Peritonitis primaria

Introducción a la peritonitis primaria. La peritonitis primaria (peritonitis bacteriana espontánea (PAS) se refiere a la infección bacteriana aguda del peritoneo en la cavidad peritoneal del paciente. Es más común en el período descompensado de la cirrosis causada por diversas causas, después de la hepatitis. Cirrosis activa y hepatitis subaguda grave o crónica grave. Conocimiento basico La proporción de la enfermedad: la probabilidad de la población es 0.21% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: encefalopatía hepática

Causa de peritonitis primaria

Infección bacteriana (30%):

La causa de la peritonitis primaria es principalmente la infección bacteriana, por lo que es fácil de encontrar. Los patógenos principales son las bacterias Gram negativas, y Escherichia coli, neumococos, estreptococos y Klebsiella pneumoniae son más comunes. Algunos son Staphylococcus aureus y bacterias anaerobias.

La ruta de transmisión de bacterias:

1. Infecciones transmitidas por la sangre: la mayoría, de las cuales los estreptococos y los neumococos pueden derivarse de la transmisión por la sangre de infecciones respiratorias o del tracto urinario.

2. Infección ascendente: por ejemplo, la inflamación genital femenina puede extenderse directamente a la cavidad abdominal a través de las trompas de Falopio.

3. Propagación directa de la infección en tejidos u órganos adyacentes: cuando los pulmones, el páncreas o las infecciones del tracto urinario, las bacterias pueden propagarse a través del peritoneo visceral hasta la cavidad peritoneal.

4. Las bacterias intestinales se propagan a través de la pared intestinal hasta la cavidad abdominal.

Bajo estado inmune (20%):

Las causas y los mecanismos de la PAS en pacientes con cirrosis y ascitis son los siguientes.

1. Disfunción hepática en pacientes con cirrosis, mecanismo de defensa debilitado, que hace que las bacterias invasivas sean propensas a la enfermedad, manifestadas como:

(1) La función del sistema reticuloendotelial hepático es baja y la actividad fagocítica se reduce.

(2) Bajo estado inmunitario, desregulación, disminución de los niveles sanguíneos de complemento, fibronectina y otras opsoninas, y disminución de las concentraciones de IgG, IgM y complemento en la ascitis.

(3) mecanismo de defensa abdominal debilitado: los pacientes con cirrosis y ascitis tienen un bajo contenido de proteínas en la ascitis y menos opsonización. Una gran cantidad de ascitis también reduce la posibilidad de contacto entre las células fagocíticas y las bacterias, y se reduce la capacidad de matar bacterias.

(4) La formación de ascitis, el movimiento muscular del diafragma es limitado y la capacidad de eliminación se reduce.

2. Los pacientes con cirrosis debido a hipertensión portal, circulación colateral, derivación portal, bacterias sanguíneas no pueden atravesar el hígado, no son eliminadas por el sistema reticuloendotelial y directamente a la circulación sistémica.

3. Pacientes con cirrosis debido a hipertensión portal, congestión de la mucosa intestinal, edema causado por hipertensión portal, se destruye la barrera de la mucosa intestinal, aumenta la permeabilidad y las bacterias en el intestino delgado se sobreproducen y se mueven hacia arriba, causando bacterias fácilmente desde el intestino. La infiltración de la mucosa en la cavidad abdominal, o a través de los vasos linfáticos submucosos en los ganglios linfáticos peritoneales y la circulación sanguínea, esta infección intestinal se considera actualmente la fuente bacteriana más importante de PAS.

Otros factores (15%):

Como los pacientes con cirrosis con hemorragia varicosa esofágica, gastropatía hipertensiva portal, uso de un examen de emergencia con gastroscopio, etc., han aumentado las posibilidades de infección bacteriana.

La peritonitis primaria tiene una amplia gama de infecciones abdominales, que pueden afectar todo el abdomen. El pus puede dispersarse entre los intestinos y los intestinos. La pared intestinal es edematosa y nerviosa. La enfermedad es larga. La parte superior de la enfermedad se puede encontrar en la pared intestinal. Staphylococcus aureus o intestino grueso. Infectada con Escherichia coli, la inflamación abdominal tiene una tendencia limitada, pus espeso, amarillo, sin olor, infección por estreptococo hemolítico en los intestinos sin formación de celulosa, pus delgado, sin olor, infección neumocócica Se caracteriza por la formación de celulosa entre los intestinos, y más, el pus es espeso, de color verde amarillento, dejando una adhesión intestinal después de la curación.

