cirugía de reemplazo total de hombro

El reemplazo total de la articulación del hombro es el reemplazo artificial de la cabeza humeral más el reemplazo de la superficie escapular. La tasa de remisión del dolor en la articulación del hombro puede alcanzar el 80% -90%. Las diferencias en la actividad de la articulación del hombro y la recuperación de la función son diferentes debido a la diferencia de las lesiones primarias de la articulación del hombro, el nivel técnico del médico y el entusiasmo del paciente por el tratamiento. Grande: el reemplazo total de la articulación del hombro tiene la misma vida útil que otros reemplazos articulares, e incluso mejor que otros reemplazos articulares. Los resultados de seguimiento a largo plazo de la tasa de revisión son inferiores al 10%, y la tasa promedio de prótesis escapular del hombro es solo del 4,3%. La recuperación postoperatoria de la función del hombro está estrechamente relacionada con la reconstrucción y rehabilitación del manguito de los rotadores y el músculo deltoides, y la dirección de la implantación de la prótesis, por lo que la artroplastia total de hombro es una operación muy difícil. Tratamiento de enfermedades: lesión del manguito rotador Indicación La cirugía de reemplazo total de hombro está disponible para: Las principales indicaciones son dolor asociado con lesiones en ambos lados de la cabeza y las articulaciones del húmero, seguidas de trastornos funcionales y motores. Incluye: 1. La osteoartritis incluye tanto primaria como secundaria. Debido a que del 89% al 95% de los pacientes tienen los manguitos rotadores intactos, es una indicación ideal para el reemplazo artificial del hombro. 2. Artritis reumatoide Cuando la lesión del manguito rotador se desarrolla de manera irreversible y se acompaña de defectos óseos, aunque el reemplazo artificial de la articulación del hombro puede aliviar eficazmente el dolor, la recuperación funcional a menudo es insatisfactoria y se debe alentar a los pacientes a realizar una cirugía temprana. 3. La etapa avanzada de la artritis traumática tiene cambios patológicos similares a los de la osteoartritis, pero a menudo se acompaña de daños y cicatrices en las cápsulas musculares y articulares, a veces combinados con vasos sanguíneos y daños en los nervios, y las condiciones de la estructura del tejido blando del paciente deben evaluarse cuidadosamente. . 4. Artropatía por desgarro del manguito Esta es una de las enfermedades articulares más difíciles. La artroplastia total de hombro manual puede aliviar el dolor, pero debido a que el daño extenso del manguito rotador es difícil de reparar, solo se pueden realizar objetivos de rehabilitación limitados para aumentar la estabilidad de la articulación. 5. La revisión de la articulación del hombro artificial incluye aflojamiento de la prótesis escapular, fractura, hundimiento y errores técnicos de la implantación artificial de la cabeza humeral. 6. Otras osteonecrosis, tumor, displasia de la articulación del hombro, infecciones antiguas, etc. Si la lesión se limita a la cabeza humeral, o el cartílago articular escapular se suaviza ligeramente, solo se puede realizar un reemplazo artificial de la cabeza humeral. Contraindicaciones 1. Infecciones recientes o activas Aunque algunos médicos no han usado la infección como contraindicación para el reemplazo articular artificial en la actualidad, tienen antibióticos de tercera y cuarta generación y cemento óseo que contiene antibióticos, sin embargo, la mayoría de los médicos todavía lo consideran una condición general. Tabú 2. La articulación del hombro artificial del manguito rotatorio y deltoideo mantiene el espacio entre el omóplato y la tibia. No tiene ninguna función en sí misma. La falta de poder del reemplazo artificial de la articulación del hombro no tiene sentido. Este tipo de paciente, si hay dolor en la articulación del hombro, puede elegir la fusión del hombro. Si se trata de un solo manguito deltoideo o rotador, no es una contraindicación. 3. Enfermedad neurogénica de las articulaciones, especialmente cuando la lesión aún es leve y estable, la cirugía acelerará la progresión de la enfermedad. 4. La rotura irreparable del manguito rotador es una contraindicación relativa para el reemplazo del hombro. 