche delle cellule tumorali dell'AML con l'applicazione di M0 ～ M7 nella tipizzazione FAB con immunologia, citogenetica e biologia molecolare. Con una comprensione e una comprensione più profonde, pone le basi per la classificazione accurata dell'AML, la diagnosi della prognosi e la scelta del miglior metodo di trattamento. Per il trattamento dell'AML, oltre alla leucemia promielocitica acuta, in combinazione con la chemioterapia è il principale paziente dell'AML. Il tasso di risposta completo è solo dal 50% al 70% e il tasso di sopravvivenza libera da malattia a lungo termine è dal 25% al ​​30%. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,005% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: sangue dal naso, leucemia del sistema nervoso centrale

Leucemia mieloide acuta

Innanzitutto, la causa della malattia

1. Sostanze chimiche

Uno stretto contatto a lungo termine con solventi organici, il rischio di LMA aumentato, un gruppo di indagini epidemiologiche in Cina hanno mostrato che i lavoratori nella fabbrica di benzene hanno da 5 a 6 volte più probabilità di sviluppare leucemia rispetto alla popolazione generale, dall'esposizione all'esordio, cioè latenza, media Per 11 e 4 anni, topi sperimentali hanno inalato continuamente alte concentrazioni di benzene e l'AML si è verificata nell'11% dei ratti femmine e nel 19% dei ratti maschi dopo 80 giorni.

Il rischio di leucemia nei fumatori è da 2 a 3 volte superiore a quello della popolazione generale: il tabacco contiene benzene, uretano, nitrosammine e sostanze radioattive. Se ci sono più di 40 sigarette al giorno, si riscontra che le AML presentano anomalie del cromosoma 5 o 7. .

Il rischio di leucemia nei tumori e nei pazienti non tumorali con applicazione a lungo termine di agenti alchilanti o podofillotossine è 250 volte superiore a quello delle persone normali I pazienti con psoriasi domestica usano farmaci citotossici come la bis-morfolina e l'etilimina. Dopo 7 anni (in media 30 mesi), si sono verificati più di 200 casi di leucemia, principalmente nella LMA.

2. Radiazioni ionizzanti

La leucemia indotta da radiazioni ionizzanti è stata confermata: nel 1984, 26 province, comuni e regioni autonome hanno esaminato più di 20.000 operatori di radiografia clinica entro 30 anni. Il tasso di standardizzazione della leucemia era di 3 o 5 volte quello del gruppo di controllo e la LMA rappresentava il 34%. 4%, pazienti con spondilite anchilosante sottoposti a trattamento a raggi X, l'incidenza della leucemia era 9 o 5 volte quella della stessa fascia d'età: la popolazione colpita dalle radiazioni della bomba atomica in Giappone, l'incidenza della leucemia era da 4 a 40 volte quella della popolazione normale. E linearmente correlato alla dose di radiazioni, nella popolazione irradiata sopra citata si sono verificati in totale 766 casi di leucemia, di cui il 48% erano AML e il rischio di leucemia è aumentato di due volte dopo la radioterapia di vari tumori solidi.

3. Genetica

La genetica ha dimostrato di essere uno dei fattori di rischio importanti per l'insorgenza della leucemia. Dopo uno dei gemelli monozigoti, la possibilità di sviluppare la leucemia entro un anno è cinque volte quella della popolazione normale. Leucemia alta nella famiglia ad alto rischio della leucemia La frequenza è 16 volte quella della famiglia normale.Le malattie genetiche con anomalie cromosomiche speciali, come la sindrome di Down, l'anemia di Fanconi, la sindrome di Bloom, la neurofibromatosi, ecc., Sono molto più elevate rispetto alla popolazione normale.

Alcune malattie acquisite possono essere trasformate in LMA. La più comune è la conversione della sindrome mielodisplastica (MDS) in LMA. In passato, l'MDS prima della trasformazione era chiamata pre-leucemia e la maggior parte della leucemia trasformata dall'MDS era AML. Come la policitemia vera, la mielofibrosi primaria e altre malattie mieloproliferative possono essere convertite in LMA nelle fasi successive della malattia, alcune anemie aplastiche atipiche, emoglobinuria parossistica notturna possono anche essere convertite in LMA .

In secondo luogo, la patogenesi

Non è chiaro come siano innescate o trasformate in AML le varie possibili cause di cui sopra.

Discusso a livello cromosomico e genico.

1, anomalie cromosomiche

Le anomalie cromosomiche della LMA, come la leucemia linfoblastica acuta, possono essere suddivise in due grandi categorie:

1 struttura cromosomica anormale, come una parte della struttura cromosomica mancante (del), ripetizione (dup), inversione (inv) o una determinata struttura (gene) si rompe in due cromosomi, traslocazione reciproca (t), formando una fusione gene;

2 variazioni nel numero di cromosomi, come il braccio lungo o corto di un cromosoma (-p, -q) o aumento (p, q).

2. La relazione tra cromosoma e anomalie genetiche e patogenesi delle molecole di LMA

La maggior parte della LMA è causata da mutazioni genetiche nelle cellule staminali o progenitrici ematopoietiche acquisite. Solo alcune sono mutazioni genetiche o familiari, staminali ematopoietiche e cellule progenitrici, molte delle quali sconosciute. Le cause note sono l'esposizione alle radiazioni, alcune Negli ultimi anni è stato riportato il ruolo di sostanze chimiche, in particolare farmaci chemioterapici come agenti alchilanti, inibitori della topoisomerasi II (come l'etoposide), ecc., A causa del trattamento di LMA chiamato t-LMA, un piccolo numero di LMA La patogenesi è dovuta a mutazione genetica accelerata, difetti di riparazione del DNA ed errori di replicazione del DNA.

Le mutazioni nel gene possono essere espresse come anomalie cromosomiche, come le anomalie cromosomiche elencate nelle Tabelle 1 e 2, la cui natura è la scissione o la mutazione di una determinata sequenza nucleotidica del genoma.

(1) Gene di fusione: tra le anomalie cromosomiche elencate nella Tabella 1 e i geni coinvolti in essa, ci sono tre tipi di geni e geni di fusione che sono stati studiati più bene e hanno una comprensione più chiara della patogenesi dell'AML.

1 q23 del cromosoma 11: il gene coinvolto è chiamato MLL (gene mieloide-leucemia), la MLL è normalmente espressa nella milza, nel fegato, nei polmoni, nel cuore, nel cervello, nei linfociti T e B, a causa della sua proteina trithorax con Drosophila Esiste l'omologia, quindi è anche chiamato gene HTRX o HRX. Non ci sono meno di 30 geni che sono fusi in MLL attraverso traslocazione genica. Normalmente, MLL è un fattore di trascrizione. In AML, MLL è fusa con il suo gene accoppiato. È stato clonato e il gene della fusione effettua la regolazione trascrizionale del normale disturbo genico di MLL, che può essere il meccanismo che causa le caratteristiche dell'AML e del suo fenotipo (comune M4, tipo M5).

