Síndrome compartimental abdominal

Introducción al síndrome del compartimento abdominal. El síndrome compartimental (síndrome compartimental) se refiere al desempeño de la función tisular y la alteración circulatoria causada por la presión elevada en un espacio confinado. El síndrome septal ocurre principalmente en el compartimento de la fascia de la extremidad, llamado síndrome compartimental, y si ocurre en el globo ocular llamado glaucoma, se llama síndrome de hipertensión intracraneal en la cavidad craneal, y el síndrome septal ventricular ocurre en la cavidad abdominal. Se llama síndrome del compartimento abdominal (SCA). El síndrome del compartimento abdominal se refiere a la insuficiencia orgánica o la disfunción orgánica causada por una presión intraabdominal progresivamente elevada, también conocida como hipertensión intraperitoal aguda (AIH) o síndrome de hipertensión intraabdominal y síndrome subcutáneo abdominal. En condiciones fisiológicas, la presión intraabdominal es en promedio cero (equivalente a la presión atmosférica) o cercana a cero. Cualquier aumento en la cantidad de cavidad abdominal puede causar un aumento en la presión intraabdominal. Sin embargo, en condiciones crónicas como ascitis, embarazo y tumores abdominales grandes, la cantidad de cavidad abdominal aumenta lentamente, la pared abdominal se estira gradualmente y la presión intraabdominal no aumenta bruscamente. Ocurre hipertensión abdominal aguda y ACS no ocurre. Por lo tanto, el SCA es un síndrome que ocurre cuando la hipertensión intraabdominal aguda se produce en cierta medida. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.003% - 0.005% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca aguda

La causa del síndrome del compartimento abdominal.

(1) Causas de la enfermedad

La presión intraabdominal aguda clínica quirúrgica es común en peritonitis aguda, pancreatitis aguda, obstrucción intestinal aguda y otras infecciones intraabdominales graves con shock séptico, trauma abdominal severo, rotura de aneurisma aórtico abdominal, hemorragia aguda intraabdominal o hematoma retroperitoneal, Taponamiento abdominal para shock hemorrágico o hemorragia dorsal hepática después de hemorragia abdominal, edema visceral agudo después de reanimación con líquidos adecuados, cirugía laparoscópica de neumoperitoneo, antichoque aireado.

Aplicación, trasplante de hígado, cirugía vascular abdominal complicada y ventilación mecánica postoperatoria con presión positiva.

1. Choque hemorrágico después de la expansión del líquido.

(1) Trauma abdominal: informes extranjeros de trauma abdominal severo para las causas más comunes, Behrman (1998) informó shock hemorrágico, hemorragia intraabdominal, lesión pancreática en 222 casos, volumen de líquido 5800 ~ 12000 ml, transfusión de sangre 800 ~ 5000 ml, ACS 3 ocurrió Ejemplo.

(2) Sin traumatismo abdominal: Ivy (1999) informó que el área de la quemadura fue> 70%, seguida de SCA en 3 casos, y el volumen de líquido fue> 20000 ml. Por lo tanto, se considera que las quemaduras de área grande con casos de alto ingreso de líquido complicados con presión de las vías respiratorias, oliguria o anuria Debe estar alerta al SCA, Maxwell (1999) informó 1216 casos de shock hemorrágico, de los cuales 6 casos no tenían antecedentes de traumatismo abdominal, alrededor de 2/6 de SCA secundario, el grupo ingresó un volumen de líquido de 19000 ± 5000 ml, advirtió el autor: entrada de líquido de cristal de más de 10000 ml Esté alerta a la ACS.

Traumatismo abdominal severo shock hemorrágico o shock hipovolémico traumático a través de la expansión capilar sistémica de la permeabilidad capilar sistémica, edema progresivo peritoneal y visceral, edema abdominal alto, aumento de volumen, curvatura intestinal Si el bulto está por encima del plano de la incisión, no se puede conciliar. Considerando primero el SCA, ocurre la situación anterior. Por ejemplo, si la incisión de la pared abdominal se cierra por la fuerza, la presión intraabdominal aumentará rápidamente y la respiración se producirá después de salir del quirófano.

En muchos casos, murió dentro de las 10 horas posteriores a la cirugía y, a menudo, se le diagnostica erróneamente como síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS).

