Øget aldosteronsekretion

Introduktion Hyperaldosteronisme (forkortet til primær aldosteronisme) er hypertension og hypokalemia-syndrom forårsaget af overdreven udskillelse af aldosteron fra binyrebarken. Conn påpegede først i 1955, at overdreven udskillelse af aldosteron fra binyreadenomer er årsagen til denne sygdom, så det kaldes også Conn-syndrom. Denne sygdom tegner sig for 1-2% af tilfælde af hospitaliserede hypertension og er en sekundær hypertension, der kan helbredes. Men hvis sygdomsforløbet er for langt, kan langtidshøjt blodtryk og alvorlig hypokalæmi også forårsage alvorlig skade. Forøget aldosteronsekretion har primære og sekundære punkter. Primær aldosteronisme er forårsaget af overdreven udskillelse af aldosteron fra binyrerne læsioner, og sekundær aldosteronisme er forårsaget af overdreven aldosteronsekretion fra binyrerne, bortset fra sygdomme i binyrerne, såsom cirrose, kongestiv hjertesvigt, nefrotisk syndrom, Nedsat hypertension og så videre.

Årsag til sygdom

Overdreven aldosteronsekretion fra binyreadenomer er årsagen til denne sygdom.

(1) Årsager til sygdommen

Årsagen er stadig uklar. I henhold til de patologiske ændringer og biokemiske egenskaber af årsagen er der fem typer af primære aldosterer:

1. Aldosteron-producerende adenom (APA): En godartet tumor, der forekommer i det sfæroidale bånd i binyrebarken og udskiller aldosteron, det klassiske Conn-syndrom. Er den vigtigste årsag til primær aldosteronisme, den mest almindelige kliniske type, der tegner sig for 65% til 80%, den mest almindelige med et enkelt adenom, venstre side mere end højre side; bilaterale eller multiple adenomer udgør kun 10%; individuelle patienter kan en side Det er et adenom, og den anden side er hyperplasi. Tumoren er mellem 1 og 2 cm i diameter med et gennemsnit på 1,8 cm. Vægten er mellem 3 og 6 g, og det er sjældent at overstige 10 g. De fleste af tumorer er runde eller ovale, kapslen er intakt, og der er en klar grænse med det omgivende væv. Den afskårne overflade er gylden gul. Adenomet består hovedsageligt af store gennemsigtige celler, der er 2 til 3 gange større end de normale bundtet celler.

Under lysmikroskopet vises binyrebarkens sfæriske celler, retikulære bånd eller tætte celler og "hybridceller" i forskellige størrelser. "Hybridceller" er kendetegnet ved kugleformede bånd og bundter af celler, og nogle adenomceller kan samtidig have diffus spredning af sfæriske celler. Under elektronmikroskopet viste mitokondrierne af tumorcellerne en lille pladeform, der viste egenskaberne for de kugleformede båndceller. Årsagen til aldosteronoma er ukendt Plasmakoncentrationen af ​​aldosteron hos patienter er parallel med døgnrytmen i plasma ACTH, men ingen signifikant ændring i plasma-reninændringer. Denne type patienter har åbenlyse biokemiske abnormiteter og kliniske symptomer sammenlignet med andre typer af primær aldosteronisme.

2. Idiopatisk hyper aldosteronisme (IHA) er forkortet til aldosteronisme, dvs. idiopatisk binyres hyperplasi, der tegner sig for 10% til 30% af voksen primær aldosteronisme, og tegner sig for det første sted hos børn med primær aldosteronisme. Forekomsten er steget i de senere år. Den patologiske ændring er celleproliferation af den bilaterale binyreboldzone, som kan være diffus eller fokal. Den hyperplastiske cortex viser mikroknudler og store knuder. Den hyperplastiske binyre er større i volumen, vægt og vægtforøgelse. Den store nodulære hyperplasi kan ses på overfladen af ​​binyrerne. De gyldne knuder er svulmende, så små som sesamfrø, så store som sojabønner, ingen knuder i knuder. Dette er den grundlæggende forskel mellem patologi og adenom. . Lysfyldte celler kan ses under lysmikroskopi, svarende til normale bundlede celler. De fleste af knuderne er spredt eller samlet. Årsagen til aldosteronismen er stadig uklar. Aldosteronismen har histologisk stimuleret ekspression af binyren, mens aldosteronsynthasegenet ikke har nogen mutation, men ekspressionen af ​​genet øges, og enzymaktiviteten øges. Nogle forskere mener, at det sfæroidale bånd hos patienter med aldosteronisme er for følsomt over for ATII, og brugen af ​​ACEI-lægemidler kan reducere aldosteronsekretion.

