Kératite fongique

Introduction à la kératite fongique La mycose fongique (mycotickératite) ou la mycose cornéenne (kératomycose) est cliniquement difficile à diagnostiquer et est facilement mal diagnostiquée, entraînant souvent la cécité du fait d'un traitement inapproprié. La kératite fongique est généralement associée à des facteurs prédisposants, dont les plus importants sont les traumatismes de la cornée, ainsi que les maladies de la surface oculaire, notamment les anomalies des larmes, le port de lentilles de contact et lutilisation prolongée dantibiotiques et de glucocorticoïdes. Les facteurs, la kératite fongique ne sont pas rares. Dans l'incidence, le sud est plus que le nord: au milieu de l'année, l'incidence de la saison occupée d'été et d'automne est élevée. En termes dâge et de profession, il est plus fréquent chez les jeunes adultes, les personnes âgées et les agriculteurs. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.003% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications: glaucome cornéen bactérien

Cause de la kératite fongique

Infections fongiques (30%):

En général, les champignons nenvahissent pas la cornée normale mais lorsquun traumatisme oculaire, une intervention chirurgicale ou un usage topique à long terme avec des antibiotiques, des corticostéroïdes et une résistance corporelle ou un syndrome inflammatoire cornéen et un il sec, peuvent provoquer la formation de champignons non pathogènes. Agents pathogènes causant des infections fongiques secondaires de la cornée ou lorsque la cornée est contaminée par des champignons tels que les céréales, le foin, les branches, etc., et que des corps étrangers dans la cornée sont ramassés pour provoquer des infections fongiques, les agents pathogènes courants sont plus fréquents chez Aspergillus, puis Il s'agit de Fusarium, Candida albicans, Céphalosporine et Streptomyces.

Les champignons infectent la cornée de trois manières:

(1) Exogène: Il existe souvent des plantes et des antécédents de traumatismes du sol.

(2) L'infection de l'appendice oculaire se propage.

(3) Endogène: infections fongiques profondes dans dautres parties du corps, diffusion du sang, la plupart des spécialistes pensent que les champignons sont des agents pathogènes conditionnels, car les champignons peuvent être cultivés dans le sac conjonctival normal. Le taux de détection positif atteint 27%, mais ne se manifeste pas. Une kératite fongique n'est susceptible de provoquer une kératite fongique que si une utilisation prolongée d'antibiotiques, une dérégulation de la flore dans le sac conjonctival ou une application prolongée de glucocorticoïdes, une immunodéficience locale et un traumatisme de la cornée peuvent causer une kératite fongique.

Traumatisme oculaire (35%):

La cornée normale ne provoque pas de FK, même si le champignon cultivé tombe dans l'il.L'infection fongique opportuniste peut se produire uniquement lorsque l'épithélium cornéen est endommagé ou que la fonction immunitaire de l'il est faible. Plusieurs sortes:

(1) Traumatisme oculaire végétatif: type de blessure le plus répandu causé par le riz, suivi de labrasion des feuilles, de la poussière, de la saleté, du sable et dautres corps étrangers.

(2) gouttes oculaires de glucocorticoïdes: une application à long terme peut non seulement causer une érosion ponctuelle de la surface de la cornée, favoriser la prolifération anormale de champignons dans le sac conjonctival, mais également conduire à une fonction immunitaire de lil, entraînant une infection opportuniste des champignons.

(3) Application de médicaments antibactériens à large spectre: une application locale et systémique à long terme de médicaments antibactériens peut provoquer une alternance bactérienne dans le sac conjonctival et favoriser la croissance fongique.

(4) Le port de lentilles de contact (lentilles de contact souples et lentilles 0K) peut directement causer des infections fongiques dues à une érosion épithéliale de la cornée ou à des écorchures épithéliales, ou à des infections causées par des solutions de conservation ou de nettoyage contaminées par des champignons.

Autres facteurs (10%):

L'utilisation systémique de médicaments anticancéreux et d'immunosuppresseurs à long terme peut réduire la fonction immunitaire de l'hôte et entraîner des infections fongiques opportunistes.