2. Después de la expansión del líquido del shock séptico: la mayoría de los informes en el extranjero son traumatismos abdominales graves y el shock hemorrágico conduce a SCA después de una reanimación con líquidos adecuada. La diferencia es que la pancreatitis severa y la colangitis supurativa aguda son raras en Europa occidental, América del Norte. En China, es una enfermedad común del SCA. Debido a la presencia de respuesta inflamatoria sistémica infecciosa (ISIR), estos casos son difíciles de tratar y la tasa de mortalidad es mucho más alta que la del shock hemorrágico.

El síndrome del compartimento abdominal a menudo ocurre debido a una combinación de una variedad de factores de aumento de la presión intraabdominal.Un ejemplo clínico típico es una infección abdominal grave o un trauma en sí mismo, que causa edema de los órganos abdominales, que a menudo se acompaña de hipovolemia. Esta es la implementación de una reanimación con líquidos adecuada causada por un edema progresivo del peritoneo y las vísceras; y debido a la hipoperfusión, edema causado por una lesión por reperfusión después de la reanimación isquémica visceral; también debido a la hemostasia del relleno del vendaje, la oclusión de la vena mesentérica o la vena porta temporal Cuando el bloqueo se agrava, traumatismo, shock, pancreatitis severa, peritonitis severa o cirugía mayor, el cuerpo tiene ISIR severo. Como resultado, una gran cantidad de líquido extracelular ingresa a la célula o al espacio intersticial, y se produce un tercer efecto intersticial o convulsión de líquido. Es decir, un balance positivo significativo, es decir, la cantidad de entrada excede por mucho la cantidad de descarga. En este momento, solo el suficiente líquido de balance de entrada puede compensar el balance positivo, mantener el volumen sanguíneo circulante efectivo, evitar la concentración de sangre, de lo contrario habrá una disminución en el flujo sanguíneo y la frecuencia cardíaca aumentará. La disminución de la descarga, los aumentos de HCT, la hipotensión y el edema peritoneal y visceral y la ascitis han sido inevitables en los casos anteriores. Desde la perspectiva de la circulación efectiva de la sangre, la cantidad de infusión de líquidos no es demasiado, y el alto grado de edema es solo el resultado de ISIR. No es necesario negar la necesidad de reanimación con líquidos. La extravasación de líquidos en este ciclo es temporal, cuando se alivia ISIR. Cuando se restablece la permeabilidad capilar, el líquido extracelular que es secuestrado en exceso se absorbe de nuevo, el equilibrio positivo del líquido se convierte en un equilibrio negativo y el edema disminuye rápidamente.

(dos) patogénesis

El edema peritoneal y visceral, derrame del abdomen causado por un rápido aumento de la presión intraabdominal causada por el síndrome del compartimento abdominal, puede afectar las funciones fisiológicas del abdomen y los órganos sistémicos, lo que conduce a la disfunción orgánica y la insuficiencia circulatoria.

1. Aumento de la tensión de la pared abdominal: cuando aumenta la presión intraabdominal, aumenta la tensión de la pared y, cuando es grave, puede causar distensión abdominal y tensión de la pared abdominal.En este momento, la ecografía Doppler revela que el flujo sanguíneo del recto abdominal se debilita, como la operación forzada después de una cirugía abierta. En el abdomen, la incidencia de infección de la herida y ruptura de la incisión es alta. La curva dV / dP (capacidad / presión) de la cavidad abdominal no es lineal y aumenta abruptamente como la curva de disociación de oxígeno. Incluso después de cierto límite, la cantidad de contenido de la cavidad abdominal aumenta de manera uniforme. Es suficiente para aumentar la presión intraabdominal; por el contrario, la descompresión parcial puede reducir significativamente la alta presión abdominal.

