Cerebral malaria

Introduktion til cerebral malaria Malaria er en meget gammel sygdom. Så langt tilbage som "Den gule kejsers interne klassikere" i 2000 f.Kr. er der specielle artikler som "Malaria" og "Stab", der diskuterer årsager, symptomer og behandlinger af malaria. Loven er opdelt i "dagarbejde", "dagarbejde" og "tre dage arbejde". Imidlertid var det først i 1880, at franskmanden Laveran fandt malariaparasitter i serumet af malariapatienter; i 1897 fandt den britiske Ross forholdet mellem myg og malariaoverførsel, og dens sande årsag blev afklaret. Cerebral malaria er en almindelig og alvorlig infektion i centralnervesystemet. I udviklingslande er cerebral malaria en vigtig dødsårsag og neurologiske sygdomme. I udviklede lande har det også vist sig at have en stigende indflydelse på turister i de tropiske regioner. . Den tidlige påvisning af cerebral malaria er lige så vigtig som den tidlige behandling. På trods af brugen af ​​ensartede kliniske standarder har moderne medicin opnået nogle resultater med at belyse forskellige patogeneser, men malaria patofysiologi forbliver kontroversiel. Grundlæggende viden Andelen af ​​sygdom: 0,001% Modtagelige mennesker: ingen specielle mennesker Infektionsmåde: myg bid Komplikationer: hypoglykæmi, nyresvigt, gulsot, lungeødem

Cerebral malaria

(1) Årsager til sygdommen

Malaria er en sygdom forårsaget af Plasmodium, den mest almindelige og alvorlige parasitære infektionssygdom i det menneskelige centrale nervesystem.

Introduktion til livshistorie for Plasmodium:

Asexual reproduktion

(1) Ekstracellulær fase af røde blodlegemer: sporozoitter kommer ind i den menneskelige krop med spyt af Anopheles myg, invaderer levercellerne gennem forbindelsen mellem leverceller og deres overfladeproteiner og invaderer hepatocytterne for at sprede plaques. Efter ca. 6 dage brister schizont. og frigiver titusinder af merozoitter i blodbanen.

(2) erythrocyt intern fase: merozoitter invaderer røde blodlegemer, muligvis gennem sialinsyreresten på blodcelle glycoprotein på overfladen af ​​røde blodlegemer, efter at have invaderet røde blodlegemer, begynder de cirkulære merozoitter (cirkulære legemer, også kendt som lille fysalis) at fagocytose Indhold af røde blodlegemer (hovedsageligt hæmoglobin); de små larver af Plasmodium falciparum ligner et par isolerede ørepropper med en perifer cytoplasma i periferien og en dybfarvet håndvægtsformet kromatin i midten.

Biprodukterne ved nedbrydning af hæmoglobin er hæmoglobin og globin Hæmoglobin indeholder en heme-polymer, der er bundet af hydroxysyresalt. Mørkebrune pigmentkrystaller vises i de sekundære lysosomer i små trofæer, der markerer dets trophozoites. I løbet af 48 timer på dette trin forbedres vedhæftningen af ​​erytrocytter inficeret med Plasmodium gradvist, fordi liganden af ​​Plasmodium klæber til proteinet på overfladen af ​​røde blodlegemer, og nogle af de stærkt klæbende røde blodlegemer klæber til endotelcellerne. Det forårsager en nettoforøgelse i det intravaskulære blodvolumen; en del af det klæber til andre uinficerede røde blodlegemer for at danne en rosette, og en del af det klæber til andre røde blodlegemer inficeret med Plasmodium, det vil sige selvagglutination.

Schizont videreudvikler, modnes, opdeler, frigiver en ny generation af merozoitter i blodbanen og geninfekterer de nye røde blodlegemer. I en patient uden malariaparasitens immunitet efter 10 til 20 vellykket invasion af røde blodlegemer, hver fission Kroppen kan opdele op til 32 merozoitter, og malariaparasitten fortsætter med at formere sig på en logaritmisk måde med feber, der forekommer på ca. 13 dage, hvilket også er den gennemsnitlige kliniske inkubationsperiode for malaria.

2. Seksuel reproduktionsperiode

(1) I værtens udviklingsstadium gennem adskillige aseksuelle reproduktionscyklusser i røde blodlegemer adskiller nogle merozoitter sig i gametofytter, og gametofytterne har mandlige og kvindelige punkter. Gametofytterne kan overleve i blodomløbet i flere uger, indtil de suges af humant blod. Anopheles fortærer.

(2) I myggenes udviklingsstadie: i myggen opdeler den mandlige gametophyt, flagellaen vokser, svømmer i mygmaven, og den kvindelige gametophyte danner en immobil cirkulær krop. Den mandlige og kvindelige gametophyt smelter sammen og modnes og opdeles for at danne en zygot. Når zygoten vokser og kan bevæge sig, kaldes den zygote. Det ydre lag af zygotens mavevæg udvikles til en kapsel. Kapselzygoten ekspanderer hurtigt, når tusinder af sporozoitter udvikler sig, kapslen sprækkes, og sporozoiet kommer ind i myggen. I myggen, når myggen suger blod, indsprøjtes sporozoitterne i den næste vært. Hele processen kaldes sporulation. Det tager mindst 8 dage. Den nøjagtige tid afhænger af temperaturen i det omgivende miljø og typen af ​​myg.

(to) patogenese

1. Patofysiologisk mekanisme for cerebral malaria

Som en infektion i det centrale nervesystem har cerebral malaria mange interessante træk.

For det første er koma-mekanismen stadig uklar. Det patologiske træk ved cerebral malaria er, at røde blodlegemer inficeret af Plasmodium klæber til endotelceller i hjernens dybe mikrovaskulære, men hvordan man forårsager koma er stadig kontroversielt.

For det andet, hvis patienten reddes, er komaet normalt reversibelt, især hos dem uden erhvervet malariaimmunitet, og sandsynligheden for resterende neurologiske følger i disse patienter er 1%.

