Tvangslidelse

Introduktion til Obsessive Disorder Obsessive-compulsive disorder (obsessive-compulsive disorder) er en type neurologisk lidelse, der er kendetegnet ved gentagne besættelser.Det obsessive koncept er en stereotype, der gentagne gange kommer ind i sindet, udseendet eller intentionen i patientens bevidsthedsfelt. Disse tanker, repræsentationer eller intentioner har ingen praktisk betydning for patienten, de er unødvendige eller overflødige. Patienten er klar over, at dette er hans egne tanker, han vil slippe af med det, men han kan ikke gøre noget, så han føler sig meget ulykkelig og tvunget. Det er en gentagen stereotype eller ritualbevægelse, som er resultatet af patientens bukke under for den obsessive holdning til at reducere indre angst. De grundlæggende symptomer på sygdommen er besættelse og tvang. Mere end 90% af patienterne har både obsessiv og tvangsmæssig adfærd, men ifølge Of et al. (1995) er 28% af patienterne hovedsageligt obsessive-compulsive. 20% af patienterne er hovedsageligt tvungen adfærd, 50% af patienterne er meget fremtrædende, patienter har en vis grad af selvbevidsthed om obsessive-kompulsive symptomer, vel vidende om, at sådan tænkning eller adfærd er urimelig eller unødvendig, prøver at kontrollere Vellykket synes ca. 5% af patienterne ikke, at deres koncept og adfærd er urimeligt, når de først bliver syge, og der er ikke noget krav til behandling, kaldet tvangslidelser. Grundlæggende viden Andelen af ​​sygdom: 0,021% Modtagelige mennesker: ingen specifik befolkning Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: depression

Årsag til tvangslidelser

(1) Årsager til sygdommen

I fortiden blev den meste af sygdommen antaget at stamme fra mentale faktorer og personlighedsfejl.I de sidste 20 år har genetisk og biokemisk forskning, især den udbredte brug af medikamenter, vist en betydelig effekt, hvilket antyder, at sygdommen har sin biologiske basis.

1. Familieundersøgelse med genetiske faktorer viste, at risikoen for angstlidelse blandt de første-grad-slægtninge til den tvangssyndum var markant højere end for kontrolgruppen. Hvis personen med tvangssymptomer, men ikke opfyldte de diagnostiske kriterier, var inkluderet, blev patientgruppens forældre Risikoen for obsessive-compulsive symptomer (15,6%) var signifikant højere end for kontrolgruppen (2,9%). Tvillingene viste, at den samme rate af tvillinger var højere end for tvillinger, hvilket antyder, at forekomsten af ​​tvangslidelser kan have en bestemt genetisk disponering. .

2. Biokemiske ændringer Nogle mennesker tror, ​​at 5-HT-energisystem kan være relateret til begyndelsen af ​​tvangslidelser Lægemidler med 5-HT-genoptagelsesretardering, såsom selektiv 5-HT-genoptagelsesinhibitor (SSRI), kan være effektive mod tvangslidelser. Nogle forskere har fundet, at patienter med tvangslidelser har forhøjet serumprolactin eller cortisol, og dets rolle i udviklingen af ​​tvangslidelser er stadig uklar.

3. Anatomisk og fysiologisk afbrydelse af frontalben og striatum er effektiv til ildfast obsessiv-kompulsiv lidelse, formodentlig relateret til dysfunktion af basale ganglier.

4. Psykologi

(1) Den psykodynamiske teori om den freudianske skole: De psykologiske mekanismer til dannelse af obsessive-kompulsive symptomer inkluderer: fiksering, regression, isolering, frigivelse, reaktionsdannelse og erstatning af umulige seksuelle og aggression impulser. Bevidstløs, så det bemærkes ikke for patienten.

(2) Læringsteori for behavioristskolen: Behavioristskolen mener, at patienten først forårsager angst på grund af en speciel situation For at afhjælpe angst producerer patienten en undgåelsesreaktion, der manifesteres som tvungen ritualhandling og nogle neutrale tanker som tænkning eller fantasi. (såsom sprog, ord, repræsentationer og tanker) ledsaget af initial stimuli, kan yderligere danne et højere niveau af konditionering, generalisering af angst og i sidste ende føre til dannelse af obsessive begreber.

(to) patogenese

1. Resultaterne af familieundersøgelsen viste, at risikoen for angstlidelse i førstegangs slægtninge til patienter med obsessiv-kompulsiv lidelse var signifikant højere end risikoen for førstegrads pårørende i kontrolgruppen, men deres risiko for tvangslidelser var ikke højere end risikoen for kontrolgruppen. Blandt de første slægtninge, der havde obsessive-compulsive symptomer, men ikke opfyldte de diagnostiske kriterier for tvangslidelser, var risikoen for forældres obsessive-compulsive symptomer i patientgruppen (15,6%) signifikant højere end for kontrolgruppen (2,9%) (Black et al. 1992) er den tvangsmæssige karakter af dette tvangsfulde træk hos monozygotiske tvillinger højere end tvillingvillinger (Carey og Gottesman, 1981). Disse resultater antyder, at visse egenskaber ved tvangsmæssig adfærd er arvelige. Andre rapporter viser, at tvangslidelser kan eksistere sammen med skizofreni, depression, paniklidelse, fobi, spiseforstyrrelser, autisme og hyperaktivt slangsyndrom.