2. taquicardia, disminución del gasto cardíaco: después del aumento de la presión intraabdominal, el volumen sistólico se reduce significativamente y el gasto cardíaco también disminuye. Durante la cirugía laparoscópica, el abdomen es tan bajo como 1,33 a 2,00 kPa (10 a 15 mmHg). La presión endógena puede producir reacciones adversas, el gasto cardíaco (y el volumen sistólico) disminuyen debido al retorno venoso disminuido, la presión de llenado ventricular izquierdo incrementada y la distensibilidad miocárdica disminuida debido al aumento de la presión torácica, la resistencia vascular sistémica aumentada, el retorno venoso La disminución fue causada principalmente por la disminución de la presión de la vénula capilar posterior y el gradiente de presión venosa central, la reducción del retorno sanguíneo de la vena cava inferior, la estenosis funcional de la vena cava inferior o la compresión mecánica después de una hemorragia torácica Aumentados por el aumento, etc., en este momento, la presión venosa femoral, la presión venosa central, la presión de la cuña capilar pulmonar y la presión auricular derecha son proporcionales a la presión intraabdominal.

La taquicardia es la primera respuesta cardiovascular que aumenta la presión intraluminal en un intento de compensar una disminución en el gasto por accidente cerebrovascular mientras se mantiene el gasto cardíaco. Obviamente, la taquicardia, si no es suficiente para compensar el volumen por accidente cerebrovascular reducido, El gasto cardíaco cae bruscamente y seguirá la falla circulatoria.

3. Aumento de la presión torácica y disminución de la distensibilidad pulmonar: la presión abdominal alta hace que disminuya la elevación del músculo diafragmático bilateral y la amplitud del movimiento, el volumen torácico y la distensibilidad disminuyen, la presión torácica aumenta y la presión torácica aumenta para limitar la expansión pulmonar y la distensibilidad pulmonar La disminución sexual, los resultados mostraron un aumento de la presión máxima de las vías respiratorias durante la ventilación mecánica, disminución de la ventilación alveolar y la capacidad residual funcional, por otro lado, aumento de la resistencia vascular pulmonar, relación anormal de ventilación / flujo sanguíneo, hipoxemia, hipercapnia Hemorragia y acidosis: cuando se usa un ventilador para soportar la ventilación, se requiere alta presión para ingresar un volumen corriente suficiente; si la presión alta abdominal no se alivia a tiempo, la ventilación mecánica continuará aumentando la presión en el pecho, y los cambios anteriores se deteriorarán aún más.

4. Reducción del flujo sanguíneo renal: la manifestación más común de presión intraabdominal elevada es oliguria, informó Doty (1999): la presión intraabdominal aumentó a 1,33 kPa (10 mmHg), la producción de orina comenzó a disminuir y la producción promedio de orina a 2,00 kPa (15 mmHg) Puede reducirse en un 50%, 2.67 ~ 3.33kPa (20 ~ 25mmHg) significativamente oliguria, 5.33kPa (40mmHg) sin orina, la descompresión lh volumen de orina se restaura, la disminución de la presión intraabdominal también es causada por múltiples factores Incluyendo la reducción del área cortical superficial renal, reducción del flujo sanguíneo renal, derrame vascular renal causado por la compresión de la vena renal, aumento de la resistencia vascular renal, disminución de la tasa de filtración glomerular, aumento de la actividad de la renina y niveles de aldosterona, todos los factores anteriores Debido a la compresión directa de la alta presión abdominal, pero el uréter está comprimido y puede causar obstrucción post-renal.

Los estudios experimentales han demostrado que después de que la presión intraabdominal aumenta al menos después de la orina, la presión abdominal alta no se alivia de inmediato, pero la oliguria comienza a revertirse después de aproximadamente 60 minutos, lo que indica que la compresión mecánica de la hipertensión abdominal no es la única causa de oliguria. Los efectos urinarios y gastrointestinales están relacionados con los efectos de la aldosterona y la ADH.

5. Reducción de la perfusión sanguínea intraabdominal: cuando aumenta la presión intraabdominal, el flujo sanguíneo de la arteria hepática, la vena porta y la microcirculación hepática se reduce progresivamente, y el flujo sanguíneo de la arteria hepática cambia antes y más severamente que el flujo sanguíneo de la vena porta; sangre arterial mesentérica; Se reduce el flujo sanguíneo y el flujo sanguíneo de la mucosa intestinal, así como la perfusión arterial gastroduodenal, pancreática y esplénica. En resumen, se reduce toda la perfusión sanguínea intraabdominal excepto la glándula suprarrenal. Los cambios anteriores pueden ser más que la disminución del gasto cardíaco. Cuando aumenta la presión intraabdominal y el gasto cardíaco y la resistencia vascular sistémica siguen siendo normales.