(1) Plasmodiumcelleadhæsion og vært "stabling" -receptorer: Røde blodlegemer inficeret med Plasmodium falciparum kan klæbe til endotelceller, som også udviser andre adhæsionsfænotyper, såsom vedhæftning af uinficerede røde blodlegemer (dannelse af rosenkranser) ) vedhæftning til hvide blodlegemer og blodplader er denne adhæsion som selvaggregering mellem inficerede celler Invitro-studier viser, at celleadhæsion er en specifik receptormedieret proces, og en lang række værtsmolekyler er rekombinante proteiner. Former vises på overfladen af ​​endotelceller, herunder: blodplader (TSP), CD36, ICAM-1, VCAM-1, E-selectin, CD31, chondroitinsulfat A og integrin 23BV ved anvendelse af immunohistokemi Receptorundersøgelser har bekræftet, at denne type receptor udtrykkes i hjernen hos patienter med cerebral malaria, og at nogle receptorer er upreguleret. Denne receptorekspression forklarer dog ikke den specifikke hjerneceptor-samhørighed på grund af den samme Kroppen udtrykkes også i andre vaskulære senge i kroppen Opregulering af akkumuleringsreceptorer skyldes systemisk endotelial aktivering, ikke specifikt forekommende i cerebral malaria, når man lider af malaria. Andre systemiske vaskulære senge og andre infektionssygdomme kan opstå.

Hvorvidt akkumulering af malariaparasitter direkte kan føre til koma er kontroversiel ved cerebral malaria.En undersøgelse af 50 vietnamesiske voksne med svær malaria (med eller uden koma) bekræftede overlevelsestid og behandlingsvarighed. Alt taget i betragtning viste alle CM-patienter hjerneakkumulering, skønt mange patienter med PRBC-ophobning i hjernen ikke optrådte koma før døden, er akkumulering af koma for CM-sygdom nødvendig (væsentlig), men ikke koma Af alle grunde mener nogle andre forskere, at "stabling" kun er et bivirkning. Alle symptomer på CM kan være forårsaget af opløselige faktorer i cirkulationen, såsom celleproliferation eller oxider (Clark, 1991-1992). Det er meget sandsynligt, at Efter akkumulering af PRBC initieres en række reaktioner, muligvis inklusive frigivelse af opløselige mediatorer fra PRBC eller værtshjerneceller, som direkte kan føre til koma.

(2) Plasmodiumadhæsionsligander: Lidt vides om vedhæftningen af ​​Plasmodiumadhæsionsligander til vært for endotelcelleakkumuleringsreceptorer. In vitro-eksperimenter ved anvendelse af mikromanipulation til klon Plasmodium viste: for ICAM-1 og CD36 Adhæsionen er adskilt og uafhængig, og den antigene fænotype er forenelig med ændringen af ​​celleadhæsion, hvilket indikerer, at de to fænotyper er sammensat af det samme molekyle.Den bioadhæsive undersøgelse af celleadhæsionsegenskaber i laboratorieisolater viser: Plasmodium falciparum erythrocytes Membranprotein-1 spiller en rolle i identificeringen af ​​en stor genfamilie, Var-genet, i P. falciparum-genpuljen, hvilket gør det muligt for PFEMP-1-klonen for nylig at blive realiseret. En multi-gen-familie er tilfældigt fordelt i P. falciparum-genpuljen, men De er hovedsageligt koncentreret i granulatekspressionsregionen og har adskillige regioner, herunder de Tamifi strukturelle ikke-domæner med lignende strukturelle sekvenser af Duffys blodgruppeantigen. Undersøgelsen af ​​ligandstruktursekvenser hjælper med at belyse mekanismen for celleadhæsionsfænotypeforskelle. Denne celleadhæsionsfænotype er forskellig afhængigt af arten af ​​Plasmodium og deres interaktion med værtsreceptoren.

(3) Endotel-aktivering af blod-cerebrospinalvæskebarrieren: Uanset om kliniske eller dyremodeller er, er PRBC-akkumulering i hjernemikrokar tæt knyttet til endotel-aktivering, og immunofenotyper ændres. Elektronmikroskopi viser: endotelcellekultur Det viser, at disse celler har åbenlyse morfologiske ændringer, såsom fagocytose af nogle røde blodlegemer inficeret med Plasmodium. Selvom dette fænomen ikke er fundet hos mennesker, er den mere rimelige forklaring, at vedhæftningen af ​​PRBC til hjerneendotelceller er som ICAM. Molekylerne -1 og CD31 producerer sandsynligvis receptormedierede cellulære signaler, der forårsager ændringer i strukturen og funktionen af ​​blod-cerebrospinalvæskebarrieren. Vedhæftningen af ​​PRBC til hjerneendotelceller kan være af en vis betydning, ikke kun på grund af dens hindring for blodstrømmen. Roll og kan føre til dysfunktion i blod-cerebrospinalvæske barriere, blod-cerebrospinal væske barriere lækage og TNF-a sekretion forbundet med perifer glialaktivering kan ses i CM-musemodellen.

(4) Opløselige neuroaktive mediatorer: Den hurtige reversibilitet af malaria koma har ført mange forfattere til at tro, at symptomerne på CM kan være forårsaget af opløselige, hurtigt diffunderende neurotransmittere, hvilket kan være tilstedeværelsen af ​​malaria paratoxiner, frigivelse af værtscelle-toksiner forårsaget af infektion. , frigivelse af lokale neurale aktive mediatorer i centralnervesystemet, som kan give en fragmentarisk virkning.

(5) TNF-α: svarende til svær sepsis, TNF-2 og andre inflammatoriske procytotoksiner er vigtige hypotetiske faktorer, der fører til multiple organsvigt hos patienter med svær malaria, hypotension, plasma hos børn i Afrika Blandt dem er stigningen i TNF-α-niveau tæt forbundet med sygdommens sværhedsgrad. Mange andre sygdomme, såsom vivax malaria, plasma-TNF-α-niveauet er også højt, men det meste af det klinisk ingen koma, så simpelt systemisk TNF -α forhøjelse er ikke den eneste årsag til hjernesymptomer.

(6) Kvælstofoxider: Kvælstofoxidfrigørelse fra hjerne parenchyma er også blevet betragtet som en mulig mekanisme for cerebral malaria koma. Imidlertid har undersøgelser af serum, cerebrospinalvæske nitrogenoxidmetabolisme trukket modstridende konklusioner Undersøgelsen fandt, at plasma-PNI (nitrogen-mellemprodukter) var positivt korreleret med sværhedsgraden af ​​sygdommen, mens andre studier ikke fandt nogen tilknytning eller endda en negativ sammenhæng mellem de to, og niveauet i cerebrospinalvæsken ikke havde nogen nyttig værdi, hvis Nitrogenoxid spiller en rolle i etiologien af ​​cerebral malaria, som også virker lokalt, og er en relativt langsom metode til at detektere cerebrospinalvæske og plasma med kun nitrogenoxidmetabolismniveauer.

