Mangel an Vitamin D

Einführung in den Vitamin D-Mangel Ein Vitamin-D-Mangel (Vitamin-D-Mangel) ist auf eine geringere Sonneneinstrahlung (die Haut kann nach UV-Bestrahlung in wirksames Vitamin D umgewandelt werden), eine unzureichende Aufnahme (Milch, Eier, Leber, Fisch und andere Lebensmittel) und eine Malabsorption zurückzuführen (Dünndarmkrankheit) und erhöhte Nachfrage (Kinder, Schwangere, stillende Mütter) und andere Faktoren, die zu systemischen Störungen des Kalzium- und Phosphorstoffwechsels und Knochenveränderungen führen, die durch unzureichendes Vitamin D im Körper verursacht werden. Seine herausragende Leistung ist Rachitis bei Kindern und Osteomalazie bei Erwachsenen und Osteoporose (Osteoporose), die die Funktionen von Nerven, Muskeln, Hämatopoese, Immunität und anderen Organen und Organen beeinträchtigt und Kinder ernsthaft beeinträchtigt. Wachstum und Entwicklung. Grundkenntnisse Krankheitsquote: 0,05% Anfällige Personen: Kinder Art der Infektion: nicht ansteckend Komplikationen: Anämie, Hühnerbrust, Trichterbrust

Vitamin D-Mangel

(1) Krankheitsursachen

1. Unzureichende Sonneneinstrahlung: Bei ausreichender UV-Strahlung kann die menschliche Haut genügend Vitamin D produzieren. Die Menge des produzierten Vitamins D ist proportional zur Intensität des UV-Lichts. Die Expositionszeit ist proportional zur exponierten Hautfläche. Im Winter und Frühling mangelt es aufgrund von Kälte an Außenluft. Bei Aktivitäten oder in nebligen Gebieten sind Industriestädte stark luftverschmutzt, und Hochhäuser können die UV-Strahlung unzureichend machen.

2. Eine unzureichende Zufuhr von Vitamin D ist häufiger bei Säuglingen, die vor dem 2. Lebensjahr keine mit Vitamin D angereicherten Milchprodukte zu sich genommen haben, und bei Kindern, denen in der Langzeitstillzeit kein Lebertran verabreicht wurde. Zwillinge und Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht haben bei der Geburt weniger Vitamin D, Kalzium und Phosphor gespeichert und neigen nach der Geburt zu Rachitis. Die Mütter, die mehrere Schwangerschaften haben und über einen längeren Zeitraum stillen, verbrauchen eine große Menge Kalzium, wenn die Vitamin D-Zufuhr unzureichend ist. Es liegt eine Knochenerweichungskrankheit vor.

3. Vitamin-D-Malabsorptions- und Aktivierungsstörungen Chronische Zöliakie, Leber-, Gallen- und Bauchspeicheldrüsenerkrankungen beeinträchtigen die Aufnahme und Verwendung von Vitamin D bei älteren Menschen, da die Effizienz der Vitamin-D-Synthese der Haut und die Vitamin-D-Resorptionsrate der Osteoporose im Darm herabgesetzt sind Die Krankheit verschlimmert sich und schwere Leber- und Nierenerkrankungen beeinträchtigen die Hydroxylierung von Vitamin D zu aktivem 25- (0H) D und 1,25- (OH) 2D.

Vitamin D-abhängige Rachitis sind autosomal rezessive Syndrome, Typ I ist in der Funktion der 25- (OH) D 1-Hydroxylase beeinträchtigt und Typ II-Genmutationen schädigen 1,25- (OH) 2D-Rezeptoren.

Phenobarbital-Medikamente können Veränderungen der mikrosomalen Leberenzyme hervorrufen, die Aktivität der Vitamin-D-25-Hydroxylase verringern und die Gallensekretion fördern, wodurch der Abbau von Vitamin D beschleunigt und die Serumvitamine D und 25- (OH) D reduziert werden. Konzentration.