5. La inestabilidad extrema de la articulación del hombro también es una contraindicación para el reemplazo de la articulación del hombro. 6. Los síntomas de dolor y la disfunción son leves. Preparación preoperatoria 1. Comprenda la extensión del dolor de hombro del paciente para determinar la indicación quirúrgica. Analice e identifique la naturaleza del dolor para descartar el dolor y la disfunción causados por la enfermedad del cuello. 2. Compruebe que el cuerpo debe comenzar desde el cuello para obtener más información sobre el grado de disfunción del hombro. Verifique la composición del manguito rotador, la fuerza muscular del músculo deltoides e identifíquelo con un electromiograma si es necesario. La articulación acromioclavicular también debe examinarse cuidadosamente para determinar si se realiza o no un procedimiento de cirugía plástica. 3. Película de rayos X lateral estándar preoperatoria. En el plano de la escápula, la radiografía anterior posterior de la rotación interna, la rotación externa y la posición neutra de la articulación del hombro pueden mostrar mejor la lesión de la cabeza humeral. Las radiografías laterales muestran claramente el espacio de la articulación del tobillo y la afectación del cartílago articular. La TC y la RM proporcionarán más información para la comprensión preoperatoria de la enfermedad de la articulación del hombro. 4. Aplique antibióticos por vía intravenosa 1 día antes de la cirugía para preparar la piel. Procedimiento quirurgico 1. La incisión desde la parte frontal de la clavícula, a través del cóndilo, a lo largo del borde anterior del músculo deltoides, se detiene en la tibia del músculo deltoides, de unos 10 cm de largo. 2. Use la vena cefálica para confirmar el espacio pectoral mayor y deltoides. El músculo deltoides se separa bajo visión directa, y la porción anterior del eje humeral se corta para evitar daños en la rama del nervio sacro. La vena cefálica y el músculo deltoides se tiran hacia afuera, y se corta el tercio superior del músculo pectoral mayor. Si la contractura muscular pectoral mayor, el punto de parada puede cortarse por completo, pero se debe tener cuidado de no dañar el saco braquial del bíceps. Paralelo al espacio deltoideo del músculo deltoides, corte la fascia torácica, hasta el ligamento sacro. Se ligó el acromion de la arteria aórtica del hombro ubicado en el borde delantero del ligamento sacro del tobillo. La cabeza corta del bíceps y el diafragma se empujan hacia adentro. 3. Corte el ligamento del hombro y verifique la articulación acromioclavicular. De acuerdo con los síntomas y signos clínicos, se puede utilizar la resección ósea o la resección de la clavícula de Mumford. Una vez que se realiza la resección de la clavícula lateral, deben reconstruirse los puntos de detención del trapecio y los músculos deltoides. La parte superior del brazo se abduce en 25 ° y el músculo deltoides se protege con una gasa y se tira hacia afuera. Retire algunos de los hombros y deslice la pared para despejar el espacio debajo del hombro. 4. La articulación del hombro está flexionada, rotada externamente y ligada al vaso circunflejo anterior ubicado en el borde inferior del músculo subescapular. Antes de cortar el manguito rotador, doble el codo 90 ° e intente girar la articulación del hombro. Si no hay restricción en la rotación externa, el tendón subescapular y la cápsula articular se cortan 1 cm dentro del pequeño nódulo. Debido a la fijación a largo plazo y las lesiones, la mayoría de los pacientes tienen una rotación externa limitada. Si la rotación externa pasiva <30 °, el tendón escapular se debe extender. Después de cortar la primera mitad del tendón subescapular, gire hacia el plano medial y corte hacia adentro hasta la unión del músculo ilíaco. Se tira del músculo subescapular hacia el lado medial y se corta la cápsula del interruptor a lo largo del lado interno de la articulación, hasta el límite superior del manguito rotador y, si es necesario, se extiende hasta la base del cóndilo. Mantenga la cápsula articular unida a la tibia y prepárese para la extensión del músculo subescapular. Esto extiende el músculo subescapular a 2.0 cm sin afectar la estabilidad de la articulación del hombro. 