(7) intrakranielt tryk, cerebral blodforsyning og hjerneødem: intrakranielt tryk hos patienter med malaria kan estimeres ved cerebrospinalvæsketryk eller intrakranielt tryk, når lumbal punktering, cyanotisk væsketryk fra sydøstasiatiske voksne, der lider af CM, ikke stiger, men i Afrika De forhøjede niveauer af ICP hos børn er tæt relateret til dårlig prognose Øget intrakranielt tryk kan føre til et fald i cerebral perfusionstryk, hvilket igen forårsager cytotoksisk ødem, hvilket kan forårsage hjernetørhed hos afrikanske børn. Forekomsten af ​​hjernetørhed hos vietnamesiske patienter er ret lav. Billedundersøgelser af voksne patienter i Sydøstasien indikerer også, at de fleste patienter ikke har noget hjerneødem. Derfor kan ICP være forskellig i forskellige populationer med CM.

(8) Genetisk polymorfisme af værtsfølsomhed og resistens mod cerebral malaria: Værten har genetiske polymorfismer med hensyn til modtagelighed og resistens over for cerebral malaria.Den tidligst beskrevne og forståede bedst er arvelig erytrocyt sygdom. I bestanden af ​​endemiske malariaområder har den genetiske kode for disse sygdomme en højere mutationsgrad, og homozygot er en potentielt skadelig fænotype. Heterozygoter har visse fordele mod Plasmodium-infektion. Disse arvelige røde blodlegemer Sygdommene inkluderer: seglcelleanæmi, arvelig leukocytose og alfa, beta-thalassæmi. Denne polymorfisme forbedrer værtens resistens og antages at skyldes reduceret invasion af malariaparasit og Evnen til at overleve i røde blodlegemer, mange HLA-alleler, især HLA-B53 hos gambiske børn, har en beskyttende virkning på svær malaria, men dette er ikke altid tilfældet, deres patofysiologiske betydning er stadig ikke klar, for nylig Det har vist sig, at promotorregionen af ​​D-celle-genet er nært beslægtet med malaria-polymorfisme. I teorien kan denne polymorfisme ændres ved at ændre individuelle cytotoksiner. Responsen har påvirket sygdommen. Derudover er en polymorfisme, der kan øge forekomsten af ​​cerebral malaria hos kenyanske børn, for nylig blevet bekræftet. Denne polymorfisme er placeret i akkumulering af receptorer. Forskning om værtens genetiske følsomhed er lige begyndt, men Det viser et godt udviklingspotentiale. I de næste par årtier vil denne forskning definitivt fremme forståelsen af ​​den fysiske og fysiologiske fysiologi af svær malaria.

2. Histopatologiske træk ved cerebral malaria

Italiens Marchiafava og hans forskerteam begyndte patologiundersøgelsen af ​​cerebral malaria i slutningen af ​​det 19. århundrede. Siden da er der offentliggjort et stort antal forskningsresultater, skønt disse studier er relateret til skala, grad (dybde), klinisk og patologisk. Der er forskelle i seksualitet. Heterogeniteten mellem det interne og projektet i disse forskningsprojekter er en vigtig hindring for at bekræfte de rationelle karakteristika ved cerebral malaria. Mange almindelige patologiske træk er blevet anerkendt, selvom deres betydning og etiologi stadig eksisterer. Kontrovers, med anvendelsen af ​​Verdenssundhedsorganisationens diagnostiske kriterier og nye testmetoder (såsom elektronmikroskopi, immunohistokemi og molekylærbiologi), har et stort antal nylige kliniske patologiske undersøgelser henvist til patologien for cerebral malaria.

(1) Inficeret røde blodlegemeragglutination: Den første til at forklare denne agglutineringsproces er Marchiafava-gruppen Sammenlignet med normale røde blodlegemer øger disse inficerede røde blodlegemer kraftigt blodcirkulationsmodstanden, og de samles i den perifere del af de store blodkar. Nogle kapillærer bremser blodgennemstrømningen eller stagnerer endda fuldstændigt.

Efter obduktion af døde cerebrale malariapatienter viste histologisk elektronmikroskopi af hjernevæv, at de mikrovaskulære kar i hjernen blev udvidet på grund af tilstedeværelsen af ​​et stort antal inficerede røde blodlegemer, og disse røde blodlegemer klæbte til hjerneens endotelceller gennem overfladenodulproteiner. Årsagen til dette fænomen er, at de røde blodlegemer, der er inficeret af de sene trophozoites og schizonter, selektivt forsvinder fra den normale cirkulation og ophobes i mikrofartøjer i vitale organer, som er relateret til det kliniske vedhæftningsfænomen. Det er PRBC, der er medieret af receptorer og klæber til endotelceller.

Nogle undersøgelser har vist, at koma i svær malaria er tæt relateret til erythrocyttagglutination i cerebrale mikrofartøjer, mens andre studier antyder, at koma ikke er forbundet med erythrocyttagglutination.Disse undersøgelser tog ikke hensyn til faktorer såsom behandlingsvarigheden før døden. Disse faktorer kan påvirke den histologiske observation af agglutination af røde blodlegemer.

(2) Pigmentering og fagocytose: Når Plasmodium er sporuleret, klæber den resterende erythrocytmembranskal fast på hjerneens endotelceller, som indeholder malaria-parasitrester, som ikke er nødvendig af den menneskelige krop, såsom malaria og malaria. Protozoen fordøjer det ødelagte materiale, som hæmoglobin efterlader under udviklingen.Når de røde blodlegemer, der nyligt er inficeret af det umodne Plasmodium falciparum, kommer ind i blodcirkulationen igen, kan der ses pigmentering langs de cerebrale blodkar, og de cirkulerende monocytter fagocytose den røde blodcelle ydre skal. Og malariapigment, malariapigment er giftigt og stimulerer monocytter in vitro (såsom stimulering af TNF-α). Malariapigmentet, der efterlades efter PRBC-brud, har også direkte patologiske og fysiologiske virkninger på hjerneendotelceller.