(zwei) Pathogenese

Bei Vitamin-D-Mangel wird die Aufnahme von Kalzium und Phosphor im Darm reduziert, was zu einer Abnahme von Kalzium im Blut und Phosphor im Blut führt. Die Abnahme von Kalzium im Blut fördert die Sekretion der Nebenschilddrüsen. Letztere fördert die Auflösung von Knochensalzen durch Osteoklasten, die Entkalkung alter Knochen und den Eintritt von Kalzium im Knochen. Das Blut erhält das Blutcalcium nahezu normal, aber das Nebenschilddrüsenhormon kann die renale tubuläre Phosphorrückresorption hemmen, was zu einem erhöhten Phosphorgehalt im Urin, einem verringerten Phosphorgehalt im Blut und einem verringerten Calcium- und Phosphorgehalt im Blut führt (<40), was die Verkalkung der Knochenbildung im Körper behindert. Osteoklasten-kompensatorische Hyperplasie, die zur Ansammlung von Osteophyten und subperiostalem knochenartigem Gewebe führt und Rachitis und Osteomalazie verursacht.

Wenn die Nebenschilddrüse nicht mehr reagiert und Knochenkalzium nicht schnell in das Blut freigesetzt werden kann, sinkt das Blutkalzium. Beispielsweise sinkt das Gesamtkalzium im Blut auf 1,75 bis 1,87 mmol / l (7 bis 7,5 mg / dl) und das blutfreie Kalzium liegt unter 0,88. Unterhalb von 1,0 mmol / l (3,5 bis 4,0 mg / dl) kommt es zu einer geringen Kalziumkrämpfe in Hand, Fuß und Knöchel.

Vorbeugung gegen Vitamin-D-Mangel

Die Vorbeugung eines Vitamin-D-Mangels sollte in der perinatalen Phase beginnen Schwangere Frauen sollten im Freien aktiv sein und der Sonne ausgesetzt sein Sie sollten reich an Vitamin D, Kalzium, Phosphor und Protein sein In den späten 7 bis 9 Monaten der Schwangerschaft können sie Vitamin D 25 g pro Tag einnehmen. (1000U) oder Vitamin D2 2500 ~ 5000g (100.000 ~ 200.000 U) einmal täglich oral mit 1000 mg elementarem Kalzium über die Nahrung ergänzt werden; unzureichende Kalziumergänzung; das Stillen sollte während der Neugeborenenzeit begonnen werden, um so bald wie möglich mit Outdoor-Aktivitäten zu beginnen Kontakt mit Sonnenlicht.

Da ultraviolettes Licht das Glas nicht durchdringen kann, sollte es der Sonne ausgesetzt werden.Es wird angenommen, dass das Neugeborene das Risiko eines Vitamin-D-Mangels oder eines subklinischen Vitamin-D-Mangels hat.Die empfohlene Vitamin-D-Menge in China beträgt 10 g / Tag (400 U / Tag). Kleinkinder müssen umfassende vorbeugende Maßnahmen ergreifen, z. B. die Förderung des Stillens, die rechtzeitige Hinzufügung von Ergänzungsnahrungsmitteln, 1 bis 2 Stunden tägliche Aktivitäten, die Ergänzung von Vitamin D, die Erhöhung von Vitamin D, um die Aufnahme von Milchprodukten zu stärken usw. Bei Frühgeborenen, Zwillingen und schwachen Kindern Kinder mit besonders schnellem Wachstum und Entwicklung können die intramuskuläre Injektion von Vitamin D3 7500 g (300.000 U) oder die orale Verabreichung einer Bividinemulsion (Handelsname Yingkang) mit 15 mg / Träger, die Vitamin D3 300.000 U enthält, bei Jugendlichen und Erwachsenen anwenden Ältere Menschen und Frauen in den Wechseljahren sollten außerdem Vitamin D und Kalzium einnehmen, um Osteomalazie und Osteoporose vorzubeugen.

Vitamin D-Mangel Komplikationen Komplikationen Anämie Hühnerbrust Trichter Brust

Komplikationen treten bei Kindern häufiger auf und führen vor allem dazu, dass das Baby später aufschaut, sitzt, steht und geht. Die Gelenke sind locker und überdehnt, und die Großhirnrinde ist abnormal durch langsame konditionierte Reflexe, rückständige Sprachentwicklung und Anämie gekennzeichnet. In einigen der schwerwiegenderen Fälle von Vitamin-D-Mangel können andere Knochendeformationen wie Hühnerbrust, Trichterbrust, X-Beine, O-Beine, gerippte Perlen, Armbänder und Fußkettchen gefunden werden.