5. Rotación externa, extensión y abducción, de modo que se prolapsa la cabeza humeral. Se limpia la membrana sinovial, la bolsa y el cuerpo libre, y se recorta la prominencia ósea en el borde de la cabeza humeral para determinar el borde de la superficie de la articulación. Al eliminar la prominencia ósea debajo de la cabeza humeral, tenga cuidado para evitar dañar el nervio frénico. Consulte la posición de la prótesis de cabeza humeral para determinar la altura y el ángulo de la osteotomía de la cabeza humeral, generalmente 50 ° con el eje longitudinal del húmero. La extracción excesiva de la cabeza humeral afectará la tensión del manguito rotador y puede causar un gran impacto en el nódulo. . La cabeza humeral artificial debe ser más alta que el nódulo grande e inclinada hacia atrás 30 ° ~ 40 ° (solo cuando la articulación del hombro anterior se disloca, el ángulo de inclinación posterior de la cabeza humeral se puede reducir a la posición neutral) para aumentar la estabilidad de la articulación. La dirección de la osteotomía era una rotación externa de 35 ° del húmero, perpendicular al plano horizontal, y la cabeza humeral se cortaba de adelante hacia atrás con un cuchillo para huesos ancho o una motosierra. No quite demasiado hueso, y solo quite la superficie articular de la cabeza humeral. En este proceso, es necesario evitar el daño a los nódulos grandes y al tendón anterior superior y al bíceps longissimus. Además, retire los huesos debajo de la cabeza y la parte posterior del húmero. La prominencia ósea y el tejido de granulación de la división del bíceps también deben limpiarse. Según la prótesis utilizada, se debe realizar el escariado y la pulpa medular, y se debe colocar la aguja de escariado en el lado lateral de la sección de la cabeza humeral, 1 cm detrás del surco del bíceps. La mayoría de los pacientes tienen tibia suelta y necesitan prevenir fracturas. Inserte el molde de prueba, verifique la altura de la prótesis, la inclinación hacia atrás y el grosor de la cabeza, y seleccione el tipo de prótesis de cabeza humeral que coincida con la altura de la cabeza humeral cortada. Retire la pieza de prueba. 6. Se abduce la parte superior del brazo y se relaja el músculo deltoides. Coloque un gancho en la parte posterior del omóplato, tire del extremo proximal del húmero hacia la parte posterior y retire el labio de la articulación, pero mantenga la cabeza larga del bíceps. Se coloca un gancho Darrach delante y debajo de la glenoides para proteger el nervio frénico y revelar aún más la glenoides. El cartílago articular se retiró con un removedor de Cobb. Verifique el hombro por desgaste y defectos óseos y elimine el cartílago escapular residual. Por lo general, la parte posterior del hombro está rota, el borde frontal del omóplato debe profundizarse para reconstruir la inclinación correcta. La mayoría de las herramientas de la compañía tienen afilado de juntas, pero para las juntas apretadas, el rectificado de alta velocidad puede moler mejor la junta. Imagen. Se debe tener cuidado para extraer el cartílago sin exceder el hueso subcondral porque la prótesis glenoidea requiere un soporte completo del hueso subcondral. Independientemente de si la prótesis de hombro está fijada al domo de la articulación mediante quilla o tornillo, la prótesis debe colocarse en el centro de la base del cóndilo para reducir el riesgo de perforación del cuello escapular. Por ejemplo, si el desgaste del borde de salida es obvio, si el borde de ataque no se baja, la prótesis estará excesivamente hacia atrás y se perforará el borde anterior del cuello escapular.Si se perfora el cuello escapular, se extrae el hueso esponjoso de la cabeza humeral resecada antes de llenar el cemento óseo. Rellene el defecto óseo para evitar que el cemento óseo se filtre y evitar daños térmicos al nervio subescapular. Para fijar firmemente y reducir el riesgo de aflojamiento, la prótesis de hombro debe colocarse firmemente en el hueso subcondral del omóplato. No debe haber oscilación. Cuando la prótesis articular se coloca en una posición pobre, no se puede ajustar con cemento óseo. Antes de usar cemento óseo, use un lavado de pulso para limpiar la articulación y eliminar los restos óseos y la sangre. La gasa empapada con epinefrina o trombina se llena en el surco óseo o el orificio de la uña para detener el sangrado. Llene el cemento óseo en la etapa inicial de solidificación del