Hurtigt fremadskridende nefritis hos ældre

Introduktion til akut progressiv nefritis hos ældre Hurtigt progressiv nefritis, også kendt som hurtigt progressiv glomerulonephritis (RPGN), blev først foreslået af Ellis i 1942. Det er et klinisk akut nefritisk syndrom.Det er en gruppe af nyrer med kliniske manifestationer og lignende patologiske ændringer, men forskellige årsager. Lille kropsnefritis, kliniske manifestationer af hurtig udvikling af sygdommen, proteinuri, hurtig udvikling af hæmaturi, nyresvigt inden for måneder eller endda uger. Glomerulonephritis med dårlig prognose. Den patologiske ændring af denne sygdom er celleproliferation i den glomerulære kapsel, fibrinaflejring, så den kaldes også halvmånehistose. Selvom forekomsten af ​​denne gruppe af sygdomme er lav, kan rettidig diagnose og tilstrækkelig behandling effektivt ændre prognosen for sygdommen, og derfor forårsage en høj grad af klinisk opmærksomhed. Grundlæggende viden Andelen af ​​sygdom: 0,5% -0,7% Modtagelige mennesker: ældre Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: hjertesygdom

Årsagen til akut progressiv nefritis hos ældre

Anti-glomerular kældermembranantistof type nefritis (type I) (20%):

Stod for 10% til 30% af sygdommen, immunofluorescens udviste diffus fin lineær afsætning på den glomerulære kældermembran (GBM), hovedkomponenten er IgG, lejlighedsvis IgA ofte ledsaget af C3, det er også blevet observeret, at C3 kan være partikler Aflejring, selv IgG kan også blive granulær deponering ledsaget af elektronmikroskopisk afsætning af elektronbundne aflejringer, det er nu erkendt, at dette er resultatet af anti-glomerular basement membrane (GBM) antistof og glomerulær tilsvarende antigenbinding.

Immunkompleks type nefritis (type II) (20%):

Det tegner sig for ca. 30% af sygdommen. I Kina er den hovedsageligt typebaseret. Forfatteren opsummerer, at 17 af de 20 tilfælde er type II. Serumimmunkomplekset kan være positivt. Immunfluorescensen bekræfter, at den glomerulære kældermembran og mesangialområdet er diffust. Granulær afsætning, hovedkomponenterne er IgC, IgM, lejlighedsvis IgA ledsaget af C3, patologien og immunopatologien af ​​denne type svarer især til immunkompleks-medieret eksperimentel nefritis, hvilket antyder denne type og antigen (infektiøs eller Cirkulerende immunkomplekser dannet af autoantigenantistoffer og / eller in situ immunkomplekser.

Andre mekanismer (type III) (10%):

Cirka 50% af patienterne med denne sygdom havde ingen eller kun mikroimmunaflejringer ved immunfluorescens og elektronmikroskopi.Det cirkulerende anti-GBM antistof og immunkompleks var også negative, hvilket kan være en ikke-immun mekanisme eller celleformidlet immunpatogenese. 70% til 80% af patienterne med denne type vaskulitis er lille vaskulitis eller lille vaskulitis, der simpelthen er involveret i nyrerne. Nogle forskere mener, at fordi nyrebiopsi kun er et trin i sygdommens dynamiske proces, kan denne type patienter have et tidligt stadie af sygdommen. Immunoglobuliner afsættes, men phagocytoseres eller spaltes derefter ved at infiltrere neutrofile monocytter for at blive negativ eller spore.

Cellulær immunmedieret inflammation (20%):

Gennem den nefrotoksiske serumnephritismodel og patientmaterialer er den cellulære immunmedierede inflammationsmekanisme af denne sygdom undersøgt fuldstændigt. Makrofager og T-lymfocytter har en positiv infiltration i glomeruli og renal interstitial hos patienter og forsøgsdyr. Makrofager i glomeruli er de vigtigste infiltrerende celler.

