Osteoartropatia da dialisi

Introduzione all'osteoartrosi per dialisi L'artropatia correlata alla dialisi è una delle importanti complicanze dei pazienti con dialisi cronica: dopo l'introduzione della medicina clinica nella terapia dialitica nei primi anni '60, le complicanze del reumatismo furono rapidamente riconosciute. Nel 1964, Caner e Decker riferirono di artrite acuta e periartrite, che in seguito fu trovata associata alla cristallizzazione dell'apatite: se l'iperfosfatemia viene adeguatamente trattata, la sua insorgenza si riduce. Intorno al 1975, Assenat trovò depositi di amiloide nel tessuto del tunnel carpale di pazienti in dialisi a lungo termine. Nel 1985, Gejyo et al. Confermarono che il componente principale di questo deposito di amiloide era la β2-microglobulina (β2M), quindi era chiamata amiloidosi β2-microglobulina. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,001% - 0,005% Persone sensibili: nessuna popolazione specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: amiloidosi dell'insufficienza cardiaca

Cause di dialisi osteoarthrosis

(1) Cause della malattia

Le ragioni principali dell'amiloidosi nei pazienti in dialisi sono:

1. Ritenzione della β2-microglobulina La β2-microglobulina ha un peso molecolare di 11.800, che può essere filtrato dal glomerulo e metabolizzato nei tubuli renali.I pazienti con emodialisi a lungo termine vengono persi a causa della funzione glomerulare e tubulare. L'emodialisi può rimuovere solo sostanze con un peso molecolare inferiore a 500, quindi il contenuto sierico di β2-microglobulina nei pazienti aumenta di circa 60 volte rispetto alle persone normali.L'aggregazione cronica di questa molecola è la causa principale dell'osteoartrosi della dialisi.

2. La struttura della β2-microglobulina cambia e il gruppo amminico di proteine ​​biologicamente attive viene modificato mediante un prodotto finale avanzato di glicosilazione (AGE) mediante una reazione di glicosilazione non enzimatica per formare una nuova. La tossina urea, che promuove l'amiloidosi correlata alla dialisi, accelera la sclerosi vascolare e l'invecchiamento dei tessuti e aggrava le complicanze del diabete (insulino-resistenza, neuropatia, retinopatia, nefropatia, ecc.) E partecipa ai processi patologici di alcune malattie senili La proteina modificata dal prodotto finale avanzato di glicazione ha attività patofisiologica ed è stato confermato che il componente principale nel deposito amiloide dell'osteoartrosi da dialisi è la β2-microglobulina modificata dal prodotto finale avanzato di glicazione. Stimolano la chemiotassi dei macrofagi dei monociti umani, stimolano la produzione di citochine infiammatorie interleuchina-1 (IL-1) e il fattore di necrosi tumorale (TNF-α) e ritardano l'apoptosi dei monociti. Promuovere la sua differenziazione in macrofagi infiammatori; inibire la sintesi di collagene fibroblasto, aumentare la secrezione di collagenasi; stimolare il riassorbimento osseo degli osteoclasti e indurre l'infiammazione intorno al follicolo amiloide , Svolgono un ruolo importante nelle lesioni ossee e distruzione articolare e delle ossa, lo zucchero di beta] 2-microglobulina dei gruppi più acidi, facilmente polimerizzare in amiloide.

(due) patogenesi

Biocompatibilità della membrana per dialisi La biocompatibilità si riferisce alla reazione di materiali biologici con tessuti e organi del sangue: in emodialisi, a causa della non inerzia della superficie della membrana, e l'emodialisi è un processo iterativo. La risposta più piccola di ogni interazione tra le membrane del sangue porta in definitiva a importanti conseguenze cliniche.

Queste conseguenze includono:

1. La bioincompatibilità può portare all'attivazione della via alternativa del complemento, producendo C5a, C3a e C5b, attivando così i macrofagi, producendo e rilasciando citochine infiammatorie e specie reattive dell'ossigeno, interleuchina-1 e mediata dai leucociti L'interleuchina-6 e il TNF aumentano il tasso di turnover osseo, causando la distruzione delle proteine ​​della matrice per causare cambiamenti cistici ossei.