Andre forskere har foreslået hypotesen om patogenesen af ​​aldosteronisme: unormal aktivitet af visse serotonergiske neuroner i centralnervesystemet, stimulering af hypofyse aldosteronstimulerende faktor (ASF), ß-endopeptid (β- Endorphin, ß-END) og α-melanocytstimulerende hormon (α-MSH) er overdrevent, hvilket får den binyrebarkformede sfæriske zone til at sprede sig og udskille en stor mængde aldosteron. Undersøgelsen fandt også, at serotoninantagonisten cyproheptadin signifikant kan reducere niveauet af aldosteron i blodet fra denne type patient, hvilket antyder, at serotoninaktiviteten er forbedret, hvilket kan være relateret til patogenesen af ​​denne sygdom. Der er dog ingen holdepunkter for, at nogen af ​​de førnævnte pro-opiomelanocortin (POMC) -produkter når en koncentration, der stimulerer sfæroid cellefunktion i blodcirkulationen hos patienter med aldosteronisme. De biokemiske abnormiteter og kliniske symptomer hos patienter med aldosteronisme var ikke så indlysende som hos APA-patienter, og koncentrationen af ​​blod aldosteron var ikke parallel med døgnrytmen i ACTH.

3. Glukokorticoid-afhjælpelig aldosteronisme (GRA) Også kendt som dexamethason-undertrykkelig hyperaldosteronisme (DSH). Siden det første tilfælde af Suther-land DJA og andre rapporter i 1966 er der rapporteret mere end 50 tilfælde i udenlandsk litteratur i 1990. Der er også sager og familierapporter i Kina, som er en speciel type primær aldosteron, der tegner sig for ca. 1%. Mere end teenagers begyndelse, kan være familiær eller sporadisk, arvelig familiær på en autosomal dominerende måde. Binyren udviste stor og lille nodulær hyperplasi, og dens plasma-aldosteronkoncentration var parallel med døgnrytmen til ACTH.

Kendetegnende for denne sygdom er, at eksogen ACTH kan stimulere udskillelsen af ​​aldosteron, mens lavdosis dexamethason kan hæmme den overdrevne sekretion af aldosteron og gendanne normalt blodtryk, serumkalium og reninaktivitet. Den molekylære biologiske mekanisme af dens patogenese afslørede, at genet, der koder for aldosteronsynthase, og genet, der koder for 11p-hydroxylase, var ikke-ækvivalent udveksling, og et nyt kimært gen blev genereret. 5'-enden af ​​det kimære gen var 11P. Hydroxylasen reguleres af ACTH, og 3'-enden er den kodende sekvens af aldosteronsynthase. Det kimæriske transkriptionelle translationsprodukt har aldosteronsyntaseaktivitet, men dets 5'-ende indeholder en ACTH-reguleret sekvens, hvilket resulterer i syntesen og sekretionen af ​​aldosteron reguleret af ACTH og udtrykkes hovedsageligt i ligamentet. Når der anvendes exogene kortikosteroider, hæmmes sekretionen af ​​hypofyse ACTH ved hjælp af feedback, ekspressionsniveauet af det kimære gen reduceres, og sekretionen af ​​aldosteron sænkes også. Derfor gives den eksogene dexamethason til patienten, og tilstanden kan kontrolleres tilfredsstillende.