Pathogenèse

1. Il nexiste pas à lheure actuelle détude systématique et approfondie de la pathogenèse des infections fongiques de la cornée, mais certaines études ont montré que la virulence des champignons elle-même, à savoir le caractère envahissant et les défenses immunitaires anormales, sont deux facteurs majeurs de linfection fongique. L'adhésion de l'épithélium de l'hôte est la première étape de l'infection fongique de la cornée.Des études récentes ont montré que différents champignons infectieux avaient une adhérence différente sur l'épithélium de la cornée.Des études ont également révélé que les champignons sont sécrétés par la sécrétion de certaines enzymes lors de l'infection de l'hôte. La membrane de la cellule hôte remplit son rôle d'invasion et de propagation. Les enzymes sécrétées par des champignons pathogènes sont actuellement étudiées à l'aide de phosphatases et de métalloprotéinases dégradant les peptides. Des études sur plusieurs protéases de champignons pathogènes courants ont révélé la présence de différents champignons. La quantité de protéase sécrétée est différente à différents moments de linfection.

2. Relation entre le modèle de croissance et les caractéristiques cliniques des champignons

(1) La couche superficielle des lésions de la cornée est constituée dhypha mousse, recouvrant la couche superficielle de la cornée comme un tapis, avec un tissu nécrotique inflammatoire au milieu, sans croissance dhyphes fongiques et une couche interne parfaitement formée de tissu cornéen. Les lésions apparaissent sous forme de surface cornéenne, la zone est large, l'évolution de la maladie est lente, le stroma cornéen est léger, généralement, il n'y a pas de foyer satellite et d'anneau immunitaire, la réaction de la chambre antérieure est légère et le grattoir cornéen est facile à trouver.

(2) Les lésions dans le tissu cornéen montraient que le champignon était une croissance lamellaire focale.Les hyphes ne se propageaient que verticalement et horizontalement au niveau de la lésion.Les cellules inflammatoires s'infiltraient autour de la lésion. Changoma stroma cornéen profond, la surface est souvent recouverte de pus ressemblant à du lipide, le poêle satellite environnant est évident, généralement pas de pseudo-pied, kératoplastie pénétrante facile à enlever la lésion, le taux positif de raclage de la cornée est faible, le taux positif de biopsie de la cornée est évident Améliorer.

(3) Le tissu cornéen de la lésion est un hyphe fongique recouvrant toute la couche, verticalement incrusté dans le tissu et dont la croissance est irrégulière, et dont certains ont pénétré dans la couche élastique postérieure. L'inflammation grave est une nécrose coagulante et la réaction inflammatoire est légère. Tissu inflammatoire et tissu normal, manifestations cliniques de patients présentant une réponse inflammatoire évidente, une large gamme de lésions, souvent une réponse inflammatoire cornéenne complète, des lésions satellites évidentes entourant l'ulcère, pseudo-pied, court et féroce, avec empyème de la chambre antérieure.

3. Selon les manifestations cliniques de la kératite fongique combinées aux modifications pathologiques correspondantes, la kératite fongique peut être grossièrement divisée en deux formes:

(1) Type de croissance horizontale: Le champignon est une croissance de tapis en surface, qui a un bon effet antifongique et un taux de raclage positif élevé, et constitue une indication pour la transplantation de cornée lamellaire.

(2) Type de croissance verticale et oblique: pour les infections fongiques cliniquement graves, les infections fongiques spécifiques: pseudopodes, réchauds satellites, etc., les médicaments antifongiques sont souvent inefficaces, la transplantation lamellaire est contre-indiquée, la PCP doit être retirée autant que possible. Au-dessus de 0,5 mm, vous pouvez contrôler l'inflammation.

Prévention de la kératite fongique

Les traumatismes de la cornée et la toxicomanie sont les principaux facteurs liés à la pathogenèse de la kératite fongique; éviter les traumatismes de la cornée, interdire labus dantibiotiques, de corticostéroïdes et dautres médicaments hormonaux, chez les patients présentant un besoin local prolongé dapplication hormonale, La clé de la maladie.

Complications de la kératite fongique Complications du glaucome cornéen bactérien

Des complications, telles que des ulcères bactériens de la cornée, une hémorragie de la chambre antérieure, une récurrence de l'infection, etc., une endophtalmie, un glaucome et même une atrophie du globe oculaire surviennent après la chirurgie.

