Feocromocitoma

Introducción al feocromocitoma El fenocromocitoma (PHEO, por sus siglas en inglés) es un tumor formado por células cromafines y el feocromocitoma extrapirético puede aparecer en cualquier lugar desde el cuerpo carotídeo hasta la pelvis. Puede provocar presión arterial anormal (a menudo manifestada como hipertensión) y trastornos metabólicos, algunos pacientes pueden causar daño cardíaco, cerebral, renal grave o presión arterial alta repentina causada por hipertensión crónica, potencialmente mortal, pero como Se puede diagnosticar y tratar de manera oportuna y temprana, y es una hipertensión secundaria curable. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.003% -0.04% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: arritmia, hipertensión, insuficiencia cardíaca, encefalopatía hipertensiva

La causa del feocromocitoma

(1) Causas de la enfermedad

El feocromocitoma se encuentra en la glándula suprarrenal, representando del 80% al 90%, y en su mayoría de un solo lado; los tumores extra-suprarrenales se ubican principalmente en el extraperitoneal, adyacente a la aorta abdominal (10% a 15%), algunos se encuentran en el hilio renal, hilio hepático , vejiga, recto y otras partes especiales, benignas, malignas representaron el 10%, como la mayoría de los tumores, la causa del feocromocitoma esporádico aún no está clara, el feocromocitoma familiar está relacionado genéticamente, se ha informado El feocromocitoma en la neoplasia endocrina múltiple (MEN-2A, MEN-2B) tiene un brazo corto del cromosoma 1 y se ha encontrado que ambos tienen una línea germinal del protooncogen (germen) del cromosoma 10 REI -line), MEN2A es una mutación en el exón RET10, que codifica un residuo de cisteína en la región de unión al ligando de proteínas extracelulares, afectando así al receptor de tirosina quinasa en la superficie celular, mientras que MEN-2B Hay una mutación en el protooncogen RTEB del cromosoma 10, que afecta el sitio catalítico de tirosina quinasa de la región de unión a proteínas en la célula, y la tirosina quinasa está involucrada en la regulación del crecimiento y la mutación celular, lo que resulta en el inicio de la población susceptible, von Hippel- Células de cromafina en el síndrome de Lindau Tumor, el daño genético existe en el gen 3p25 ~ 26 VHL (también conocido como gen supresor tumoral), las mutaciones son diversas, 3 exones (exones 1, 2, 3) pueden mutarse, pueden expresarse como sin sentido La mutación, la mutación sin sentido, la mutación framehift o la mutación por deleción, etc., el feocromocitoma está relacionado con su mutación sin sentido; cuando el gen está mutado, el crecimiento celular está fuera de control y se forma el tumor, y la mutación de la línea de células germinales del gen VHL determina el tumor de la familia VHL. Sentido de calidad y morbilidad, y la mutación de la línea celular somática del gen VHL está relacionada con la tendencia maligna del tumor. En la neurofibromatosis múltiple (tipo I y tipo II), el feocromocitoma solo está relacionado con el tipo I. El daño genético básico es la mutación inactivadora del gen RF1 del cromosoma 17, que también es un gen supresor tumoral, que puede conducir a la aparición de feocromocitoma y otros tumores después de la pérdida de expresión.

(dos) patogénesis

Patología

El feocromocitoma se deriva del tejido feocromático del sistema nervioso simpático y se divide en dos tipos: esporádico y familiar: el feocromocitoma esporádico a menudo es único, 80% a 85% de los tumores se encuentran en la glándula suprarrenal y el lado derecho es ligeramente más. En el lado izquierdo, una pequeña cantidad de tumores se localizan en el tejido de cromafina fuera de la glándula suprarrenal.El feocromocitoma familiar es a menudo múltiple, principalmente localizado en la glándula suprarrenal, involucrando las glándulas suprarrenales bilaterales, raro en la glándula suprarrenal, en niños, extra-suprarrenales y La incidencia de feocromocitoma en la glándula suprarrenal bilateral es mayor. El diámetro del feocromocitoma en la glándula suprarrenal suele ser inferior a 10 cm, en su mayoría de 3 a 5 cm, y el peso promedio es de aproximadamente 10 g. El tumor grande ocasionalmente puede superar los 1000 g y el tumor es mayormente redondo. O elíptico, muy pocas pesas; la superficie del tumor es gris o tostada, o abigarrada, a menudo sangrante, necrosis, quística o calcificación, visible bajo el microscopio óptico, más grande, poligonal La composición de las células de cromo, bajo el microscopio electrónico, contiene densos eosinófilos ricos en epinefrina y norepinefrina alrededor del núcleo.El diámetro del feocromocitoma maligno es mayor que el de los tumores benignos. Diferencia significativa, las personas malignas pueden tener infiltración de la cápsula, los vasos sanguíneos pueden tener formación de trombo tumoral, pero es difícil de identificar por observación microscópica, principalmente para observar si hay infiltración local y metástasis a distancia, la parte principal de la metástasis es a menudo hígado , huesos, ganglios linfáticos y pulmones, el feocromocitoma familiar es a menudo hiper-pequeño bilateral, lesiones multicéntricas, la incidencia de malignidad y la tasa de recurrencia es mayor que el feocromocitoma difuso.