(3) Blødning: Blødning er et almindeligt patologisk træk i hjernen. Det blotte øje kan observere mange små pletter på hjernevævet. Disse blødninger er normalt placeret ved kanten af ​​den subkortikale hvide stof. Histologisk undersøgelse viser, at der er 3 typer blødning: Den første type er enkel blødning, som kan ses i tilfælde som kulilteforgiftning og barotrauma.Den anden type er blødning, der er kendetegnet ved en central nekrotisk blodkar omgivet af uinficerede røde blodlegemer. Længere mod ydersiden er PRBC og hvide blodlegemer; den tredje er Dürck granuloma, centret er et blodkar omgivet af mikroglia og astrocytter.

(4) cerebralt ødemer og hævelse i hjernen: radiologisk bevis og intrakranielt trykforsøg har vist, at der er hjerne hævelse hos mange patienter med svær malaria, men der er mangel på patologisk grundlag for cerebralt ødem, såsom omkring ventrikler, hjerne parenchyma og celler Internt ødem, obduktion af voksne malariapatienter i Vietnam viste ingen omfattende celleødem, øget hjernestam eller hjernevægt, og andre data fra afrikanske børn viste heller ikke noget hjerneødem, en igangværende undersøgelse af børn i Malawi Undersøgelsen viste cerebralt ødem, så der er nogle forskelle mellem forskellige populationer. Forekomsten af ​​hævelse i hjernen hos børn er signifikant højere end hos voksne.Det kan være, at der er en forskel i reguleringen af ​​cerebrovaskulær eller opretholdelse af blod-cerebrospinal væskebarriere. Spørgsmålet er: om hævelse i hjernen og øget intrakranielt tryk betyder hjerneødem og ophobning af PRBC i blodkarene kan forårsage en stigning i hjernevolumen. En ting er dog bestemt, patienter, der dør på grund af cerebral malaria, kan Hjerneødem blev fundet.

(5) Inflammatorisk respons fra leukocytter og astrocytter: Observationen af ​​leukocytter i vaskulaturen i hjerner hos patienter med cerebral malaria varierer, og mange undersøgelser antyder, at udseendet af hvide blodlegemer er et almindeligt patologisk træk, og flere forskere mener endda, at De belyste de patofysiologiske mekanismer for endotelcelskade. Data fra mus fra dyremodeller indikerer, at mus med cerebral malaria har intravaskulær leukocytakkumulering, efterfulgt af celleproliferation før den inflammatoriske respons, muligvis i patologien med malaria. Ud over leukocytekstravasation omkring blødningsområdet migrerer hvide blodlegemer selv til den menneskelige hjerne ikke et patologisk træk ved menneskelig hjerne malaria.

Det er blevet antydet, at den proliferative reaktion af leukocytter eller astrocytter i cirkulationen før den inflammatoriske respons væsentligt bidrager til den patologiske proces med murin malaria, der ligner encephalitis. Det er bevis på, at cerebral malaria er til stede i Vietnam. Hos patienter er der aktivering af hjerneendotelceller, lokal ødelæggelse af blod-cerebrospinal væskebarriereprotein og tilknyttet perifer blodmakrofagaktivering Aktivering af perifere blodmakrofager kan afspejle dysfunktion af blod-cerebrospinal væskebarrieren. Denne ændring forekommer i den murine malariamodel. Imidlertid er der en stor forskel mellem murin malaria og human malaria, især agglutinationen af ​​uinficerede røde blodlegemer i hjernen. Den dyremodel af mus tilvejebringer en patofysiologisk mekanisme til undersøgelse af menneskelige sygdomme. Praktisk, men ikke fuldstændig nøjagtig til at afspejle menneskelig sygdom.

(6) Neuronal toksicitet og neuronal degeneration: Der er få rapporter om neuronal degeneration i cerebral malaria, og til trods for PRBC-agglutination er det overraskende, at omfattende neuronal iskæmi eller endotelcelskader ikke er almindelige, Marchuafava Og Bignami har rapporteret kromatinlysis i hjerneceller for at forklare klinisk fremtrædende tilfælde af symptomer på hjernestammen. Rigdon har rapporteret et fald i Purkin je-celler og lokal degeneration af hjernevæv i lillehjernen. Invitros forskning indikerer også In vivo kan antistoffer i cirkulerende cerebral malaria hæmme væksten af ​​Purkinje-celler in vitro. For nylig har de fleste af undersøgelserne været den potentielle rolle som excitotoksiske neurotransmittere fra Kynenrinime-kanalen, hvilket kan forårsage koma i malariamodellen fra musen. I øjeblikket studeres neuronal død hovedsageligt gennem reperfusionsskade, frigivelse af excitotoksiske neurotransmittere og apoptose. Med uddybningen af ​​denne undersøgelse vil rollen som neuron toksicitet i patogenesen af ​​human cerebral malaria være mere Jo mere klar du er.

(7) Knoglemarv, nyre, mave-tarm, lunge, hjerte, binyrerne osv. Har forskellige grader af fagocytisk spredning, og kan ses fagocytisk med røde blodlegemer og malariapigmenter indeholdende Plasmodium, kapillærer indeholder røde blodlegemer indeholdende Plasmodium og endda Mikrovaskulær obstruktion, endoteludtagning, degeneration og nekrose.

Cerebral malariaforebyggelse

For at kontrollere og forebygge malaria skal vi samvittighedsfuldt implementere den forebyggelsesorienterede sundhedsarbejdspolitik og tage omfattende forebyggelsesforanstaltninger mod de tre grundlæggende forbindelser mellem malariaepidemien.

1. Håndter kilden til infektion

Rettidig påvisning af malariapatienter, registrering, håndtering og opfølgningsobservation så hurtigt som muligt for at kontrollere og helbrede sygdommen; patienter med orme til hvile eller anti-tilbagefaldsbehandling, normalt om foråret eller 1 måned før toppen af ​​epidemien Enhver, der har haft en malariahistorie inden for to år, og som har et plasmodium eller splenomegalie i blodet, skal behandles. I et inficeret område med høj forekomst skal du overveje at behandle børn under 15 år eller alle indbyggere.

2. Afbryd transmissionsruten

I myggesæsonen bruges myggenet korrekt, og myggen og antimuskeanordningerne bruges til udendørs brug Ud over den store anvendelse af myggemordere er det vigtigste at eliminere stillestående vand og udrydde myggeavlsteder.

3. Beskyt modtagelige mennesker

(1) Forebyggelse af medicin: ind i malariaområdet, især i epidemisæsonen, er det nødvendigt at tage medicin i områder med høje malaria. Generelt tager det 2 uger før man kommer ind i malariaområdet og fortsætter med at forlade malariaområdet i 6-8 uger. Følgende medicin kan bruges i henhold til betingelserne. vælger.