2 cromosoma 21 q22: il gene coinvolto si chiama AML1, AML1 è normalmente espresso nelle cellule ematopoietiche, che è una subunità della proteina legante il nucleo (CBL), che forma un complesso con CBFα attraverso una rhd (regione omologa di Runt). Quest'ultimo facilita il legame del CBF con il DNA Il complesso AML1-CBF è un fattore di trascrizione che forma un complesso con i coattivatori ATEF / CREB e P300 / CBP e la proteina legante il DNA LEF-1 e la sua proteina linker ALY. Un fattore di trascrizione che regola IL-3, mieloperossidasi, recettore delle cellule T e recettore GM-CSF (CSF-1R). Questi recettori si legano al DNA tramite AML1 e funzionano come attivazione trascrizionale, se Grocho O il legame della proteina Ear-2, che svolge un ruolo nell'inibizione della trascrizione. In condizioni normali, ETO è espresso in alcune cellule del cervello, cellule progenitrici ematopoietiche CD34, in t (8; 21) (q22; q22), AML1 ed ETO Combinando la formazione di geni di fusione, ETO recluta co-inibitori nucleari Sin3A, N-CoR e istone deacetylase (HDAC), che inibisce l'attivazione trascrizionale di AML1, un complesso di AML1-ETO e inibitori nucleari. Oggetto, non solo può inibire la normale funzione di AML-1, ma anche inibire la funzione di ETO AML-1 e quindi disturbano la regolazione della trascrizione, che può essere la patogenesi di tipo AML M2b.

Geni alfa recettori tridimensionali di acido A (RARα) e leucemia promielocitica (PML).

(2) Geni non di fusione:

Gene 1p53: il gene p53 si trova sul cromosoma umano 17p13, 1, codificante per la proteina 53kD, la proteina P53 umana è composta da 393 aminoacidi, contiene quattro regioni funzionali, la proteina P53 di tipo selvaggio è una proteina di fosforilazione nel nucleo, come fattore di trascrizione Può essere combinato con specifiche sequenze di DNA, determinati stimoli esterni come danni al DNA, stress può causare livelli elevati di proteina p53 intracellulare, attivare la trascrizione di una serie di geni bersaglio a valle, inibire la progressione del ciclo cellulare o indurre apoptosi, attualmente Esistono almeno 7 geni target noti e la perdita della funzione di soppressione del tumore del gene p53 è uno dei fenomeni più comuni di tumori maligni. Nelle neoplasie ematologiche, è stata prestata attenzione alla relazione tra inattivazione del gene p53 e crisi di scoppio di LMC. Recentemente, i ricercatori hanno scoperto che la LMC. La struttura e l'espressione del gene p53 sono anormali, la delezione e la ricombinazione dell'allele, o mutazione puntuale, si trovano nel 25% dei pazienti con LMC.

Gene 2nm23: il gene nm23 esiste nei sottotipi nm23-H1 e nm23-H2, situati nel cromosoma umano 17q21, 3 è a 4kb di distanza, contengono entrambi 5 esoni e i due sottotipi si trovano nella regione di giunzione esone-introne. La maggior parte dei siti di scissione sono identici: il gene nm23 codifica per una proteina 17kD. Le proteine ​​codificate dai due sottotipi genici corrispondono alle subunità A e B dei nucleosi dediphos phate chinasi (NDPK), rispettivamente. Lo sviluppo cellulare, la proliferazione, la differenziazione e la regolazione delle cellule e l'inattivazione di un allele di nm23-H1 e nm23-H2 possono portare a uno squilibrio del rapporto tra subunità NDPK A e B, causando cambiamenti nell'attività cellulare e promuovendo l'invasione e le metastasi del tumore. Nel processo, l'espressione del gene nm23 in alcuni tumori è correlata all'elevato potenziale metastatico: nelle malattie del sangue è coinvolta nella comparsa e nello sviluppo della malattia come gene inibitore della differenziazione, ma non è stato chiarito in che modo il gene nm23 partecipa alla leucemia e lo promuove. Proliferazione delle cellule di leucemia e regolazione della differenziazione cellulare.

3BCL-2: BCL-2 è un membro di una famiglia di geni che controllano l'apoptosi, si trova sul cromosoma umano 18q21, 3 ed è costituito da tre esoni, codifica per una proteina di membrana costituita da 229 aminoacidi e ha effetti anti-apoptotici. Il BCL-2 può formare un eterodimero con BAX Il rapporto BCL-2 / BAX è il fattore chiave che influenza l'apoptosi Se l'espressione del BCL-2 è alta, inibirà l'apoptosi. Al contrario, se l'espressione del BAX è alta, promuoverà l'apoptosi cellulare. In vitro, esperimenti in vitro hanno mostrato che una maggiore espressione di BCL-2 ha permesso alle cellule di leucemia di resistere all'apoptosi indotta da glucocorticoidi, VP-16, daunorubicina, mitoxantrone, ecc., E i ricercatori hanno scoperto che BCL-2 era alto. L'espressione prolunga significativamente il tempo di sopravvivenza delle cellule di leucemia, inibisce o blocca vari fattori tra cui p53, c-myc, farmaci chemioterapici, rimozione di fattori di crescita, ecc. E la famiglia BCL-2 è associata alla resistenza alla leucemia e all'alta espressione. Le cellule di leucemia di BCL-2 non sono sensibili ai farmaci chemioterapici e hanno una prognosi sfavorevole.

4p16: il gene p16 è un importante gene soppressore del tumore, situato sul cromosoma 7p21, codificante per la proteina 16kD, noto anche come gene soppressore multi-tumore, la proteina p16 inibisce la chinasi ciclina-dipendente (CDK) 4 e 6, è una transizione di fase G1 / S delle cellule Geni regolatori chiave, Hebert et al. Hanno riferito che il gene p16 è stato eliminato e il tasso di mutazione era il più alto nella leucemia linfocitica T acuta (T-ALL), raggiungendo 22/24, mentre il tasso di rilevazione della delezione del gene p16 nella leucemia a cellule B era dell'11 / 53. Tuttavia, nella LMA, la delezione del gene p16, i cambiamenti strutturali e altre anomalie sono rare, suggerendo che la p16 ha effetti diversi nell'occorrenza e nell'evoluzione delle neoplasie ematopoietiche.

5WT-1: il gene WT-l è associato al tumore di Wilm (WT) ed è stato confermato da esperimenti che WT-l è una proteina antagonista funzionale del gene di risposta della crescita precoce umana (EGR1) e l'espressione di WT-1 è limitata al rene e al tratto urinario. Le cellule progenitrici del sistema riproduttivo possono inibire la proliferazione cellulare inibendo l'effetto proliferativo di ERG 1. La relazione tra il gene WT-l e le neoplasie ematologiche non è chiara, ma si è constatato che le cellule leucemiche esprimono spesso WT-l. .

6 Altri geni: l'FMS codifica il recettore CSFI, la sua mutazione e la delezione allelica possono svolgere un ruolo importante nella patogenesi di alcune leucemie, come l'elevata incidenza della mutazione FMS nell'AML M5 e l'insorgenza della mutazione del gene ras nell'AML. Il tasso fino al 30%, l'incidenza dell'inattivazione del gene RB del gene soppressore del tumore in vari tipi di leucemia è di circa il 10% -30%, ma la relazione tra le varie anomalie del singolo gene sopra menzionate e il meccanismo molecolare dell'AML deve ancora essere ulteriormente chiarita.