El feocromocitoma suprarrenal (o paraganglioma) representa del 15% al 20% del feocromocitoma, y los tumores suprarrenales a menudo tienen menos de 5 cm de diámetro y pesan entre 20 y 40 g. Los tumores pueden estar en los nervios simpáticos. Intra o extra segmentario, consistente con la distribución anatómica del tejido feocromático extra suprarrenal; la mayor parte del abdomen, ubicado en la aorta abdominal retroperitoneal anterior, el espacio paravertebral lumbar izquierdo y derecho, la abertura de la arteria mesentérica inferior y el cromosoma adyacente a la aorta ( Zuckerkandl) también se puede ver en el cuerpo carotídeo, seno yugular, polo suprarrenal, hilio renal, hilar, entre el hígado y la vena cava inferior, plexo celíaco, cerca de la cabeza del páncreas, axilar o vascular axilar proximal , en el ovario, en la vejiga, después del recto, etc .; el tumor del tórax a menudo se localiza en el tronco simpático después del mediastino, pero también en el pericardio o el corazón; los tumores en la cola de caballo y otras partes son raros, aproximadamente el 20% del feocromocitoma extra-suprarrenal es múltiple La incidencia de feocromocitoma extra-suprarrenal maligno es relativamente grande, manifestada como recurrencia y metástasis a distancia después de la resección del tumor, el feocromocitoma extra-suprarrenal tiene características múltiples y multi-focales, debe prestar atención para mirar con cuidado para evitar la omisión.

Al igual que otros tumores de las glándulas endocrinas, el diagnóstico patológico de los tumores medulares suprarrenales no puede basarse únicamente en manifestaciones morfológicas.Además de la determinación hormonal y las manifestaciones clínicas, se debe prestar atención a la evaluación del comportamiento biológico (síntesis de hormonas, secreción y capacidad de infiltración) de las células tumorales.

En términos de síntesis de hormonas y capacidad de secreción, se pueden identificar las siguientes hormonas de las células tumorales por inmunohistoquímica: adrenalina, norepinefrina, dopamina, serotonina, acetilcolina, encefalina, CGRP, CRH, VIP, PACAP, ANP, AM, SS, neuropéptido Y, sustancia P, galanina, etc., la secreción de polifenol del feocromocitoma de la médula suprarrenal es generalmente más obvia que la de la glándula suprarrenal.

En genética, los marcadores genéticos del feocromocitoma esporádico son desconocidos, mientras que los familiares (como MEN 2A) tienen defectos genéticos significativos. Estudios recientes han demostrado que el feocromocitoma y el paraganglioma tienen un cromosoma común. Defectos, usando la hibridación de genoma a comparación, encontraron que los cambios en el número de copias fueron similares. Ambos tumores tuvieron pérdida y otros cambios en 1 cen-p3l (82%) y 11q22-25 (41%), en la morfología histopatológica. En términos del diagnóstico de la morfología celular simple, especialmente la base para la identificación de benignos y malignos, debe estar limitada por inmunohistoquímica.Las células tumorales son cromogranina, Leu7, la reacción positiva a la proteína S-100 solo indica que es La fuente de la capa embrionaria extraneural no puede identificar su condición benigna y maligna, a veces en el crecimiento de las células, el comportamiento de infiltración es ambiguo. Cuando el diagnóstico es difícil, puede diagnosticarse mediante citometría de flujo. Si aún es difícil, depende de la observación de seguimiento a largo plazo.

Los principios y métodos generales de diagnóstico histopatológico de esta enfermedad pueden consultarse en el borrador de diagnóstico publicado por la Sociedad del Cáncer del Colegio Nacional de Patólogos.

La hiperplasia de la médula suprarrenal se refiere principalmente al aumento en el número de células cromafines, de acuerdo con la proporción de médula suprarrenal / grosor cortical, como> 1: 10 de que puede haber hiperplasia medular, la hiperplasia de la médula suprarrenal puede ser simple o acompañada de MEN-II. La mayor parte de la hiperplasia medular suprarrenal simple es hiperplasia medular suprarrenal bilateral, una pequeña cantidad de hiperplasia unilateral, se ha informado que la vitamina D3 aumenta el número de células cromafines medulares suprarrenales a través de su papel en la promoción de la mitosis, además, 21-hidroxilación Además de la hiperplasia suprarrenal, la deficiencia enzimática tiene disfunción medular suprarrenal e hiperplasia medular. Las manifestaciones clínicas de la hiperplasia medular suprarrenal son similares a las del feocromocitoma, con hipertensión paroxística y crisis hipertensiva por episodios. La sangre, la catecolamina en orina y sus niveles de metabolitos pueden aumentarse, pero la ecografía B, la tomografía computarizada y la resonancia magnética no pueden encontrar masa suprarrenal, 131I-MIBG puede ser bilateral o un lado (lado proliferativo) aumento de la médula suprarrenal de MIBG, diagnóstico confirmado Mediante un examen patológico, los cambios patológicos son hiperplasia nodular múltiple o hiperplasia difusa, y la presión arterial puede volver a la normalidad después de la cirugía.