2. Clomipramin, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin osv., Har lægemidler, der hæmmer genoptagelse af 5-HT og har obsessive-kompulsive symptomer. Gode ​​resultater og andre tricykliske antidepressiva, der hæmmer 5-HT-genoptagelse, såsom amitriptylin, imipramin og imipramin, har dårlige terapeutiske virkninger på tvangslidelser og lindrer tvangssyndrom. Ofte ledsaget af blodplade 5-HT indhold og cerebrospinalvæske 5-hydroxyindol eddikesyre (5-HIAA) indhold faldt, forbehandlet blodplade 5-HT og cerebrospinalvæske 5-HIAA basalniveau er højere, behandlingen med clomipramin er bedre Oral administration af den selektive 5-HT-agonist-methylchlorophenyl-piperazin (mCPP) til patienter med obsessiv-kompulsiv lidelse kan midlertidigt øge de obsessive-kompulsive symptomer, hvilket antyder, at serotonin (5-HT) -systemfunktionen er forbundet med starten af ​​tvangslidelser.

3. Nogle kliniske beviser tyder på, at begyndelsen af ​​tvangslidelser kan være relateret til selektiv basal ganglia-dysfunktion, for eksempel hyperaktivt slangsyndrom, som er tæt knyttet til basal ganglia-dysfunktion. 15% til 18% af patienterne har obsessive-kompulsive symptomer, meget højere end Prævalensen af ​​tvangslidelser hos almindelige beboere (2%); hovedtraume, reumatisk chorea, Economo encephalitis og tilstedeværelsen af ​​tvangssymptomer i de basale ganglier; CT-undersøgelse i hjernen viste nogle patienter med tvangslidelser Den laterale caudatkerne er reduceret i størrelse (Luxenberg et al., 1988); Positronemissionstomografi afslørede øget hindring af den laterale kaudatkernen og den laterale cortex i panden cortex hos patienter med obsessiv-kompulsiv lidelse (Baxter et al., 1987); tung vægt med 5-HT Hos patienter med gode resultater af inhiberende medikamenter eller adfærdsterapi faldt caudatkernen, overdreven aktivitet af frontalloberne og cingulatgyrus (Baxter et al., 1992; Perani et al., 1995), og omveje blev observeret hos patienter med effektiv adfærdsterapi. Synergistisk aktivitet mellem caudatkernen og caudatkernen mindskes markant, hvilket antyder, at det dysfunktionelle hjernekredsløb er afbrudt (Schwartz et al., 1996). Det antages, at sværhedsgraden af ​​det obsessive-kompulsive koncept er relateret til de frontale og basale ganglia-aktiviteter med den ledsagende angst. anti Hippocampus og cingulate cortex-aktivitet (McGuire et al., 1994), Brita et al (1996) rapporterede, at funktionel magnetisk resonansafbildning (fMRI) viste, at symptomerne på OCD-patienter i realtid viste kaudatkernen, cingulat cortex og Den relative blodgennemstrømning af orbitocortex forøges signifikant sammenlignet med hviletilstanden Baseret på denne type undersøgelse er hypotesen, at den obsessive-kompulsive lidelse er forårsaget af dysfunktion af valgus-kant-basal ganglier, og forholdet mellem frontalloben og striatum fjernes. Fibre bruges til behandling af ildfast tvangslidelse og reduktion af symptomer (Kettle og Marks, 1986), hvilket understøtter denne teori.

4. Den freudianske skole betragter obsessiv-kompulsiv lidelse som en videreudvikling af den obsessive-kompulsive personlighed. Fordi forsvarsmekanismen ikke kan tackle angsten ved kompulsiv personlighedsdannelse, frembringer den tvangssyndrom.De psykologiske mekanismer for tvangssyndrom inkluderer: fiksering, regression, isolering , frigivelse, reaktionsdannelse og udskiftning af uacceptable seksuelle og aggresionsimpulser, denne forsvarsmekanisme er bevidstløs og derfor ikke opfattet af patienten.

Behavioristskolen bruger en to-trins læringsteori til at forklare mekanismen for begyndelse og vedholdenhed af tvangssymptomer.I første fase forårsages angst af en speciel situation gennem klassisk konditionering, og for at lindre angst er patienten undslået eller undgået responsen. For tvangsmæssige ritualbevægelser, hvis angst lindres ved hjælp af rituelle handlinger eller undgåelsesreaktioner, gentages sådanne tvangsmæssige adfærd i anden fase og fortsættes gennem operationelle konditionerede reflekser, neutrale stimuli som sprog, ord Når optrædener og tanker ledsages af initial stimuli, kan der dannes et højere niveau af konditionering for at generalisere angst.