Prevenzione della leucemia mieloide acuta

1. Ridurre o evitare sostanze nocive: come radiazioni ionizzanti, sostanze chimiche, sostanze chimiche.

2. Il trattamento attivo deve essere prestato in anticipo per alcune malattie acquisite che possono essere convertite in LMA.

Complicanze della leucemia mieloide acuta Complicanze, episodi, leucemia del sistema nervoso centrale

1, infezione

La febbre è la complicanza più comune della leucemia acuta: circa la metà dei pazienti ha la febbre Quando la temperatura corporea è> 38, 5 ° C è spesso causata da infezione. Il tipo di calore è diverso e il calore è diverso. La causa principale della febbre sono i batteri principali. E dolore alle ossa.

2, sanguinamento

Nell'intero processo della leucemia acuta, quasi tutti i pazienti presenteranno diversi gradi di sanguinamento, dal 40% al 70% dei pazienti ha insorgenza di sanguinamento, in assenza di DIC, l'incidenza di sanguinamento è del 67% al 75%, deceduta per sanguinamento Dal 38% al 44%, in concomitanza con DIC, quasi tutti hanno sanguinamento, di cui il 20% al 25% è deceduto per DIC, sito sanguinante con pelle, mucose più comuni, manifestate come punti sanguinanti della pelle, ecchimosi, sangue dal naso, sanguinamento gengivale Le vesciche e la menorragia del sangue nella lingua orale e il centro della placca spesso induriscono, i casi più gravi possono presentare una varietà di sanguinamento viscerale, come sanguinamento del tratto digestivo, delle vie respiratorie e delle vie urinarie, emorragia intracranica può essere fatale, l'emorragia retinica può causare visione L'emorragia subaracnoidea ridotta o addirittura cieca provoca spesso morte improvvisa, emorragia intraoculare può causare vertigini, acufene, perdita dell'udito, ecc., Leucemia acuta con emorragia AML-M3 e AML-M5, facile da fondere con DIC.

3, complicanze extramidollari della leucemia

Poiché le cellule di leucemia possono invadere vari tessuti e organi o influire sulla funzione di vari sistemi, può causare una varietà di complicanze, che a volte possono rappresentare le principali manifestazioni cliniche dei pazienti, che possono essere osservate nella sindrome da distress respiratorio dell'adulto, nella sarcoidosi, nella cavità toracica. Fluido, fibrosi polmonare, versamento pericardico, aritmia, ipertensione, insufficienza cardiaca, addome acuto, ipertensione portale, insufficienza renale, ecc.

4, complicanze del sistema sanguigno

Trovato in trombocitopenia, DIC, trombosi, anemia emolitica, elevato stato dei globuli bianchi e sindrome da stasi dei leucociti.

5, complicanze endocrine e metaboliche

È caratterizzato da diabete, diabete insipido e squilibrio elettrolitico.

6, complicazioni del sistema nervoso

L'emorragia intracranica è una grave complicanza dei pazienti affetti da leucemia ed è una delle principali cause di morte nei pazienti.La leucemia del sistema nervoso centrale AML è più comune nel tipo M4M5.

7, danni alla pelle

La leucemia complicata dal danno cutaneo è più comune, può essere suddivisa in danno cutaneo specifico (più correlato all'infiltrazione cutanea della leucemia) e danno cutaneo non specifico, lesioni cutanee specifiche espresse come eritema, noduli, masse, tipo M5, M3 sono relativamente più.

8, ossa e malattie articolari

L'osteoartrite è una complicanza comune della leucemia, mentre altre complicanze degli osteofiti comprendono il difetto del cranio e la necrosi della testa del femore.

9, complicazioni agli occhi

Emorragia orale, edema del disco ottico è una manifestazione comune di pazienti affetti da leucemia, altre complicanze oculari comprendono iperemia congiuntivale, edema, empiema della camera anteriore, infiltrazione coroidale, infiltrazione dell'iride, opacità del vitreo, perdita della vista, grumi palpebrali, bulbi oculari, glaucoma acuto, ecc Principalmente trovato nel tipo M5.

10, tumore verde

È la manifestazione di infiltrazione extramidollare di LMA o LMC. È principalmente composta da granulociti primitivi o immaturi. I monociti formano tumori. I siti più comuni sono pelle, palpebre, altre parti lungo il seno paranasale, osso, parete toracica, seno, Tratto gastrointestinale, tratto respiratorio o urinario, SNC o linfonodo, T (8; 21) AML ha caratteristiche di infiltrazione extramidollare, i tumori verdi sono più comuni e la leucemia con tumore verde è generalmente considerata con scarso effetto terapeutico e prognosi sfavorevole.

11, complicazioni orali

(1) iperplasia gengivale: iperplasia gengivale comune di M4, sottotipo M5 in LMA, iperplasia gengivale di leucemia lungo il labbro

E lo sviluppo del lato linguale, la congestione è simile a una spugna, la qualità è morbida, il locale può avere necrosi, emorragia, iperplasia gengivale dopo che la chemioterapia può essere alleviata e scomparsa.

(2) lesioni della mucosa orale: possono essere espresse come sanguinamento, erosione, ulcere, eritema, vesciche di sangue, ecc. E leucemia

I pazienti con emorragia trombocitopenica, infezioni orali e chemioterapia sono associati a danni alla mucosa L'importanza delle lesioni della mucosa orale è che può essere la porta di accesso all'invasione batterica.

12. Sindrome paraneoplastica associata a leucemia

Alcune sindromi cliniche associate a pazienti affetti da leucemia non hanno nulla a che fare con l'infiltrazione extramidollare delle cellule leucocitarie, chiamate sindromi paraneplastiche associate alla leucemia La principale sindrome paraneoplastica associata alla leucemia è la sindrome dei dolci, la cancrena. Piodermite, artrite e sindrome di vasculite.

Clinicamente, gli antibiotici AML con lesioni cutanee e febbre sono inefficaci Le lesioni cutanee o le emocolture non trovano patogeni La sindrome di Sweet deve essere presa in considerazione La diagnosi dipende dalla biopsia cutanea, dall'infiltrazione dei neutrofili dello strato cutaneo, dall'infezione da patogeni, dalla leucemia L'infiltrazione cellulare e la vasculite possono essere diagnosticate.

Il pioderma gangraenosum è una malattia della pelle ulcerosa di eziologia sconosciuta.Il 50% all'80% è correlato a malattie sistemiche. Quasi l'1% della piodermite gangrenosa è associata a malattie del sangue. AML e LMC sono le più Tipi comuni, ALL e HCL con piodermite gangrenosa sono occasionalmente segnalati, la piodermite gangrenosa può essere utilizzata come diagnosi primaria di leucemia e alcune anche prima della diagnosi di leucemia.