4. Primær adrenal hyperplasia (PAH) tegner sig for ca. 1% af den primære aldosteronisme. Kater et al. Fandt fire tilfælde mellem APA og IHA i 1982. Den patologiske morfologi svarede til IHA.Det kan være ensidige eller bilaterale binyreformede sfæroidale hyperplasi, men dets biokemiske ændringer ligner APA. Denne sygdom har en god reaktion på spironolactonbehandling, ensidig eller subtotal resektion af binyrerne kan korrigere symptomer og biokemiske abnormiteter ved aldosteron.

5. Aldosteronproducerende karcinom (APC) Det er en type binyrebarkskræft, der tegner sig for ca. 1% til 2% af den primære aldosteronisme. Kan ses i alle aldersgrupper, men mere end 30 til 50 år gamle.

Der er også en type i litteraturen, der klassificerer ektopisk aldosteron, der producerer adenom og karcinom, til primær aldosteronisme, hvilket er ekstremt sjældent og kan forekomme i nyrerne, binyrens restvæv eller æggestokkene.

Inspektion

Relateret inspektion

Urin rutinemæssig biokemisk undersøgelse af spyt natrium / kalium forhold serum aldosteron (ALD, ALS) saltopløsning

(1) Biokemisk undersøgelse i blodet

1, blodkalium: afgør, om der er hypokalæmi, er vigtig for diagnosen af ​​denne sygdom. For at bestemmelsen af ​​resultaterne er mere pålidelige, bør diuretika stoppes i 3 til 4 uger før undersøgelsen. Det er blevet hævdet, at 6 g natriumchlorid (3 gange oralt) under undersøgelsen administreres oralt dagligt i 5 til 7 dage, og det er mere pålideligt at udføre flere målinger. Blodkalium kan reduceres til 2,0 til 3,0 mmol / l. Imidlertid findes de kliniske symptomer på hypokalæmi i det tidlige stadie af sygdommen ikke, og endda blodkalium er også i det normale interval. På dette tidspunkt øges kun aldosteronsekretionshastigheden, plasma-reninaktiviteten er lav, og der er mistanke om hypertension. Efter adskillige år udviklede det sig til intermitterende hypokalæmi, med paroxysmal myasteni og lammelse efter stress. Det blev senere udviklet til at udvikle vedvarende hypokalæmi med paroxysmal lammelse. Især er ændringer i renal tubulær sygdom resultatet af langtidshypokalæmi. Derfor bliver hypokalæmi gradvist klar, når tilstanden forværres.

2, blodchlorid: ofte lavere end den normale værdi.

3, blodnatrium: der er en svag stigning.

4, kuldioxidbindingshastighed: ofte stigende, hvilket tyder på metabolisk alkalose.

5 er plasma-pH ofte højt, op til 7,6.

6, calcium, fosfor er for det meste normale. Det frie kalk er ofte lavt.

7, magnesium normalt blod magnesium 0,85 ± 0,15 mmol / L Patienten kan reduceres lidt.

8, glukosetoleransetest: på grund af kaliumtab, hæmning af insulinsekretion, kan oral glukosetoleransetest vise tolerance.

9. Bestemmelse af aldosteron i venøst ​​plasma: normal liggende stilling er 5,2 ± 2 μg / dl. Patientens sygdom er signifikant forhøjet, især i binyrebarkshumortumorer.

(to) urin

1, øget urinproduktion: urin rutinemæssig vægtreduktion og har en tendens til at være fast. Alkalisk eller neutral, undertiden med urinvejsinfektioner.

2, urinholdigt kalium: Selvom der er hypokalæmi i den almindelige diæt, men urinholdigt kalium er stadig mere, mere end 30 mmol / 24 timer, er egenskaberne ved denne sygdom.