Vitamin-D-Mangel-Symptome Häufige Symptome Nachtreizbarkeit Reizbarkeit Reizbarkeit Durchfall Vitamin-D-Vergiftungskrämpfe blasse blasse Hyperhidrose Leber-Splenomegalie

Rachitis und Osteomalazie stellen klinisch einzigartige Manifestationen eines Vitamin-D-Mangels dar. Rachitis tritt bei Säuglingen und Kindern während des Wachstums und der Entwicklung auf. Osteomalazie tritt bei Erwachsenen auf und klinische Manifestationen variieren erheblich.

Rachitis

(1) Symptome: Hauptsächlich für mentale und neurologische Symptome, die in den ersten und extremen Stadien von Rachitis auftreten, Reizbarkeit, Reizbarkeit, Unruhe, Nachtangst, Nachtschreien, Schwitzen, Schwitzen, häufig Kopfschütteln beim Schlafen, so dass Postokzipitale Alopezie (okzipitale Kahlheit), mit fortschreitender Krankheit ist die Muskelspannung niedrig, das Gelenkband erschlafft, der Bauch ist geschwollen wie ein Froschbauch, die Bewegung des Kindes ist langsam, selbständiges Gehen ist spät, schwere Rachitis geht oft einher mit Anämie, Hepatosplenomegalie, Mangelernährung, geschwächte systemische Immunität, anfällig für Durchfall, Lungenentzündung und anfällig für anhaltendes, niedriges Kalzium bei Kindern, niedrige Kalziumkrämpfe (Schnarchen an Händen und Füßen), erhöhte neuromuskuläre Erregbarkeit, Gesichts- und Handmuskulatur Bei Krämpfen oder generalisierten Anfällen werden die Episoden innerhalb weniger Minuten gestoppt, es können jedoch zeitweise Episoden auftreten. Schwere Krämpfe können zu Erstickungsgefahr aufgrund des Rachens führen.

(2) Knochenveränderungen: Mit Fortschreiten der Krankheit treten Knochenveränderungen auf, die in der extremen Phase der Rachitis häufiger auftreten. Die Knochenveränderungen hängen mit dem Alter, der Wachstumsrate und dem Vitamin-D-Mangel zusammen.

1 Das Erweichen des Schädels im Kopf ist bei Säuglingen im Alter von 3 bis 6 Monaten häufiger. Der Hinterhaupt- oder Scheitelbeinknochen ist offensichtlich. Wenn der Finger gedrückt wird, ist der Schädel eingesunken. Wenn der Druck entfernt wird, wird der ursprüngliche Zustand (wie das Tischtennisgefühl) entfernt. Nach 6 Monaten verlangsamt sich die Wachstumsrate des Schädels. Bei der subperiostalen knochenähnlichen Gewebe-Hyperplasie kann der Stirnknochen, der Scheitelknochen zu einem viereckigen Schädel ausgebaucht sein, ernsthafter Weise ein Kreuzschädel, sattelförmiger Schädel, zusätzlich zum vorderen palpebralen Spätverschluss Zähne aus den Zähnen, die Zähne sind nicht stark, die Anordnung ist nicht ordentlich.

2 Die Rippen auf beiden Seiten der Brust und des Knorpels sind stumpf gerundet und werden als "gerippte Perlen" bezeichnet, die durch die 7. bis 10. Rippe gekennzeichnet sind, die Rippen werden durch das Zwerchfell erweicht und gezogen und die Rippen im Ansatz werden zu seitlichen Rillen geformt. Bei Hees Graben), schwerer Rachitis anterior sternale Bildung von Hühnerbrust, sternaler Xiphoid-Invagination zur Bildung einer Trichterbrust aufgrund einer Brustdeformität, die die Lungenexpansion und den Lungenkreislauf beeinflusst und leicht mit einer schweren Pneumonie oder Atelektase kombiniert werden kann, tritt die obige Deformität häufiger in 6 Monaten auf ~ 1 Älteres Baby.

