reconstruction du système à deux coronaires

Les anomalies de l'artère coronaire d'origine artérielle pulmonaire se rapportent à une artère coronaire ou à ses branches (artère coronaire descendante antérieure antérieure ou artère coronaire circonflexe gauche) ou à deux artères coronaires provenant de l'extrémité proximale du tronc pulmonaire ou de quelques artères pulmonaires droites. La distribution et le mouvement des artères coronaires sont normaux. Le rapport Soloff est divisé en cinq catégories, comprenant l'artère coronaire gauche, l'artère coronaire droite, deux artères coronaires, l'artère coronaire supplémentaire et l'artère coronaire circonflexe gauche provenant de l'artère pulmonaire (figure 6.17.1.1-0-1). Parfois, l'artère coronaire descendante antérieure gauche peut également prendre naissance dans l'artère pulmonaire. La chirurgie des anomalies des artères coronaires provenant de l'artère pulmonaire a pour but de mettre en place un système à deux coronaires pour perfuser de manière satisfaisante le myocarde, en supprimant et en récupérant les cardiomyocytes en hibernation, qui contribuent à la récupération et à l'amélioration de la fonction cardiaque. Ces dernières années, l'implantation aortique peut être utilisée pour n'importe quelle partie de l'artère pulmonaire provenant de l'artère coronaire et l'effet du traitement est satisfaisant, devenant ainsi le premier choix de cette déformation. Les tunnels d'artère pulmonaire ont moins d'applications cliniques en raison du nombre accru de complications postopératoires et de taux de réopération plus élevés. L'anastomose des artères sous-clavières et coronaires et le pontage aortique coronaire de la veine saphène ont un taux élevé d'occlusion tardive et sont rarement utilisés. Traitement de maladies: maladie coronarienne Indication La reconstruction du système à deux coronaires est disponible pour: 1. Chez les nourrissons gravement malades présentant une anomalie de l'artère coronaire gauche provenant de l'artère pulmonaire, une fois le diagnostic établi, une reconstruction du système à deux coronaires doit être effectuée de toute urgence et sans délai. L'objectif est de restaurer la fonction ventriculaire gauche et de protéger davantage de cellules viables. Dans les cas où l'artère coronaire droite provient de l'artère pulmonaire, la chirurgie peut être pratiquée entre 2 et 4 ans. 2. Pour les enfants avec une artère coronaire gauche provenant de l'artère pulmonaire et un enfant avec une artère coronaire droite provenant de l'artère pulmonaire, l'implantation aortique est le premier choix. Si l'implantation aortique est difficile à réaliser, une chirurgie en tunnel intra-pulmonaire (Takeuchi) est utilisée. Chez l'adulte, le pontage coronarien de l'artère mammaire interne est facultatif. Contre-indications Dans un très petit nombre de cas, la fonction ventriculaire gauche est extrêmement médiocre et une régurgitation mitrale sévère ne convient pas à la reconstruction du système à deux coronaires Une transplantation cardiaque doit être effectuée. Préparation préopératoire 1. Traitement des patients présentant un infarctus récent du myocarde, y compris au repos, oxygène et morphine, si nécessaire, ainsi que lutilisation de digitaliques, de diurétiques et dantiarythmiques appropriés. 2. Patients atteints d'insuffisance cardiaque et sans infarctus du myocarde récent, utilisant la digitale et les diurétiques. 3. Lorsque le traitement susmentionné est utilisé et que la fonction cardiopulmonaire est instable, une intubation endotrachéale et une respiration assistée mécanique sont effectuées, et une implantation aortique d'urgence est effectuée après 3 à 5 jours d'amélioration. 4. Une analyse complète préopératoire de l'échocardiographie et de l'angiographie cardiovasculaire, etc., a décidé de choisir une implantation aortique directe ou d'autres méthodes chirurgicales. 5. Selon la chirurgie à coeur ouvert du nourrisson, préparation préopératoire systématique. Les patients dont la fonction ventriculaire gauche est médiocre doivent être préparés pour la circulation assistée par ventricule gauche après la chirurgie. Procédure chirurgicale Implantation aortique Cette procédure implique l'implantation d'une branche de l'artère coronaire gauche ou droite ou de l'artère coronaire gauche d'origine anormale dans la paroi aortique. Lorsque l'ouverture de l'artère coronaire anormale dans l'artère pulmonaire est éloignée de l'aorte, la paroi de l'artère pulmonaire peut être utilisée pour former un tube de longueur et d'anastomose différentes. Cette procédure est préférable pour les nourrissons et les jeunes enfants dans toutes les parties de l'artère pulmonaire à l'origine des anomalies de l'artère coronaire.Elle peut également être appliquée aux grands enfants et aux adultes. La ligne médiane de la poitrine est une incision, le thymus est retiré et le sac heureux est coupé. Le tube de perfusion aortique a été inséré près de lartère innominée, directement inséré dans le tube à angle droit de la veine cave inférieure et inférieure, et le tube de