Makrofager og T-lymfocytter, der infiltrerer i nyren, forårsager hovedsageligt patogene virkninger ved at producere cytokiner F.eks. Kan makrofager producere IL-1, IL-6, TNF-a, omdanne vækst (TGF) og blodpladekildevækst. Faktor (PDGF) og blodpladeaktiverende faktor (PAF) osv. I de senere år har undersøgelser vist, at IL1-aktivitet i glomerulært kulturmedium hos patienter med denne sygdom ledsages af histologisk undersøgelse af makrofaginfiltration, og anvendelsen af ​​IL1-receptorantagonist i eksperimentel ny Efter lupusnephritis reduceres proteinuri, nyrefunktionen opretholdes, histologiske læsioner lindres, og makrofaginfiltration reduceres også markant. T-lymfocytter kan producere interferon (IFN-y), IL-2, IL-4 og Kolonistimulerende faktor (CM-CSF) osv. Desuden kan disse to typer celler fungere som antigenpræsenterende celler (APC), især T-cellers rolle i at tiltrække og aktivere andre inflammatoriske celler er hovedsageligt i glomerulær betændelse. Handlingsmekanismen.

Neutrofilernes rolle i de tidlige stadier af betændelse i denne sygdom er også blevet bekræftet. Ud over fagocytose forårsager neutrofilproduktion af proteaser og aktiveret iltmolekyler alvorlig skade på nyrerne, men dyreforsøg har vist, at neutrofilfiltrering forekommer i De første 12 timer af sygdommen.

I sammendraget er sygdommen forårsaget af en række forskellige årsager og forskellig patogenese, herunder en række sygdomssyndrom.

Den grundlæggende mekanisme for halvmånedannelse er relateret til den glomerulære kældermembran, der får plasmakomponenterne og mononukleære makrofager i blodkarene til at flygte ud til nyrekapslen, som er en af ​​de vigtigste cellulære komponenter, der udgør halvmånen. Kan frigive en stor mængde polypeptidcellevækstfaktorer, såsom IL1, PDGF, stimulere spredning og differentiering af parietalepitelceller, og makrofager spiller en nøglerolle i fibrinaflejring under dannelsen af ​​halvmåne. Eksperimentelle undersøgelser har vist, at nedbrydning af makrofager Efter cellerne kan fibrinaflejring forhindres, og cellerne i halvmånen begynder at udtrykke kollagengenet på 1-2 dage. Samtidig trænger de interstitielle fibroblaster gennem den brudte renale kapselvæg, hvorved kollagen udskilles for at danne fibrose. Det blev bekræftet, at graden af ​​brud på renal kapselvæg var proportional med graden af ​​halvmånefibrose.

Patologiske ændringer (10%):

I den akutte fase er nyrerne hævede, overfladen er glat, lys eller mørk, og det kan være et lidt eller flassende blødningspunkt. Derfor kan det siges, at den skære overflade "bidnyr" og "stor farve nyre" kan blive fortykket i nyrebarken og medullær overbelastning.

(1) Set ved optisk mikroskop:

1 Halvmånen i nyrekapslen, den påvirkede glomerulus tegnede sig for 50% til 70%, op til 100%, karakteristiske morfologiske ændringer af denne type nephritis, renale små cellevægceller i 2 til 3 lag Graden af ​​læsioner i den påvirkede nyresæk kan være forskellige. Kun en lille mængde celler i nyrekapslen er i lyset. I alvorlige tilfælde udfyldes hele nyrekapslen, lukkes, og den glomerulære vasospasme komprimeres, og endda dannes en "ring" -diagnose. Standarden for denne sygdom er forskellig. Det antages generelt, at den halvmåne overstiger 50% af nyrenkapselområdet, og antallet af påvirkede glomeruli overstiger 50%. De, der er lavere end denne standard, siger, at ”lille lille halvmåneformation” ikke er inkluderet i sygdommen. diagnose.

I den tidlige fase af sygdommen er halvmånen hovedsageligt sammensat af cellulære komponenter, der kaldes celle-halvmånen. De halvmånede cellulære komponenter er i overensstemmelse med læsionsgraden. Læsionerne er svære og omfattende, og nyrenkapslerne er brudt, og makrofaginfiltrering er det vigtigste; Læsionen er mild, renal kapsel og glomerulær kældermembranintegritet opretholdes, og væggenepitelcelleproliferation er den vigtigste faktor. Kollagenkomponenten vises på den anden dag efter sygdommens begyndelse, så sygdommen hærder hurtigt, og kollagenfibre deponeres hovedsageligt. Det kaldes fibermånen, og derefter kan halvmånen vises i halvmånen, hvilket får den lukkede nyrekapsel til at vises delvist rekanaliseret.

