Anemia megaloblastica en el anciano

Introducción a la anemia megaloblástica en ancianos. La anemia megaloblástica es una anemia causada por defectos en la síntesis de ADN nuclear causados por deficiencia de ácido fólico y / o vitamina B12 u otras causas, que se caracteriza por una típica "macro" de la médula ósea. Trastorno del desarrollo nuclear celular, la división celular se ralentiza y no se sincroniza con el desarrollo del citoplasma, es decir, el crecimiento celular y el desequilibrio de la división. El aumento en el volumen celular presenta un cambio dramático en la morfología y la función. Este cambio puede involucrar glóbulos rojos, granulocitos y megacariocitos, y las células se destruyen en la médula ósea cuando no están maduras, y son ineficaces, a excepción de las células hematopoyéticas. También se observan cambios similares en células de renovación más rápida, como las células epiteliales gastrointestinales, que a menudo se manifiestan clínicamente como citopenia completa con síntomas gastrointestinales. En ausencia de vitamina B12, además del rendimiento anterior, el sistema nervioso y la médula a menudo cambian, y pueden aparecer síntomas neurológicos. Según el estudio epidemiológico de esta enfermedad, la anemia citoplasmática gigante occidental es causada principalmente por la deficiencia de vitamina B12. La anemia megaloblástica de China está dominada por la deficiencia de folato. Puede estar relacionado con condiciones nutricionales, dieta y hábitos de cocina. Además de las principales manifestaciones de esta enfermedad, los síntomas del sistema nervioso son evidentes, principalmente neuropatía periférica. Sin embargo, un pequeño número de personas ha sufrido cambios mentales, el retraso mental y la desorientación desaparecieron. Se les llama "macro demencia". El método de tratamiento es usar vitamina B12 y ácido fólico. Conocimiento basico Proporción de la enfermedad: la probabilidad de enfermedad en los ancianos es del 2,3%. Personas susceptibles: los ancianos Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: trastornos mentales.

La causa de la anemia megaloblástica en los ancianos.

Razones para la deficiencia de ácido fólico (30%):

(1) Ingesta insuficiente: si faltan verduras frescas en los alimentos, la cocción o el encurtido excesivos pueden causar la pérdida de ácido fólico. El etanol puede interferir con el metabolismo del ácido fólico. Los consumidores de alcohol a menudo tienen deficiencia de ácido fólico e inflamación del intestino delgado (especialmente el segmento de yeyuno). Después de la resección quirúrgica del tumor, la diarrea inflamatoria tropical puede conducir a una absorción insuficiente de ácido fólico.

(2) Aumento de la demanda: embarazo, lactancia, hemólisis crónica repetida, inflamación crónica, infección, hipertiroidismo y leucemia, tumores malignos, etc., aumentará la necesidad de ácido fólico, como una insuficiencia de ácido fólico.

(3) Medicamentos: metotrexato, pirimetamina, fenitoína, fenobarbital y sulfasalazina pueden afectar la absorción del ácido fólico.

Causas de la deficiencia de vitamina B12 (30%):

La falta de vitamina B12 se asocia con enfermedades gastrointestinales o disfunción.

1 Reducción de la ingesta: los vegetarianos absolutos y los ancianos, la gastritis atrófica es fácil de reducir la ingesta de vitamina B12, ya que las necesidades diarias de vitamina B12 son muy pequeñas y pueden ser reabsorbidas por la circulación enterohepática, la aparición de deficiencia de vitamina B12 a menudo lleva varios años Solo apareció, porque la falta de ingesta en la dieta causó que la anemia fuera menor que el ácido fólico.

2 Deficiencia de factor intrínseco: se observa principalmente en pacientes con anemia perniciosa y gastrectomía total, los pacientes con anemia perniciosa tienen atrofia idiopática de la mucosa gástrica y anticuerpos de factor interno, que tienen obstáculos para la vitamina B12 en los alimentos y la reabsorción de vitamina B12 en la bilis. Por lo tanto, es fácil causar deficiencia de vitamina B12.

3 enfermedades ileales o bacterias, infecciones parasitarias, síndrome ciego después de la cirugía pueden afectar la absorción de vitamina B12.

4 Otros: si la deficiencia congénita de transcobaltina II, la exposición a largo plazo al óxido nitroso (N2O) puede afectar el transporte de plasma y la transformación intracelular de la vitamina B12.

Otras razones (10%):

Factores como las diferencias físicas personales.