Sintomi di leucemia mieloide acuta Sintomi comuni Tendenza emorragica Sanguinamento del naso Palpitazioni cardiache Ematuria Leucopenia Riduce l'appetito e i disturbi della coagulazione Noduli di osteolisi

1, l'anemia

Come pallido, impotente, palpitazioni, mancanza di respiro, ecc., L'anemia nei pazienti anziani è più comune, alcuni casi possono apparire anemia refrattaria (AR) diversi mesi prima della diagnosi, e poi gradualmente svilupparsi in LMA (ma Raramente sviluppata come TUTTA), la causa dell'anemia è: poiché le normali cellule staminali ematopoietiche sono inibite dalla proliferazione clonale leucemica, le cellule progenitrici eritroidi hanno una reattività ridotta all'eritropoietina (EPO), il microambiente del midollo osseo viene distrutto e vengono prodotti i globuli rossi. Produzione ridotta; formazione di globuli rossi inefficace; emolisi combinata (rara) o recessiva, riduzione della vita dei globuli rossi; combinazione di perdita di sangue acuta, cronica o ipersplenismo.

2, febbre e infezione

La febbre è un sintomo comune nei pazienti con soppressione del midollo osseo di nuova diagnosi, in particolare nella chemioterapia. La causa principale è l'infezione. L'infezione può verificarsi sulla superficie del corpo e qualsiasi parte del corpo, neutropenia (quando <1, 0 × 109 / L, la possibilità di infezione è ovvia. Aumento) con difetti funzionali, chemioterapia e applicazione di corticosteroidi per ridurre la funzione immunitaria del corpo, sanguinamento della pelle, delle mucose (orale, gastrointestinale, ecc.), L'ulcerazione causata da danni alla barriera è la principale causa di infezione.

3, sanguinamento

Circa il 60% della LMA di nuova diagnosi ha diversi gradi di sanguinamento, il sanguinamento della mucosa della pelle (naso, bocca e gengive) è il più comune, il fondo, l'emorragia congiuntivale è più facile da vedere, le donne possono avere più mestruazioni, l'ematuria è meno comune, ma l'ematuria microscopica non è facile da essere Si è riscontrato che un'emorragia gastrointestinale, respiratoria e intracranica grave, sebbene rara, è spesso la causa della morte.Il meccanismo del sanguinamento acuto da leucemia è più complicato: la trombocitopenia è la causa più importante di insufficienza del midollo osseo, di solito quando le piastrine <20 × 109 / L Altro con tendenza al sanguinamento ad alto rischio, se combinato con infezione sistemica o anemia grave può aggravare il sanguinamento; chemioterapia, endotossina batterica e infiltrazione cellulare di leucemia danneggiano l'endotelio vascolare e la coagulopatia sono tutti fattori che causano sanguinamento.

L'emorragia del sottotipo AML-M3 (leucemia promielocitica acuta) è più grave di altri sottotipi di ALL e AML e il suo evidente sanguinamento è spesso incompatibile con il grado di trombocitopenia, poiché le cellule della leucemia vengono distrutte (soprattutto Dopo l'inizio della chemioterapia, una grande quantità di sostanze procoagulanti e rilascio di fattore tissutale possono causare coagulazione intravascolare disseminata (DIC) con fibrinolisi nel 50-75% dei casi M3, occasionalmente DIC Appare in altri sottotipi di LMA come M5 (leucemia monocitica acuta).

4, prestazioni di infiltrazione di leucemia

L'infiltrazione extramidollare di LMA può verificarsi in vari sottotipi di questa malattia, ma M5 e M4 (leucemia monocitica granulocitaria acuta) sono più comuni.

(1) infiltrazione cutanea: più comune in M5 e M4, comparsa di eruzione maculopapolare, nodulare o di massa, colore rosso porpora, può essere multipla e di tessuto e un intero corpo o alcuni sparsi sulla superficie corporea e sensibile alla radioterapia, e occasionalmente Nel quadro ematico, l'infiltrazione cutanea prima che la leucemia cambi, il danno benigno della pelle associato a LMA ed eritema multiforme, sindrome di Sweet, ascesso, cancrena, ecc., Possono essere identificati mediante biopsia cutanea.

(2) cambiamenti oculari: retina AML, infiltrazione coroidale è meno comune di TUTTI, può essere combinata con sanguinamento o cecità, l'infiltrazione del fondo oculare spesso suggerisce un coinvolgimento combinato del SNC.

(3) Cambiamenti gengivali orali: dal 25% al ​​50% dei pazienti con M5 e M4 può sviluppare iperplasia gengivale a causa di infiltrazioni di leucemia, gonfiore gengivale grave come spugnoso, rottura superficiale e sanguinamento, ma altri sottotipi di LMA sono rari nell'iperplasia gengivale, mucosa orale e nasale L'infiltrazione di tonsille o lingue è rara.

(4) Il fegato, la milza e la linfoadenopatia sono osservati in circa il 40% dei casi (il tipo M5 è più comune): rispetto a TUTTI, l'incidenza è inferiore e anche il grado di gonfiore è più leggero (il fegato e la milza solitamente si toccano sotto le costole) Sotto le costole <4 cm), l'evidente incidenza di fegato, milza e linfoadenopatia è generalmente ≤10% I pazienti con epatosplenomegalia significativa devono essere distinti dalla fase acuta della leucemia granulocitica cronica (CGL).

(5) osteoartrite: l'incidenza è di circa il 20%, meno comune di TUTTI, il dolore alle ossa e alle articolazioni è facile da manifestare nelle costole, nelle vertebre o nelle ossa lunghe degli arti e dei gomiti, delle caviglie e di altre articolazioni grandi, occasionalmente l'osteonecrosi, ma l'essudato articolare è raro La tenerezza toracica è un segno comune che contribuisce alla diagnosi di leucemia.

(6) Coinvolgimento del sistema nervoso centrale (CNSL): l'incidenza della LMA di nuova diagnosi non è nota, ma l'incidenza totale della CNSL nel corso totale della recidiva è compresa tra il 5% e il 20% nei bambini e circa il 15% negli adulti, significativamente inferiore rispetto a TUTTI, giovani (soprattutto <2 anni), il numero di leucociti di sangue periferico e di cellule primordiali aumentato, epatosplenomegalia significativa, sottotipo M4 o M5 e con cromosoma monomero 7 o inv (16) (p13; q22) è un fattore di rischio per CNSL, sopravvivenza Più lungo è il tempo, maggiore è l'incidenza del coinvolgimento del sistema nervoso centrale, il paziente può essere asintomatico e può anche mostrare sintomi come aumento della pressione intracranica o paralisi del nervo cranico (V, VII è principalmente per i nervi cranici) e prevenzione del SNC del LMA. Il trattamento non è generalmente di routine, ma si afferma che i pazienti con M5 o leucociti> 100 × 109 / L debbano ricevere un trattamento profilattico.

(7) sarcoma granulocitario: un tumore extramidollare composto da granuli primari o cellule proto-mononucleari Poiché le cellule tumorali contengono una grande quantità di mieloperossidasi, la superficie del tumore è verde, quindi è anche nota come cloroma. L'incidenza è dal 2% al 14% di LMA e più comune nei pazienti con t (8; 21) anomalie cromosomiche, sarcoma granulocitario che coinvolgono spesso ossa, periostio, tessuti molli, linfonodi e pelle, si verificano nelle palpebre, nel seno paranasale , parete toracica, seno, ghiandola parotide, mediastino, nervo, tratto gastrointestinale e sistema genito-urinario, la massa tumorale può essere trovata nella diagnosi di LMA, può anche comparire prima della diagnosi di LMA ed è sensibile alla radioterapia.