2. La bioincompatibilità fa sì che la funzione immunitaria dell'organismo sia bassa, ripetute reazioni infiammatorie, formazione di AGE-β2m in situ, assorbimento dei macrofagi del precursore amiloide β2-microglobulina e AGE-β2-microglobulina, matrice La proteina viene contemporaneamente distrutta per causare amiloidosi e l'endotossina presente nel dializzato è un induttore della produzione di citochine, che promuove il rilascio di citochine (IL-1, IL-6, TNF) e distrugge le proteine ​​della matrice. Amiloidosi accelerata

Prevenzione dell'osteoartrosi da dialisi

1. Aumentare la clearance della β2-microglobulina mediante la membrana per dialisi ad alto rendimento (membrana in polifluoruro F60, F80, AN69) e la tecnologia di emofiltrazione e filtrazione dell'emodia, nonché la dialisi peritoneale, possono ridurre e Ritardare lo sviluppo dell'amiloidosi β2-microglobulina.

2. Evitare il rilascio di β2-microglobulina Utilizzare una membrana biocompatibile per garantire la purezza del dializzato e rimuovere l'endotossina dal dializzato.

Complicanze dell'osteoartrosi da dialisi Complicazioni amiloidosi insufficienza cardiaca

1. La sinovite cronica del tendine flessore del dito può causare una progressiva perdita della funzione del muscolo estensore del dito malato, accompagnata da sintomi del dito trigger, gonfiore articolare, versamento articolare ed emorragia capsula articolare ricorrente, spondiloartropatia distruttiva Principalmente coinvolge le vertebre cervicali e spesso danno multiplo, cistico dell'osso, il danno osseo cistico che si verifica nella testa del femore o nell'acetabolo può portare a fratture patologiche.

2. L'amiloidosi sistemica può causare lesioni miocardiche e insufficienza cardiaca, sanguinamento gastrointestinale, perforazione, deposizione amiloide della β2-microglobulina della pelle, ecc., I fattori di rischio per l'amiloidosi associata alla β2-microglobulina includono:

(1) Età: più vecchia è la dialisi, maggiore è l'incidenza dell'osteoartrosi da dialisi.

(2) Maggiore è la durata dell'insufficienza renale cronica, maggiore è l'incidenza dell'osteoartrosi da dialisi.

(3) La composizione e la purezza del dializzato (come contenuto di alluminio, endotossina, ecc.) Sono considerati fattori importanti nella riduzione dell'amiloidosi.

(4) Membrana (materiale e dimensione dei pori): l'applicazione di membrane sintetiche e trattamenti ad alto flusso hanno una minore incidenza di osteoartrosi da dialisi rispetto alle membrane attivate dal complemento a basso rendimento (membrane simili al rame).

Sintomi di dialisi osteoartrosi Sintomi comuni Gonfiore articolare Dolore articolare Calcificazione Effusione articolare Distruzione ossea Deposito di calcio La deposizione sottocutanea appare ... Ispessimento sinoviale

1. L'amiloidosi correlata alla dialisi da amiloidosi correlata alla dialisi è una complicanza sistemica comune disabilitante dei pazienti con dialisi a lungo termine (emodialisi o dialisi peritoneale) La lesione invade principalmente i tessuti intorno alle articolazioni e alle articolazioni, causando ossa e articolazioni. Lesioni residue, l'autopsia hanno confermato che la deposizione amiloide del tessuto è spesso precedente ai sintomi clinici e ai risultati radiografici della malattia.

(1) Sindrome del tunnel carpale: la maggior parte delle prime manifestazioni cliniche dell'amiloidosi correlata alla dialisi, principalmente causata dalla deposizione di amiloide β2-microglobulina nella guaina del canale carpale, membrana sinoviale, tendine flessore o flessione Il legamento muscolare, con conseguente cavità del tunnel carpale relativamente stretto, aumento della pressione interna del tunnel carpale, compressione del nervo mediano, manifestazioni cliniche di dolore alla mano, intorpidimento, sensazione, atrofia e disfunzione del muscolo di pesce, sbattere il nervo mediano del polso non può solo causare Dolore locale e può causare dolore e sensazione nell'area di distribuzione del nervo mediano lontano dal sito del cecchino (segno di Tinel positivo), permettendo al polso del paziente di flettersi, e la mano opposta può causare la perdita della sensazione del dito indice, medio e anulare (segno di Phalens) positivo).

