Tríada amenorrea-galactorrea-esterilidad

Introduccion El síntoma típico del prolactinoma es la tríada amenorrea-leche-infertilidad. El prolactinoma se refiere a un tumor en el que la glándula pituitaria secreta PRL, y la incidencia de tumores hipofisarios funcionales (secretados) es la más alta. Las manifestaciones clínicas del prolactinoma típico son amenorrea, galactorrea, infertilidad (fertilidad), hiperprolactinemia y cambios hipofisarios.

Porque

Hay muchas razones para un alto PRL. Además de la alta PRL fisiológica, existen causas patológicas e inducidas por fármacos. Las causas inexplicables se denominan PRL alta idiopática.

1. PRL patológicamente alta: la PRL patológicamente alta es más común en las enfermedades hipotalámicas-hipofisarias, siendo los tumores PRL los más comunes. Además de los tumores PRL (o tumores mixtos que contienen tumores PRL), otros tumores hipotalámicos-hipofisarios, enfermedades invasivas o inflamatorias, sarcoidosis, granuloma y traumatismos, daños por radiación, etc. se deben a la obstrucción u obstrucción de la dopamina en el hipotálamo. El flujo sanguíneo a la glándula pituitaria hace que el inhibidor de la liberación de prolactina (PIF) como la dopamina no llegue a la glándula pituitaria. La condición de alto PRL causada por el aumento del factor de liberación de prolactina (PRF) se observa en el hipotiroidismo primario, la estimulación del estrés y la estimulación neurogénica. Los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen PRL alta debido a la filtración glomerular para eliminar los trastornos de PRL. Los pacientes con cirrosis tienen niveles elevados de PRL debido a la inactivación de estrógenos y PRL en el hígado. Algunas enfermedades reumáticas como el lupus eritematoso sistémico (LES), el síndrome de Sjogren, la esclerosis sistémica también pueden tener un alto PRL, pero no hay correlación con la actividad de la enfermedad y las anomalías serológicas, la enfermedad autoinmune con alta La causa de la PRL es desconocida. La hiperprolactinemia puede o no estar acompañada de galactorrea.

2. PRL alta inducida por medicamentos: una serie de medicamentos que causan PRL alta, incluidos los antagonistas de los receptores de dopamina, los anticonceptivos orales que contienen estrógenos, ciertos antihipertensivos, opiáceos y bloqueadores H2 (como la cimetidina) y así sucesivamente. Entre ellos, los antagonistas del receptor de dopamina son algunos medicamentos con estabilidad, efectos sedantes o antieméticos, así como antidepresivos y antipsicóticos. La PRL en sangre generalmente no supera los 100 g / L a las dosis habituales. Después de 5 a 7 días de administración oral de domperidona, el nivel de PRL alto estaba entre 35 y 70 g / L, que estaba significativamente elevado y se diagnosticaba erróneamente como PRL. Debido a que la clorpromazina y la metoclopramida (mesopresina) tienen el efecto más fuerte, la clorpromazina de 25 mg puede aumentar el nivel de PRL en suero de las personas normales en 5-7 veces, por lo que a menudo se usa en la prueba dinámica de PRL para ayudar al diagnóstico del tumor de PRL. .

3. Tumores de PRL: ha habido varias hipótesis sobre la patogénesis de los tumores de PRL. Se ha pensado que la administración a largo plazo de estrógenos puede ser la causa de la neoplasia de PRL, pero estudios a gran escala han demostrado que los anticonceptivos orales, especialmente las dosis bajas de estrógenos, no están asociados con la formación de tumores de PRL. Ahora se cree que el defecto de la hipófisis es la causa inicial de la formación de tumores PRL, y el trastorno regulador hipotalámico solo juega un papel de permitir y promover. Se han encontrado algunos genes candidatos en tumores pituitarios humanos mediante técnicas de biología molecular.Los genes de activación tumoral asociados con los tumores PRL son el gen transformador secretor de unión a heparina (HST) y el gen transformador tumoral pituitario. , PTTG). Los genes supresores de tumores incluyen el gen CDKN2A y el gen MENI, que se encuentran en pacientes familiares con síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo I. Debido a la mutación de estos genes, se libera el estado de inhibición del crecimiento de las células madre hipofisarias y se transforma en una o varias células hipofisarias, y se produce la proliferación monoclonal. En el trastorno de regulación de la hormona hipotalámica, la formación local de tumores en la hipófisis glandular conduce a la síntesis y secreción autónomas de una o varias hormonas hipofisarias.

El descubrimiento de marcadores moleculares tumorales específicos contribuye al diagnóstico precoz y al tratamiento de microadenomas y proporciona una base para seleccionar los protocolos de seguimiento adecuados. También es posible la detección familiar de MEN-I familiar.

Cheque

Inspección relacionada

Control de infertilidad hormona liberadora de hormona tiroidea hormona liberadora de hormona tiroidea prueba excitatoria prueba de inhibición de la secreción de prolactina (PRL) prueba excitatoria de prolactina (PRL)

Inspección auxiliar:

(1) Determinación de PRL en sangre: la PRL sérica en ayunas humana normal es inferior a 20 g / L, la PRL sérica para pacientes con prolactinoma es superior a 100 g / L, es casi seguro que existan más de 300 g / L en prolactinoma.