cemento, luego inserte la gasa en el surco óseo o el orificio del clavo con la abrazadera vascular, presurice el cemento óseo, repita el proceso de 3 a 4 veces y coloque el cemento óseo solo en el surco óseo o el orificio del clavo. No hay cemento óseo en el hueso subcondral. Inserte la prótesis articular y continúe presurizando con el pulgar hasta que el cemento se endurezca. También puede usar los instrumentos presurizados de la compañía para sostener la prótesis glenoidea. Si el hombro tiene un defecto óseo, se requiere un injerto óseo. Los defectos se clasifican en ligeros, centrales (defectos de cavidades más grandes), marginales o segmentarios. El defecto óseo central es más común en la artritis reumatoide. Se puede perforar un orificio óseo en el centro del omóplato para determinar la profundidad del cuello escapular. Aquellos con una profundidad de <1 cm deben ser injertados en hueso. El hueso generalmente se injerta en hueso de la cabeza humeral. El defecto marginal posterior puede no implantarse, y la inclinación posterior de la escápula puede compensarse con la prótesis humeral basculante anterior, de modo que la suma de las dos es de 30 ° a 40 °, y el borde superior puede usarse para coincidir con el borde inferior. Borde bajo, cuando el defecto es grande, se puede usar injerto óseo o prótesis grande. Según el grado de desgaste de las juntas, Dutta et al. Propusieron un método de tratamiento correspondiente: desgaste ligero de 1 ~ 2 mm, bajando el borde superior para que coincida con el borde inferior; desgaste de 3 ~ 5 mm, rectificado del borde inferior, pero luego Ligeramente más grande, ajustado por inclinación anterior de la prótesis femoral;> 5 mm de desgaste, injerto y atornillado óseo o prótesis grande. Si se cementa con cemento óseo, prepare la cavidad medular de manera estándar, enjuague y seque la cavidad medular con un pulso y presurice el cemento óseo con una pistola de cemento y un tapón de cemento. Para reconstruir la tensión del músculo deltoides y evitar la inestabilidad del hombro y la fuerza muscular débil, es necesario elegir una cabeza humeral altamente adecuada. Después de la reducción de la cabeza humeral, la cabeza humeral debe poder moverse hacia adelante y hacia atrás aproximadamente el 50% del diámetro de la cabeza humeral en el borde de la cavidad glenoidea. El músculo subescapular debe ser lo suficientemente largo como para volver a unirse al húmero, y se debe elegir el tipo de cabeza humeral para lograr un grado satisfactorio de rotación externa. 7. Compruebe si hay lesiones en el manguito de los rotadores Las pequeñas roturas del manguito de los rotadores se pueden reparar con suturas de borde a borde o de extremo a extremo. La mayoría de las roturas del manguito de los rotadores se pueden reconstruir después de liberar el tendón. Si el tendón no está suficientemente libre, la parte superior del músculo subescapular y el pequeño tendón redondo se pueden transferir hacia arriba para cerrar el defecto. 8. Taladre agujeros en la tibia y preajuste la sutura del manguito rotador. Los ancianos usan de manera rutinaria cemento óseo para fijar la cabeza humeral artificial. Los huesos del húmero proximal de la tibia joven y de mediana edad se pueden fijar mediante ajuste a presión, y se flexiona el codo. Los planos ilíaco interno y externo se usan como referencia para la cabeza humeral. El cuerpo se inclina hacia atrás de 30 ° a 40 °, o el ala fija en el vástago del húmero artificial se encuentra justo detrás del surco intercondilar del bíceps para garantizar que la cabeza humeral artificial se incline hacia atrás. En la posición neutral, la cabeza humeral debe apuntar a la articulación del hombro y ligeramente más alta que el nódulo grande. 9. Reducción de la articulación del hombro. Verifique la movilidad y la estabilidad de la articulación del hombro, la parte superior del brazo se coloca en la posición neutral y la cabeza humeral artificial debe apuntar al centro del hombro. Si el ángulo de inclinación es apropiado, la parte superior del brazo debería poder girar 90 ° hacia afuera sin dislocación o subluxación. Tire de la parte superior del brazo para verificar la tensión del músculo deltoides. Enjuague la cavidad articular a fondo. 