L'AML può anche verificarsi nel cuore, nel pericardio, nel polmone, nella pleura, nei reni e negli organi gastrointestinali, nell'infiltrazione dei tessuti, ma generalmente porta raramente a sintomi clinici, possibili sintomi associati a organi infiltranti, segni di aritmia soffio sistolico anteriore, pericardio, emorragia e versamento pleurico, alterazioni dei raggi X polmonari, ingrossamento renale, proteinuria, urine rosse, globuli bianchi, perdita di appetito, nausea e vomito, dolore addominale, diarrea, sanguinamento o prestazioni gastrointestinali Per l'appendicite, l'infiltrazione del testicolo, della prostata, dell'ovaio e dell'utero è meno comune.

Esame della leucemia mieloide acuta

1. Sangue periferico

I leucociti del sangue periferico possono essere normali, elevati o ridotti, ciascuno dei quali rappresenta 1/3 della proporzione, ma indipendentemente dal numero totale di globuli bianchi, che rappresentano l'85% delle cellule di leucemia, dal 10% al 15% dei casi di LMA di leucociti del sangue periferico Più di 100 × 109 / L, cioè una malattia dei globuli bianchi elevata, più comune nei pazienti con tipo M4 o M5, spesso accompagnata da polmone, infiltrazione del sistema nervoso centrale, sindrome da lisi tumorale e viscerosi leucocitaria, è un tipo ad alto rischio, prognosi sfavorevole, estrema Un piccolo numero di pazienti con cellule di leucemia ematica periferica superiori al 30% e meno del 30% del midollo osseo non soddisfacevano i criteri diagnostici per la leucemia acuta, chiamata leucemia acuta di tipo periferico, in alcuni casi il numero di cellule di leucemia mieloide potrebbe essere elevato nei mesi seguenti Per questi pazienti, specialmente nei pazienti anziani con LMA, la chemioterapia può essere temporaneamente interrotta quando le piastrine e i granulociti del sangue periferico sono ridotti e presentano un rischio significativo (piastrine <20 × 109 / L, granulociti <1 × 109 / L).

2, midollo osseo

La maggior parte dei pazienti è estremamente iperplasia, le normali cellule ematopoietiche sono sostituite da cellule di leucemia; alcuni pazienti con bassa iperplasia del midollo osseo, ma le cellule originali sono ancora più del 30%, le cellule di leucemia hanno spesso anomalie morfologiche e squilibrio nucleare, sviluppo della polpa, come la scoperta di corpi di Auer nel citoplasma È più utile escludere TUTTO e diagnosticato come LMA. A volte può essere causato dalla secchezza del midollo osseo. Il motivo è che le cellule leucemiche sono estremamente accumulate, il midollo osseo è troppo spesso o combinato con mielofibrosi. A questo punto, la biopsia del midollo osseo dovrebbe essere confermata.

Basato su caratteristiche morfologiche e citochimiche, il Gruppo di collaborazione FAB ha designato criteri diagnostici per la tipizzazione della leucemia acuta nel 1976 e rivisto e ampliato nel 1985.

3. Colorazione citochimica

La colorazione citochimica può integrare l'insufficienza morfologica e svolgere un ruolo importante nell'identificazione dei tipi di leucemia acuta.I metodi di colorazione citochimica comunemente utilizzati comprendono la colorazione mieloperossidasi (MPO), la colorazione B Sudan nero (SBB) e l'acido cloroacetico AS. -D Colorazione con naftolo esterasi (NAS-DCE), colorazione con acido α-butirrico naftol esterasi (α-NBE), colorazione con α-naftil acetato esterasi (α-NAE), colorazione con acido periodico-Schiff (zucchero La colorazione originale, la PAS), la colorazione con fosfatasi acida (ACP), la colorazione con fosfatasi alcalina (NAP), il lisozima, ecc., Se necessario, possono essere eseguite mediante doppia colorazione con esterasi e Phl (φ) corpo piccolo, ecc., Secondo il metodo sopra descritto, I tipi FAB sono stati inizialmente classificati (tabella 4).

4, microscopia elettronica

La microscopia elettronica può migliorare la classificazione morfologica della leucemia acuta osservando l'ultrastruttura delle cellule.La differenziazione dei leucociti tra leucemia mieloide acuta, leucemia monocitica acuta, leucemia linfoblastica acuta e leucemia megacarioblastica può essere determinata mediante microscopia elettronica. La colorazione citochimica per confermare la diagnosi, l'attuale colorazione citochimica al microscopio elettronico ha colorazione MPO e perossidasi piastrinica (PPO), ecc., I suoi vantaggi sono l'alta sensibilità, l'elevata specificità, può rivelare alcune caratteristiche di differenziazione precoce delle cellule di leucemia, come la reazione MPO è molto La leucemia mieloblastica ingenua ha il valore più diagnostico. I protoblasti AML sono fortemente positivi per MPO (reazione). La risposta dei protoplasti a MPO non si limita ai granuli, ma si trova anche nel reticolo endoplasmatico, nella membrana nucleare e nel Golgi; mononucleare acuto Le cellule primordiali di leucemia cellulare sono debolmente positive (), alcune cellule sono negative; mentre la leucemia linfoblastica acuta e le cellule primordiali megacariocitiche non rispondono, la reazione PPO positiva è un marker unico di megacariociti e piastrine e i megacariociti sono positivi per PPO () E leucemia mieloide acuta, leucemia monocitica acuta e linfa acuta Le cellule originali della leucemia cellulare erano negative.

5. Immunofenotipo cellulare

Gli anticorpi per cellule mieloidi comunemente usati sono MPO, CD33, CD13, CD11b, CDl5, CD14 e altri anticorpi associati a mieloidi sono CD34, HLA-DR, ecc., Anticorpo monoclonale anti-glicoproteina e glicoproteina anti-piastrinica IIb / IIIa, Ib (CD41a, CD41b, CD61, CD42a, CD42b) sono considerati identificati rispettivamente per gli anticorpi monoclonali sensibili e specifici di M6 e M7 di tipo ANLL. Più del 90% di M3 di tipo ANLL è caratterizzato da CD33 e HLA-DR e CDl4 è specifico mononucleare. Gli anticorpi, tuttavia, non sono abbastanza sensibili: in M4 e M5 di tipo ANLL, il tasso positivo è di circa il 70% La relazione tra marcatori mesangiali mieloidi acuti e tipizzazione FAB è visibile nella Tabella 5. L'immunofenotipizzazione mieloide sopra contribuisce anche ai granuli cronici. Identificazione di tipi acuti di leucemia cellulare.

6, esame citogenetico

Con metodi tradizionali, il 50% ± 10% dei casi di LMA presenta cariotipi anomali, mentre l'analisi di bande cromosomiche, l'ibridazione in situ di fluorescenza (FISH) e altre tecniche citogenetiche e la reazione a catena della polimerasi (PCR), settentrionale, Lo sviluppo e l'applicazione di tecniche di biologia molecolare come la macchia meridionale e occidentale hanno portato a una più profonda comprensione della citogenetica e della biologia molecolare della leucemia acuta, comprese le anomalie strutturali e quantitative.