Prevención primaria de peritonitis

Debido a la alta incidencia, mortalidad y tasa de recurrencia, la prevención es particularmente importante. El tratamiento activo de las enfermedades subyacentes y el mantenimiento de una buena función hepática son pasos importantes en la prevención de la PAS. Se deben evitar varios exámenes y tratamientos traumáticos para reducir la bacteriemia. La aparición de una cirugía traumática debe realizarse para evitar el uso de antibióticos. La ascitis es una condición importante para la infección. La baja concentración de ascitis en proteínas es propicia para la aparición y recurrencia de esta enfermedad. Por lo tanto, reducir o eliminar la ascitis y aumentar la concentración de proteína en ascitis son medidas importantes para la prevención.

Los pacientes de alto riesgo, como los insensibles a los diuréticos o la proteína ascítica total <10 g / L, deben usarse para el tratamiento antibacteriano preventivo, la prevención con antibióticos tiene como objetivo interferir con la localización bacteriana intestinal y la metástasis, prevenir la bacteriemia y la infección por ascitis, la aplicación preventiva de antibióticos Debe tener:

1. Puede tratar eficazmente la infección de bacilos gramnegativos de la flora intestinal normal, y no produce resistencia a los medicamentos durante el tratamiento.

2. El efecto sobre la flora anaerobia intestinal es pequeño, y la flora normal se mantiene lo más posible para evitar que se implanten microorganismos patógenos intestinales.

3. La droga tiene el efecto tóxico más bajo.

4. Rentable, en el pasado usaba antibióticos orales (vancomicina, colistina, nistatina, neomicina, etc.) y sulfonamidas sinérgicas compuestas, pero estos medicamentos tienen poca tolerancia y resistencia Problemas sexuales, recientemente se ha informado que los antibióticos de quinolona como el FPA, debido a su buena tolerancia y eliminación selectiva de bacilos gramnegativos aerobios, no dañan las bacterias anaerobias intestinales normales y pueden aumentar significativamente la ascitis por cirrosis. Los pacientes con ascitis total de proteína y complemento C3 y la concentración sérica de complemento C3, aumento de la capacidad bactericida de ascitis, etc., se han utilizado ampliamente en clínica, pero el uso a largo plazo de FPA también causará trastornos ecológicos bacterianos, se cree que los pacientes con cirrosis con ascitis no deben ser digeridos durante mucho tiempo El tratamiento antibacteriano, para pacientes con PAS de alto riesgo con enfermedad grave y baja resistencia en la enfermedad hepática crónica, los antibióticos orales (como FPA, ciprofloxacina, etc.) son importantes para prevenir la aparición de PAS, a fin de evitar la interferencia con el tracto intestinal. La flora normal se puede tomar de manera intermitente, como tomar de 5 a 7 días, parar durante 3 a 5 días, y así sucesivamente.

Complicaciones de peritonitis primaria Complicaciones, encefalopatía hepática.

Algunos pacientes pueden tener un empeoramiento de la función hepática, encefalopatía hepática e incluso la muerte.

Síntomas primarios de peritonitis Síntomas comunes Distensión abdominal supina forzada Dolor abdominal Sensibilidad abdominal Diarrea Tensión muscular abdominal Fibra de membrana Envoltura Irritación peritoneal El sonido del intestino desaparece Calor de relajación

Los síntomas principales son dolor abdominal agudo repentino y el sitio es incierto. Debido a que las mujeres provienen de los genitales debido a bacterias, a menudo tienen dolor en la parte baja del abdomen y generalmente se extienden más rápido. Algunos pueden alcanzar todo el abdomen, y siempre hay restricciones en la parte inferior del abdomen. El dolor es generalmente aceptable. A menudo se acompaña de irritación gastrointestinal, como náuseas, vómitos, pero también parálisis intestinal, pero los ruidos intestinales no desaparecen por completo. Se puede determinar que hay un aumento en la temperatura corporal, la frecuencia del pulso y que los síntomas de intoxicación generalmente no son muy graves. El abdomen a menudo tiene flatulencia, tensión muscular abdominal, pero no es similar a una placa, la sensibilidad, la sensibilidad de rebote a menudo es muy significativa, la mayor parte de la percusión puede ser ascitis. El número de glóbulos blancos es elevado, y el porcentaje de neutrófilos casi aumenta.

Características clínicas

La enfermedad se caracteriza por fiebre, dolor abdominal, irritación peritoneal y aumento de glóbulos blancos, pero alrededor de la mitad de los pacientes tienen manifestaciones clínicas.Algunos pacientes con cirrosis tienen un aumento repentino de ascitis en un corto período de tiempo, antidiabéticos contra diuréticos y síndrome hepatorrenal. La encefalopatía hepática y similares son manifestaciones tempranas y deben tenerse en cuenta.

1. A menudo hay una infección del tracto respiratorio superior antes del inicio de la enfermedad, o ocurre en la enfermedad renal, escarlatina, cirrosis ascitis y baja función inmune;

2. El síntoma principal es la aparición repentina de dolor abdominal agudo, el comienzo del sitio no está claro y pronto se difunde a todo el abdomen;

3. Con náuseas y vómitos, fiebre, pulso, síntomas sistémicos rápidos;

4. hinchazón, tensión muscular abdominal total, sensibilidad y dolor de rebote, sonidos intestinales debilitados o desaparecidos.