3 Wirbelsäule und Gliedmaßen können vorwärts oder rückwärts gebogen werden, die langen Knochen der Extremitäten sind hypertrophiert und die Handgelenke und Knöchel sind geschwollen, wie dies bei "Armreifen" und "Knöcheln" üblich ist. Nach einem Jahr beginnen die Kinder mit dem Gehen, lange Knochen der unteren Gliedmaßen. Da das Gewicht gebogen ist, handelt es sich um ein Bein der Form "O" oder "X". Wenn die beiden Füße eng beieinander liegen, beträgt der Abstand zwischen den Kniegelenken höchstens 3 cm und das Gewicht mehr als 3 cm. Wenn die Beine der Form "X" eng beieinander liegen, Der Abstand zwischen den beiden Knöchelgelenken und den leichten und schweren Kriterien ist der gleiche wie bei den "O" -förmigen Beinen.

Frühe leichte Rachitis kann vollständig wiederhergestellt werden, wenn sie rechtzeitig behandelt werden kann, ohne dass Skelettdeformitäten zurückbleiben. In der Erholungsphase können Skelettdeformitäten zurückbleiben, wie z Nach 3 Jahren.

2. Häufige Symptome einer Osteomalazie sind Knochenschmerzen, Muskelschwäche, Sehnen- und Knochenempfindlichkeit, frühe Symptome sind möglicherweise nicht erkennbar, häufige Rücken-, Taillen- und Beinschmerzen sind verstärkt, und Muskelschwäche ist eine wichtige Manifestation eines Vitamin-D-Mangels. Es ist sehr schwierig, die Treppe hinaufzustehen oder vom Sitz aufzustehen. Die Knochenschmerzen und die Muskelschwäche sind beide vorhanden. Der Gang des Patienten ist besonders. Es wird "Entenschritt" genannt. Schließlich ist es schwierig zu gehen, was den Patienten zwingt, bettlägerig zu sein. Das Brustbein, die Rippen und das Becken des Patienten während der körperlichen Untersuchung. An den großen Gelenken kommt es häufig zu einer offensichtlichen Empfindlichkeit. Die Skelettdeformitäten haben den Hals, den Kopfabfall und die hintere Skoliose verkürzt. Hühnerbrust und Beckenstenose verursachen Schwierigkeiten bei der Geburt. Viele Patienten haben pathologische Frakturen.

3. Andere klinische Typen

(1) Angeborene Rachitis: häufiger in kalten Regionen des Nordens, die Inzidenzrate beträgt 16,4%, die Krankheit ist häufiger bei Frühgeborenen, Mehrlingsgeburten, Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht, im Winter und Frühjahr geborenen Säuglingen mit Vitamin-D-Mangel in der Vorgeschichte während der Schwangerschaft, Mangel an Tierfutter, Seltene Sonne, oder schwangere Frauen sind krank und krank, leiden an Leber- und Nierenerkrankungen oder anderen endokrinen Erkrankungen, schwangere Frauen haben häufig Hand- und Fußkrämpfe, Magen-Darm-Sehnen-, Knochenschmerzen, Schmerzen im unteren Rückenbereich und andere Symptome, schwere Fälle können Osteomalazie haben, neonatale klinische Symptome können nicht offensichtlich sein, manche haben Leicht zu schockieren, schlaflos in der Nacht, Weinen, körperliche Anzeichen mit Erweichung des Schädels, vorderer Beckenkamm, gerader Auswurf, kraniale Nahtbreite, Randerweichung, Brustknochenveränderungen wie weiche Rippenrille, Trichterbrust sind selten, Röntgenuntersuchung des Handgelenks Die orthotope Tablette stellt die Hauptgrundlage für die Diagnose dieser Krankheit dar. Angeborene Rachitis zeigt typische Rachitisveränderungen, und biochemische Blutveränderungen können nur zu diagnostischen Zwecken herangezogen werden.

(2) Rachitis späten Typs: häufiger in der nördlichen gemäßigten Zone, tritt im späten Winter und frühen Frühjahrssaison auf, Kinder im Alter von 5 bis 15 Jahren, mangelnde Sonneneinstrahlung, unzureichende Zufuhr von Vitamin D und die Wachstumsrate oder der Höhenanstieg Klinische Manifestationen von schlechtem Gehen, Schmerzen in den unteren Gliedmaßen, insbesondere Knie-, Knöchel- oder Fersenschmerzen, klagten häufig über Gastrocnemius-Sehnen. Darüber hinaus gibt es Symptome wie übermäßiges Schwitzen, Unruhe und langfristige Deformität ("O" -Form oder "X" -förmige Beine), einige sichtbare Rippenvalgus- oder Brustdeformitäten wie Hühnerbrust, Labortests zeigten eine Abnahme von 25- (OH) D (<24-96 nmol / l) und eine Zunahme der alkalischen Phosphatase (> 30 Grammeinheiten). Blut Kalzium, Blut Phosphor verringert, Röntgen-Handgelenk Film kann die Veränderung der Vitamin-D-Mangel Rachitis von leicht und schwer zeigen, laut Labor und Röntgen-Untersuchung können Wachstumsschmerzen, Rheuma, rheumatoide Erkrankungen auszuschließen.