(1) Struttura anomala del cromosoma:

1t (8; 21) (q22; q22) e inv (16) (p13; q22): sono le anomalie citogenetiche più comuni nei pazienti con LMA di nuova diagnosi e t (8; 21) rappresentano l'insorgenza dell'AML nei giovani e nei bambini. Il tasso dal 5% al ​​10% è principalmente correlato al tipo di M2, ma può essere osservato anche nei casi di M1 e M4 Nella leucemia adulta, la presenza di t (8; 21) indica che il paziente ha una buona risposta alla chemioterapia e ha un alto tasso di remissione. Il tempo di sopravvivenza mediano è lungo, ma nella leucemia infantile, la presenza di t (8; 21) indica una scarsa risposta al trattamento e i casi AML con inv (16) et (16; 16) hanno le loro manifestazioni morfologiche uniche: Leucemia acuta da granulociti e M4E0, che rappresentano dal 10% al 12% di adulti e giovani AML, eosinofili> 5%, la maggior parte dei casi di AML con inv (16), specialmente nella morfologia del tipo AML-M4-E0 La modifica indica una prognosi migliore e questa espressione cromosomica anormale può anche essere presente in altri casi di LMA come la tipizzazione M2, M4 e M5.

2t (9; 22) (q34; q11): l'incidenza della LMA di nuova diagnosi è dell'1% e t (9; 22) di solito appare da solo senza cambiamenti cromosomici complessi, ma a volte con t (9; 22) La traslocazione AML può verificarsi -7 e diversi triploidi.

3t (15; 17) (q22; q21): è un cambiamento cromosomico specifico di M3 (APL), riscontrato in oltre il 90% dei casi M3, dall'1% al 2% dei pazienti con APL ha traslocazione t (11; 17), singoli pazienti Vi è una traslocazione t (5; 17) e i pazienti con una tipica t (15; 17) hanno una buona risposta terapeutica all'acido all trans retinoico (ATRA), mentre gli altri due non hanno risposta ad ATRA.

Riarrangiamento 411q23: coinvolgendo le strisce 11q23 nella forma di riarrangiamento più comuni in AML (M4), ALL, MDS e secondarie a AML causate da inibitori della topoisomerasi II, attualmente trovati circa 30 cromosomi diversi La zona può essere traslocata con 11q23. Ad esempio, t (11; 19) è comune nella leucemia infantile.Dopo la differenziazione e il trattamento, ha due caratteristiche fenotipiche delle cellule mieloidi e linfoidi, indicando che la traslocazione cromosomica può verificarsi nello stadio di cellule staminali ematopoietiche pluripotenti; Oltre il 90% dei pazienti affetti da leucemia con anormalità di 11q23 può colpire diversi geni Si ritiene generalmente che i geni MLL (ALL-1, HRX, Ht-2X) coinvolti in 11q23 abbiano generalmente una prognosi sfavorevole.

5inv (3) (q2l; q26): AML con inv (3) (q2l; q26) è una sottopopolazione unica, spesso associata alla crescita delle cellule micronucleari e all'iperplasia piastrinica anormale. Queste anomalie ematologiche possono anche essere osservate in t (3; 3) Nel caso di (q2l; q26), la prognosi dei pazienti con malattie ematologiche che presentano anomalie 3q è generalmente scarsa.

(2) Numero anomalo di cromosomi:

1 + 8: è il cambiamento di cariotipo più comune nella LMA, che rappresenta circa il 20% delle anomalie del cariotipo nei pazienti con LMA. +8 poiché il cambiamento primario è più comune in M1, M4 e M5, meno comune nel tipo M3 e come secondario Cambia, più comune nel tipo M3, ma anche occasionalmente nel tipo M2.

2 + 21: c'è un'incidenza dell'1% e si verifica principalmente nei pazienti con LMA con alterazioni cromosomiche del (5q) e -7.

3-7: l'incidenza dall'1% al 3% nei pazienti con LMA può essere correlata all'esposizione a determinate sostanze chimiche e i pazienti con LMA con -7 non sono sensibili al trattamento e rappresentano una prognosi sfavorevole della malattia.

4-5: correlato all'esposizione tossica, comune nelle AML correlate al trattamento (t-AML).

Riduzione dei 5 cromosomi sessuali: comune nel tipo M2, accompagnata da t (8; 21), come singola anomalia del cariotipo, -X è significativamente inferiore a -Y, clinicamente, cellule del midollo osseo -Y spesso rappresentano il normale invecchiamento maschile, ma a volte È l'unico cambiamento del cariotipo nelle cellule tumorali.

7, test di biologia molecolare

Alcuni geni di fusione come PML-RARα, AMLl-ETO devono essere diagnosticati mediante tecniche di biologia molecolare (la cosiddetta tipizzazione MCIM) o per osservare la leucemia residua, e alcuni, come descritto sopra, singoli geni come N-RAS, L'espressione o l'espressione anormale di oncogeni come K-RA e BCL-2 e i geni soppressori del tumore RB1 e p53 possono essere associati allo sviluppo di alcune AML.Questi test genetici hanno un certo valore nel predire la prognosi dell'AML.

(1) p53: l'espressione di p53 in LMA è bassa, il che indica spesso una prognosi sfavorevole.

(2) nm-23: nm-23-H1, nm-23-H2 mRNA aumentato in AML, CML-BC, normale in CML-CP, nm-23-H1 e nm-23-H2 nel cromosoma L'espressione in AML-M2 e AML-M3 anormali era inferiore rispetto ad altri tipi di sottotipi AML senza aberrazioni cromosomiche; mentre in casi AML-M6, i livelli di espressione nm-23 erano estremamente elevati.

(3) BCL-2: In AML, l'espressione di BCL-2 dei sottotipi M1 e M2 è superiore a quella di M3, M4, M5 e il tempo di sopravvivenza ad alta espressione è breve e l'effetto della chemioterapia è scarso.

(4) p16: il tasso di inattivazione funzionale del gene omologo p16 p15 nell'AML era pari all'86%, inoltre l'attività di espressione p16 delle cellule del midollo osseo nelle AML di nuova diagnosi e recidivante era significativamente inferiore rispetto a quella del normale controllo e delle cellule del midollo osseo nella remissione a lungo termine dell'AML.