Halvmånen kan opdeles i 3 typer:

1 celle halvmåne;

2 fibrøs celle halvmåne;

3 fibrøs halvmåne legeme, cellulær halvmåne er det indledende trin i halvmånedannelse.Når fibroblasterne omkring glomerulus kommer ind i nyrekapslen gennem skaden på renal kapselvæggen, udvikler det sig gradvist til Fibrocytisk og fibrøs halvmåne, cellulær halvmåne, hovedsageligt ophobning af celler i nyresækken, med lidt eller ingen kollagenaflejring, og sammensætningen af ​​den cellulære halvmåne er stadig kontroversiel, nogle undersøgelser har vist Dens hovedkomponent er epitelceller, mens andre eksperimenter har bevist, at dens hovedkomponent er makrofager, hvilket indikerer, at den cellulære halvmåne er meget heterogen, og den cellulære halvmåne opløses undertiden spontant, især nyrerne. Når den lille sæk er intakt, og epitelcellerne ophobes i sækken, er chancen for spontan lysis større, men hvis makrofagene i nyresækken fortsætter med at akkumuleres, vil den cellulære halvmåne udvikle sig yderligere, og derefter glomerulus De omgivende fibroblaster og T-celler trænger også ind i den lille nyre cyste, hvilket fører til kollagenaflejring, som bliver en fibrocellulær halvmåne. Samtidig som kollagenaflejringen stiger, falder cellerne i cysten gradvist. Tabt, bliv en fibrøs halvmåne.

2 glomerulær kapillær vasospasme varierer med graden af ​​vasospasme i selve halvmånekroppen, forårsaget af segmental fibrinoid nekrose, iskæmi og trombose og endda vaskulær ganglion segmental sklerose; I kældermembrannephritis bruges den glomerulære kapillær kældermembran, og den glomerulære kapillær sputumcelleproliferation er meget mild, men efter infektion er akut nephritis (type II) kapillær sputumcelleproliferation åbenlyst, ledsaget af neutrofil infiltration og subepithel hobby Det komplekse røde pigment deponeres bredt.

Den mesangiale matrix spredes ofte, undertiden med pseudoblober for at adskille glomeruli. Det monoklonale antistof blev identificeret ved immunhistokemisk teknik. CD4 +, CD8 + T-cellerne og antallet af mononukleære makrofager i glomeruli blev fundet. Forøget markant.

3 nyretubulier: renal tubulær sygdom og sværhedsgrad af glomerulær og renal interstitiel læsion har et tilsvarende forhold, renal tubulær epitelceller kan forekomme dråbe-lignende degeneration, steatosis og atrofiændringer. Det har vist sig, at denne type nephritis ofte har anti-renale tubuli. Kældermembranantistoffet er til stede, så de renale rørformede epitelceller eksfolieres ofte i stort antal, og endda nogle af nyretubulerne udviser nekrotiske ændringer.

4 renal interstitiel og renal vaskulær: denne sygdom er ofte ledsaget af omfattende interstitielle renale interstitielle læsioner, de indledende renale interstitielle neutrofiler og eosinofil infiltration, sygdommens fremskridt er diffus eller fokal enkelt Infiltration af nukleare makrofager, lymfocytter og plasmaceller, interstitielt ødemer og fibrose er særlig tydeligt omkring den syge glomerulus.

5 nyre fibrose: hurtig udvikling, kliniske og dyreforsøg har vist, at glomerulær kollagenfibrose begynder i denne sygdom på tidspunktet for inflammatorisk hyperplasi, når halvmånen opstår, udvikler den sig snart til glomerulær sklerose, interstitiel Fibrose, tubule atrofi.