décompression du coeur gauche a été inséré dans la veine pulmonaire supérieure droite. Tronc pulmonaire complètement libre et ses artères pulmonaires bilatérales, une ligne épaisse d'artères pulmonaires des deux côtés du tronc pulmonaire. Les racines de l'artère pulmonaire ont été isolées et les branches épicardiques des artères coronaires gauche et droite et de l'artère coronaire gauche ont été explorées. Un tube de perfusion cardioplégique à sang froid a été inséré dans l'aorte proximale et l'artère pulmonaire proximale. Immédiatement après la circulation extracorporelle, les ligaments des deux artères pulmonaires ont été resserrés et le canal artériel ou ligament breveté a été ligaturé et sectionné. Refroidissez à 28 ~ 30 ° C, bloquez l'aorte, tout en injectant une cardioplégie à sang froid par l'aorte et l'artère pulmonaire. Après un arrêt cardiaque, les différentes opérations suivantes sont effectuées. (1) Implantation aortique directe de l'artère coronaire gauche: l'artère pulmonaire a été incisée au-dessus de la jonction tube sinusal et la position de l'origine de l'artère coronaire gauche a été explorée et l'artère pulmonaire a été sectionnée. Une partie en forme de U de la paroi de l'artère pulmonaire a été coupée autour de l'ouverture d'origine anormale et l'artère coronaire gauche libre a facilité l'anastomose jusqu'à l'incision de la paroi aortique sans générer de tension. Si l'ouverture anormale de l'artère coronaire est adjacente à la branche de la valve pulmonaire, la jonction de la paroi de l'artère pulmonaire doit être libre ou coupée pour former un morceau en forme de U de la paroi de l'artère pulmonaire autour de l'ouverture. Comme pour la transposition aortique, l'aorte est sectionnée au-dessus de la jonction sinusienne, une incision longitudinale ou en forme de U est pratiquée dans le sinus supérieur gauche de l'aorte et une pièce en forme de U contenant l'ouverture de l'artère coronaire gauche est insérée dans l'incision ou le trou aortique pour empêcher la distorsion. . Une ligne en polypropylène de calibre 7 a été utilisée pour anastomoser la pièce en forme de U contenant l'ouverture de l'artère coronaire gauche jusqu'à l'incision aortique, du bord inférieur au bord supérieur. Faites l'anastomose de bout en bout de l'aorte proximale et distale. La cardioplégie sanguine réchauffante a été perfusée dans l'aorte ascendante et l'anastomose a été observée en cas de fuite de sang.Si nécessaire, quelques aiguilles ont été ajoutées pour arrêter le saignement. Ouvrez l'aorte et observez la perfusion et la fonction du ventricule gauche. Le péricarde a été utilisé pour réparer la lacune en forme de U de l'artère pulmonaire et l'anastomose de bout en bout des segments proximal et distal de l'artère pulmonaire a été réalisée. Placez l'oreillette gauche et le tube de pression auriculaire droit ainsi que la sonde de stimulation cardiaque. Réchauffement à 37 ° C, arrêtez la circulation extracorporelle. La fonction cardiaque postopératoire est mauvaise et la dopamine et / ou la dobutamine sont utilisées pour améliorer la contractilité du myocarde. S'il n'est pas possible de contourner la circulation extracorporelle, la circulation assistée par ventricule gauche doit être utilisée à temps. Si le tronc de l'artère coronaire gauche est situé du côté gauche de la racine de l'artère pulmonaire ou du côté gauche du sinus droit de l'artère pulmonaire ou du côté gauche de la partie médiane de l'artère pulmonaire, là où il est éloigné de l'aorte, les extrémités supérieure et inférieure de l'artère pulmonaire sont coupées selon une forme rectangulaire et le 7-0 polypropylène est utilisé. Les sutures de différentes longueurs ont été suturées et suturées à l'incision gauche de l'aorte. (2) Implantation aortique directe de l'artère coronaire droite: l'origine anormale de l'artère coronaire droite est souvent située en face de l'artère pulmonaire supérieure. Après un arrêt cardiaque, le segment proximal de l'artère coronaire droite était séparé d'environ 3 cm afin de faciliter l'anastomose à l'aorte sans tension. Le mur de l'artère pulmonaire a été coupé autour de l'ouverture de l'artère coronaire droite et boutonné avec la partie appropriée de l'aorte ascendante. L'aorte a été ouverte en suturant l'incision de l'artère pulmonaire et en épuisant le gaz à l'intérieur du cur. 2. Amélioration de la chirurgie du tunnel transpulmonaire ou de la chirurgie de Takeuchi modifiée Lors de l'opération Takeuchi initiale, l'artère pulmonaire passait à travers la paroi antérieure de l'artère pulmonaire et le Takeuchi modifié était un tunnel intra-pulmonaire utilisant des comprimés de polytétrafluoroéthylène expansé. Cette procédure chirurgicale et cette procédure chirurgicale initiale sont identiques à limplantation aortique. Au début de la circulation extracorporelle, les élingues bilatérales de l'artère pulmonaire doivent également être resserrées, ainsi qu'une décompression ventriculaire gauche adéquate. Après une occlusion aortique et un arrêt cardiaque, une incision longitudinale de l'artère pulmonaire