Patogenia

Tanto el ácido fólico como la vitamina B12 tienen coenzimas importantes en el proceso de síntesis de ADN. Si faltan, conducirán a la síntesis de ADN. Cuando la desoxiuridina (Dump) se convierte en desoxitimidina (Dtmp), se requiere metilentetrahidrógeno. El ácido fólico proporciona un grupo metileno y dos átomos de hidrógeno. Si el ácido fólico es deficiente, afectará el progreso de la reacción bioquímica anterior y afectará la síntesis de ADN.

La vitamina B12, en el proceso de conversión de homocisteína en metionina, promueve la metilación de metiltetrahidrofolato, conversión a tetrahidrofolato, metilentetrahidrofolato y metiltetrahidrofolato Al ingresar a la célula, el tetrahidrofolato es la forma principal de ácido fólico involucrado en diversas actividades bioquímicas en el cuerpo.El metilenetetrahidrofolato es una coenzima importante en el proceso de síntesis de ADN, por lo que la deficiencia de vitamina B12 afecta directamente la entrada de ácido fólico en las células y diversas reacciones bioquímicas.

El segundo papel de la vitamina B12 es: la adenosina cobalamina puede convertir metilmalonil-CoA en succinil-CoA. Si la vitamina B12 es deficiente, se acumula una gran cantidad de malonil-CoA, lo que afecta la formación de neuromielina. Síntomas neurológicos, cuando el ácido fólico o la vitamina B12 es deficiente, la tasa de síntesis de ADN en el núcleo se ralentiza, el ARN en el citoplasma continúa madurando, la proporción de ARN a ADN se desregula, lo que resulta en un desequilibrio del desarrollo nucleoplásmico, el tamaño de las células grandes y el desarrollo nuclear. Es más ingenuo, este cambio joven gigante también puede ocurrir en granulocitos y megacariocitos, y la mayoría de las células que son jóvenes y jóvenes se destruyen cuando son inmaduras en la médula ósea, lo que se denomina hematopoyesis ineficaz.

1. metabolismo del ácido fólico

El ácido fólico, también conocido como ácido pteroil glutámico, está compuesto de pteridina, ácido p-aminobenzoico y ácido glutámico. Es una vitamina B soluble en agua. Sus propiedades son extremadamente inestables y fácilmente destruibles por la luz y la descomposición térmica. El cuerpo humano debe ser de los alimentos. Para obtener el ácido fólico deseado, el ácido fólico en el alimento es un compuesto en el que el poliglutamato se combina con pteroilo, y la solubilidad es baja, y la carboxipeptidasa de glutamina secretada por el intestino delgado se descompone primero en monoglutamato. Se absorbe el extremo proximal del yeyuno, se puede absorber aproximadamente el 80% del ácido fólico sintético y el ácido fólico se convierte en N5-metiltetrahidrofolato durante la absorción del yeyuno.Después de la acción de la vitamina B12, el tetrametil folato ingresa a la célula después de la desmetilación. El monohidroácido del ácido monoglutámico se forma por la acción de la ATP sintasa y luego forma poliglutamato, que se almacena en los hepatocitos. La cantidad de almacenamiento de ácido fólico en el cuerpo humano es de 5 a 10 mg, y el requerimiento diario de ácido fólico es de 200 g. Por lo tanto, cuando el alimento es deficiente en ácido fólico, la deficiencia de ácido fólico se produce fácilmente en poco tiempo. El ácido fólico y sus metabolitos se excretan principalmente de la orina, y una pequeña cantidad de ácido fólico puede excretarse en la bilis y las heces. La concentración de ácido fólico en la bilis es de 2 a 10 en la sangre. Tiempos, La mayoría pueden ser reabsorbidos después del yeyuno.

2. Metabolismo de la vitamina B12.

La vitamina B12, también conocida como cianocobalamina, también es una vitamina B soluble en agua. La principal forma de vitamina B12 en la sangre es la metilcobalamina, principalmente en forma de adenosina cobalamina en el hígado y otros tejidos. La fuente también depende de los alimentos, el hígado animal, los riñones, el corazón, el tejido muscular y los huevos. La vitamina B12 es rica en productos lácteos. La vitamina B12 en los alimentos se combina primero con la proteína R en el estómago, después del duodeno, en el páncreas. Con la participación de la proteasa, se une al factor interno secretado por las células parietales para formar un complejo de factor interno de vitamina B12, ingresa a las células epiteliales intestinales al final del íleon y es transferido a varios tejidos por la proteína transcobalto II, la mayoría de las cuales se almacenan en hepatocitos, adultos Hay 4 a 5 mg de vitamina B12 en el cuerpo. El requerimiento diario es de solo 2 a 5 g. La vitamina B12 diaria excretada de la orina es de aproximadamente 30 ng. Cuando se ingiere una gran cantidad de vitamina B12, aumenta la cantidad descargada de la orina. En las lágrimas, la saliva Y una pequeña cantidad de vitamina B12 se excreta en la leche, y una pequeña cantidad de vitamina B12 se excreta por la bilis, 2/3 de la cual es reabsorbida del intestino por el factor interno, por lo que a menos que sea un desorden absoluto de absorción vegetariana o de vitamina B12 En general, no son propensos a la deficiencia de vitamina B12.