3, aldosteron i urin: ofte højere end normalt (10 μg / 24 timer). Udsondringen af ​​aldosteron i urinen påvirkes dog af mange faktorer, og indtagelsen af ​​natrium og kalium (natrium 160 mmol / d, kalium 60 mmol / d) bør rettes under målingen. Og gentagne målinger er pålidelige. Når kaliumniveauerne i blodet reduceres kraftigt, er stigningen i udskillelse af aldosteron i urinen ikke signifikant. For dem med normal aldosteronemission fra urin er det nødvendigt at måle aldosteron i urinen, aldosteronsekretionshastighed eller venøs plasma aldosteron efter kaliumtilskud. Hvis det stiger, har det en diagnostisk værdi.

(3) Sodium / kalium-forhold i spyt

Normal <2,0, <1,0 bør mistænkes for primær aldosteronisme.

(4) Nogle specielle tests

1. Kaliumbelastningstest: Under normale diætbetingelser (dagligt natrium 160 mmol, kalium 60 mmol) blev det efter 1 uges observation fundet, at kaliummetabolismen var negativt afbalanceret. Efter tilskuddet af kalium i 1 uge er den daglige stigning af kalium 100 mmol, men kan stadig ikke korrigere hypokalæmi. Andre årsager til hypokalæmi har kalium i blodet imidlertid en markant stigning.

2, virkningen af ​​ændringer i natriumindhold i fødevarer på kaliummetabolismen Lav natriumtest: normale mennesker, når indtagelsen af ​​natriumchlorid i fødevarer er mindre end 20 ~ 40 mmol / d, efter 1 uge, øgede aldosteron urin, urinnatrium faldt, men urinkalium er ikke reduceret. Hos patienter med hyperaldosteronisme sænkes urinnatrium imidlertid på grund af fortsat opbevaring af natrium og kalium, og den allerede forøgede aldosteron øges ikke yderligere, og kalium i urinen sænkes også. Årsagen til faldet i kalium i urinen skyldes reduktionen i natrium i urinen, hvilket begrænser udvekslingen med kalium. Høj natriumtest: For patienter med mistanke om aldosteronisme, der har mild sygdom og ingen signifikant reduktion i serumkalium, kan de testes for højt natrium. Tag 240 mmol natrium dagligt i 1 uge. I tilfælde af mild aldosteronisme trænger en stor mængde natrium ind i den distale, viklede tubule og gennemgår ionbytning, hvilket øger urinudskillelse af kalium og sænker kalium i blodet. I det typiske tilfælde af svær hypokalæmi bør højt natrium ikke testes for at undgå forværring af tilstanden. Effekten af ​​natriumindtag på renin og aldosteron.

3, spirallakton (antisulphon, Spironolactonum) behandlingstest: Dette lægemiddel kan modvirke virkningen af ​​aldosteron på elektrolytten i nyretuberne for at forbedre symptomerne, men aldosteronforskyvningen i urin er stadig markant forøget. Metoden er at tage 300 til 400 mg diazepam oralt i 3 til 4 gange dagligt i 1 til 2 uger. Efter indtagelse af stoffet vendte blodkaliumniveauerne tilbage til det normale, og blodtrykket faldt til normalt. Patienter med sekundær aldosteronisme har de samme resultater som aldosteronisme.

4. Bestemmelse af plasma-reninaktivitet: normal human plasma-reninaktivitet (når det daglige natriumindtagelse er 200 mmol, stående i 3 timer) er 3,2 ± 0,5 mg / ml, det daglige natriumindtag er 10 mmol, står i 3 timer Det var 17,6 ± 0,9 ng / ml. Ved aldosteronisme er der et markant fald i både høje natrium- og lavt natriumforhold. Den sekundære aldosteronisme blev markant forøget. Derfor kan det bruges til at identificere hyperaldosteronisme og sekundær aldosteronisme. Normalt plasma angiotensin II har den samme betydning. Dets normale værdi var i gennemsnit 26 ± 10pg / ml, og den stående position accelererede den gennemsnitlige stigning på 45 ± 38 efter urinstimulering. Det reduceres i hyperaldosteronisme og stigninger i sekundær aldosteronisme.