(5) WT-1: il gene WT-1 nel midollo osseo dei pazienti affetti da leucemia era altamente espresso nella fase iniziale della diagnosi e il gene WT-1 è scomparso dopo che il paziente è stato sollevato clinicamente.Alcuni ricercatori hanno osservato con successo 33 casi di pazienti affetti da leucemia. Espressione genica WT-I nel sangue periferico di 26 pazienti con LMA, 7 pazienti con LLA e 6 controlli normali, e ha scoperto che 6 individui normali non hanno rilevato il livello più basso di trascrizione WT-1 (<10-4). Il WT-1 su 3 pazienti (93, 9%) dei pazienti affetti da leucemia ha mostrato diversi livelli di espressione nella fase iniziale della malattia (10-4 ～ 101) e l'espressione del gene WT-l non era diversa tra AML e ALL. I ricercatori hanno seguito e testato. I livelli di sangue periferico e WT-1 sono stati espressi in 31 pazienti con leucemia dopo CR, e si sono ripresentati 5 casi (di cui 2/18 pazienti non sono stati in grado di rilevare l'espressione di WT-1, mentre 3/13 pazienti hanno rilevato livelli bassi) Espressione WT-1), 3 dei 5 pazienti hanno avuto un aumento dell'espressione WT-1 durante la recidiva, suggerendo che T-1 è un marker tumorale sensibile che può essere utilizzato per monitorare la piccola quantità di pazienti affetti da leucemia dopo chemioterapia o CR Lesioni residue.

8. Aumento della lattato deidrogenasi (LDH) e del lisozima

In alcuni pazienti con LMA, la lattato deidrogenasi (LDH) e il lisozima sono elevati nel siero e nelle urine e l'aumento di questi indicatori indica il carico corrispondente del tumore.È più comune nei pazienti con M5 e M4 e il disturbo del metabolismo del calcio è relativamente raro. , manifestato come ipercalcemia o ipocalcemia, può essere correlato alla produzione e al rilascio di alcune sostanze simili all'ormone paratiroideo nelle cellule della leucemia.

9, patologia del midollo osseo

Le cellule di leucemia dei pazienti con leucemia hanno iperplasia delle cellule di leucemia. Il midollo osseo è marrone o verde grigiastro con un colore simile al porpora. Se c'è sanguinamento, è rosso scuro o marrone rossastro. Quando le cellule di leucemia sono proliferate, può anche essere la polpa gialla nelle ossa lunghe La polpa rossa viene sostituita (cioè occupata dalla proliferazione delle cellule di leucemia), la leucemia è spesso accompagnata da riduzione ossea trabecolare o difetti simili a vermi, che è correlata all'aumento della pressione intraosseo e all'insufficienza di afflusso di sangue trabecolare, ingrossamento della fibra reticolare o collagene Proliferazione delle fibre.

10, coagulazione del sangue anormale

La trombocitopenia può verificarsi in presenza di DIC, protrombina prolungata e tromboplastina parziale, diminuzione del fibrinogeno plasmatico, aumento dei prodotti di degradazione della fibrina e carenza dei fattori di coagulazione V, VII, VIII, X e simili.

11, anomalie metaboliche

L'iperuricemia è comune nei pazienti con aumento della conta dei globuli bianchi e chemioterapia di induzione ed è associata alla lisi tumorale, ma l'incidenza dell'iperuricemia nella LMA è inferiore a TUTTA; la lattato deidrogenasi sierica (LDH) può essere elevata, in particolare M4, Sottotipo M5, la sua elevazione è generalmente più leggera di TUTTI; lisozima sierica (1isozima) aumentata di M4, tipo M5; un lisozima eccessivo può danneggiare i tubuli contorti prossimali renali, oltre a anomalie metaboliche della leucemia stessa, antibiotici, diuretici Gli effetti di trattamenti come agenti possono portare a ipopotassiemia; la presenza di iperkaliemia è associata a lisi tumorale e iperuricemia; a volte possono verificarsi bassi livelli di calcio o ipercalcemia.

Diagnosi e differenziazione della leucemia mieloide acuta

Criteri diagnostici

Secondo le manifestazioni cliniche, il sangue periferico, la morfologia del midollo osseo, la leucemia mieloide acuta non sono difficili da diagnosticare.

1, esplosioni indifferenziate di leucemia mieloide acuta (M1) nel midollo osseo di tipo I (tipicamente mieloblasti, senza granuli nel citoplasma) + tipo II (con caratteristiche granulocitarie, massa cellulare ridotta, un piccolo numero di particelle fini)> 90%, i promielociti sono pochi, neutrofili neutri e granulociti negli stadi seguenti sono assenti o rari, almeno il 3% delle cellule primordiali è positivo per la perossidasi o il nero del Sudan e M1 rappresenta dal 10% al 20% di LMA. L'età media è compresa tra 40 e 50 anni: solo 1/3 del fegato, della milza o dell'edema sono gonfi, la maggior parte del sangue è costituita da globuli rossi e trombocitopenia, la metà dei globuli bianchi è aumentata, 1/4 di globuli bianchi è ridotta e non si riscontrano particolari anomalie citogenetiche. Di solito sensibile alla chemioterapia, la prognosi è migliore.

2, il tipo di differenziazione della leucemia mieloide acuta (M2) di tipo I + II di blast del midollo osseo rappresentava il 30% ~ 89%, i promielociti e le seguenti fasi di granulociti> 10%, il tipo M2 rappresentava il 30% ~ 45% di LMA, la media L'età ha 30 anni, anomalie citogenetiche comuni, di cui dal 29% al 40% sono t (8; 21), e i corpi di Auer sono spesso positivi.L'immunofenotipo può essere associato a CD56 e CD19 oltre alle caratteristiche mieloidi.

t (8; 21) coinvolge due geni, vale a dire AML1 (21q22) ed ETO (8q22), che formano il gene di fusione AMLl / ETO, che può ancora essere rilevato nella CR a lungo termine, quindi non è adatto come indicatore di recidiva, t (8) ; 21) si verifica principalmente nel tipo M2 senza storia di MDS, buona risposta al trattamento, alto tasso di CR, lunga sopravvivenza, ma i bambini con lesioni extramidollari hanno ancora un tasso di ricorrenza più elevato, vita più breve, M2 maschio I pazienti hanno spesso una perdita del cromosoma Y e le donne hanno spesso una perdita del cromosoma X.

3, aumento della leucemia promielocitica delle particelle (M3), noto anche come leucemia promielocitica acuta (APL), promielociti del midollo osseo> 30%, come granuli citoplasmatici grossolani, densi o fusi, chiamati tipo di particelle grossolane (M3a Se le particelle sono piccole e dense, si chiama tipo di particelle fini (M3b); se i granuli promielocitici del sangue periferico sono pochi o assenti, il midollo osseo è ancora un tipico promielocita, chiamato variante (M3v), ciascuno I corpi di tipo Auer sono più comuni.

L'APL rappresenta dal 5% al ​​10% dell'AML, i pazienti sono spesso più giovani, l'età media è di 30-38 anni, quelli di età inferiore ai 10 anni sono rari, in Europa il gruppo etnico latino in America centrale e meridionale ha un'alta incidenza e il 90% dei pazienti ha prestazioni secondarie. L'emorragia del DIC è causata dal rilascio di pro-coagulanti dalle particelle cellulari di leucemia.Alcuni pazienti rilasciano sostanze fibrinolitiche, che causano fibrinolisi e quindi emorragia, ma dall'applicazione di acido all trans retinoico (ATRA), sanguinamento, soprattutto sanguinamento grave È raro che i leucociti del sangue periferico siano spesso ridotti e la maggior parte di essi sia M3a, mentre quelli con elevati globuli bianchi sono più comuni in M3b e M3v. A causa dell'elevato numero di particelle nei promielociti, a volte accompagnato da un gran numero di corpi Auer simili a fasci, il nucleo non è osservato. Chiaro, è anche noto come "celle di nebbia".