2. Clasificación clínica

(1) De acuerdo con la gravedad de la enfermedad, se divide en tipos leves y severos. La afección leve progresa lentamente, el dolor abdominal es leve, la temperatura corporal es de 37.5 ~ 38.5 ° C, no hay un rendimiento de envenenamiento obvio, los músculos abdominales están levemente tensos, distensión abdominal leve, sensibilidad y ruidos intestinales. Atenuado, glóbulos blancos 12 × 109 ~ 20 × 109 / L, casos graves de inicio agudo, temperatura corporal superior a 39 ° C, abultamiento abdominal completo, ternura evidente y dolor de rebote, glóbulos blancos 20 × 109 ~ 60 × 109 / L, la intoxicación corporal es obvia, puede Llevar a la muerte.

(2) Otro método de clasificación, de acuerdo con los cambios patológicos y las manifestaciones clínicas de la peritonitis primaria, se divide en cinco tipos: tipo común, tipo de shock, tipo de encefalopatía hepática, tipo de ascitis refractaria y tipo asintomático.

1 tipo común: perfusión leve del peritoneo y la pared intestinal, edema, sin pus obvio, una pequeña cantidad de amarillo pálido en la cavidad abdominal, sin pus delgado y oloroso, dolor abdominal leve, temperatura corporal 37.5 ~ 38.5 ° C, examen físico de los músculos abdominales leves La tensión, la sensibilidad se limita principalmente a la parte inferior del abdomen o la parte inferior derecha del abdomen, los ruidos intestinales se debilitan, el recuento de glóbulos blancos es 10 × 109 20 × 109 / L, la enfermedad progresa lentamente y no hay un rendimiento de envenenamiento obvio, que es equivalente al tipo leve.

2 tipos de shock: inicio agudo, temperatura corporal superior a 39 ° C, dolor abdominal intenso, tensión muscular abdominal, sensibilidad, dolor de rebote extenso, desaparición de los ruidos intestinales, síntomas obvios de intoxicación, la mayoría de los pacientes ocurren dentro de unas pocas horas a 1 día de dolor abdominal o fiebre El shock infeccioso y difícil de corregir puede causar la muerte.

3 tipo de encefalopatía hepática: más común en pacientes con cirrosis avanzada con peritonitis primaria, este tipo de fiebre, dolor abdominal no es muy obvio, pero ictericia profunda, daño hepático severo, amoníaco alto en sangre, aparición temprana de Shenzhi y otro coma hepático Síntomas, entrando gradualmente en coma.

4 tipo de ascitis refractaria: este tipo ocurre en pacientes con cirrosis descompensada, la ascitis crónica original, los diuréticos pueden mejorar los síntomas, combinados con peritonitis primaria, insuficiencia renal, aumento de la retención de agua de sodio, lo que resulta en ascitis refractaria Formación, pobre efecto terapéutico, no puede tolerar sodio y agua, sin efecto diurético, mal pronóstico.

5 tipo asintomático: alrededor del 7%, los síntomas clínicos no son obvios y se diagnostican con mayor frecuencia en la punción experimental abdominal de rutina.

Además, los casos atípicos de peritonitis primaria representaron alrededor del 35.5%, solo fiebre baja e hinchazón leve, y sin síntomas y signos abdominales.

Examen de peritonitis primaria

Examen de ascitis

La ascitis era exudativa, la hierba era amarilla y la apariencia era turbia. Li Fan fue positivo, pero la gravedad específica rara vez fue <1.018. La gravedad específica de ascitis, proteínas y glucosa no fue significativa para el diagnóstico. La tasa positiva de cultivo de ascitis fue antes de los antibióticos. 82.7%, 10% a 49% después de antibióticos,> 500 × 106 / L para ascitis,> 50% o> 250 × 106 / L para neutrófilos, con importancia diagnóstica, sensibilidad 100%, especificidad 96 %, además, la ascitis es ácida, pH (7.25 ± 0.06), más bajo que la ascitis por cirrosis simple, el pH se correlaciona negativamente con los glóbulos blancos y los neutrófilos.

2. Cultivo de sangre

La tasa positiva es de aproximadamente 40% a 60%.

3. Otras inspecciones de laboratorio

(1) Glóbulos blancos> 10 × 109 / L, los neutrófilos están elevados, los glóbulos blancos con hiperfunción grave del bazo pueden ser normales o inferiores a lo normal, las plaquetas y los glóbulos rojos también son más bajos de lo normal.

(2) Disfunción hepática: disminución adicional en función de la albúmina original, se invierte la relación blanco / bola y la gravedad depende de la gravedad de la función hepática original y de la gravedad de la infección abdominal.