Bekæmpelse af obsessiv kompulsiv lidelse

På nuværende tidspunkt er årsagerne til mange psykiske sygdomme ikke detaljerede. I årenes løb har professionelle medarbejdere kontinuerligt og omhyggeligt observeret mange mentale sygdomme i henhold til deres leve- og arbejdsmetoder og har dannet nogle enkle begreber, der anerkender, at mange mentale sygdomme er menneskelige og De anomale resultater af sociale eller naturlige miljøinteraktioner i ganske få tilfælde, selv om de ydre forhold er ens, kan sygdommen være helt anderledes, hvilket antyder, at individuelle egenskaber spiller en vigtig rolle i sygdommens forekomst. Derfor forhindrer folk, at det sker Ved denne type sygdom tilskyndes det til at forbedre folks mentale sundhed, så de kan modstå invasionen af ​​eksterne skadelige faktorer.

1Dyrk hele kroppen, inklusive udviklingen af ​​hjernefunktion, og støtt den til at være i en sund tilstand, så kroppen er stærk og fuld af ånd.

2 Dyrk den sunde udvikling af personlighed og styrk træningen, så den kan tilpasses det sociale miljø.

Da sygdommen normalt forekommer hos unge, begynder ca. en tredjedel af tilfældene fra 10 til 15 år for første gang, hvorfor de vigtigste egenskaber ved ungdommers fysiologiske psykologi og det grundlæggende indhold af mental sundhed fremhæves.

Ungdom er en overgangsperiode fra barndom til voksen med seksuel modenhed som dets fysiologiske basis, ofte omtalt som ungdomstid, men kun fysisk modenhed og reproduktiv evne gør ikke en person til voksen ledsaget af fysiologi Ældre, pubertet har også en række psykologiske ændringer, såsom ændringer i seksuel psykologi, selvbevidsthed og selvidentitet, kognitiv forandring, socialisering osv. Derfor er den såkaldte overgangsperiode og dens forståelse som kroppens udviklingsstadium. Det er bedre at forstå, at det psykologiske udviklingsstadium er en overgangsproces, der er afhængig, plejet, lever i overensstemmelse med de særlige normer, der er fastlagt af voksne, og som er uafhængig og ansvarlig for livet.

Udviklingen af ​​teenagers krop og psykologisk udvikling er generelt ledsaget af hinanden, og udviklingen af ​​kroppen kan være lidt tidligere, afhængigt af den enkeltes kvalitet, familiens sociale baggrund, forældremåde, livsoplevelse osv., Man ser ud En 17-årig dreng med det samme udseende som en voksen kan stadig være i en periode med fuld afhængighed af sine forældre, og en 11-årig pige, der lige er begyndt at udvikle sig, kan have taget sig af sine yngre søskende uafhængigt og deltage i håndteringen af ​​problemerne i hendes og hendes families daglige rutine.

1. Fysiologiske og psykologiske ændringer i ungdomsårene

(1) Fysiske forandringer og psykologiske reaktioner: Når ungdommen ankommer, gennemgår unge mennesker hurtig vækst og ændringer i deres krop, muskler, knogler og andet væv vokser hurtigt, deres højde og vægt stiger hurtigt og med modenheden af ​​det reproduktive system. Den anden seksualitet dukkede gradvist op: Drengen havde et skæg, halsen blev større, stemmen blev tykkere, pigens bryster ændrede sig, kropsfedtet voksede, det fyldige blev fuldt, busten og hofterne steg, og begge køn voksede skamhår. Ændringen tog omkring to år at nå ungdommens højdepunkt og var præget af tilstedeværelsen af ​​levende sædceller i pigens menstruation og drengens urin.

Alderen, hvor puberteten ankommer, varierer meget fra person til person.Nogle piger kan gennemgå så tidligt som 11 år gamle, mens andre kan gennemgå 17 år gamle, med en gennemsnitlig alder på 12 år og 9 måneder. Drenge er i samme aldersgruppe. Seksuel modenhed opnås, men drengen går i gennemsnit i udviklings- og modenhedsstadierne 2 år senere end pigen indtil 11 år, den gennemsnitlige højde og vægt på drengen og pigen er den samme; ved 11 år gammel er pigen både i højde og vægt. Pludselig over drengen holder pigen kløften i cirka 2 år, derefter overgår drengen pigen og fortsætter med at føre fremover. Denne forskel i kropsudviklingshastighed er mest synlig i ungdomsskoletrinnet, og den "unge kvinde, der er ret veludviklet, findes ofte. "Sidder ved siden af ​​en gruppe uudviklede drenge."

Efterhånden som kroppen udvikler sig, skal de unge tilpasse sig det nye selv i udviklingen, og de skal også tilpasse sig de reaktioner, andre har vist på hans nye image. For en voksende teenager er det hverken som en voksen eller et barn. Deres krop er måske slanke, og dele af dele er måske ikke ens. Dette kan få nogle unge til at føle sig ubehagelige, og nogle bivirkninger fra folk omkring dem vil forværre deres frustration. Den unge mand er en "græsstængel", og den unge dreng med et tykt skæg kaldes "skæg", mens den unge mand med hurtig kropsudvikling og langsom hovedudvikling kommenterer "udviklede lemmer, simpelt sind" eller "lille hoved" Børn "og så videre.