(2) Elektronmikroskopi: Kældermembranen og mesangialområdet for glomerulære kapillærer kan være elektron tæt eller ikke-elektron tæt i forskellige dele afhængigt af årsagen og almindelig celluloseaflejring og mikrothrombusdannelse i type III primær ny Ved lunet nefritis findes der ikke et elektrontæt stof i mesangialområdet eller kapillærvæggen. Type II primær halvmåne nefritis kan ses. Det elektronbundne stof distribueres i hele mesangialområdet og distribueres uregelmæssigt under endotelet. De glomerulære kapillærer Den vaskulære væg udvides, og de subkutane endotelceller i kapillærerne adskilles fra basalsegmentet. Der er fibrin i kapillærlumen, som er direkte fastgjort til kældermembranen og nyresækken og blandet med cellerne. Kapillærplexen kollapser delvist eller fuldstændigt. Kældermembranen kan have sprækker, lokal eller omfattende adskillelse. Disse læsioner kan findes i forskellige typer af primær halvmånehistose, men mere almindelig i type I, omfanget og placeringen af ​​sedimenter til primære og sekundære halvmåner Somatisk glomerulonephritis; hvis sedimentet hovedsageligt er under epitelet og har en pukkel-lignende struktur, antyder det tilstedeværelsen af ​​patogene faktorer efter infektion; underepitel-komprimeringer med basal-lignende stof "negle-lignende" ændringer er potentielle Indikationer for membranøs nefropati; store Den mekaniserede struktur af subendothelialt sediment ("fingeraftryk"), der antyder IgG / IgM-kryoglobulinæmi eller systemisk lupus erythematosus; aflejring af elektron tætte aflejringer i mesangialmembranen antyder membranproliferativ glomerulonephritis type II (tæt Sediment sygdom).

Under elektronmikroskop blev der observeret flere makrofager, neutrale polymorfonukleære granulocytter og celluloseaflejring i det tidlige stadium af halvmånen. I det senere trin blev epitelcelle-hyperplasi, dannelse af basal membranlignende stof og fibroblastproliferation observeret. Kollagenfibre dannes.

(3) Immunofluorescens: Immunofluorescens er af stor værdi ved identifikation af den patogene mekanisme af primær crescentisk nefritis. I type I primær crescentisk nefritis viser de fleste glat lineær IgG (et par få) IgA) aflejringer langs den glomerulære kapillærvæg, lejlighedsvis med C3 deponeret på samme måde, men i alvorligt beskadigede glomeruli er det vanskeligt at identificere sedimentets morfologi, C3-aflejringer kan også være uregelmæssige eller endda Granulært, der er nogle patienter med lineær IgG-afsætning og klar granulær C3-afsætning, C3 er relateret til elektronisk tæt stof, derudover kan lineære IgG-aflejringer også udvikle sig til granuler, hvilket gør det sammen med andre former for primær Forvirret med crescentisk nefritis, viser primær crescentisk nefritis af type II IgG og IgM-aflejringer i det spredte mesangiale område og den omgivende kapillærvæg under immunofluorescens, men ikke nødvendigvis forbundet med C3-afsætning, hvis nogen Ekstensive IgG-, IgM- og IgA-aflejringer, især med C1q, C4 og C3, bør være meget mistænkte for SLE; hvis aflejringen hovedsageligt er IgA, skal den klassificeres som IgA nefropati eller allergisk purpura, mesangialt område eller omgivende kapillærer Isolerede C3-aflejringer i blodkar bør mistænkes for membranhyperplasi Tilstedeværelsen af ​​glomerulonephritis, ingen eller kun mikroimmunoglobulinaflejringer under fluorescens af primær halvmånehistorie type III, al den crescentiske nefritis immunofluorescens kan vise sig at være fibrinrelateret i halvmånen Tilstedeværelsen af ​​antigen.

Forebyggelse af ældre progressiv nefritis

Vær opmærksom på at beskytte resterende nyrefunktion, såsom at undgå anvendelse af medikamenter, der beskadiger nyrerne, korrigering af forskellige faktorer, der reducerer renal blodstrøm (såsom hypoproteinæmi, dehydrering, hypotension osv.) Og forebyggelse af infektion er vigtige forbindelser, som ikke kan ignoreres i behandlingen. .

Komplikationer af akut progressiv nefritis hos ældre Komplikationer af hjertesygdomme

På kort sigt fortsætter blodtrykket med at stige, og hjerte- og hjernekomplikationer kan forekomme.