Se pueden usar algunos indicadores inmunohistoquímicos para determinar el comportamiento biológico de las células tumorales, por ejemplo, la tasa de células positivas para anticuerpos monoclonales MIB1 varía mucho en el feocromocitoma benigno y maligno, y la tasa positiva de MIB1 en las células tumorales benignas de la glándula suprarrenal es baja (0,81%). ), el tiempo maligno es alto (3.30%); fuera de la glándula suprarrenal, esta diferencia es más obvia (0.44% vs 5.1%), por lo que cuando la tasa de células positivas para MIB es> 2%, se sospecha altamente de feocromocitoma maligno.

2. Cambios bioquímicos.

(1) Síntesis, almacenamiento y liberación de catecolaminas: la síntesis y liberación de catecolaminas en las células de feocromocitoma son diferentes de las células de cromafina en la médula suprarrenal normal, pero los gránulos cromogranulares en las células de feocromocitoma están en morfología Y fisiológicamente funcionalmente idénticas a las partículas de cromafina en la médula suprarrenal normal, las partículas cromofílicas son ricas en epinefrina y norepinefrina, pero la proporción entre los dos no es la misma en diferentes partículas de cromafina, debido a la adrenalina ( E) Debe haber una alta concentración de glucocorticoides durante la síntesis, por lo tanto, además de la adrenalina en la glándula suprarrenal y la cromatina en la aorta, las células tumorales en otras partes solo pueden sintetizar norepinefrina. (NE), esta característica es útil para el diagnóstico de localización de tumores, probablemente porque la inhibición de la retroalimentación de la tirosina hidroxilasa está alterada, la regulación de la síntesis de catecolaminas y el nivel de síntesis de catecolaminas por las células tumorales es más o menos El suelo es más alto que las células normales de cromafina, y el feocromocitoma no es como el normal, la médula suprarrenal está inervada, la liberación de catecolaminas e impulsos nerviosos Los movimientos inconsistentes, los cambios en el flujo sanguíneo tumoral, la compresión directa, la estimulación química y farmacológica y un aumento de la angiotensina-2 pueden causar la liberación de catecolaminas en los tejidos de las células tumorales, pero el mecanismo no se conoce bien.

(2) Excreción de catecolaminas: a diferencia de los gránulos cromogranulares (alrededor del 85% de la adrenalina) en la médula suprarrenal normal, la mayoría del feocromocitoma en el feocromocitoma contiene más NE que la epinefrina, por lo que la mayoría de ellos La orina del paciente está dominada por la noradrenalina, y todas ellas son adrenalina, que se caracteriza clínicamente por síndromes excitantes de los receptores como la taquicardia y el hipermetabolismo, a menos que la adrenalina en la orina se mida por separado. Y noradrenalina, la mayoría de los pacientes no pueden inferir el tipo de catecolaminas excretadas a partir de las características clínicas, debido a sus manifestaciones clínicas atípicas, la secreción y excreción de feocromocitoma de adrenalina es difícil de diagnosticar, las células tumorales solo sintetizan y secretan la glándula suprarrenal. Se desconoce el mecanismo del elemento (E). La feniletanolamina-N-metiltransferasa (PNMT) es la única enzima limitante de la velocidad que cataliza la conversión de NE a E. Estas células tumorales expresan grandes cantidades de PNMT y se comparan con otros tipos de feocromocitoma. PNMT se expresa solo en células tumorales que secretan E y se expresa junto con 17-hidroxilasa y su proteína receptora, lo que sugiere que PNMT, que controla la cantidad de producción de adrenalina, se secreta en la adrenalina. se sobreexpresa células tumorales, y la razón es la sobre-expresión de Egr-1 y cortisol contenido rico.

En pacientes con feocromocitoma familiar, las células tumorales contienen grandes cantidades de catecolaminas, pero los niveles de catecolaminas y metabolitos de catecolaminas en la sangre y la orina rara vez aumentan, especialmente en los síndromes de neoplasia endocrina múltiple, en plasma y en orina. El aumento de adrenalina es solo un cambio bioquímico, generalmente no causa síntomas clínicos, el mecanismo aún no está claro, en este momento el diagnóstico a menudo es muy difícil.

Además del feocromocitoma de Zuckerkandl, el feocromocitoma extra-adrenal típicamente secreta solo adenina, adrenalina, pero se ha informado que el feocromocitoma en la cavidad torácica también puede producir adrenalina, en las primeras etapas del feocromocitoma, dopamina y La excreción de metabolitos de dopamina como el ácido vanílico alto (HVA) es a menudo normal.Si la excreción de dopamina y HVA en la orina aumenta, es más probable que sea maligna.