(2) Osteoartrosi: l'osteoartrosi si verifica spesso in pazienti con dialisi a lungo termine Il dolore articolare è una manifestazione clinica di rilievo, che coinvolge principalmente le articolazioni della spalla, principalmente bilaterali, esacerbate durante la dialisi e l'aumento della guaina tendinea e della membrana sinoviale. Lo spessore può portare a una ridotta mobilità articolare, in particolare a carico dell'articolazione della spalla, dell'articolazione del polso, dell'articolazione del dito, della sinovite cronica del tendine del flessore del dito può causare una progressiva perdita della funzione del muscolo estensore della lesione, accompagnata da sintomi di innesco delle dita, possono anche verificarsi Gonfiore, versamento articolare ed emorragia capsula articolare ricorrente.

(3) Malattia distruttiva dell'articolazione: la maggior parte dei pazienti con dialisi a lungo termine, spondiloartropatia distruttiva che coinvolge principalmente le vertebre cervicali e spesso multiple, caratterizzata da restringimento dello spazio intervertebrale, erosione della lamina adiacente, distruzione ossea, no Formazione di osteofiti, le lesioni possono essere rapidamente progressive, lesioni che coinvolgono le articolazioni del processo spinoso, con conseguente avanzamento spinale e sintomi di compressione del nervo, cambiamenti radiografici compaiono prima, ma spesso clinicamente asintomatici o solo dolore lieve Anche può causare gravi complicazioni neurologiche.

(4) danno osseo cistico e frattura patologica: il danno osseo cistico è molteplici alterazioni osteolitiche subcondrali, il numero e le dimensioni aumentano con il tempo, si verificano in prossimità dell'articolazione sinoviale, più comune nell'articolazione della mano, dell'articolazione del polso, Le articolazioni della spalla, l'omero, il femore, la testa del femore, l'anca, il piede e le vertebre cervicali (Fig. 1), le lesioni dell'osso cistico che si verificano nella testa del femore o l'acetabolo sono soggette a fratture patologiche.

(5) Amiloidosi sistemica: la dialisi amiloidosi è una malattia sistemica che coinvolge depositi di amiloide β2-microglobulina che coinvolgono molti tessuti come cuore, fegato, milza, polmoni, vasi sanguigni, ecc., Che possono causare lesioni del miocardio e Insufficienza cardiaca, sanguinamento gastrointestinale, perforazione, deposizione amiloide β2-microglobulina della pelle, ecc.

2. Artrite associata a cristalli La malattia della gotta comune nei pazienti con insufficienza renale che non è stata sottoposta a dialisi è rara nei pazienti in emodialisi poiché l'emodialisi può rimuovere efficacemente l'acido urico dal plasma, la malattia da deposizione di cristalli del composto di pirofosfato diidrossido di calcio. È anche raro che la deposizione di ossalato di calcio possa causare deposizione di calcio della cartilagine e membrane sinoviali, calcificazione intorno alla pelle e alle articolazioni, tendine flessore cumulativo può produrre flessione delle dita e infiammazione acuta o infiammazione cronica, ma ci sono poche cellule nell'effusione articolare, inoltre, Nei pazienti con insufficienza renale cronica, la deposizione di ossalato si verifica quando l'emodialisi non rimuove efficacemente l'ossalato ed è più probabile che si verifichi quando vengono ingeriti precursori di ossalato eccessivi come la vitamina C.

Il fosfato di calcio è il componente principale della cristallizzazione dell'apatite ed è anche il componente principale della deposizione di sostanze contenenti calcio attorno alle articolazioni dei pazienti in dialisi. Le dimensioni del sedimento variano notevolmente, piccola può essere la calcificazione delle articolazioni e le grandi masse pseudotumorali possono influire. I movimenti articolari, sebbene la maggior parte di queste calcificazioni articolari siano asintomatici, possono anche causare artrite acuta (Figura 2), con il trattamento completo dell'iperfosfatemia, l'incidenza della malattia articolare è ridotta.

Esame dell'osteoartrosi per dialisi

È necessario un esame di routine del sangue, complemento C5a, C3a e C5b, esame della β2-microglobulina.