Udviklingshastigheden, før eller senere, lægger også pres på unge mennesker: For eksempel står drenge med sen udvikling i en særlig vanskelig situation, fordi styrke og tapperhed er meget vigtig i deres jævnaldrende aktiviteter. Hvis de er kortere og tyndere end deres klassekammerater, kan de muligvis Tab i nogle konkurrencer kan måske aldrig indhente den tidlige udvikling, drenge, der er dominerende i fysisk aktivitet, forskning tyder på, at drenge med sen udvikling generelt ikke er så gode som deres klassekammerater, og deres selvkoncepter er også dårlige, ofte engagerede i nogle mindre modne, på udkig efter opmærksomhed Opførsel føler de, at de er blevet forladt af deres jævnaldrende og undertrykt af deres jævnaldrende. På den anden side er børn, der udvikler sig tidligt, mere sikre og uafhængige. Disse personlighedsforskelle forårsaget af tidlig eller sen udvikling kan fortsætte i voksen alder og effekten af ​​udviklingshastigheden på personligheden. For piger kan de fornemme piger være i en dårligt stillet position, fordi de ligner mere voksne på den sene grundskole end deres kammerater, men i den tidlige ungdomsskole har de fremmede børn en tendens til at være mere prestigefyldte blandt deres klassekammerater. I en førende position er denne periode med senaldrede piger som en sent modnet dreng Ligesom, kan der være mindre hensigtsmæssig selvfølelse, og forholdet mellem forældre og kammerater er ikke så tæt sammen.

Fysiske ændringer forårsaget af seksuel modenhed er både en kilde til stolthed og en kilde til forvirring. Om unge mennesker føler sig godt tilpas med deres nye fysik og de tilhørende impulser afhænger i vid udstrækning af deres forældres seksuelle udvikling. Holdninger, forældres seksuelle privatliv og tabuholdninger kan forårsage angst blandt unge, og denne angst kan gradvist overvindes på grund af peers mere praktiske og realistiske synspunkter.

(2) Opnåelse af identitet: Med de hurtige ændringer i kroppen er den tidligere tillid til fysisk eksistens og fysisk funktion alvorligt mistænkt. Kun ved at revurdere selvet kan det genopbygges. Unge mennesker stræber efter at søge "hvem er jeg?" "Og hvor skal jeg hen?"

I processen med fysisk forandring og seksuel modenhed får unge mennesker nogle nye oplevelser og føler de nye reaktioner fra mennesker omkring dem.De vil forsøge at finde ud af, hvad de er nu, og hvad de vil blive i fremtiden. Tidligere har opkomsten af ​​nye sociale forhold også gjort det muligt for dem at udvide deres selvaktivitet og selvudforskningsrum.De er også nødt til at forstå, hvordan verden ser ud. Hvordan er samfundet? Hvordan forholder jeg mig til dem?

Unges tidlige bevidsthed om deres egne karakteristika er udviklet ud fra børnenes forskellige selvboende roller. De små børns værdier og moralske standarder kommer hovedsageligt fra forældre. Deres selvtillid kommer dybest set fra forældrenes syn på dem. Når unge mennesker kommer Efter den bredere verden af ​​mellemskolen er værdierne i peer group mere og mere vigtige, ligesom evalueringerne af lærere og voksne.De skal revurdere de oprindelige etiske standarder og deres egne værdier og evner og prøve at sætte disse værdier og Evalueringerne kombineres for at danne et stabilt system.

Når forældres meninger og evalueringer tydeligt er forskellige fra deres jævnaldrende og andre vigtige mennesker, er der en stor mulighed for konflikt. Unge mennesker forsøger at spille den ene rolle efter den anden, og når de kombinerer forskellige roller i en enkelt personlighed, vil de støde på Det er vanskeligt, den såkaldte "rolleforvirring."

(3) Ændringer i tilknytningsforhold: Den følelsesmæssige forbindelse mellem forældre og forældre vil blive afhjulpet. De ønsker uafhængighed og har en tendens til at knytte hinanden til hinanden. De plejede at være familiemedlemmer. De bliver nu unge mennesker, både familiemedlemmer og medlemmer af partnergruppen. Tiden tilbragt med familien er forkortet, og transportmidlet, udvidelsen af ​​aktivitetsomfanget, tilknytningen og sociale relationer udvides, og deres følelsesmæssige forbindelse med andre voksne kan være tæt på forholdet til forældrene, såsom lærere, ledere, naboer osv. Fra grundskole til gymnasium dannes et stort antal partnerskaber. Kønstiltrækning er også en vigtig årsag til peer-relationer. Dating begynder ofte med gruppeaktiviteter. I partnerskaber kan peers 'diskussion af fælles problemer og negative oplevelser give et stort antal Teknologien til at løse problemet.