(3) tamaño del tumor y nivel de catecolaminas: el tamaño del tumor está relacionado con la conversión de catecolaminas libres en metabolitos de catecolaminas. Feocromocitoma pequeño, la concentración de catecolaminas en el tumor es baja, pero su descarga es muy alta, por lo que el VMA en la orina La proporción de CA es baja; por el contrario, el feocromocitoma grande, la concentración de catecolamina en el tumor es alta, pero la descarga es pequeña, la proporción de VMA a catecolamina en la orina es alta, porque la tasa de descarga del tumor pequeño es alta, por lo que se secreta la catecolamina no metabolizada, que tiene actividad biológica. Puede producir manifestaciones clínicas. Estos tumores a menudo se diagnostican en muy poco tiempo. Por el contrario, para los tumores que pueden almacenar más catecolaminas, las catecolaminas pueden convertirse en sus metabolitos en tumores y se secretan menos catecolaminas bioactivas. Antes del inicio de los síntomas clínicos, el tumor ya es grande. Comprender la síntesis y los procesos metabólicos de CA nos ayudará a tener una comprensión clara de las fuentes bioquímicas de CA, la composición del material y los metabolitos, y su vía anabólica de CA.

CA desempeña un papel en la estimulación de los receptores en el cuerpo. Sus receptores adrenérgicos relacionados se dividen en receptores , y DA (DAC), que se dividen en receptores 12, 12 y DAC1 DAC2. La respuesta fisiológica del cuerpo cuando se estimula.

(4) Otras sustancias producidas por tumores: además de la síntesis de adrenalina y NE, el feocromocitoma también puede sintetizar o secretar algunos péptidos, y estos péptidos también pueden aumentar en la circulación, incluida la corteza suprarrenal. Hormona (ACTH), hormona liberadora de corticotropina (CRH), hormona liberadora de hormona del crecimiento (GHRH), péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP), péptido natriurético auricular (ANP), Parece que se desconoce el mecanismo de síntesis y secreción de estas hormonas peptídicas, como vasopresina (VIP), sustancia neuropéptida Y (NPY), somatostatina, eritropoyetina y adrenomedulina (AM), -MSH, etc. No se debe a la estimulación nerviosa, puede estar relacionado con el aumento de la actividad refleja del canal secretor de cromogranina.El efecto de estas hormonas peptídicas en las manifestaciones clínicas no está muy claro, pero algunos péptidos pueden causar síndromes endocrinos especiales, como FTHrP. La secreción puede causar hipercalcemia secundaria, y el aumento de la secreción de eritropoyetina conduce a policitemia secundaria.

3. Feocromocitoma familiar y enfermedades relacionadas.

(1) Síndrome de neoplasia endocrina múltiple: en la neoplasia endocrina múltiple tipo I (MEN-1, síndrome de Wermer), el feocromocitoma no es común, neoplasia endocrina múltiple tipo II (MEN-2A, Sipple Síndrome) incluye feocromocitoma, carcinoma medular de tiroides y adenoma paratiroideo; alrededor del 40% al 50% de las personas con MEN-2A pueden desarrollar feocromocitoma, que se deriva de la hiperplasia de la médula suprarrenal, a menudo múltiple Bilateral, puede haber cambios hiperplásicos alrededor del tumor [hiperplasia difusa y / o nodular], el feocromocitoma suprarrenal extra es raro; la hormona secretada por el tumor es principalmente adrenalina, por lo que los primeros síntomas clínicos pueden ser atípicos, solo Hay cambios en la bioquímica de la sangre o la orina, la neoplasia endocrina múltiple tipo III (MEN-2B) consiste en un fenotipo de neuroma ganglionar (tipo de cuerpo de Mafan, neuroma de mucosa múltiple), carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma La incidencia de feocromocitoma es del 40% al 50%.

(2) síndrome de von Hippel-Lindau (síndrome de VHL): el síndrome de von Hippel-Lindau es una enfermedad genética autosómica dominante, que consiste en hemangioma retiniano, reticuloma vascular central, cáncer de riñón, riñón y páncreas Quistes y cistadenoma múltiple, la incidencia de feocromocitoma representa del 10% al 20%, a menudo múltiple, la incidencia de feocromocitoma en diferentes familias es diferente, hasta el 90% en algunas familias Y sucede a menudo antes.

La etiología y la patogénesis de este síndrome se han determinado básicamente. La región del cromosoma 3p25 contiene el gen supresor de tumores (TSG). Los tumores vasculares (benignos) y los quistes (hígado, riñón, páncreas) pueden ser causados por mutación o deleción de TSG. Etc.) y la formación de cistadenoma, aproximadamente el 70% de los pacientes pueden estar asociados con el carcinoma renal de células claras, la tasa aparente de feocromocitoma varía mucho, pero en los últimos años ha habido más informes de que el intrínseco es fácil de fusionar con el saco endolinfático Los tumores del saco endolinfático son una de las causas importantes de tinnitus y sordera. Clínicamente, cuando se encuentra con retina familiar, hemangioblastoma del tejido cerebral o quistes pancreáticos múltiples, es necesario pensar en el síndrome de VHL, pero solo con epidídimo o Los quistes renales no pueden diagnosticarse como VHL. Para aquellos sin antecedentes familiares, deben tener dos o más reticulomas retinianos y / o vasculares cerebrales, o tener un reticuloma vascular con un tumor visceral. El diagnóstico clínico de VHL solo se puede hacer. El diagnóstico depende del examen biológico molecular de la mutación del gen TSG o la eliminación de la región 3p 25. Todos los miembros de la familia deben ser examinados para detectar el ADN o la eliminación 3P 25. Pruebas, los portadores positivos deben someterse a observaciones de seguimiento cercanas.