Kératite fongique symptômes symptômes courants ulcère de la cornée dème de la conjonctive et ulcère de la cornée infection bactérienne brûlures de la cornée griffe infection fongique hyper hyperémie conjonctivale exposée ...

L'apparition est lente, subaiguë et les symptômes sont légers, avec une déficience visuelle.

Les foyers d'infiltration cornéenne sont blancs ou gris, denses, et la surface est opaque, d'aspect dentifrice ou graisseux, avec un sillon superficiel formé par la dissolution du collagène autour de l'ulcère ou un anneau immunitaire formé par une réaction antigène-anticorps. Parfois, des foyers invasifs pseudopodes ou de type satellites peuvent être vus à côté de la lésion cornéenne et il peut y avoir des fibromes en plaques après la lésion. La chambre antérieure est un empyème, blanc grisâtre, visqueux ou pâteux. Le champignon est très pénétrant et il est facile de provoquer une endophtalmie fongique en pénétrant dans la chambre antérieure ou en portant la cornée.

Examen de la kératite fongique

Le diagnostic est difficile, doit être différencié de l'ulcère cornéen bactérien, une histoire de traumatisme oculaire agricole, manifestations cliniques typiques, est la base principale du diagnostic, en outre, une infection fongique présumée, doit être utilisé comme un grattage de la lésion cornéenne, prendra Placer le tissu nécrotique sur la lame, déposer 5% dhydroxyde de potassium, couvrir le fragment et rechercher immédiatement les hyphes fongiques, si possible effectuer une culture fongique.

Inspection de grattoir

(1) Matériel: Anesthésie de surface (de préférence 0,5% de propoxycaïne, car le médicament est plus léger que les autres anesthésiques de surface), utilisez une lame ronde pour racler le tissu de la profondeur ou du bord de la lésion.

(2) Méthode de teinture: Les méthodes courantes comprennent la coloration de Gram, la méthode de Giemsa et la méthode de film humide au KOH, et parfois une coloration fongique spéciale (Gomori mefhenamine). Le taux de teinture positif est respectivement de 55% et 66%. 33% et 85%, la coloration de Gram est la plus simple, le champignon est Gram positif (violet foncé), les autres tissus sont négatifs (rouge) et la méthode du film humide KOH utilise du KOH pour dissoudre les impuretés non fongiques dans le racleur pour montrer les hyphes. Il a été rapporté que l'ajout de taches de couleur vert clair, verdâtre ou d'encre (un mélange d'hydroxyde de potassium à 10% et d'encre mélangées dans un rapport de 9: 1) peut augmenter le contraste et que la paroi cellulaire fongique contient de l'encre ou de petites particules vertes fixées au microscope optique. Les fibres de collagène et les cellules inflammatoires ne sont pas colorées, le contraste est fort et facile à identifier, mais elles ont tendance à donner des résultats faussement positifs ou faussement négatifs. Le polysaccharide et la cellulose sont étroitement liés et le champignon présente une couleur vert foncé intense au microscope à fluorescence.

2. Culture fongique

Linspection des pales est simple et rapide, mais elle ne peut être déterminée quen tant que champignon, lespèce fongique ne pouvant être identifiée et le test de sensibilité du médicament effectué, la culture fongique doit également être effectuée. Les méthodes de culture et les températures de culture couramment utilisées sont les suivantes.

(1) Gélose au sang, cultivée à 25 ° C et à 37 ° C

(2) Gélose Sabouraud Dextrose, cultivée à 25 ° C et 37 ° C.

(3) Gélose pomme de terre-dextrose, cultivée à 25 ° C et 37 ° C.

La plupart des levures sont faciles à cultiver dans la gélose au sang et les bactéries filamenteuses sur les géloses sabouraud et dextrose de pomme de terre (notez que Fusarium peut se développer en 2 à 3 jours à 37 ° C, tandis que les autres champignons ont besoin de 1 à 37 ° C Il faut plus dune semaine pour grandir).

3. réaction en chaîne de la polymérase (PCR)

Les champignons isolés à partir d'isolats cliniques ont été cultivés in vitro et la technologie de la PCR a été utilisée pour le diagnostic du typage. On considère que la technologie de la PCR offre de bonnes perspectives d'application pour le diagnostic rapide des champignons de la cornée, mais elle doit résoudre le problème des résultats faussement positifs.