Il cromosoma 17q21 contiene il gene alfa del recettore dei retinoidi (RAR), mentre 15q24 è la posizione del gene della leucemia promielocitica (PML) e oltre il 95% delle leucemie promielocitiche si verificano t (15; 17). Il gene della fusione ha due forme: 1 PML/RARa, situato a 15P e la sua posizione complementare, 2RARα / PML, situato a 17P-, il primo si trova in tutti i pazienti M3 e il secondo in 2/3 dei pazienti M3, PML a 15号染色体基因断裂点有3种，分别为长型，短型及变异型，长，短型皆对ATRA治疗反应好，但短型的预后仍差于长型，而变异型对ATRA敏感性差，且常伴其他的细胞遗传学异常，预后最差，APL还有非t(1 5;17)的其他细胞遗传学异常，如t(5;17)(NPM/RARα，t(11;17) (PLZF/RARa)，此两种类型的APL对ATRA耐药，预后差。

4、急性粒-单核细胞白血病(AMMOL，M4) 粒-单系二种细胞以不同比例同时存在于骨髓和周围血中，包括：①M4a：原始和早幼粒细胞增生为主，原，幼单核和单核细胞>20%;②M4b：原，幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞>20%;③M4c：原始细胞既呈粒细胞系，又呈单核细胞系形态特征者>30%;④M4E：除上述任一项条件者，同时存在5%～30%的细胞伴粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深的嗜碱颗粒，前者电镜下无中心晶体样结构。

AMMOL占AML的5%～10%，年龄中位数40～45岁，肝脾及淋巴结肿大多见，血白细胞大多升高，其中20%～25%>100×109/L，CNS-L，齿龈及皮肤浸润多见。

M4E几乎均有inv(16)(p13;q22)，导致编码平滑肌肌球蛋白链基因(MYH11)和编码核结合因子β单位基因(CBFβ)发生融合，即MYH11/CBFβ10%的无嗜酸细胞增多的M4也可检出MYH11/CBFβ长期临床CR的M4E患者，其MYH11/CBFβ仍可存在。

M4E易累及CNS，故必须采取预防措施，全身用大剂量阿糖胞苷可降低CNS-L的发生率，M4ECR率高，预后相对较好。

少数M4型合并血嗜碱粒细胞增多，骨髓常有三系病态造血及环状铁幼粒细胞，伴t(6;9)，预后差。

5、急性单核细胞白血病(AMOL，M5) 骨髓原始单核细胞≥80%，称未分化型，即M5a，原始单核细胞<30%，称分化型，即M5b。

AMOL占AML的2%～10%，M5a患者年龄偏小，75%<25岁，M5无特异性的染色体异常，但常累及第11号染色体，如t(11;9)，t(11;17)，t(11;19)，11q23平衡易位，与混合白血病(MLL)基因有关，MLL基因的氨基端分别和9号染色体的AF9基因及19号染色体的DNL基因融合。

50%的AMOL有髓外病变，包括CNS，皮肤及齿龈等，肝脾肿大多见，CNS-L发生率为3%～22%，血白细胞常明显升高，10%～30%伴白细胞血症，DIC的发生率也较高，以往仅次于APL，ATRA应用后DIC的发生率可能已跃居AML的首位，部分AMOL患者可伴蛋白尿，甚至肾功能不全，可能与血清溶菌酶水平升高而损伤肾有关，AMOL的CR期较短，预后差。

6、红白血病(M6) 当骨髓中红系细胞>50%，或红系细胞>30%，但其中15%以上为形态异常的幼红细胞，上述两种情况之一伴原粒细胞或原始单核细胞≥30%(非红系细胞计数即可)，即为红白血病，幼红细胞常伴胞质空泡，核异常及类巨幼变。

M6占AML的5%以下，年龄多>50岁，男性多于女性，几乎均有明显的贫血及血小板减少，不少病例属继发性白血病，包括从MDS转化而来，故预后差，有报告1/3病例有骨痛，部分骨痛病例抗核抗体，类风湿因子及抗人球蛋白试验阳性，可伴高丙种球蛋白血症。

7、急性巨核细胞白血病(AMKL，M7) 骨髓原始巨核细胞≥30%时，并经免疫分型或电镜血小板过氧化物酶染色阳性证实，若骨髓“干抽”，有骨髓纤维化，则需行骨髓活检，经免疫组化证实有原始巨核细胞增多。

M7占AML的5%以下，是AML中最少见的类型，临床表现和其他AML相似，肝脾及淋巴结肿大少见，周围血细胞常减少，但30%患者的血小板>100×109/L，血小板聚集功能降低，血清乳酸脱氢酶(LDH)常明显升高，部分病例放射学显示骨硬化及骨溶解，此在急性白病中罕见。

此外，尚有一M0亚型，血及骨髓中出现原始细胞，无Auer小体，过氧化物酶染色阴性，难以诊断为AML，但免疫表型检查有髓系表型，CD13，CD33阳性，髓过氧化物酶阳性，CD34也阳性，表明白血病细胞来自髓系，细胞遗传学检查常伴5q-，或7q-，患者白血病细胞常有多药耐药基因表达，化疗反应较差。

Diagnosi differenziale

需和AML鉴别的有下列疾病：

1、急性淋巴细胞白血病(ALL)

临床上二者相似，仅症状和体征的频度和程度上有所差异，如浸润表现ALL更为常见及显著，形态学检查可区分大部分AML和ALL，困难者加做细胞化学检测，绝大多数病例可确诊，少数病例需行免疫表型检测鉴别，仅极少数病例还需进一步经细胞遗传学(或)和分子生物学检测。

2、类白血病反应

常见的类白血病反应表现为血白细胞升高，伴少数中，晚幼粒细胞，骨髓显示粒系左移，因此类似慢性粒细胞白血病，少数类白血病反应，血液学特点为全血细胞减少，血片中出现原始细胞，骨髓原始细胞也明显增多，甚至>30%，称之类急性白血病反应，鉴别点为有原发病(各种严重感染，粒细胞缺乏症恢复期等)，血中性粒细胞碱性磷酸酶染色积分明显升高，原始细胞短期内数量有明显波动，且无Auer小体，血液学改变随原发病好转，控制而逐渐恢复正常。

3、再生障碍性贫血(AA)

主要和非白血病性白血病及低增生性AML鉴别，根据AML浸润的临床表现及骨髓检查(包括活检)不难区分。

4、传染性单核细胞增多症(IM)

IM有和急性白血病类似的临床表现，如发热，肝脾及淋巴结肿大，血片中如有较多的异常淋巴细胞，有时和ALL或AML可混淆，通常经检查血清EB病毒标志物，嗜异性凝集试验及骨髓象可鉴别，此外，IM病程有自限性，4周左右即恢复正常。

5、恶性组织细胞病(MH)

此外，AML有时尚需和全血细胞减少的巨幼细胞贫血鉴别，尤其是M6型，因为二者骨髓中红细胞系均有巨型变，根据AML骨髓中>30%的原始细胞存在，及叶酸，VitBl2治疗3～4周无效，可明确区分。

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