Nogle unge mennesker er fremmedgjort af deres familier, delvis fordi de har øget deres tid væk hjemmefra. I ungdomsårene kan der forekomme flere kommunikationsmønstre i familien.Der er to fremmedgørelsestilstande, hvoraf den ene er "udvisningsindstilling" (udvisningsindstilling). ), som involverer ignorering eller afvisning af unge mennesker, forældre, der opgiver deres plejeroller, ikke længere passer på unge mennesker, opmuntrer børn til at gå ud, "frigørelsestilstand" bruges ofte af nogle forældre, der bliver spurgt om deres eget liv (såsom ægteskab) Problemet er opbrugt, der er ingen energi til at kontrollere barnet, og den anden er "delegeringstilstand". Teenageren antydes at adoptere en opførsel, der giver forældrene en alternativ og fornøjelig måde at være deres forældre på. Ting, som du vil gøre, men ikke gør, inkluderer nogle dårlige vaner, der viser dine forældre.

(4) Kognitiv ændring: Ungdom er perfektioneret ved udseendet af formel computing.Det er blevet af med den konkrete operation og enkel billedtænkning i barndommen og er kommet ind i abstrakt tænkningsstadiet. Blandt 16 til 20-årige, 53 % kan løse problemer med abstrakt tænkning.Det er 65% mellem 21 og 30 år. Nogle mennesker mangler stadig liv, men IQ er ikke kun baseret på abstrakt tænkning.Det er påvirket af kultur og erfaring. Efter abstrakt tænkning finder unge mennesker dem. Du kan foretage forskellige antagelser vilkårligt og lære at afprøve hypoteser. De lærer at kritisere sig selv. Alle aspekter kræver sig selv som voksne. De har også evnen til at lytte til andre. De kan betragte deres interne subjektive oplevelse som reel. Til dels muliggør abstrakt tænkning også unge mennesker til at overveje flere muligheder, når de håndterer problemer. Mængden og kvaliteten af ​​tænkeaktiviteter forbedres meget, men unge mennesker kan ikke skelne mellem hvad de synes er anderledes end hvad andre synes, fordi han hovedsageligt Jeg er interesseret i mig selv. Han mener, at det, andre bryder sig om, også er hans udseende og opførsel. Den vigtigste tolk for Piaget-teorien er D. Elrind. Fænomenet er ungdommelig egocentricitet og påpeger to konsekvenser: et imaginært publikum og en personlig fabel.Den førstnævnte henviser til unge mennesker, der projicerer deres egne bekymringer og interesser til andre og tænker på deres egen adfærd. Udseende og selvtillid tages hånd af af andre, så de forfølger selvudtryk, jager eftertid og oprør mod tradition. Fordi de tror, ​​at de er genstande, der er bekymrede for andre, er teenagere tilbøjelige til en sådan opfattelse, at de og deres følelser er unikke, dvs. Deifikation, de er tilbøjelige til nogle religiøse overbevisninger, de tror, ​​at de er styret og understøttet af Gud, og forventer, at de ikke er underlagt naturlovene, såsom at tro, at de ikke vil dø, ikke tage forebyggelsesforanstaltninger og datere deres kærester ikke vil være gravide osv. Del dine meninger, oplevelser og oplevelser med dine partnere, og din personlige deifikation vil blive mindre. De finder sig selv som en enkelt person, ikke unik.

2. Almindelige psykosociale faktorer, der påvirker teenagers mentale helbred

(1) Kulturel baggrund: den traditionelle kulturs totem til læsning, ideen om "den lærde-embedsmand", begrebet "alt er den laveste, kun læsningen er høj”, forfølgelsen af ​​høje kreditter, den høje optagelsesrate og forældrenes forventninger til deres børn er for høje, krav Et for strengt fænomen har fået teenagere til at udøve overdreven psykologisk pres. Desuden fremmer konfucianisme rationalitet, fornuft og etikette og fremmer socialiseringen af ​​unge mennesker, mens den forårsager undertrykkelse af unges personlighed eller vender og bliver et samfund. oprør.

(2) Problemet med kun barn: Familiemodellen "Fire to Et" biaser naturligvis familiens tyngdepunkt overfor barnet. På den ene side får det forældrene til at beskytte barnet for meget, så barnet ikke kan udvikle sig normalt undtagen for at lære. På den anden side er forældrene opmærksomme på deres børn og stoler for meget på deres egne glade kilder til at få deres børn til at bære mere mentale byrder.Det er let at danne teenagere, der er trætte af at lære, truancy og angst.

(3) Presset ved at komme ind på en videregående skole: den traditionelle "tænkning af barnet", tendensen til for stor værdi i den videregående uddannelse får barnet til at lide under for stort læringspres. Denne situation forventes at blive opnået i reformen af ​​uddannelsessystemet og bølgen af ​​byrdereduktion. forbedring.

(4) Familiefaktorer: Børns problemer er ofte en del af familieproblemer. Familiefunktionsforstyrrelser spiller en vigtig rolle i børns mentale sundhed. Børn, der vokser op i ustabile familier, er ofte tilbøjelige til følelsesmæssige og adfærdsforstyrrelser. Uenigheden, skilsmissen og pleje af alt fører til barnets usikkerhed og psykiske problemer.