1 pyrimethamin: 4 tabletter en gang om ugen eller 8 tabletter en gang hver anden uge. Langvarig brug kan forårsage kæmpe celle-anæmi, kan også frembringe tolerance (ethylpyrimidin hver 6,25 mg).

2 piperaquine eller piperaquine phosphate: 0,6 g af underlaget, en gang hver 20 til 30 dage, kan også bruges i det klorokinresistente område.

3 sammensatte antimalaria-lægemidler: antimalaria-tabletter nr. 1, indeholdende ampicillin 20 mg, dapson 100 mg, 1 tablet pr. Dag i de første og anden dage, 1 tablet pr. Uge, antimalariatabletter 2, der hver indeholder pyrimethamin 17,5 mg, sulfadoxin (parfumsulfonamid) 250 mg, 2 tabletter pr. Dag i den første og anden dag, 2 tabletter hver 10. dag derefter, anti-malaria tabletter nr. 3, der indeholder piperaquinphosphat 250 mg, sulfadoxin 50 mg, en gang om måneden 4 tabletter ad gangen.

2 tabletter af chlorokin, en gang hver 10. dag, de, der får blodtransfusion, kan tage chloroquin dagligt (1 tablet) matrix 0,15 g og endda serveres i 3 til 5 dage.

Brug af forebyggende medikamenter kan forårsage nogle bivirkninger, såsom svimmelhed, svimmelhed, kvalme, opkast osv., Så alvorlig lever, hjerte, nyresygdom og gravide kvinder bør bruges med forsigtighed eller hænges for at forhindre fremkomst af medikamentresistente stammer, skift en gang hver tredje måned lægemidler.

(2) Autoimmune: Vaccinen undersøges og testes.

Komplikationer i cerebral malaria Komplikationer hypoglykæmi nyresvigt gulsot lungeødem

1. lavt blodsukker

Patienter med falciparum malaria har ofte hypoglycæmi, og prognosen er dårlig. Hypoglykæmi kan være forårsaget af selve sygdommen.Det kan også være en bivirkning af anti-malaria behandling med kinin eller quinidin.De kliniske manifestationer af hypoglykæmi er undertiden atypiske, og de forveksles. De kliniske træk ved falciparum malaria, såsom svedtendens, angst, forvirring, koma, hvis klinisk mistanke om hypoglykæmi, og ikke umiddelbart kan få blodsukkermålinger, skal omgående give 50% glukose til eksperimentel behandling, hvis hypoglykæmi findes Derefter forbedrer denne eksperimentelle behandling symptomerne markant.

2. Acidose

Patofysiologien og prognosen for metabolisk acidose hos patienter med falciparum malaria er kun for nylig blevet opmærksom. Åndedrætssyndromet hos børn med falciparum malaria i Afrika er ikke blevet anerkendt før eller er fejlagtigt tilskrevet alvorlig anæmi ( Efterfulgt af hjertesvigt) antages det nu, at det hovedsageligt er forårsaget af mælkesyreakkumulering i kroppen og nyrefunktion af bikarbonatbarriere.

Nyreabsorption af bicarbonat er almindelig hos patienter med svær malaria.Derefter er blodvolumenreduktion og anæmi også forbundet med mælkesyreose. Tidligere har patienter med cerebral malaria med forhøjet cerebrospinalvæskelactat en dårlig prognose, men klinisk Dette er ikke tilfældet, fordi metabolisk acidose kan involvere hjernen eller ej.

3. Svær anæmi

Anæmi er et almindeligt symptom på falciparum malaria. Malaria er en infektion af røde blodlegemer af malariaparasitter. Anæmi er et uundgåeligt resultat. Hvis anæmi er særlig signifikant, kan anæmi i sig selv også betragtes som et diagnostisk kriterium for svær malaria, som er inkluderet i Kenya hospital for malaria. Blandt 2.433 børn var forekomsten af ​​svær anæmi (Hb <5 g / dl) 29%, og dødeligheden var 18%, hvilket var højere end den samlede dødelighed på 8%.

Svær anæmi, såsom åndedrætsbesvær, vil være særlig alvorlig. Blandt vietnamesiske voksne, der er indlagt på grund af svær malaria, er forekomsten af ​​svær anæmi 16%, og 90% af patienterne med svær anæmi er forbundet med mindst en type alvorlig malaria. Andre symptomer og alvorlig anæmi i sig selv kan ikke bruges som en effektiv indikator for dårlig prognose.

4. Nyresvigt

Der er mange former for nyreskade hos malariapatienter, hvoraf den vigtigste er "akut tubulær nekrose-syndrom", der ligner nyreskade ved sepsis. Nyresvigt er mest almindelig hos patienter uden malariaimmunitet. Lejlighedsvis er sort urin varm.

Blandt patienter uden malariaimmunitet er forekomsten af ​​akut nyresvigt (ARF) høj. Af de 560 alvorligt inficerede voksne malariapatienter, der var indlagt, havde 158 (28%) nyresvigt ved indlæggelse, 41%. Patienter med nyresvigt i forskellige stadier af sygdommen, og til sidst har 14% af patienterne behov for dialysebehandling, patienter med nyresvigt ved indlæggelse, dødeligheden er højere (29% af patienterne med nyresvigt, ingen nyresvigt Patienten var 9,2%), hvilket adskiller sig markant fra afrikanske børn med svær malaria, hvis nyredysfunktion normalt er subklinisk, og langt de fleste ikke kræver dialyse.

De første manifestationer af patienter med nyresvigt er oliguri eller anuri, ofte ledsaget af gulsot og mælkesyreanose, der ofte kræver øjeblikkelig eller tidlig dialyse. Når det akutte malariastadium forekommer, såsom nyresvigt, for det meste ikke-urinsnyresvigt, Der er lidt behov for dialysebehandling. F.eks. Har denne gruppe patienter brug for dialyse. Indikationerne er ofte ikke hyperkalæmi eller vandretention, men uræmi eller ikke-mælkesyre acidose.