El gen TSG (también conocido como el gen VHL) contiene tres exones que codifican dos ARNm. Alrededor del 20% de los pacientes con análisis de Southerner puede detectar mutaciones en la línea germinal (que involucran a todas las células), y el 27% tiene mutaciones sin sentido o cambios de marco. mutación (frameshift), la tasa de detección positiva de los miembros de la familia VHL es de aproximadamente el 80%, la familia que sufre de feocromocitoma (tipo VHL2) representa aproximadamente del 7% al 20%, VHL en la mayoría de las familias VHL 2, el gen no tiene sentido Mutación, mientras que el gen VHL de la familia VHL tipo 1 (sin feocromocitoma) es total o parcialmente deficiente (debido a la aparición temprana del codón de parada), y la heterogeneidad clínica de VHL se deriva de defectos genéticos y penetrancia. La heterogeneidad, a veces asociada con la presencia de cromosomas quiméricos en las células tumorales.

La médula suprarrenal y el sistema nervioso simpático se originan en las neuronas simpáticas de la etapa embrionaria y se diferencian en células ganglionares simpáticas y células cromafines, que se diferencian de manera anormal para formar neuroblastoma, ganglionoma y PHEO. Proceso de diferenciación y evolución.

(3) Neurofibromatosis múltiple y otras enfermedades relacionadas: existen dos subtipos de neurofibromatosis múltiple (tipo I y tipo II), y el feocromocitoma solo se asocia con el tipo I, y su incidencia es en neurofibromas múltiples. La población varía en altura, del 1% al 50%, en el complejo de Carney. A menudo se caracteriza por paraganglioma extra-adrenal funcional, y a menudo se asocia con feocromocitoma en el síndrome de Sturge-Weber. .

Yokoyma et al utilizaron la prueba de metoclopramida (ampollas gástricas) como prueba de desafío para pacientes sospechosos para identificar la naturaleza de las masas suprarrenales. De los 7 pacientes con feocromocitoma, 3 fueron positivos, 3 fueron negativos y 1 fue falso negativo. Su sensibilidad y especificidad son similares a las de las 24 h de catecolaminas urinarias y MIBG, pero la especificidad es del 100%. El resultado negativo no es la insensibilidad de la prueba, pero la enfermedad en sí tiene características biológicas heterogéneas. Se pensó que se consideraba metoxicloro La amina (ampollas gástricas) puede promover la secreción de AVP (ADH), pero Coiro et al utilizaron una inyección intravenosa de 1 mg de metoclopramida (ampollas gástricas), sin cambios en la AVP plasmática, Hsu et al encontraron que el feocromocitoma (6/7) mostró una reacción positiva. Además del aumento de la presión arterial, fue más diagnóstico observar cambios en el plasma y la catecolamina urinaria antes y después de la prueba, pero los medicamentos que interfieren con la secreción de CA deben suspenderse antes de la prueba.

Prevención del feocromocitoma

Debido a las diversas manifestaciones clínicas de los pacientes con feocromocitoma, el diagnóstico es difícil, pero la posibilidad de feocromocitoma debe considerarse primero cuando:

1, pacientes con hipertensión paroxística o persistente, acompañada de dolor de cabeza, palpitaciones, sudoración excesiva, palidez, dolor torácico, dolor abdominal, nerviosismo, ansiedad, muerte súbita y otros síntomas y alto estado metabólico;

2. Niños, jóvenes con hipertensión aguda o maligna;

3, shock inexplicable; presión arterial alta, baja, ataques alternos repetidos; arritmia paroxística; cambios en la posición del cuerpo o grandes, la presión sanguínea inducida por orinar aumentó significativamente;

4, durante la cirugía, anestesia, embarazo, parto, aumento repentino de la presión arterial o shock, e incluso paro cardíaco repentino; masajear o apretar el área renal bilateral o el abdomen para inducir hipertensión;

5, tomando medicamentos antihipertensivos convencionales, la presión arterial no es satisfactoria, o solo bloqueadores del receptor b-adrenérgico.

La etiología del feocromocitoma esporádico aún no está clara, por lo que no existe una prevención clara relacionada. El feocromocitoma familiar está relacionado con la herencia y puede estar relacionado con la genética.

1. En el diagnóstico y tratamiento de pacientes con hipertensión, estar muy alerta ante la posibilidad de la enfermedad, debe dominar sus características clínicas antes del diagnóstico temprano, minimizar el diagnóstico omitido y el diagnóstico erróneo.

2. Una vez que se confirma el diagnóstico, el tratamiento quirúrgico es la primera opción.

3. Preste atención a mantener la presión sanguínea relativamente estable durante el tratamiento de la enfermedad para evitar accidentes.

Complicaciones del feocromocitoma Complicaciones arritmia hipertensión insuficiencia cardíaca encefalopatía hipertensiva

Preste atención a la aparición de complicaciones, como insuficiencia cardíaca, arritmia, encefalopatía hipertensiva, infección pulmonar y otros cambios anormales.Si se produce una crisis de feocromocitoma, se debe tomar sangre de inmediato para determinar el nitrógeno ureico, la creatinina, el azúcar en la sangre, etc. Evita rodar el tumor.