La hipertensión abdominal en pacientes con cirrosis y ascitis puede causar elevación de la presión venosa hepática, presión de cuña venosa hepática y flujo sanguíneo venoso azigoto (índice de flujo sanguíneo colateral esofágico gástrico) aumentan aún más; la presión intraabdominal disminuye, pero la presión intraabdominal aumenta Todavía existe controversia que causa el sangrado de las várices esofágicas.

Prevención del síndrome del compartimento abdominal.

La observación cuidadosa de los signos abdominales y los cambios sistémicos es la clave para el descubrimiento del síndrome del compartimento abdominal. Si se produce distensión abdominal y tensión de la pared abdominal, se produce disfunción orgánica y la descompresión oportuna también puede reducir la tasa de mortalidad del síndrome del compartimento abdominal.

Complicaciones del síndrome del compartimento abdominal. Complicaciones insuficiencia renal aguda insuficiencia renal insuficiencia cardíaca aguda

La disfunción cardíaca, pulmonar, renal y de otros órganos importantes son las principales complicaciones de esta enfermedad.

1. Insuficiencia renal: se caracteriza por una disminución de la producción de orina o incluso por falta de orina, suplementación con líquido o administración de dopamina y furosemida (furosemida).

2. Insuficiencia respiratoria: manifestaciones tempranas de dificultad para respirar, disminución de Pa02, aumento de PaC02 tardío y aumento de la presión máxima en las vías respiratorias.

3. Función circulatoria incompleta: la taquicardia más temprana puede compensar la disminución del gasto sistólico y mantener el gasto cardíaco, después de eso, la descompensación, debido a un volumen sanguíneo insuficiente, el gasto cardíaco disminuye, la presión arterial baja, pero CVP y PCWP Levantar

Síntomas del síndrome del compartimento abdominal Síntomas comunes Hipercapnia Sin caída de la presión urinaria edema shock Aumento de la presión urinaria abdominal

Las características clínicas del síndrome del compartimento abdominal incluyen:

1. Expansión abdominal y tensión de la pared abdominal: es la manifestación más directa de la hipertensión de la cavidad abdominal causada por el aumento del contenido de la cavidad abdominal. La descompresión ventral abierta puede mostrar un alto grado de edema del intestino, y el intestino no puede regresar.

2. El aumento en el valor máximo de la presión inspiratoria es> 8.34 kPa (85 cmH2O), que es el resultado de la elevación del diafragma, el aumento de la presión torácica y la disminución de la distensibilidad pulmonar.

3. oliguria: causada por una perfusión sanguínea renal insuficiente, aumento de aldosterona y ADH, en este momento para la reanimación con líquidos, el uso de diuréticos de dopamina y mielina [furosemida (furosemida)] no aumentará la producción de orina.

4. Hipoxemia e hipercapnia refractarias: debido a la ventilación mecánica no puede proporcionar suficiente ventilación alveolar, y la presión parcial de oxígeno arterial se reduce, retención de CO2.

Después de la descompresión ventral, los cambios anteriores se pueden revertir rápidamente.

Examen del síndrome del compartimento abdominal.

1. Prueba de función renal

(1) Volumen de orina <0,5 ml / (kg · h), lo que sugiere insuficiencia renal.

(2) Disminución de la tasa de filtración glomerular, aumento de la actividad de renina y niveles de aldosterona.

2. Análisis de gases en sangre: las primeras etapas muestran que la PaO2 disminuyó, la PaCO2 tardía aumentó y el CO2-CP aumentó.

La medición de la presión intraabdominal es una base importante para el diagnóstico de esta enfermedad.

3. Método de medición de presión directa: conecte directamente el catéter intraabdominal al transductor de presión para medir la presión abdominal. La clínica también se puede insertar directamente en la cavidad abdominal con una cánula metálica o una aguja gruesa para conectar con el tubo de la columna de agua para medir la presión. En la cirugía laparoscópica, se utilizó el inflador electrónico. Está equipado con un dispositivo de medición de presión para la medición continua de la presión. Los métodos anteriores son todas operaciones invasivas. Cuando la presión intraabdominal aumenta la expansión abdominal, el tubo intestinal se daña fácilmente, por lo que rara vez se usa clínicamente.