De kliniske træk ved akut nyresvigt hos malariapatienter ligner meget "akut tubulær nekrose" -syndrom forårsaget af bakteriel sepsis eller hypovolæmi, hvilket indikerer, at de patologiske processer kan være de samme fra flere malariapatienter med nyresvigt. Nyrebiopsi taget på kroppen viste, at de patologiske ændringer i nyretubulier var i overensstemmelse med ATN og også understøttede ovennævnte inferens, mens glomerulonephritis sjældent blev rapporteret.

5. Sort urinvarme

De kliniske træk ved sort urinfeber er feber, massiv intravaskulær hemolyse og hæmoglobinuri, hvilket kan føre til akut nyresvigt i alvorlige tilfælde. Den nøjagtige årsag er uklar. Ingen enkelt årsag kan forklare alle tilfælde af sort urinfeber. Det er kendt, at sort urinfeber kun forekommer i endemiske tropiske malariaområder og er forbundet med malaria-parasitinfektion, kinin og glukose-fosfatdehydrogenase-mangel, men hvordan disse faktorer fører til hæmolyse er stadig uklar. Det var den førende årsag til nyresvigt og død hos malariapatienter og ses nu sjældent.

6. Huang Wei

Astragalus er også meget almindelig med ARF. Astragalus er forbundet med nyresvigt, cerebral malaria og svær parasiticæmi.Det er forårsaget af en kombination af hæmolyse og milde leverfunktionsnormaliteter. Patienter har ikke fladderlignende rysten. Alvorlig leverdysfunktion og hepatisk encephalopati, serumtransaminase kan stige, leverfunktionsnedgang kan føre til mælkesyreidose.

7. Lungeødem

Lungeødem er en alvorlig komplikation af svær malaria. Det er almindeligt hos gravide kvinder. Hvis der ikke er nogen mekanisk ventilationsanordning, forårsager lungeødem ofte død. Fra et klinisk synspunkt ligner det åndedrætsbesvær hos voksne, selvom overskydende væske kan fremme lungeødem, men patientens Det centrale venetryk og lungearteriet er normalt normalt.

8. Hemodynamisk chok (kold malaria)

Hæmodynamisk chok er en alvorlig komplikation af alvorlig malaria.

Ligesom bakteriel sepsis er det kendetegnet ved nedsat systemisk vaskulær tone og øget eller normal hjerteproduktion. Stød er normalt forårsaget af andre alvorlige malariakomplikationer, ofte ledsaget af forhøjede plasmalaktatniveauer og metabolisk acidose. Prognosen er dårlig, lejlighedsvis ledsaget af bakteriel sepsis, men blodkulturer er normalt sterile.

9. Hæmostatisk funktion er unormal

Risikoen for blødning hos patienter med svær malaria øges, især når der opstår multiple systemisk dysfunktion, næseblødninger, blødende tandkød og endnu mere alvorlig øvre gastrointestinal blødning kan forekomme, men livstruende blødning er sjælden.

Trombocytreduktion er almindelig hos malariapatienter, men blodplader er sjældent mindre end 25.000 / μl, og laboratorieundersøgelser til formidlet intravaskulær koagulation er normalt normale, medmindre de er forbundet med særlig alvorlig sygdom.

Symptomer på cerebral malaria Almindelige symptomer Abdominal ubehag Diarré Irritabilitet Lavt blodtryk Dypt koma Anorexia Træthed Høj varmebevidsthedsforstyrrelse Kold og varm skifte

Ukompliceret malaria

De kliniske manifestationer af ukompliceret falciparum malaria ligner meget de for de tre andre godartede humane malaria.I første omgang kan symptomerne endda være mildere end vivax malaria.Symptomerne er hovedpine, myalgi, træthed, irritabilitet efter 24 til 48 timer. Feber, feber er normalt ledsaget af kulderystelser, kulderystelser, lejlighedsvis ledsaget af kulderystelser og stivhed, hovedpine, myalgi vil stige, og anorexi, der sjældent ses i den typiske Plasmodium falciparum-infektion, undertiden den højeste kropstemperatur Kan være mere end 39%, selvom der ikke er nogen åbenbar abnormitet i lungefunktionsundersøgelser, men åndedrætssymptomer som hoste, åndenød osv., Lever, splenomegali, mildt abdominal ubehag, kvalme, opkast, diarré, forstoppelse er også almindelig, malariainfektion De komplekse kliniske symptomer er ikke specifikke og er ikke særlig nyttige til diagnose. Enhver patient, der bor i eller har været i et epidemisk område og kun har feber, skal være stærkt mistænkt for malaria, indtil det klinisk er bekræftet som andre sygdomme.

I forskellige regioner og populationer er andelen af ​​akutte malariainfektioner, der udvikler sig til svær malaria, forskellig. Denne andel er alvorligt påvirket af antimalariabehandling Det vurderes, at andelen af ​​akutte malariainfektioner, der udvikler svær malaria, er ca. 1%. Blandt voksne i Thailand er dødeligheden af ​​malaria 1%.

2. Sammenligning af voksne og børn

Der er rapporteret alvorlige malariaundersøgelser hos to grupper af afrikanske børn og ikke-malariaimmun sydøstasiatiske voksne, med signifikante kliniske forskelle mellem de to grupper.

3. Hjernemalaria

Årsager til bevidst skade forårsaget af svær malaria inkluderer: former for anfald, hypoglykæmi, svær acidose og hypotension (chok). Ikke-hjerneårsager til koma kan forværre cerebral malaria. I klinisk arbejde bekræftes enhver patient at have Plasmodium falciparum-infektion og beskadigelse af bevidsthed eller anden hjernedysfunktion bør betragtes som kritisk syge patienter, og øjeblikkelig antimalariabehandling bør udføres med særlig tilsyn.