(5) Selvpersonlige faktorer: perfektionistiske tendenser, en enkelt lykkelig kilde får unge mennesker til at tænke, at "jeg skal være stærkere end andre" "Jeg kan ikke have mangler" "Skal testes først" "For at få alles ros", derfor Kan ikke modstå tilbageslag, svinge frem og tilbage mellem mindreværd og arrogance, manglende socialisering, selvcentreret, hvilket gør det vanskeligt for unge mennesker at komme sammen med andre.

Komplikationer ved kompulsiv lidelse Komplikationer depression

Patienter med alvorlig tvangslidelser kan være forbundet med depression og endda negative selvmordstanker.

Obsessiv-kompulsiv lidelse symptomer almindelige symptomer tvangsmæssig adfærd obsessiv-bevidst angst stressende tvangskrævende tvang tvangskrævende tvangskrævende tvangskrævende tvangskræft

Tvangslidelser er karakteriseret ved vedvarende, pålagt, uønsket tænkning og ukontrollerbar tænkning.Tvungende tænkning er normalt forurening, skader sig selv eller andre, katastrofe, blasfemi, vold, sex eller andet Smertefuldt emne, disse tanker er patientens egne, ikke indsat af omverdenen (såsom "tænkning indsættelse" af schizofreni), denne form for tænkning inkluderer også fantasi eller scene i hjernen, denne tænkning og fantasi gør patienten meget Smerter og kan føre til ekstrem uro.

De grundlæggende symptomer på sygdommen er besættelse og tvang. Mere end 90% af patienterne har både obsessiv og tvangsmæssig adfærd, men ifølge Of et al. (1995) er 28% af patienterne hovedsageligt obsessive-compulsive. 20% af patienterne er hovedsageligt tvungen adfærd, 50% af patienterne er meget fremtrædende, patienter har en vis grad af selvbevidsthed om obsessive-kompulsive symptomer, vel vidende om, at sådan tænkning eller adfærd er urimelig eller unødvendig, prøver at kontrollere Vellykket synes ca. 5% af patienterne ikke, at deres koncept og adfærd er urimeligt, når de først bliver syge, og der er ikke noget krav til behandling, kaldet tvangslidelser.

1. Obsessivt begreb refererer til tanken, udseendet, følelsen eller intentionen om gentagne gange at komme ind i patientens bevidsthedsfelt. Disse har ingen praktisk betydning for patienten. Unødvendig eller overflødig kan patienten klart indse, at dette er forkert. Og ved, at dette er hans egne psykologiske aktiviteter, jeg vil virkelig slippe af med, men jeg kan ikke gøre noget, så jeg føler mig meget ulykkelig.

(1) Obsessionelle tanker: Nogle ord, diskurser, ideer eller overbevisninger indtastes gentagne gange inden for patientbevidsthed, forstyrrer den normale tænkningsproces, ved at vide, at det ikke er rigtigt og ikke kan kontrolleres, ikke kan slippe af med, kan have følgende udtryk.

1 Tvungen mistanke: Patienten tvivler gentagne gange på, om hans ord og handlinger er rigtige; ved at vide, at det er unødvendigt, men han kan ikke slippe af med det. For eksempel, når han går ud, har han mistanke om, at gassen er lukket, selvom den er blevet kontrolleret igen, to gange, tre gange ... eller ikke Du kan være sikker, hvis du har mistanke om, at dokumentet har underskrevet dit eget navn, om du har skrevet det forkerte ord, om antallet af sider er korrekt osv., Mens det er mistænkeligt, ofte ledsaget af angst, beder det patienten gentagne gange om at kontrollere hans opførsel. Kan ikke afslutte, meget smertefuldt.

2 Tvangsmæssig og udtømmende tænkning: Patienter har nogle spørgsmål om naturlige ting i deres daglige liv eller naturlige fænomener. De tænker gentagne gange på det og ved, at de mangler praktisk betydning. De er ikke nødvendige, men de kan ikke kontrollere sig selv. F.eks. Gentages det: Hvorfor er ris hvid? Er hirse gul? Og kul er sort? Hvorfor er bladene grønne, ikke andre farver? Nogle gange kan de ikke stoppe, de kan ikke spises, de kan ikke sove, de kan ikke slippe af med dem, og nogle patienter dukker op med deres eget sind. Argumenteringen om rastløshed er ikke klar.

3 Tvungen tilknytning: Når en patient ser en sætning eller et ord, eller et begreb vises i hans sind, kan han eller hun ikke lade være med at tænke på et andet begreb eller en sætning. Hvis sammenslutningens koncept eller erklæring er i strid med den oprindelige betydning, såsom "enhed" Forbind straks med "split"; ser "himlen ...", associeres øjeblikkeligt med "underjordisk ..." osv., Kaldende begrebet kompulsiv opposition (eller tvangsmæssig opposition), fordi fremkomsten af ​​modstandskonceptet krænker patientens subjektive vilje, gør ofte patienten Føler urolig.