est explorée et une origine anormale de l'artère coronaire gauche est recherchée. Un trou de 5 à 6 mm de diamètre est pratiqué au-dessus de la jonction du tube sinusien aortique ascendant et, en cas de doute, une incision aortique longitudinale est pratiquée, à travers laquelle le trou est fait en vision directe pour éviter les lésions de la valve aortique. Près du trou aortique, le trou de même taille était pratiqué du côté de l'artère pulmonaire et la fenêtre pulmonaire principale était anastomosée à l'aide d'un fil de polypropylène 7-0. Un tube en polytétrafluoroéthylène expansé de 4 mm de diamètre a été fendu et aplati longitudinalement et un tunnel interne a été formé pour séparer le flux sanguin aortique à travers la fenêtre pulmonaire principale jusqu'à l'ouverture de l'artère coronaire gauche. La suture a été réalisée du côté gauche de l'ouverture de l'artère coronaire et le bord supérieur du bord inférieur a été suturé jusqu'à ce que la fenêtre pulmonaire principale soit recouverte. Après achèvement du tunnel dans l'artère pulmonaire, le péricarde est utilisé pour agrandir l'incision de l'artère pulmonaire afin de prévenir la sténose de l'artère pulmonaire supérieure. 3. Anastomose de l'artère sous-clavière et de l'artère coronaire gauche Cette procédure peut être réalisée par circulation extracorporelle par incision médiane du thorax ou par circulation extracorporelle par incision thoracique postérolatérale. L'application de la circulation extracorporelle est bénéfique pour stabiliser la condition des nourrissons gravement malades et prévenir la fibrillation ventriculaire pendant la chirurgie. À travers l'incision médiane dans le thorax, l'artère sous-clavière gauche est complètement dissociée et, dans la mesure du possible, ligaturée et coupée à son extrémité distale. Après circulation extracorporelle, la température a été contrôlée à 35-37 ° C sans occlusion aortique. La paroi de l'artère pulmonaire en forme de bouton a été coupée autour de l'origine de l'anomalie de l'artère coronaire gauche et l'incision de l'artère pulmonaire a été suturée directement. L'artère sous-clavière gauche était tirée vers le bas et la pièce en forme de bouton autour de l'ouverture de l'artère coronaire gauche était une anastomose de bout en bout. L'incision latérale postérieure du thorax gauche peut également être utilisée pour réaliser une anastomose de l'artère sous-clavière et de l'artère coronaire gauche anormale et l'origine de l'artère coronaire gauche est anormalement ligaturée. 4. Pontage aorto-coronarien Le pontage aorto-coronarien est rarement utilisé dans les cas où l'artère coronaire anormale provient de l'artère pulmonaire. Pour le traitement de la ligature anormale de l'artère coronaire gauche uniquement après l'utilisation d'une reconstruction du système à deux coronaires ou dans le pontage coronarien de l'artère mammaire interne. Les effets à long terme sont médiocres en raison du risque d'obstruction par pontage coronarien avec greffe dans la veine saphène. S'il n'y a pas d'autre greffe, la veine saphène peut être appliquée. Complication 1. Syndrome de faible débit cardiaque Ce syndrome est la complication la plus fréquente d'une anomalie de l'artère coronaire gauche résultant d'une chirurgie de l'artère pulmonaire. La plupart des patients ont besoin de médicaments tels que la dopamine et la nitroglycérine pour soutenir la contractilité du myocarde et améliorer la circulation coronaire et périphérique. Cependant, quelques nourrissons gravement malades ont besoin de 2 à 70 heures de circulation assistée par ventricule gauche pour se rétablir. Le support mécanique du ventricule gauche est souvent utilisé pour les cas qui ne peuvent pas être séparés de la circulation extracorporelle et qui nécessitent de fortes doses de médicaments de contraction du myocarde pour endommager les organes internes après la chirurgie. 2. Une régurgitation mitrale sévère avant une régurgitation mitrale, principalement due à une fibrose du muscle papillaire et à un allongement ou à une calcification endocardique s'étendant aux muscles papillaires et aux valves, ne peut souvent pas être réduite après la chirurgie, doit avoir lieu six mois après la chirurgie Un an de chirurgie élective de réparation et de remplacement de la valve mitrale. 3. Il existe souvent différents degrés de sténose supra-valvulaire après la chirurgie de Takeuchi, qui est significativement réduite après une chirurgie de Takeuchi modifiée. Cependant, dans un petit nombre de cas de sténose pulmonaire sévère, lagrandissement du patch sec de lartère pulmonaire doit être effectué à nouveau. La chirurgie de Takeuchi et ses méthodes améliorées peuvent être associées à une déchirure partielle de la zone de tunnel afin de produire une obstruction shunt ou gauche-droite. Pontage aorto-coronarien. 4. L'incidence d'obstruction tardive après pontage aortique coronarien élevé dans la veine saphène interne était élevée et un pontage électif de pontage artériel carotide interne était réalisé.

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