Akut progressivt nyresyndrom hos ældre Almindelige symptomer Mavesmerter, kvalme, appetitløshed, ødemer, nefrotisk syndrom, hypertension, proteinuri, azotæmi, nyresvigt, træthed

Sygdommen tegner sig for 2% til 5% af patienter med nyreperforation, 2% for Kina, 2: 1 for mænd og kvinder og 2 toppe for unge og middelaldrende mennesker. De kliniske tegn på akut nephritis er akut nyresvigt og aktiv nefritis. Akut begyndelse, men det meste af det lumske, som ofte ses i den første diagnose af azotæmi, ofte med svaghed, træthed og feber som de mest betydningsfulde symptomer, kvalme, appetitløshed, opkast, fælles smerter, mavesmerter er også almindelige inden begyndelsen af ​​halvdelen Der er influenzalignende symptomer: Nogle få uger eller måneder efter begyndelsen forringes nyrefunktionen meget hurtigt og kræver dialyse.

Vigtigste symptomer:

1. Urinændringer: Patientens urinvolumen reduceres markant, oliguri eller anuri forekommer, nogle patienter har grov hæmaturi, mikroskopisk hæmaturi vedvarer, proteinuri forekommer ofte, og urinprotein kan være stort (> 3 g / d).

2. Ødem: Cirka halvdelen af ​​patienterne udvikler ødem ved begyndelsen, ødemet er hovedsageligt i ansigtet og i de nedre ekstremiteter; 25% til 30% af patienterne har højt ødem, en stor mængde proteinuri, som er kendetegnet ved nefrotisk syndrom, som ofte vedvarer efter ødem Eksisterende er det ikke let at falde ned.

3. Hypertension: Nogle patienter kan have højt blodtryk, og blodtrykket fortsætter med at stige, og hjerte- og hjernekomplikationer kan forekomme i løbet af en kort periode.

4. Nyredysfunktion: progressiv vedvarende nyredysfunktion er en karakteristik for denne sygdom, glomerulær filtreringshastighed faldt markant på kort sigt, urinberigelsesdysfunktion, serumkreatinin, urinstofnitrogen fortsatte med at stige og til sidst uremia-syndrom .

5. Systemiske symptomer: Af forskellige årsager kan der være nogle forskellige systemiske manifestationer, såsom purpura, hæmoptyse, fækalt okkult blod, hudlæsioner osv., Hvilket er nyttigt til klinisk differentieret diagnose.

Ældre hurtig nefritisk kontrol

1. Urin rutinemæssig undersøgelse viser et stort antal røde blodlegemer eller grov hæmaturi, almindelige caster af røde blodlegemer og en lille eller medium mængde protein, hvide blodlegemer i urinen øges ofte (> 30.000 / ml), neutrofiler, monocytter, hjælpestoffer og Inhiberende T-celler reduceres den specifikke tyngdekraft af urin generelt ikke.

2. Ofte alvorlig anæmi, undertiden mikrovaskulær hemolytisk anæmi, undertiden ledsaget af forøgede hvide blodlegemer og blodplader, og C-reaktiv proteinpositiøs eksistens antyder akut betændelse.

3. Blodurinstofnitrogen og kreatinin øges gradvist, antikomponentkomponenterne til anti-basal membrantypen er dybest set normale, komplementkomponenter af immunkompleksetypen reduceres, patienterne med anti-kældermembran-type er tidligt påbegyndt, blodmembran-antistoffet i blodet er positivt, og den menneskelige nyre er lille. Kuglens kældermembran bruges som antigen til radioimmunoassay. Den positive frekvens af patienter med tidlig type I er over 95%. Antistofferne er for det meste IgG-type. Der rapporteres lejlighedsvis om IgA-antistoffer. Patienterne med immunkomplekstypen kan have cirkulerende immunkomplekser og koldt globulinblod. Symptomer, anti-neutrofil cytoplasmatiske antistoffer (ANCA) er tæt beslægtet med lille vaskulitis RPGN.

4. Immunoglobulin IgG-klasse ANCA findes hos 75% til 90% af patienter med ANCA-associeret akut nefritis. P-ANCA er mere almindelig i C-ANCA. Serologisk undersøgelse er meget nyttig til differentiel diagnose af sygdomme. Årsagen kan have nogle specifikke positive resultater, såsom anti-DNA, IgA, fibronectin, hemolyse, trombocytopeni, forhøjet ASO og lignende.

5. Abdominal almindelig film og nyren ultrasonografi kan findes, at nyrerne er forstørret eller normal størrelse og pænt kontureret, men huden og medulla er uklare (relateret til nyreødem).