(2) Radiografías esfenoidales positivas y laterales de tomografía computarizada de la hipófisis o resonancia magnética: se puede confirmar la presencia de tumores. La inspección visual puede ayudar con el diagnóstico.

(3) Los valores séricos de FSH, LH y estradiol (E2) pueden reducirse.

(4) Si es necesario, la prueba de estimulación de TRH, la prueba de metoclopramida, tienen un cierto valor de referencia para el diagnóstico de prolactinoma.

(5) para exámenes relacionados para excluir el hipotiroidismo primario y el hipotálamo, la hipófisis y otras enfermedades endocrinas, a excepción de las enfermedades cerebrales y mamarias.

Diagnóstico diferencial

Los pacientes tenían amenorrea-lactancia, disfunción sexual masculina o infertilidad, los niveles séricos de PRL estaban significativamente elevados y los tumores hipofisarios estaban presentes en la tomografía computarizada o la resonancia magnética. El diagnóstico de tumores PRL fue mayormente difícil. Lo que debe identificarse son aquellos con un ligero aumento en los niveles de PRL, con o sin lesiones que ocupan la silla de montar. Clínicamente, el diagnóstico se basa en la exclusión de otros adenomas hipofisarios. El diagnóstico diferencial de los tumores PRL se centra principalmente en la alta PRL. Cuando la PIL en suero es leve a moderadamente elevada (no alcanza los 200 nmol / L), debe diferenciarse de un PRL alto idiopático, un tumor hipofisario no PRL, un tumor hipotalámico o un tumor en el área de la silla de montar.

1. Hipófisis no prolactinoma: la PRL en sangre generalmente es inferior a 200 nmol / L, el examen de resonancia magnética o tomografía computarizada puede encontrar una lesión en el cuerpo glandular, expandiendo la compresión del tallo hipofisario a la silla para evitar que el PIF llegue a la glándula pituitaria. La prueba de la hormona pituitaria descubrió que, además del aumento de la PRL, hay otro aumento de la hormona (no hay adenoma funcional), pero se reducen otras hormonas hipofisarias. Después del tratamiento con bromocriptina, la PRL disminuyó a la normalidad, pero el tamaño de los tumores hipofisarios rara vez cambió. Clínicamente, esta situación debería considerar la posibilidad de tumores hipofisarios no PPL, y es común para adenomas hipofisarios no funcionales y tumores GH.

2. Tumor hipotalámico o tumor faríngeo del área de la silla de montar: hay muchos tipos de tumores, el punto común es que la PRL en suero a menudo es inferior a 100 nmol / L; el examen de MRI o CT no muestra lesiones en la hipófisis; la masa no está asociada con la glándula pituitaria, cerca de La región del tallo hipofisario y la compresión del tallo hipofisario causan trastornos del flujo sanguíneo portal, o la síntesis y secreción de dopamina en el hipotálamo. En general, los pacientes tienen síntomas como compresión del nervio craneal, aumento de la presión intracraneal y diabetes insípida. Por lo general, la resonancia magnética o el examen de TC de alta resolución del área hipotalámica-pituitaria se pueden distinguir de los tumores PRL.

3. Hipotiroidismo primario: en general, es fácil distinguirlo de los tumores de PRL. En algunos casos, no solo causa un aumento de la sangre de PRL, sino que también hace que la glándula pituitaria se agrande, lo que hace que la resonancia magnética y otras pruebas se confundan con adenomas hipofisarios. . En los últimos años, el examen de resonancia magnética de múltiples pacientes con hipotiroidismo primario ha revelado tumores pituitarios, y las pruebas de laboratorio tienen un alto PRL. Aunque los síntomas clínicos del hipotiroidismo no son obvios, las pruebas de función tiroidea indican hipotiroidismo primario. Síntomas, curados con terapia de reemplazo de hormona tiroidea.

4. Hiperprolactinemia idiopática: la causa es desconocida y puede ser causada por lesiones hipotalámicas (lesiones no detectadas). La hiper-PRL idiopática debe diagnosticarse excluyendo la PRL farmacológica, patológica y fisiológicamente alta. No hubo anormalidad en la TC o la RM, y la PRL en suero solo estaba ligeramente elevada (más de 100 nmol / L). Un pequeño número de pacientes puede luego evolucionar a tumores PRL. El tratamiento con bromocriptina puede prevenir la formación de tumores PRL y debe ser seguido regularmente.

5. Hiperprolactinemia lechosa: la lactancia es un fenómeno fisiológico en humanos e incluso en todos los mamíferos, mientras que la galactorrea se refiere a la lactancia patológica en condiciones no fisiológicas o lactancia no prenatal. Los hombres tienen secreción de leche en casi todas las condiciones patológicas. Los países extranjeros informan que algunas mujeres en edad reproductiva normal están en período de lactancia y no pueden exprimir una pequeña cantidad de leche, que puede ser fisiológica. En general, las mujeres que tienen más probabilidades de tener lactancia durante la lactancia sin embarazo o que tienen amenorrea al mismo tiempo deben considerarse anormales.

En conclusión, el diagnóstico de pacientes con galactorrea o amenorrea debe considerar primero la posibilidad de hiperprolactinemia.Si la PRL en sangre no está elevada o la elevación no es obvia, se debe realizar una prueba de estimulación de PRL adicional o un examen de imagen necesario.

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