Vitamin-D-Mangel-Check

Blutbiochemische Untersuchung: Rachitis, Osteomalazie aktives Blutcalcium kann normal oder niedrig sein [normal 2,2 ~ 2,7 mmol / l (9 ~ 11 mg / dl)], Blutphosphor verringert [normal 0,9 ~ 1,3 mmol / l für Erwachsene (2,8 ~) 4 mg / dl), Kinder normal 1,3 ~ 1,9 mmol / l (4 ~ 6 mg / dl)], Calcium- und Phosphorprodukt <30 (normal 40).

Erhöhte alkalische Phosphatase im Blut (normale 15 ~ 30 Goldeinheiten), diese Methode ist ein häufig verwendeter Indikator für die Diagnose von Rachitis, es mangelt jedoch an Spezifität und sie wird stark durch Lebererkrankungen beeinflusst. In den letzten Jahren wurde die Bestimmung der alkalischen Phosphatase im Knochen befürwortet, normale Referenz Der Wert liegt bei 200g / L. Die alkalische Phosphatase im Serum besteht hauptsächlich aus knochenalkalischer Phosphatase, die von Osteoblasten ausgeschieden wird.Wenn Vitamin D fehlt, sind die Zellen aktiv und die alkalische Phosphatase im Serum erhöht. Der Grad hängt eng mit dem Schweregrad der Rachitis zusammen und die Empfindlichkeit für die Früherkennung von Rachitis ist hoch: Serum 25- (OH) D ist normal, 12-200 nmol / l (5-80 ng / ml), Serum 1,25- (0H) 2D ist normal, 40-160 pmol. / L (16 ~ 65 pg / ml), da die Konzentration von 25- (OH) D drei Stufen höher als 1,25- (OH) 2D ist, haben Patienten mit Vitamin D-Mangel genug, selbst wenn die 25- (OH) D-Konzentration niedrig ist Die Matrix aus 25 (OH) D-1-Hydroxylase und damit die 1,25- (OH) 2D-Serumkonzentration ist für die Beurteilung des Vitamin D-Mangels von geringem Wert, und die biochemischen Blutuntersuchungen in der Erholungsphase normalisieren sich wieder.

1. Die Röntgenuntersuchung des frühen Stadiums der Rachitis zeigt nur, dass die vorübergehende Verkalkung der langen Knochen verschwommen und verdünnt ist und der Schleifwinkel auf beiden Seiten verschwindet. Die typische Veränderung besteht darin, dass die vorübergehende Verkalkungsbande verschwindet. Der Knorpel der Osteophyten ist bürstenartig, die Schale ist verändert und die Epiphyse ist Der Abstand zwischen der Metaphyse wird vergrößert, der Knochen des langen Knochens wird entkalkt, der Knochen wird verdünnt, der Knochen ist offensichtlich dünn, die Dichte wird verringert, der Trabekelknochen wird verdickt, die Anordnung ist ungeordnet und das Rückgrat kann gebogen oder gebrochen werden. Es ist ordentlich, dicht und hat eine erhöhte Knochendichte.

Das frühe Röntgenbild der Osteomalazie weist keine besonderen Veränderungen auf: Die meisten Patienten weisen ein unterschiedliches Ausmaß an Osteoporose auf, die Knochendichte nimmt ab, der lange kortikale Knochen wird dünner, einige weisen pathologische Frakturen auf und die Wirbelsäule und der Wirbelkörper sind durch schwere Röntgenbilder anterior und posterior gekrümmt. Schwere Entkalkung und Atrophie, bikonkave Deformität, Beckenstenose, Pseudofraktur (auch als Looser-Gürtel bekannt) können als ein Merkmal von Röntgenveränderungen bei Osteomalazie bei Erwachsenen, Entkalkung von Knochenbändern, Länge auf Röntgenfilmen angesehen werden Lichtdurchlässige Bänder im Bereich von wenigen Millimetern bis wenigen Zentimetern verlaufen im Allgemeinen senkrecht zur Knochenoberfläche.Diese lichtdurchlässigen Bänder sind häufig bilateral und symmetrisch, insbesondere am Scham-, Ischial-, Oberschenkelhals-, Rippen- und Schulterrand. Wie typisch.