(1) voksen cerebral malaria: normalt manifesteret som diffus, symmetrisk encephalopati, kan induceres af epileptiske anfald, kan også gradvist udvikle sig inden for få timer, en streng definition af cerebral malaria krav: i det perifere blod Plasmodium falciparum fundet i det aseksuelle reproduktionsstadium, komaet efter anfald varede i mindst 30 minutter, og udelukkede andre årsager til encephalopati (såsom bakteriel meningitis, viral encephalopati), hypoglykæmi bør også udelukkes, kan ikke udelukkes Den vågne koma har følgende to krav: det ene er GCS (Glasgow's koma skala) score i træningsresultatet ≤ 3 (forkert orientering), det andet er sprogresultatet ≤ 2 (lydens betydning er fuldstændig uforståelig) og blinkresultatet i GCS Det er af ringe betydning, fordi patienter med cerebral malaria, selvom patienten er i et dybt koma, er øjnene åbne, og tegnene på det fokale nervesystem er almindelige. På trods af den milde stivhed i nakken er den betydelige usandsynlighed forårsaget af bakteriel meningitis. Karakteristika for meningitis: fotofobi, stivhed i høj hals, pupillrefleks til lys, hornhindrefleks, øjehoved, øje-vestibular refleks og konvergent refleks ofte Primitive reflekser, såsom trutreflekser, kan forekomme, mandibulære reflekser er normalt aktive, og den samlede muskelspænding kan øges, sputumsputum let induceres, symmetri sputumreflekser er aktive, hypotoni ses lejlighedsvis, abdominale vægreflekser forsvinder normalt Hos kritisk syge patienter skal man gå til tonic i hjernen (ekstremiteterne i ekstremiteterne), kortikale stivhed (flexion i øvre lemmer, retning af nedre ekstremiteter) kan forekomme spontant (i tilfælde af samtidig hypoglykæmi), kan også induceres af skadelig stimulering.

Hos voksne uden malariaimmunitet er forekomsten af ​​kramper mindre end hos børn, ca. 20% af cerebral malaria krampes, og patienter med ubevidste lidelser har sjældent krampeanfald, og kramper er ikke forbundet med hypoglykæmi.

Hos voksne patienter varer koma ofte 1 til 5 dage (gennemsnit 2 dage), men lejlighedsvis varer det i 2 uger. De fleste voksne med cerebral malaria har ikke signifikante neurologiske abnormiteter efter at have vågnet op fra koma.

(2) Børn cerebral malaria: Børns cerebral malaria er strengt defineret som: evnen til at miste evnen til at lokalisere smertestimuli. Denne test er ikke egnet til børn i meget ung alder, selvom Blantyre koma-score ikke er nøjagtig, men klinisk Almindeligt anvendte, strengt definerede cerebral malaria score ≤ 2/5, længere børn kan vurderes med voksen GSC, for børn, andre årsager til forstyrrelse af bevidsthed bør også overvejes, såsom kramper (sammenlignet med generelle godartede kramper) Der er en længere periode med angreb), hypoglykæmi (i det tidlige stadium, god reaktion på intravenøs glukose) og indtagelse af beroligende midler For videnskabelig forskning er definitionen af ​​nøjagtig cerebral malaria vigtig, men i det faktiske kliniske arbejde er enhver Børn med malaria, der er tilbøjelige til at kollapse (med eller uden forstyrrelse af bevidstheden), skal behandles i henhold til svær malaria.Det såkaldte kollaps er, at du ikke kan sidde stille uden hjælp, mens de normale kammerater kan sidde stille og kollapse i klinikken. Lette at identificere, hvilket kræver hastebehandling, for cerebral malaria, fra feber til koma, afrikanske børn er generelt 48 timer, hvilket er kortere end voksne uden malaria-immunitet De skal vågne hurtigere op, normalt 2 til 3 dage. Hos patienter med dyb koma kan der forekomme unormale parasitiske reflekser, øget eller formindsket muskel tone i hele kroppen, kortikal eller denervering og vinkelbue reversering. Hjernen er tør, efterfulgt af tegn på hjernestammen, og patienten kan dø.

I afrikanske børn med malaria er krampeanfald den mest almindelige kliniske manifestation af nervesystemet. Mere end 70% af børn med cerebral malaria har krampe. Kramper kan forekomme som en del af cerebral malaria, eller de kan vises alene. Crawley er i Undersøgelsen påpegede, at børn med cerebral malaria udviklede epilepsi og derefter blev indlagt på hospitalet. Blandt dem havde 25% af børnene et elektroencefalogram, der viste en recessiv status epilepticus. Disse børn har forskellige kliniske manifestationer af anfald, såsom Regelmæssige åndedrætsmønstre, nystagmus, let rykker i fingre og mund, anfald hos disse børn afsluttes hurtigt efter at have taget krampestillende medicin, og epilepsi er almindeligt hos børn med ubevidste forstyrrelser af falciparum malaria, især under 3 år. Mængden, hvoraf nogle er anfald, er feberkramper.

(3) Nervesystemsekvenser: Selvom nogle børn med cerebral malaria overlevede, har de resterende neurologiske følger, såsom ataksi, kortikal blindhed og hæmiplegi, som er blevet en enorm byrde for det menneskelige samfund. Disse følger er ofte dybe koma med langvarig koma. De tilbagevendende episoder med kramper er forbundet med hypoglykæmi. Forekomsten af ​​neurologiske komplikationer kan være over 20%, men frekvensen falder til <5% efter 6 måneders sygdom. Vedvarer den milde neuropsykiatriske følge? Forskellige påstande er stadig uklare, om cerebral malaria har en langsigtet indflydelse på børns psykosociale og intellektuelle udvikling.

(4) Andre nervesystem manifestationer: Nervesystemets manifestationer af falciparum malaria er ikke kun koma, anfald, neurologiske følger, men også et selvbegrænsende post-malaria neurologisk syndrom hos voksne i Vietnam. For akut forstyrrelse af bevidsthed, sindssygdom, anfald eller rysten viste en undersøgelse, at fra clearance af Plasmodium til begyndelsen af ​​neurologiske symptomer, den gennemsnitlige varighed på 96 timer (6 t ~ 60 dage), var dette syndrom hos alle patienter med falciparum malaria Hyppigheden er 0,12%, hvilket normalt er 300 gange mere sandsynligt at forårsage alvorlig sygdom end ukompliceret malaria.Et randomiseret forsøg har vist, at dette syndrom mere sandsynligt forekommer hos patienter, der behandles med metformin til antimalariabehandling. Patienter behandlet med kinin og sulfadoxin / pyrimethamin er ikke almindelige.

Undersøgelse af cerebral malaria

Blodbillede

Røde blodlegemer og hæmoglobin faldt efter flere episoder, og falciparum malaria var især tung; det samlede antal hvide blodlegemer steg lidt efter den første indtræden, og derefter steg normale eller lidt lavere, leukocyt-klassificerede monocytter ofte, og fagocytose af malariapigmentpartikler.