(3) Alanina y aspartato aminotransferasa aumentaron, lactato deshidrogenasa, fosfatasa alcalina, glutamil transpeptidasa también aumentaron, y aquellos con obstrucción biliar o colestasis fueron mayores.

(4) la bilirrubina elevada se observa en pacientes con obstrucción biliar, colecistitis, colelitiasis, la bilirrubina directa aumentó significativamente.

(5) Se observa nitrógeno de urea en sangre, creatinina elevada en pacientes con oliguria, lo que sugiere afectación de la función renal o la posibilidad de síndrome hepatorrenal.

(6) La mayoría de los pacientes con amoníaco en la sangre pueden causar elevación después de una infección abdominal, lo que sugiere que se debe prevenir la encefalopatía hepática.

(7) trastornos del agua, electrolitos, algunos pacientes tienen bajo contenido de sodio, bajo contenido de potasio o ácido metabólico, indicadores de laboratorio de alcalosis.

(8) Los pacientes con diabetes hepática tienen niveles elevados de glucosa en sangre o tolerancia anormal a la glucosa.

(9) El probador positivo indica que la infección es más grave y la posibilidad de infección con bacterias Gram-negativas es alta.

(10) La alfafetoproteína puede ser positiva y cuantitativa, pero es principalmente transitoria y baja, lo que sugiere que las células hepáticas son necróticas y se regeneran.

La ecografía B, la tomografía computarizada, la resonancia magnética y otros exámenes de imágenes mostraron las características de imagen de la cirrosis, la inflamación abdominal causada por la flatulencia, la parálisis intestinal y la fluoroscopia abdominal con rayos X mostró dilatación del intestino delgado y, a veces, el colon también era flatulento.

Diagnóstico y diagnóstico de peritonitis primaria.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de esta enfermedad no es difícil, pacientes con cirrosis y ascitis, como fiebre, dolor abdominal, sensibilidad abdominal o tensión muscular abdominal; ascitis en línea con inflamación aguda, glóbulos blancos> 500 × 106 / L, neutrófilos> 50% (o> 250 × 106 / L) o con un cultivo positivo de ascitis puede diagnosticarse, para luchar por un diagnóstico temprano, debe prestar atención a:

1. Sin explicación o grados variables de dolor abdominal.

2. Ascitis progresiva o refractaria.

3. Choque repentino.

4. La encefalopatía hepática o la profundización a corto plazo de la ictericia deben sospecharse y combinarse con peritonitis primaria, la no cirrosis combinada con peritonitis primaria debe prestar atención a los síntomas de fiebre y dolor abdominal.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico debe diferenciarse principalmente de la peritonitis tuberculosa y la peritonitis secundaria, y se informa que hasta un 50% puede diagnosticarse erróneamente como peritonitis secundaria.

1. Características de la peritonitis tuberculosa.

(1) La pared abdominal es blanda o blanda.

(2) Leucocitosis en ascitis, principalmente linfocitos, más del 50%.

(3) La tuberculosis se puede encontrar en todo el cuerpo.

(4) Puede haber signos de intoxicación por tuberculosis, como fiebre baja por la tarde, enrojecimiento de las mejillas, sudoración nocturna y aumento de la velocidad de sedimentación globular.

(5) El tratamiento antituberculoso es efectivo, y el efecto de agregar hormonas es aún mayor.

(6) El cultivo de ascitis o la inoculación animal de tuberculosis pueden ser positivos.

2. Características de la peritonitis secundaria.

(1) Hay lesiones primarias en la cavidad abdominal, especialmente perforación gastrointestinal, perforación del apéndice, etc. El dolor abdominal se limita principalmente al abdomen superior o al abdomen inferior derecho, con sensibilidad localizada, después de todo el abdomen, tensión muscular total o placa. Dolor de rebote duro, amplio y obvio.

(2) La ascitis proteína total y la lactato deshidrogenasa aumentaron significativamente, el contenido de azúcar disminuyó, si la ascitis aguda causada por la pancreatitis aguda es principalmente sangre rojiza, la ascitis amilasa aumentó y más que la sangre, la amilasa urinaria.

(3) La ascitis es principalmente una infección mixta, y del 78% al 88% de las infecciones primarias son infecciones bacterianas únicas.

(4) Si hay neumoperitoneo, es altamente sugestivo de peritonitis secundaria.

(5) La inflamación aguda es más pronunciada en pacientes con fiebre y glóbulos blancos elevados.

3. Otro

Si la ascitis o ascitis que aumenta rápidamente es sangre completa, las personas deben prestar atención a la posibilidad de ascitis cancerosa. Para el cáncer de hígado, se debe prestar especial atención a la posibilidad de ruptura primaria del cáncer de hígado.

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