2. Der Knochenmineralgehalt ist zu einem wichtigen Indikator für Knochenmineralisierungsstörungen geworden, die durch verschiedene pathologische Faktoren von Knochenstoffwechselerkrankungen verursacht werden. Gegenwärtig wird in China häufig die Einzelphotonen-Absorptionsmethode angewendet, mit der Sputum-Knochenmineralien in verschiedenen Stadien gemessen werden. Der Gehalt an Skelett- und Knochenerweichungskrankheiten wurde im Anfangsstadium der Rachitis und im Endstadium als signifikant befunden.

Diagnose und Identifizierung von Vitamin-D-Mangel

Diagnosekriterien

1 Krankengeschichte

(1) Essgewohnheiten der Mutter, ob Vitamin D und Kalzium während der Schwangerschaft hinzugefügt werden.

(2) Ob es sich bei dem Kind um ein frühgeborenes oder unreifes Kind handelt, Geburtsjahr, Fütterungsgeschichte und Nahrungsergänzungsmittel, Lebensbedingungen, Sonnenschein, Vitamin D und Calciumzusatz.

2. Frühzeitige Symptome aufgrund von schwitzendem Blutkalzium, insbesondere beim Kopfschwitzen, unabhängig von Raumtemperatur und Jahreszeit, Schlafkrämpfen, leichtem Schreien, Reizbarkeit, Hand- und Fußsputum (Blutkalzium auf 1,996 mmol / l, dh 80 mg / l gesunken) L), Anämie, wiederholte Infektionen der Atemwege, die oben genannten Symptome sind häufiger bei Säuglingen innerhalb von 6 Monaten, Erwachsenen Osteomalazie, häufiger bei Frauen, kann Gliedmaßen wund haben, vor allem nachts, meist im unteren Rücken entlang der Spinalnerven.

3. Blasse Anzeichen, Muskelentspannung, Alopezie des Hinterkopfes, späte Milchzähne, verspätetes Schließen der Kardia, verzögerte Entwicklung, "Ping-Pong-Kopf" durch Erweichung des Schädels, Brustuntersuchung, Rippen an der Kreuzung von Rippen und Knorpel Perlenbesetzte, gerippte Umkehrung, gerippte weiche Rille (Harrison-Graben) und "Hühnerbrust", das Handgelenk der Gliedmaßen hat einen stumpfen, abgerundeten "Armreif", "Knöchelarmband", die beiden Beine sind eng beieinander und die beiden Knie sind getrennt Es ist ein Bein in O-Form, ansonsten ist das Kniegelenk eng und das Knöchelgelenk ein Bein in X-Form, wobei 3 cm als mild, 3 bis 6 cm als moderat und> 6 cm als schwer verbleiben.

Differentialdiagnose

1. Nieren Rachitis (Nieren Rachitis) verursacht durch angeborene Nierenhypoplasie, chronische Nephritis und andere Nierenfunktionsstörungen, die zu Skelettdeformitäten führen, wenn auch zu wenig Kalzium im Blut, aber selten zu Hand- und Fußkrämpfen.

2. Die klinischen Manifestationen einer renalen tubulären Azidose sind hauptsächlich Hypokaliämie und Rachitis, und es können Verkalkungen der Nieren oder Nierensteine auftreten.

3. Das Fanconi-Syndrom ist gekennzeichnet durch Aminosäure- und Nierenglucosurie, erhöhten Phosphorgehalt im Urin, Hypophosphatämie, Entwicklungsverzögerung und schwere Rachitis. , intelligente niedrig durch verschiedene Gründe, langsame Entwicklung der Bewegung, Kretinismus (Rückgratalter) und Knorpel Mangelernährung (Erbkrankheiten) und andere Krankheiten verursacht.

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