Prevención de la anemia megaloblástica en los ancianos.

El ácido fólico se encuentra ampliamente en vegetales, frutas, hígado, riñones y productos lácteos. El contenido de ácido fólico de los adultos en la dieta diaria es de 50 a cientos de miligramos. El ácido fólico es sensible al calor y la luz, es susceptible a daños durante la cocción y contiene más ácido fólico en los alimentos. Glutamato, en el tracto gastrointestinal por la despolimerasa a monoalkate, principalmente en el extremo proximal del yeyuno, la vitamina B12 está presente en la alimentación animal, el contenido promedio diario de vitamina B12 en la alimentación humana es de 5 ~ 30 g, La absorción del cuerpo es de solo 1 ~ 5 g, la vitamina B12 en los alimentos debe combinarse en el estómago y los factores internos, formar un complejo de factor interno de vitamina B12, pueden absorberse en la parte distal del íleon, deben educar a los pacientes a comer rico en ácido fólico Y alimentos con vitamina B12, eclipse parcial correcto y hábitos de cocción incorrectos.En febrero de 1996, la Administración de Alimentos de EE. UU. Anunció que la mayoría de los alimentos básicos de cereales que se venden en los Estados Unidos deben complementarse con ácido fólico para prevenir enfermedades congénitas como la espina bífida neonatal. Las mujeres embarazadas tienen una ingesta insuficiente de ácido fólico y son susceptibles a esta enfermedad al nacer.

Complicaciones de la anemia megaloblástica en los ancianos. Complicaciones

Las complicaciones comunes incluyen infección, sangrado y trastornos mentales.

Síntomas de anemia megaloblástica en los ancianos Síntomas comunes El sangrado de anemia maligna tiende a ser débil, trombocitopenia, pérdida de apetito, síntomas gastrointestinales, anemia severa, estreñimiento, hinchazón, mareos.

Anemia

La mayor parte del inicio es lento, especialmente aquellos con deficiencia de vitamina B12, que a menudo toman varios meses. Debido al bajo almacenamiento de ácido fólico en el cuerpo, algunos pacientes con óxido nitroso, salas de UCI o pacientes de hemodiálisis, y las mujeres embarazadas también tienen manifestaciones clínicas. Grado ~ anemia severa, además de síntomas generales de anemia, como fatiga, mareos, falta de aliento después de la actividad, la anemia severa fuera del corazón puede tener ictericia leve, puede tener glóbulos blancos y trombocitopenia, pacientes con infección ocasional y tendencia a sangrado.

2. Síntomas gastrointestinales.

Se caracteriza por inflamación recurrente de la lengua, lengua lisa, desaparición de mastoides y sabor, pérdida de apetito, distensión abdominal, diarrea y estreñimiento.

3. Síntomas del sistema nervioso.

Ocurre en pacientes con deficiencia de vitamina B12, especialmente anemia perniciosa, causada principalmente por daño a los nervios laterales y periféricos de la columna vertebral, y se caracteriza por fatiga, entumecimiento de simetría de manos y pies, marcha inestable de las extremidades inferiores, dificultad para caminar y niños. Los ancianos a menudo muestran trastornos mentales de daño en los nervios craneales, depresión, letargo o confusión mental. Cuando ocurre la deficiencia de ácido fólico, a menudo se manifiestan como síntomas psiquiátricos. El mecanismo aún no está claro. Algunos síntomas neurológicos de los pacientes con anemia megaloblástica pueden ocurrir antes de la anemia. .

Los tres grupos de síntomas anteriores pueden existir simultáneamente en pacientes con anemia megaloblástica, o pueden ocurrir por separado, y su gravedad también es inconsistente.

Examen de anemia megaloblástica en ancianos.

Imagen de sangre

Para la anemia positiva de células grandes (MCV> 100fl), la imagen de la sangre tiende a mostrar una disminución en las células sanguíneas enteras, los neutrófilos y las plaquetas pueden reducirse, pero el grado de anemia es más ligero. La mayoría de los glóbulos rojos ovales grandes se pueden ver en frotis de sangre. Lobulación neutra y de neutrófilos, puede haber 5 hojas o más de 6 hojas de lóbulos, incluso se pueden ver plaquetas grandes, los recuentos de reticulocitos son normales o ligeramente aumentados.