Diagnose og differentiering af akut progressiv nefritis hos ældre

Ved udførelsen af ​​akut nefritisk syndrom (akut debut, oliguri, ødemer, hypertension, protein, hæmaturi) og svær hæmaturi, bør fremtrædende oliguri og progressiv nyresvigt overvejes i dette tilfælde, enhver tvivl Patienten bør have tidlig nyrebiopsi, såsom 50% glomerulus med en stor halvmåne kropsdiagnose kan etableres.

Differentialdiagnose

1. Akut oliguri eller anuri-fri uræmi forårsaget af ikke-glomerulær skade

(1) Akut tubulær nekrose: Sygdommen har følgende egenskaber:

1 har ofte en klar årsag til sygdommen, såsom forgiftningsfaktorer (lægemidler, fisk galdeblæreforgiftning osv.) Chok, knusningsskade, heterotypisk blodtransfusion.

2 læsioner hovedsageligt i nyretubulierne, så urinen er ikke, og den urinspecifikke tyngdekraft er mindre end 1.010. Den renale tubulære absorption er nedsat. Natrium urinen overstiger ofte 20 ~ 30mEq / L. (I tilfælde af akut progressiv nefritis er der mindre urinudgang og mindre urinudskillelse af natrium) Et stort antal karakteristiske rørformede epitelceller kan ses.

(2) urinvejsobstruktiv nyresvigt (nyre-uræmi): almindeligt i renal bækken eller ureterale bilaterale sten, eller en side af ikke-funktionel nyre med anden sidestenstenhindring, blære- eller prostatatumorkomprimering eller blodproppobstruktion osv. Egenskaberne ved sygdommen er:

1 Hvis det originale urinvolumen er normalt og pludselig reduceres til ingen urin, er muligheden for obstruktion stor.

2 har en historie med nyre kolik eller åbenlyse lændesmerter.

3 Ultralydundersøgelse afslørede blære eller hydronephrosis; røntgenstrålefilm kan have sten og nyreforstørrelse; isotop nyrekort har udskillelsesbarriere.

4 cystoskopi og retrograd pyelografi kan findes i obstruktionslæsioner og steder.

(3) akut interstitiel nefritis: kan også være forårsaget af akut nyresvigt, men ofte ledsaget af feber, udslæt, eosinofili og andre allergiske manifestationer, forhøjede eosinofiler i urinen, ofte kan det konstateres, at det forårsager lægemiddelallergi.

(4) Nyremedikulær nekrose (nefrotisk nekrose): hyppigere hos patienter med diabetes eller langvarig brug af smertestillende medicin til urinvejsinfektioner, før oliguri, anuri og uræmi, første fulminant pyelonephritis og bakteræmi Ydeevnen (høj feber, lænderygsmerter, pyuri), urinsediment synlige eksfolierede vævsfragmenter, intravenøs pyelografi kan hjælpe med at identificere.

(5) Akut nyreventrombose: en historie med blodkoncentration og øget blodpladeadhæsion, alvorlige rygsmerter, mave-mave-tarmsymptomer; ultralyd og nyrescanning viste en åben forstørrelse af nyrerne; nyreveneografi kan bekræfte diagnosen.

(6) nyrearterieemboli: forekommer hos ældre med en historie med arteriosklerose eller nyrearterieskade.

(7) renal aterosklerotisk plakemboli: ses hos ældre patienter med hyperlipidæmi aterosklerose, akut nyresvigt med hæmaturi, hypo-komplementæmi og eosinofili, bekræftet ved nyrebiopsi.

2. Akut glomerulonephritis

Akut nefritis kan også forekomme i nogle få tilfælde af halvmåne, kliniske manifestationer af progressiv nyrefunktion, men der er stadig typiske kliniske manifestationer og laboratoriefund af akut nefritis, og nyrefunktion kan være selvhelende, klinisk identifikation er vanskelig Tidlig diagnose af nyrefunktionspatologi.

Når sygdommen er diagnosticeret, skal sygdommens type immunitet, udviklingsstadiet af sygdommen og om sygdommen er aktiv yderligere bestemmes for at lette valget af rimelig behandling, for at evaluere fordele og ulemper og veje fordele og ulemper og risici.

Materialet på dette sted er beregnet til generel informativ brug og er ikke beregnet til at udgøre medicinsk rådgivning, sandsynlig diagnose eller anbefalede behandlinger.