2. Inspektion af plasmodium

(1) Blodudtværing: Perifert blodudstrygning er den mest følsomme og specifikke testmetode. Denne metode er at tælle de inficerede røde blodlegemer på det perifere blodudstrygning med et mikroskop. Den perifere blodudstrygning forbedres. Behandlet ved Musa-farvning eller omvendt Fide-farvning, hvis udstrygningen fikseres med alkohol før farvning, findes Plasmodium i intakte røde blodlegemer, og procentdelen af ​​inficerede røde blodlegemer bruges til at indikere udtværingsantalet som beskrevet ovenfor. Ved slibemetoden kan den tykkere blodudstrygning farves direkte, de røde blodlegemer opløses, hvilket kun efterlader den synlige Plasmodium- og hvide blodlegemekerne. Dette er den såkaldte plademetode, der anvender Plasmodium associeret med hver 200 eller 400 hvide blodlegemer. Nummeret bruges til at indikere antallet af det, arkmetoden er let at læse og plademetoden er mere følsom.

Hvis patienten er blevet behandlet til antimalariabehandling før eller under infektionen med Plasmodium, kan hans blodudstrygning begynde at være negativ. Hvis den kliniske mistanke om malariainfektion, skal blodudstrygningen gentages uden symptomer og tegn på svær malaria. Patienter med erhvervet immunitet bør diagnosticeres med svær falciparum malaria, hvis de udvikler et fragment af Plasmodium-pigment i deres cirkulerende hvide cytoplasma ved lav forstørrelse.

(2) Myeloid udstrygningsfarvning for Plasmodium, den positive hastighed er højere end for blod.

3. Serologisk undersøgelse

Antimalariantiske antistoffer vises normalt 2 til 3 uger efter infektion, toppede 4 til 8 uger og falder derefter gradvist.Indirekt immunofluorescens, indirekte hæmagglutination og enzymbundne immunosorbentanalyser er blevet anvendt, og den positive rate er op til 90%. Det bruges generelt til epidemiologiske undersøgelser.

For nylig har der været mange metoder til hurtig diagnose af Plasmodium-infektion.Den første er baseret på acridin orange fluorescens teknologi, som forbedres og anvendes til klinisk kvantitativ nøgen beklædning (OBC) teknologi. Den seneste er infiltrationstablet-metoden. Metoden er at bestemme malaria-parasitlactatdehydrogenase, sidstnævnte metode kan påvise malaria-parasitten og skelne dens arter, og den førstnævnte metode er specifik for Plasmodium falciparum, hvoraf ingen af ​​dem er følsomme over for den tykke skivemetode, men utvivlsomt disse to Metoderne vil spille en rolle i laboratorierne i europæiske og amerikanske lande, hvor malaria ikke er almindelig.

4. Lumbal punkterings rolle i cerebral malaria

På grund af de patofysiologiske konsekvenser af øget intrakranielt tryk hos patienter med cerebral malaria (især hos børn), er det kontroversielt, om man skal udføre lumbale punktering i de tidlige stadier af malariapatienter.

For enhver patient med en bevidst sygdom (eller krampeanfald hos børn under en årsalder) er lændepunktion kritisk for udelukkelse af bakteriel meningitis. Nogle mennesker bekymrer sig for, at børn med hjerne hævelse kan lumbale punktering fremkalde cerebral parese, hvilket er en teori. Bekymringer, men ikke bekræftet, og billeddannelsesundersøgelser viser, at de fleste børn og voksne med cerebral malaria ikke har cerebralt ødem, er der ingen bevis for, at forhøjet intrakranielt tryk hos voksne patienter spiller en vigtig rolle i sygdomsudviklingen Talje er ofte betragtet som et sikkert middel til undersøgelse, og det er meget vigtigt, at alle patienters antimalariabehandling ikke udsættes af taljen.

CT, MR-undersøgelse hjælper med at differentiere diagnosen.

Diagnose og diagnose af cerebral malaria

Diagnose

1. Epidemiologi: Der er en historie med at bo eller rejse i et malaria-endemisk område, en historie med malariaepisoder i de senere år eller en feberpatient, der for nylig har fået en blodtransfusion.

2. Cerebral malaria: forekommer hyppigere i epidemien, mere akut, høj feber, kulderystelser, kramper, kramper osv., Spædbørn og små børn i epidemien har pludselig høj feber, kulderystelser, koma, bør også overveje denne sygdom.

3. Laboratorieundersøgelse: hovedsageligt for at finde malariaparasitter, normalt fundet at blive diagnosticeret, blodtabletter for at finde malariaparasitter skal opsamles i den kolde krig, antallet af protosoer på dette tidspunkt, let at finde, skal gentages flere gange, når det er nødvendigt, og skal Se efter tykke blodtabletter.

Hvis den kliniske høje grad af mistanke og blodfilmen er negativ, kan knoglemarvstikkesprøjtningen bruges til at finde malariaparasitten.

4. Terapeutisk diagnose:

De kliniske manifestationer svarer meget til malaria, men efter adskillige undersøgelser blev der ikke fundet noget plasmodium. Prøv at dræbe de røde endogene protosoer (såsom klorokin) og behandle 48 timers feberkontrol, som kan være malaria.

Patienter med bevidste forstyrrelser eller anfald, der har boet i malaria-endemiske områder, skal mistænkes for at have cerebral malaria, uanset om de har taget profylaktisk anti-malaria medikamenter, malaria kan også overføres på andre måder end tatoveringsbid. Såsom blodtransfusion, kontaminerede nåle eller organtransplantationer osv. Uden at overveje dette kan forsinke diagnosen, denne forsinkelse er meget farlig.

Hvis en kritisk syg patient er stærkt mistænkt for at have malaria, og den første udstrygning er negativ, skal diagnostisk behandling af antimalarial sygdom udføres empirisk.

Differentialdiagnose

Malaria er høj feber, fastholdelse eller afslapning af varmetype svarende til sepsis, men alvorlige symptomer på systemisk forgiftning af sepsis; fokal betændelse eller metastatiske suppurative læsioner; samlede hvide blodlegemer og neutrofiler; blodkultur kan have patogenvækst.

Cerebral malaria kan let forveksles med epidemisk encephalitis, toksisk dysenteri og heteslag Det er normalt nødvendigt omhyggeligt at søge efter malariaparasitter. Giftig dysenteri bør også udføres i form af fæces, kultur og til tider uklar behandling med antimalariale lægemidler. At vente på resultatet.

Materialet på dette sted er beregnet til generel informativ brug og er ikke beregnet til at udgøre medicinsk rådgivning, sandsynlig diagnose eller anbefalede behandlinger.