Se pueden combinar las siguientes complicaciones:

1. Complicaciones cardiovasculares, cardiopatía catecolaminérgica, arritmia, shock.

2. Complicaciones cerebrovasculares Accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio (AIT), encefalopatía hipertensiva, trastornos mentales.

3. Otros como diabetes, enterocolitis isquémica, colelitiasis, etc.

Síntomas de feocromocitoma Síntomas comunes Excreción de catecolaminas palpitaciones con hipertensión Agrandamiento del corazón náuseas arritmia Ansiedad piel delgada Choque pálido Temblor funcional

La mayoría de ellos tienen entre 20 y 50 años. La mayoría de los síntomas principales son hipertensión paroxística, con tiempo y frecuencia variables. Por lo general, la presión arterial no es alta, la presión arterial sistólica puede alcanzar 200 ~ 300 mmHg, presión diastólica 130 ~ 180 mmHg, con dolor de cabeza, palidez, sudoración, taquicardia, molestias en el área precordial, náuseas y vómitos, visión borrosa. Después de la terminación del ataque, puede haber síntomas como mejillas y enrojecimiento de la piel, fiebre sistémica, secreción nasal, pupilas dilatadas y aumento de la producción de orina. Algunos pueden caracterizarse por hipertensión persistente o hipertensión persistente con agravamiento paroxístico y excitabilidad simpática como se describió anteriormente. Si tiene presión arterial baja o fluctuaciones de la presión arterial alta cuando está de pie, se debe sospechar de esta enfermedad. Las personas pueden presentar hipotensión, shock o alternancia de hipertensión e hipotensión.

1. Rendimiento del sistema cardiovascular

Debido a que una gran cantidad de catecolaminas ingresan de manera intermitente a la circulación sanguínea, los vasos sanguíneos se contraen, aumenta la resistencia periférica, aumenta la frecuencia cardíaca y aumenta el gasto cardíaco, lo que produce un estímulo paroxístico de la presión arterial alta, presión arterial sistólica de hasta 26.6kPA (200 mmHg) y presión arterial diastólica. Significativamente elevado. El ataque puede estar acompañado de palpitaciones, dificultad para respirar, depresión en el pecho, dolor de cabeza, tez pálida, sudoración excesiva, visión borrosa, etc. En casos severos, puede ocurrir una crisis hipertensiva como hemorragia cerebral o edema pulmonar. Después del inicio de la remisión, el paciente está extremadamente cansado y débil, y puede producirse un enrojecimiento de la piel como la cara. Los ataques pueden ser provocados por cambios repentinos en la posición del cuerpo, agitación emocional, ejercicio extenuante, tos y micción. La frecuencia y la duración de las convulsiones varían ampliamente y no se correlacionan positivamente con el tamaño del tumor.

Algunos pacientes pueden presentar hipertensión persistente. Se informa que aproximadamente el 90% de los niños tienen hipertensión persistente, y aproximadamente el 50% de los adultos tienen hipertensión persistente. La diferencia es que hay una expresión excesiva de adrenalina o noradrenalina. Un pequeño número de pacientes puede tener síntomas como hipotensión paroxística y shock. Un pequeño número de pacientes puede tener episodios de hipotensión hipotensiva, shock, etc., que pueden estar relacionados con necrosis tumoral, hemorragia intratumoral, liberación de catecolaminas o accidentes cardíacos graves. En este caso, el pronóstico a menudo es peor.

En 1958, Szakas propuso el concepto de cardiomiopatía por catecolaminas, que se caracteriza por los efectos tóxicos directos de las catecolaminas en el miocardio, lo que resulta en hipertrofia cardíaca, edema, hemorragia focal, hipertrofia intimal e infiltración celular inflamatoria. Manifestaciones clínicas como miocarditis, insuficiencia cardíaca grave y arritmia grave.

2. Trastornos metabólicos.

La catecolamina estimula los receptores alfa de los islotes, lo que reduce la secreción de insulina, actúa sobre el hígado, los receptores beta y los receptores beta musculares, aumenta la gluconeogénesis y la glucogenólisis, reduce el uso de azúcar en los tejidos circundantes y, por lo tanto, aumenta el azúcar o azúcar en la sangre. La tolerancia se reduce. La catecolamina también puede promover la secreción de TSH y ACTH hipofisarias, aumentar la secreción de tiroxina y hormona adrenocortical, lo que lleva a un aumento del metabolismo basal, aumento de la estasis sanguínea, descomposición acelerada de grasas y pérdida de peso. Un pequeño número de pacientes puede tener hipocalemia.

3. Otro rendimiento

La catecolamina puede relajar el músculo liso gastrointestinal y debilitar la motilidad gastrointestinal, lo que puede causar estreñimiento y a veces terquedad. La contracción severa de las arteriolas gastrointestinales puede causar isquemia de la mucosa gastrointestinal, perforación necrótica ocasional y otros síntomas. Debido a la opresión del crecimiento tumoral en los órganos adyacentes, pueden ocurrir manifestaciones clínicas.