Differentialdiagnose

Væsentlig hypertension

Sygdommen bruger kaliumsparende diuretika, men tilføjer heller ikke hurtigt kalium, eller det er nødvendigt at identificere på grund af diarré, opkast og andre årsager til hypokalæmi, især hos patienter med lav renin-type. Imidlertid er patienter med essentiel hypertension, blod og urin aldosteron ikke høj, behandlingen af ​​almindelige antihypertensive medikamenter er effektiv, forårsaget af diuretika forårsaget af hypokalæmi, blodkalium kan gendannes til normalt efter stop af lægemidlet, om nødvendigt kombineret med nogle af ovennævnte test er ikke vanskeligt at identificere.

2. Sekundær aldosteronisme

Det henviser til en stigning i aldosteron på grund af aktivering af renin-angiotensinsystemet og hypokalæmi. De vigtigste forskelle mellem de to skal identificeres:

(1) nyrearteriestenose og malign hypertension: disse patienter har generelt højere blodtryk end den oprindelige aldosteronisme, og sygdommen udvikler sig hurtigt, ofte ledsaget af åbenlyse nethindeskade. Patienter med malign hypertension udvikler ofte nyreinsufficiens i løbet af kort tid. Cirka 1/3 af patienter med nyrearteriestenose kan ses i midten af ​​det øvre del af maven, på begge sider af umbilicus eller i hjørnerne af ribbenene. Nyret vaskulært mumling, radioaktivt nyrediagram, venøs pyelografi og sikkerhedsnyresygnedsættelsesundersøgelser kan ses. Nyrerne krymper. Nyre angiografi bekræfter placeringen, omfanget og arten af ​​stenosen. Derudover øges patientens renin-angiotensinsystemaktivitet og kan adskilles fra den oprindelige aldosteronisme.

(2) Tab af saltnephritis eller pyelonephritis: ofte kan højt blodtryk med hypokalæmi undertiden ikke skelnes fra denne sygdom, især dem med ovennævnte komplikationer i det sene stadium af primær aldosteronisme. I det sene stadie af nefritis eller pyelonephritis er skader på nyrefunktionen imidlertid ofte alvorlige, ledsaget af acidose og hyponatræmi. Lavt natriumtest kan ikke reducere urinholdigt kalium, blodkalium stiger ikke, blodtrykket falder ikke. Spironolacton-testen korrigerede ikke kaliumtab og hypertension. Forøget plasma reninaktivitet blev bekræftet som sekundær aldosteronisme.

3. Andre binyresygdomme

(1) hypercortisolisme: især forårsaget af adenocarcinom eller ektopisk ACTH-syndrom, men symptomerne, tegn og cachexi af den primære sygdom kan identificeres.

(2) Medfødt adrenal hyperplasi: såsom 11β-hydroxylase og 17a-hydroxylase-mangel har højt blodtryk og hypokalæmi. Førstnævnte er forårsaget af forhøjet blodtryk og hypokalæmi forårsaget af en stor mængde deoxycorticosteron. Det er maskulint hos kvinder og forårsager forrådig pubertet hos mænd. Sidstnævnte har nedsat østrogen og cortisol, kvindelig seksuel insufficiens og mandlig pseudohermaphroditism. Ikke vanskeligt at identificere.

4. Andet

Pseudohyperaldosteronisme (Liddle-syndrom), reninsekretorisk tumor, Batter-syndrom, lakrispræparat, carbenoxolon (tocopherol) og antikonceptionsmidler kan forårsage højt blodtryk og hypokalæmi. Plasma renin-angiotensin II-aldosteron-systemundersøgelse, aktuelle medicinske historie og familiehistorie er nyttige til identifikation.

Materialet på dette sted er beregnet til generel informativ brug og er ikke beregnet til at udgøre medicinsk rådgivning, sandsynlig diagnose eller anbefalede behandlinger.