4. Método de medición de la presión indirecta: los experimentos con animales muestran que la presión de la vena cava inferior está directamente relacionada con la presión intraabdominal, por lo tanto, la presión de la vena cava inferior se puede medir mediante la cánula de la vena femoral para reflejar indirectamente la presión intraabdominal, pero todavía no hay un informe de aplicación clínica. Clínicamente, el método indirecto se usa más comúnmente para la medición de la presión del catéter con balón intravesical transuretral. Además, hay una medición de la presión del tubo transnasal o del tubo de gastrostomía, una medición de la presión del tubo ureteral, un método de medición de la presión transrectal y una prueba de catéter con balón de la vejiga transuretral. Cuando se presiona al paciente, el paciente está en decúbito supino, el agua se inyecta a través del catéter de 50-100 ml, la sínfisis púbica es cero, la altura de la columna de agua representa la presión intraabdominal; el tubo de presión nasal o el tubo de gastrostomía es el mismo, y el nivel de la línea media es cero.

Aunque el método indirecto es invasivo, es difícil reflejar con precisión el nivel de presión intraabdominal debido a factores como la posición del receptor.Sin embargo, en el método anterior, la presión intravesical se mide mediante el catéter con balón transuretral en la posición supina, que está más cerca de la presión intraabdominal real.

Diagnóstico y diagnóstico del síndrome del compartimento abdominal.

Criterios diagnósticos

1. De acuerdo con los criterios para el diagnóstico de la presión intraabdominal: no hay consenso sobre la medida en que aumenta la presión intraabdominal. No hay consenso sobre el SCA debido al aumento agudo de la presión intraabdominal. Según los datos disponibles, la presión intraabdominal puede aumentarse. La clasificación es la siguiente: aumento leve de 1.33 ~ 2.67kPa (10 ~ 20mmHg), cuando el tiempo es corto, la condición corporal es buena, puede compensar, sin síntomas clínicos obvios; aumento moderado de 2.67 ~ 5.33kPa (20 ~ 40mmHg), el cuerpo Descompensado; severamente aumentado 5.33kPa (40mmHg), el cuerpo ha desarrollado serios trastornos fisiológicos.

En 1999, Mayberry consultó a 292 cirujanos de trauma, el 7% de los médicos hicieron un diagnóstico basado en características clínicas y el 14% de los médicos determinaron la cirugía en función de la medición de la presión de la vejiga, por lo tanto, la mayoría de los cirujanos actualmente diagnostican y diagnostican la cavidad abdominal según las manifestaciones clínicas. Síndrome septal

2. Según los criterios para el diagnóstico de las características clínicas.

(1) Historia: hemorrágica, shock séptico, suficiente aporte de líquido (> 12000 ml).

(2) Signos abdominales: abdomen abdominal alto, tensión de la pared abdominal alta; edema intestinal alto después de la cirugía, la hinchazón no puede repararse, el retorno forzado causa insuficiencia cardíaca, pulmonar, renal; puede observarse descompresión abierta edema intestinal alto, brotando de la incisión En el exterior, la disfunción cardíaca, pulmonar y renal se invierte.

(3) Función de los órganos: aumento de la frecuencia cardíaca y / o disminución de la presión arterial; aumento de la frecuencia respiratoria, aumento de la presión inspiratoria máxima> 8,34 kPa (85 cm H20), hipoxemia; oliguria o ausencia de orina, con diurético ineficaz.

El historial médico es necesario, los signos abdominales son los primeros, la disfunción orgánica está completa y el diagnóstico puede diagnosticarse como SCA.

Diagnóstico diferencial

Clínicamente, debido a la comprensión insuficiente del SCA, es fácil diagnosticarse erróneamente como modelo MODF temprano. La diferencia entre ambos es que el SCA es secundario a hipertensión abdominal, insuficiencia cardíaca, pulmonar, renal, distensión abdominal y tensión de la pared abdominal, y disfunción orgánica. La disfunción pulmonar del SCA es diferente del SDRA. La primera es insuficiente para la dilatación pulmonar, lo que hace que PaO2 disminuya y PaCO2 aumente. El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se caracteriza por un trastorno de dispersión alveolar, y su PaO2 y PaCO2. Ambos están cayendo.

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