Examen de feocromocitoma

Examen fisico

Los pacientes con episodios intermitentes no tienen signos obvios, o solo el corazón está agrandado, y algunos pueden ser abducidos y masas abdominales. Aumento de la presión arterial durante el ataque, puede tener piel húmeda, tez pálida, pulso, arritmia, diplopía, etc.

Inspección de laboratorio

1. Determinación de sangre, catecolamina en orina y sus metabolitos.

(1) CA urinaria, ácido vanililmandélico, 3-metoxi adrenérgico (MN) y metoxi norepinefrina (NMN) y su suma (TMN) puede ser elevada, a menudo en límites altos normales. Más de dos veces, el paroxístico es solo más alto de lo normal después del inicio, por lo tanto, storage almacenamiento urinario preparado previamente (con 5 ml de 6nmol / L HCl), que recoge la presión arterial durante el episodio (3 ~ 24h) durante el episodio El examen es la clave para obtener la base de diagnóstico a tiempo. Al mismo tiempo, se mide la cantidad de creatinina y se calcula la excreción por mg de creatinina. La determinación simultánea de norepinefrina y su metabolito dihidroxifenilpropanol (DHPG) puede mejorar su diagnóstico. Especificidad, debido a muchos medicamentos y alimentos como tetraciclina, eritromicina, aspirina, cafeína, levodopa, guanetidina, clonidina, lishepina, bromocriptina y té, café, cola, plátanos, etc. Los indicadores anteriores deben desactivarse primero, la CA urinaria es un ritmo circadiano normal y el desplazamiento aumenta durante la actividad, la mayoría de los pacientes con feocromocitoma tienen un aumento significativo en la CA urinaria, a menudo mayor de 1500 nmol / d ( 250 g).

(2) Determinación de CA y DHPG en plasma: el valor de CA en plasma es significativamente más alto de lo normal en el ataque sostenido o paroxístico de esta enfermedad, solo refleja el nivel de CA en sangre inmediatamente, por lo que el valor de diagnóstico no es más alto que el nivel de CA en la orina las 24 horas. Más significativo

2. Las pruebas farmacológicas se dividen en pruebas de excitación e inhibición:

(1) Prueba inflamatoria: solo para pacientes paroxísticos, el examen anterior no se puede diagnosticar, se considera adoptado, existe un cierto riesgo, especialmente para aquellos que tienen hipertensión persistente o edad avanzada, no es adecuado para la prueba de estimulación para evitar accidentes, incluso si hay indicación La prueba de presurización en frío también debe realizarse primero para observar la reactividad vascular del paciente y para preparar un alfabloqueante (fentolamina) para la hipertensión severa o la crisis hipertensiva que puede ocurrir después del desafío.

1 Prueba de presurización en frío: el fármaco antihipertensivo se detuvo durante 1 semana antes de la prueba, y el sedante fue de al menos 48 h. La presión arterial de la persona normal después de sumergirse en el agua helada fue de 12 / 11mmHg 30 / 25mmHg en comparación con el control. Si la presión arterial es> 160 / 110mmHg, no es adecuado. Haz otras pruebas de excitación.

2 prueba de estimulación con glucagón: los efectos secundarios de la histamina y la tiramina son más ligeros, deben enumerarse como la primera opción, deben usarse para la prueba de compresión en frío, después de que la presión arterial sea estable, 3 minutos después de la inyección de glucagón 1 mg, como el nivel de CA en plasma Es más de 3 veces mayor o la presión arterial es mayor que el valor más alto de la prueba de presurización en frío en 20 / 15mmHg o más, y puede diagnosticarse como feocromocitoma.

(2) Prueba de inhibición: es adecuada para el episodio de hipertensión persistente o hipertensión paroxística, o la presión arterial obviamente aumenta después de la prueba de estimulación mencionada anteriormente. Se utiliza principalmente para la diferenciación con otras causas de hipertensión o hipertensión esencial. La siguiente prueba se puede aplicar cuando la presión arterial es 170 / 110 mmHg o el nivel de CA en plasma es de 5.9 a 11.8 nmol / L (1000 a 2000 pg / ml).

1 prueba de fentolamina (regitina): la fentolamina es un bloqueador del receptor alfa-adrenérgico de acción corta, que se puede usar para determinar si la hipertensión es causada por altos niveles de CA.

Si la presión arterial dentro de 2 a 3 minutos después de la inyección de fentolamina es inferior a 35 / 25mmHg y dura de 3 a 5 minutos o más, es positiva, lo que sugiere un feocromocitoma. Si los cambios de CA en sangre se miden al mismo tiempo, como De acuerdo con los cambios en la presión arterial, es más propicio para el establecimiento de un diagnóstico.