4 Tvungen repræsentation: henviser til den gentagne visuelle oplevelse (billede) i sindet, ofte med en modbydelig karakter, ikke kan slippe af med.

5 Tvungen tilbagekaldelse: Patientens oplevelse af hændelsen er gentagne gange blevet præsenteret i hans sind, ikke i stand til at slippe af med og føle sig ulykkelig.

(2) Tvungne følelser: manifesteres som unødvendigt bekymrede eller modbydelige med visse ting, vel vidende om, at de er unødvendige eller urimelige, og at de ikke kan slippe af med sig selv. F.eks. Bekymrer de sig for, at de vil fornærme deres kolleger eller chefer, bekymre sig om menneskene omkring dem og bekymre sig om sig selv. Der vil være irrationel adfærd, frygt for at blive forurenet af gift eller bakterier, og hvis du ser et hospital, et likhus eller nogen, skal du straks have en stærk følelse af afsky eller frygt, ved at vide, at det er urimeligt, men ikke er i stand til at holde sig, så prøv at undgå det. Kaldes tvangsmæssig fobi.

(3) Tvungen intention: Patienten oplever gentagne gange, at han ønsker at gøre en slags stærk indre impuls til at handle eller handle i modstrid med hans egne ønsker. Det er absurd og umulig for patienten at vide, at det er umuligt at kontrollere sig selv ikke at gøre det, men det kan ikke Slip af med denne indre impuls, for eksempel er der en indre impuls til at hoppe ned gennem vinduet i en høj bygning; se på hans elskede kone, hvad slags intentioner ville være at dræbe hende, selvom denne slags indre impuls er meget Stærk faktisk faktisk aldrig sat i handling.

2. Tvungen adfærd refererer til tilbagevendende, stive ritualbevægelser, bevidst irrationelle, men at skulle gøre det, ofte for at lette angsten forårsaget af tvangshandlinger, men denne opførsel kan ikke give folk en behagelig følelse Tvangsundersøgelser og tvangsrensning (især håndvask) er de mest almindelige, og patienter ser ofte, at de kan forhindre visse objektivt usandsynlige hændelser og betragter dem som skadelige for patienten, ofte sekundær til tvungen mistanke.

(1) Tvangsundersøgelse: Det er de forholdsregler, som patienten har truffet for at afhjælpe angsten forårsaget af tvungen mistanke: F.eks. Ved kontrol af døre og vinduer er gas- og vandrørene lukket, og indholdet af dokumenter kontrolleres gentagne gange for at se, om de er forkerte. Ord og så videre.

(2) Tvungen rengøring: Patienten har altid snavset tøj i hænderne eller tøjet. For at fjerne frygt for forurening med snavs, lugt eller bakterier, vasker han ofte hænder, bader eller vasker tøj. Nogle patienter vasker ikke kun sig selv gentagne gange, men har også brug for Mennesker, der bor hos ham, såsom ægtefæller, børn, forældre osv., Skal også rengøres grundigt i henhold til hans krav.

(3) Tvungen undersøgelse: patienter med obsessiv-kompulsiv lidelse tror ofte ikke på sig selv For at fjerne tvivl eller bekymre sig om den angst, der er forårsaget af patienter, beder de ofte gentagne gange andre om at give forklaringer eller garantier på en urimelig måde. Nogle patienter kan udtrykke sig i sig selv. I sindet skal du stille spørgsmål og gentage for at øge tilliden.

(4) Tvangsfulde ritualbevægelser: Når en patient producerer en stærk, vedvarende, ukontrollerbar impuls eller ønske om at udføre visse opførsler, hvilket ofte fører til angst og ekstrem uro, kan det midlertidigt lettes ved at udføre specifikke rituelle handlinger. Denne form for uro, denne rituelle handling er normalt relateret til tvungen tænkning.For eksempel tænker patienten, at "min hånd er beskidt", hvilket stimulerer gentagen håndvask. Andre patienter forestiller sig gentagne gange elektricitet, gas kan forårsage ild, så det er inspirerende. Gentagen inspektion af strømforsyning, elektriske apparater, stikkontakter og gasafbrydere. De mest almindelige tvungne ritualhandlinger er rengøring eller inspektion. Andre rituelle handlinger, herunder udgang, skal gå to trin frem, derefter gå tilbage og derefter gå ud; ellers skal patienter Jeg føler en stærk nervøsitet. Før jeg sætter plads, skal jeg først røre sædet med fingeren for at sætte mig ned. Denne handling kan være symbolsk for at fjerne begrebet besættelse, tvangsmæssig tælling, tælle trin, tælle ruder eller gøre ting specifikt. Og stereotyper, disse bevægelser gentages, andre virker urimelige eller latterlige, der er ingen virkelighed Retfærdighed, men patienten afsluttede den rituelle bevægelse, bare for at reducere eller forhindre spændinger, der er forårsaget af det obsessive koncept eller for at undgå fremkomst af angst. Nogle patienter tæller kun i deres eget sind, eller gentager visse sætninger for at lindre angst, er en slags ånd. Psykisk tvang, et symptom, der ikke er usædvanligt og ofte overses.