1. Esame istologico (gold standard per la diagnosi) La deposizione di amiloide nel tessuto articolare è risultata positiva per la colorazione rosso di permanganato di potassio-Congo, positiva per la colorazione anti-β2-microglobulina e un allineamento irregolare è stato osservato al microscopio elettronico, diametro 8 ~ 10 nm di fibrille amiloidi, la biopsia ossea ha mostrato lesioni cistiche contenenti amiloide β2-microglobulina.

2. L'elettromiografia indica spesso un danno neurogenico, coerente con la neuropatia periferica, e la velocità di conduzione del nervo mediano viene rallentata.

3. Esame di imaging

(1) Esame radiografico osseo: l'erosione ossea subcondrale comune è un danno osseo cistico, che è un prezioso segno diagnostico dell'amiloidosi β2-microglobulina Le compresse della serie X mostrano che la dimensione e il numero di lesioni cistiche aumentano nel tempo. L'aumento, che coinvolge principalmente le articolazioni dell'anca, del polso e della spalla, le cisti scafoidi o del collo femorale possono presentare fratture spontanee, le articolazioni cervicali sono lesioni articolari distruttive, spesso un processo di erosione simile a un dente, la distruzione ossea è spesso multipla e È approssimativamente simmetrico, ma i raggi X sono difficili da trovare.

(2) Esame ecografico: esame ecografico, sacco e legamento sinoviali, ispessimento dei tessuti molli dell'articolazione della spalla, forte eco della deposizione amiloide nella capsula articolare, specificità diagnostica 100%, sensibilità 75% ～ 79%.

(3) Esame TC e risonanza magnetica: è utile trovare lesioni che non sono facilmente visibili sui raggi X comuni, come la distruzione ossea dell'articolazione dell'anello occipitale e dell'articolazione del collo, i cambiamenti cistici della tibia e del femore e traslucidi dell'arco posteriore del corpo vertebrale. L'area può essere chiaramente vista sotto CT.Le immagini T1 e T2 della risonanza magnetica mostrano che il disco intervertebrale interessato è a basso segnale; è molto sensibile al legamento sinoviale e all'ispessimento dei tessuti molli e fornisce un metodo quantitativo affidabile per determinare l'entità del danno osseo cistico.

(4) Fotografia lampeggiante:

1123I-SAP scintillation: SAP è un componente sierico di amiloide P sintetizzato dal fegato, può essere legato non covalentemente a tutte le fibre amiloidi, è caratterizzato dall'incapacità di distinguere la causa dell'amiloidosi, falso positivo nella milza e falso sull'anca e sulla spalla. Prestazione negativa,

Scintigrafia 2131I-β2-microglobulina: la sensibilità è superiore alla diagnosi radiologica, ma non per i pazienti con una migliore funzionalità renale residua.

Diagnosi e diagnosi differenziale dell'osteoartrosi da dialisi

Secondo le manifestazioni cliniche, combinata con la biopsia ossea per mostrare lesioni cistiche contenenti amiloide β2-microglobulina, può essere diagnosticata.

Diagnosi differenziale

1. La frequenza di artropatia settica che si verifica nei pazienti in dialisi è molto più grande di quella delle persone comuni, spesso coinvolge articolazioni multiple, causate principalmente da microrganismi non comuni, specialmente nei pazienti trattati con deferoxamina La diagnosi richiede l'aspirazione del versamento articolare. Conta dei globuli bianchi ed esame batteriologico, bassa conta delle cellule nel versamento amiloide, un elevato numero di globuli bianchi suggerisce l'artrite indotta da apatite o l'artrite settica e la discite infettiva è necessaria anche in dialisi La malattia distruttiva dell'articolazione spinale del paziente è differenziata.

2. Osteopatia renale L'osteopatia renale è una delle cause più comuni di dolori articolari. L'iperparatiroidismo secondario grave può causare dolore osseo, distruzione ossea e dolore nel punto di attacco del tendine. Quest'ultimo può causare rottura del tendine, alluminio Il sovraccarico provoca nevralgia acrale ed è facilmente confuso con la malattia articolare amiloide.

Malattie reumatiche e artrite reumatoide possono verificarsi in pazienti con emodialisi, poiché i pazienti in emodialisi e i pazienti con artrite reumatoide possono sviluppare amiloidosi (dal 20 al 60% dell'artrite reumatoide può verificarsi anche l'amiloide È difficile diagnosticare malattie reumatiche nei pazienti in emodialisi aumentando il tasso di VES non specifica.

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