Prueba de 2 clonidina: la clonidina es un agonista central del receptor adrenérgico 2, puede reducir la liberación de CA de las neuronas, pero no inhibe la liberación de CA en el feocromocitoma, por lo que puede identificarse, esta prueba es segura, Sin embargo, solo es adecuado para pacientes con CA elevada en plasma antes de la prueba. La mayoría de los pacientes con hipertensión sin esta enfermedad pueden tener presión arterial más baja, y aquellos con hipertensión primaria pueden inhibirse al rango normal o al menos al 50% del nivel original. Si bien la mayoría de los pacientes con feocromocitoma tienen niveles de CA en plasma sin cambios, o con mayor frecuencia, pueden tener algunos casos de falsos negativos o falsos positivos, que pueden combinarse con una prueba de desafío de glucagón o repetirse si es necesario.

Examen de imagen

1. Tomografía computarizada suprarrenal

Por primera vez, cuando se realiza la TC, debido a cambios posturales o la inyección de agentes de contraste venosos pueden inducir ataques hipertensivos, se deben usar bloqueadores de los receptores adrenérgicos para controlar la hipertensión, y se debe preparar fentolamina en cualquier momento durante la exploración. En caso de necesidad urgente.

2. Resonancia magnética (MRI)

Puede mostrar la relación anatómica y las características estructurales del tumor y los tejidos circundantes, y tiene un alto valor diagnóstico.

3.B Ultra

Conveniente, fácil, de bajo precio, pero la sensibilidad no es tan buena como la tomografía computarizada y la resonancia magnética, no es fácil encontrar tumores más pequeños y puede usarse como un medio de detección y localización iniciales.

4.131 Exploración por centelleo de I-m-yodobencilamina (MIBG)

La ubicación del feocromocitoma metastásico extra-suprarrenal, múltiple o maligno tiene un alto valor diagnóstico, y tiene un significado cualitativo y localizado, pero tiene poca imagen para los tumores de baja función y se ve afectada por una variedad de medicamentos como la lishepina. La cocaína, los antidepresivos tricíclicos, etc., causan falsos negativos, por lo que se debe suspender 1 semana antes del examen y tomar yodo compuesto para proteger la tiroides antes del examen.

En los últimos años, se ha utilizado hidroxiefedrina de 11 carbonos, imágenes de octreotida o PET para diagnosticar esta enfermedad.

5. Canulación de la vena suprarrenal

Muestra de sangre para plasma CA Cuando las manifestaciones clínicas y las pruebas bioquímicas apoyan la enfermedad, pero el examen de imagen no invasivo anterior no logró localizar el tumor, se puede considerar, la operación puede inducir una crisis hipertensiva, se debe preparar fenolol Ming está listo para uso de emergencia.

Diagnóstico y diferenciación del feocromocitoma.

El diagnóstico puede basarse en el historial médico, los síntomas clínicos y las pruebas de laboratorio.

Diagnóstico diferencial

Muchas enfermedades tienen manifestaciones de feocromocitoma similares, por lo que el diagnóstico diferencial es importante.

1. Hipertensión esencial Algunos pacientes con hipertensión esencial exhiben una alta excitabilidad simpática, que se manifiesta como palpitaciones, hiperhidrosis, ansiedad, aumento del gasto cardíaco, pero las catecolaminas urinarias del paciente son normales, especialmente en los episodios de ansiedad. Cuando se administra orina para determinar las catecolaminas, es más útil excluir el feocromocitoma.

2. Enfermedad intracraneal En el caso de la enfermedad intracraneal combinada con presión intracraneal alta, puede haber síntomas como dolor de cabeza intenso causado por el feocromocitoma. Los pacientes generalmente tienen signos de otro daño en el sistema nervioso para soportar la enfermedad primaria, pero también deben estar alertas a Cromoblastoma complicado por hemorragia cerebral.

3. Los trastornos neuropsiquiátricos se confunden fácilmente con episodios de feocromocitoma en los episodios de ansiedad, especialmente con hiperventilación, pero la presión arterial suele ser normal en los ataques de ansiedad. Si la presión arterial también aumenta, es necesario medir las catecolaminas en sangre y orina. Ayuda a la identificación, las convulsiones son similares al feocromocitoma, a veces las catecolaminas en sangre también pueden estar elevadas, pero las catecolaminas en orina son normales, hay aura antes de las convulsiones, EEG anormal, tratamiento antiepiléptico, etc. para ayudar a excluir las células de cromogranina Tumor

4. Las mujeres menopáusicas en el período de transición menopáusica tendrán una variedad de síntomas causados por la deficiencia de estrógenos, como sofocos, sudoración, impaciencia, cambios de humor, etc., similares al inicio del feocromocitoma, al comprender la historia de la menstruación, La determinación de hormonas sexuales y CA puede ser útil para la identificación.

5. Otro hipertiroidismo presenta síntomas metabólicos elevados, acompañados de hipertensión, pero la presión arterial diastólica es normal y las catecolaminas no aumentan, la angina de pecho por enfermedad coronaria, el infarto agudo de miocardio, etc. deben diferenciarse del feocromocitoma, generalmente de acuerdo con los cambios del ECG en el momento del inicio Para mejorar el tratamiento efectivo del suministro de sangre al miocardio, etc., lo más crítico es la determinación de la catecolamina urinaria.

Enfermedad coronaria angina de pecho; ansiedad causada por otras causas; hipertensión primaria inestable; enfermedades con hipertensión paroxística, como tumores cerebrales; síndrome menopáusico; hipertiroidismo.

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