10. Antes de suturar el manguito rotador, verifique el deslizamiento del músculo subescapular. Debido a la influencia de la lesión, el músculo subescapular a menudo se adhiere a la base del cóndilo y el cuello. La adherencia debe aflojarse antes de la reparación. En general, solo se repara el músculo subescapular y no se sutura la cápsula articular. Tal como la contractura muscular subescapular puede ser una extensión en forma de Z. Al suturar el manguito de los rotadores, la parte superior del brazo debe rotarse externamente en 40 °, y el manguito de los rotadores debe cerrarse con la sutura no absorbente, y el surco puede suturarse para que el hombro inferior se separe de forma inalámbrica. Coloque un tubo de drenaje de presión negativa y suture el músculo deltoides del músculo pectoral mayor. Cierra la incisión. Complicacion El certificado concurrente principal para la artroplastia total de hombro es: 1. Aflojamiento escapular artificial del hombro La mayoría de los pacientes con reemplazo artificial de la articulación del hombro pueden ver luz visible alrededor de la escápula artificial en la película de rayos X, pero la mayoría de ellos son asintomáticos o no están agravados, sin necesidad de revisión quirúrgica. Todavía hay una comprensión diferente de este fenómeno. Debido a que la mayoría de los pacientes tienen esta cinta transmisora de luz en la película de rayos X inmediatamente después de la cirugía, se enfatiza que el hueso en la cavidad escapular de la médula ósea debe retirarse y la cavidad de la médula ósea debe secarse antes de que la prótesis escapular del hombro se fije con cemento. Esto no es fácil de lograr durante la cirugía: primero se puede llenar un trozo de cemento óseo en la cavidad de la médula ósea y extraerlo antes de que se endurezca, para eliminar las astillas y luego llenar rápidamente el cemento óseo. 2. Fracturas tibiales Debido a la fijación de las lesiones, el húmero a menudo tiene osteoporosis, y la expansión de la cavidad medular o la inserción de la prótesis puede hacer que se rompa. Una vez fracturada, se puede reemplazar la cabeza humeral artificial de vástago largo para reparar la fractura. 3. La luxación después de la luxación puede cerrarse bajo anestesia general. 4. La articulación del tobillo es inestable. 5. Tratamiento del fracaso de la artroplastia total de hombro. (1) Reemplazo de cabeza humeral artificial. (2) cirugía de revisión de la articulación del hombro: la literatura informó que la tasa de revisión del reemplazo inicial de la articulación del hombro fue del 5% al 10%. La indicación principal es aliviar el dolor. Restaurar el movimiento, la fuerza muscular, la función y la estabilidad de la articulación del hombro es un propósito secundario. La causa más común de la cirugía de revisión es la flojedad de la prótesis glenoidea, que generalmente requiere la extracción de la prótesis. Debido a los pocos informes en la literatura, el efecto de la cirugía de revisión del hombro aún es difícil de determinar, por lo general se considera que la revisión de la cirugía de reemplazo de hombro no restrictiva no es tan buena como el reemplazo articular inicial. Conner et al informaron 50 casos de cirugía de revisión del hombro, excelente en 10 casos (20%), satisfactoria en 21 casos (42%) e insatisfactoria en 19 casos (38%). El peor efecto fue un paciente de reemplazo articular con una fractura de húmero proximal, y solo el 33% de los pacientes estaban satisfechos. Arroyo y colaboradores repararon 17 casos con una prótesis compatible, 2 casos fueron excelentes, 7 casos fueron satisfactorios y 8 casos no fueron satisfechos. (3) Artroplastia: para pacientes con infección resistente a los medicamentos, dolor intratable, pérdida ósea extensa o tejido blando que no se permite reimplantar la prótesis, se puede considerar la artroplastia. La artroplastia puede aliviar eficazmente el dolor, pero la recuperación de la movilidad y la función generalmente es deficiente debido a la pérdida del eje del hombro. (4) Artrodesis de tobillo: artrodesis de tobillo para falla de reemplazo de articulación del hombro con pérdida ósea severa, infección crónica de bajo grado, falla de cirugía de revisión de articulaciones múltiples, inestabilidad intratable o manguito rotador, deltoides o tendón Falta mucho el arco del hombro.

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