2. Médula ósea

La proliferación de células mieloides fue activa y la proliferación de glóbulos rojos aumentó significativamente. Las células de cada línea mostraron variantes gigantes y jóvenes, con las células eritroides más prominentes. Las células en las células eritroides eran más grandes de lo normal y el citoplasma era más maduro que el núcleo (desequilibrio del desarrollo de la pulpa nuclear). La cromatina se dispersa en partículas dispersas, y también se pueden ver cambios morfológicos similares en líneas de granulocitos y megacariocitos, con granulocitos más prominentes de inicio tardío y en forma de barra.

3. Examen bioquímico

(1) Determinación de los niveles séricos de ácido fólico y vitamina B12: Ambos pueden determinarse por radioinmunoensayo, el rango normal de ácido fólico sérico es 2.5-20 ng / ml y el rango normal de vitamina B12 sérica es 200-900 pg / ml, debido a algunos adultos. Puede haber vitamina B12 sérica por debajo de 200 pg / ml, y debido a que los efectos de estos dos tipos de vitaminas están en las células, en lugar de en el plasma, los pacientes con anemia megaloblástica también tienen vitamina B12 sérica o ácido fólico en el rango normal, por lo que este elemento La prueba solo se puede usar como una prueba preliminar de detección. La determinación de la deficiencia de ácido fólico o vitamina B12 no se puede determinar mediante un análisis simple de ácido fólico o de vitamina B12.

(2) Determinación de folato de eritrocitos: se puede determinar por método microbiológico o radioinmunoensayo. El rango normal es de 140-250 ng / ml. El ácido fólico de los eritrocitos no se ve afectado por la ingesta de ácido fólico a corto plazo, que puede reflejar con precisión el stock de ácido fólico en el cuerpo, <100ng / ml indica deficiencia de folato.

(3) Determinación de los niveles de homocisteína sérica y ácido metilmalónico: para el diagnóstico e identificación de deficiencia de folato o vitamina B12, nivel de homocisteína sérica (valor normal 5 ~ 16 mol / L) en deficiencia de folato o La deficiencia de vitamina B12 es elevada, hasta 50 ~ 70mol / L, y los niveles séricos de ácido metilmalónico (valor normal de 70 ~ 270nmol / L) solo se encuentran en la deficiencia de vitamina B12, hasta 3500nmol / L.

La prueba de excreción de ácido imidoilglutámico urinario (FlGlu) es útil para el diagnóstico diferencial.

Diagnóstico y diagnóstico de anemia megaloblástica en ancianos.

Criterios diagnósticos

Según el historial médico y las manifestaciones clínicas, la imagen de la sangre muestra un cambio de células grandes (MCV> 100fl), y la lobulación de neutrófilos es excesiva (5 hojas representan más del 5%, o 6 hojas) deben considerar la posibilidad de anemia megaloblástica. Los cambios macroscópicos típicos en las células de la médula ósea pueden confirmar el diagnóstico.

Para aclarar aún más la falta de ácido fólico o deficiencia de vitamina B12, se requieren exámenes adicionales:

1. Si se sospecha deficiencia de ácido fólico, se deben determinar los niveles de folato sérico y eritrocitario. Se pueden confirmar los niveles de folato sérico <6.81 nmol / L y el folato eritrocitario <227 nmol / L. De lo contrario, se pueden determinar los niveles de homocisteína sérica.

2. Si se sospecha deficiencia de vitamina B12, se deben determinar los niveles séricos de vitamina B12, como <74 pmol / L, lo que indica falta, determinación adicional de homocisteína sérica o ácido metilmalónico para confirmar la causa de la deficiencia de vitamina B12. El anticuerpo de bloqueo del factor interno se puede medir bajo condiciones y se puede realizar la prueba de absorción de vitamina B12.

3. Cuando los experimentos anteriores se realizan incondicionalmente, el objetivo del diagnóstico se puede lograr mediante el tratamiento experimental mediante la administración de una dosis fisiológica de ácido fólico (0.2 mg / d) o una inyección intramuscular de vitamina B12 (1 g / d) durante 10 días. Deficiencia de ácido fólico o vitamina B12, los síntomas clínicos del paciente, la sangre y la médula ósea mejorarán y se recuperarán después del tratamiento, el ácido fólico medido fisiológicamente (o vitamina B12) solo es efectivo en pacientes con deficiencia de ácido fólico (o vitamina B12), deficiencia de vitamina B12 No válido, de esta manera puede ser el diagnóstico diferencial de los dos.

Diagnóstico diferencial

Debe diferenciarse de las enfermedades que causan una disminución de células enteras, anemia de células grandes y cambios macroscópicos en la médula ósea.

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