4. Application de la chitine pour identifier les champignons

Lamps (1995) a souligné que la chitine était une structure polysaccharidique contenue dans les champignons et les arthropodes, mais manquait chez les mammifères.Le composant de la paroi cellulaire fongique de la chitine varie en fonction des souches et présente donc une haute spécificité. Différentes lectines marquées par fluorescence peuvent se lier spécifiquement à différentes chitines et émettre une fluorescence spécifique pour diagnostiquer et identifier rapidement les espèces bactériennes.Cette technique est actuellement considérée comme une méthode de diagnostic fongique rapide et spécifique dans des pays étrangers et n'a pas été rapportée en Chine.

5. Biopsie cornéenne

Lorsque le grattage et la culture sont négatifs, l'infection fongique clinique toujours suspectée doit être répétée après des examens répétés, une biopsie cornéenne doit être réalisée, le tissu lésionnel doit être coupé avec une lame tranchante ou la lésion peut être percée avec une kératoplastie pénétrante. Tissu, inclus dans la paraffine et fixé pour la coupe pathologique, puis examen microscopique coloré, méthodes de coloration au microscope optique: coloration au PAS, coloration HE (hématoxyline-éosine) et coloration acido-résistante; microscopie à fluorescence avec de l'acridine orange coloration (acridine orange) et coloration CFW, vue histologiquement:

(1) La "mousse de mycélium" se compose dun grand nombre dinfiltrations de neutrophiles, de nécroses coagulantes de la couche de stroma cornéen et de gonflement des fibres de collagène; on observe rarement des champignons complets.

(2) Il y a un grand nombre d'hyphes autour de la lésion, le mycélium s'étend parallèlement à la couche cornéenne et peut pénétrer verticalement dans la plaque cornéenne pour se développer en avant et en arrière et traverser la membrane élastique pour atteindre la chambre antérieure ou postérieure afin de provoquer une inflammation. .

(3) Le "bord en forme de plume" est une infiltration de cellules rondes et de plasmocytes, et non un mycélium de champignons.

6. Microscope confocal

La microscopie confocale est une nouvelle méthode non invasive dexamen des maladies de la cornée au milieu des années 90. Elle peut être utilisée pour observer différentes couches de la cornée au niveau cellulaire.Elle a été appliquée au diagnostic de la kératite à HSH et à Acanthamoeba, Winchester ( 1997) Un microscope classique a été utilisé dans la cornée pour observer la kératite à Aspergillus. Un diamètre de 6 µm et une longueur de 60 à 40 µm ont été observés dans la cornée, le microscope confocal étant supérieur aux précédents en termes de temps, de sensibilité et de sécurité. une méthode de diagnostic.

Diagnostic et différenciation de la kératite fongique

Diagnostic

Histoire

La cornée est souvent accompagnée par des antécédents de traumatisme, tels que les plantes et le sol, et par l'utilisation à long terme de glucocorticoïdes et d'antibiotiques à large spectre dans les yeux et dans tout le corps.

2. Manifestations cliniques typiques, principalement des signes oculaires typiques.

3. Selon l'examen de laboratoire et l'examen histopathologique, les résultats peuvent aider au diagnostic.

Diagnostic différentiel

FK sévère, en particulier la kératite à Fusarium, due à une apparition rapide, souvent associée à un empyème de la chambre antérieure et à une perforation de la cornée, souvent mal diagnostiquée comme un ulcère de la cornée de Pseudomonas aeruginosa; la principale identification est la forme antérieure avec un mycélium typique Au niveau de la lésion, le dernier ulcère est vert pâle, la surface est humide et brillante (composée de tissu nécrotique visqueux et de sécrétions), le bord est lisse, il y a un dème d'infiltration entre la cornée normale, en outre, la maladie est causée par le virus de l'herpès simplex. Les manifestations cliniques de la kératite nécrotique et de l'abcès discoïde stromal avancé de la kératite à Acanthamoeba sont très similaires et peuvent être identifiées par les antécédents médicaux et le diagnostic de laboratoire.

Il est également souvent nécessaire d'identifier avec une kératite bactérienne, une kératite virale.

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