Selvom ritualbevægelser er beregnet til at lindre angst eller angst, er lettelsen af ​​denne angst normalt kortvarig, og nogle patienter kan overveje det som nødvendigt at gentage dette ritual mange gange, fordi mange tvangspatienter har mere end en tvungen tænkning og beslægtede ritualbevægelser. Så mange tidspunkter af dagen vil blive besat af disse rituelle handlinger.

Desuden kan obsessiv-kompulsiv lidelse føre til undgåelse af nogle ting eller situationer (såsom snavs, at forlade hjemmet for at undgå at låse døren) og dermed påvirke livet.Symptomerne på tvangslidelser er til rådighed for patienter, familier, venner og kolleger. Og irriterende.

(5) Tvangsmæssig langsomhed kan være langsom på grund af ritualbevægelser, for eksempel gentagne inspektioner af elektriske apparater og gas på tidspunktet for at gå ud, så patienter ikke kan gå ud eller endda gå tilbage til deres hjem for at kontrollere, hvilket forårsager hyppig punktlighed At gå på arbejde, men det kan også være originalen: F.eks. Når en patient for eksempel læser en bog, stopper hans øjne ofte ved en bestemt linje på en bestemt linje, og følgende indhold kan ikke læses glat. Dette fænomen kan være forårsaget af, at patienten ikke er sikker på, om han har set det tydeligt. Eller forstå denne linje med ord, og dermed stillestående, er sådanne patienter ofte ikke ængstelige.

Ovennævnte tvangssymptomer gør patienten ofte sammenfiltret i nogle urealistiske begreber og adfærd, hvilket forhindrer normalt arbejde og liv og får patienter til at føle sig ulykkelige.

Den forhenværende personlighed hos patienter med tvangslidelser er ofte kendetegnet ved tvang, og denne personlighedsteg vil blive beskrevet i kapitlet om personlighedsforstyrrelse.

Der er to vigtigste manifestationer af denne sygdom: For det første er tvangstankegang de vigtigste kliniske symptomer, herunder tvangskoncepter, tvangsindkaldelse, tvangsoptræden, tvungen mistanke, tvangsmodstand, tvangstanker, tvangsangst osv. For det andet er tvungne bevægelser de vigtigste kliniske symptomer, såsom tvungen vask, tvungen kontrol, tvungen undersøgelse og tvungen ritualisering.

Karakteristika ved obsessive-kompulsive symptomer: deres tanker og handlinger hører til sig selv; mindst en af ​​deres tvungne tænkning og bevægelser modstås stadig forgæves af patienten, og på samme tid er der på grund af den mislykkede modstand mere synlig angst; gentagne tanker, optrædener eller impulser gør patienten meget Ubehagelige, disse symptomer vil gøre patienten sammenfiltret i en meningsløs adfærd og adfærd hele tiden, hindre normalt arbejde og liv og få patienterne til at føle sig nødlidende. De tvangspulsive patienter har tvangsmæssige egenskaber ved den før-personlige personlighed.

Undersøgelse af tvangslidelser

Hovedsageligt til psykiatrisk undersøgelse, skull ct, udelukker organisk psykose i hjernen.

1. Strukturelt billede

Neuroanatomiske undersøgelser har fundet, at patienter med obsessiv-kompulsiv lidelse har unormale cortico-striatum-thalamiske veje, som behandles med lægemiddelbehandlingen ved at påvirke 5-HT-systemet, der projiceres tilbage til frontalben gennem striatum og anterior cingulatbånd. Cortex bekræftede indirekte ovennævnte fund, andre studier fandt, at caudatkernen hos patienter med obsessiv-kompulsiv lidelse, hvidstofvolumenet faldt, volumenet af cortex og ø-dækning steg, T1-værdiundersøgelsen af ​​MR viste, at patientens unormale T1-værdi involveret Den temporale cortex, den hvide stof i fronten, den cingulerende gyrus og den linseformede kerne indikerer strukturelle forandringer og unormal blodgennemstrømning eller dysfunktion i disse områder. Om de er relateret til den angst, der ofte er til stede hos patienter med tvangslidelser, skal yderligere bekræftes.

2. Funktionelt billede

De aktuelle resultater af funktionelle billeddannelsesteknikker understøtter tilstedeværelsen af ​​basal ganglia-dysfunktion ved tvangslidelser. Derudover forbedres den frontale sakrale cortex, caudate nucleus, thalamus og anterior cingulate gyrus-funktion, og det spekuleres i, at den striatum-hvide kugle Vejets spænding medfører høj funktion af frontalben og den subkortikale sløjfe. Den neuropsykologiske test er en hjælpemetode til at evaluere funktionen af ​​det kortikale striatum-system. Både patienten og kontrolgruppen testes for visse indlæringsevner, og testen findes. I løbet af løbet var ydelsen af ​​de to grupper stort set ens, men kontrolgruppen viste, at det bilaterale striatum blev aktiveret i den nedre del af striatum. Patientgruppen havde ikke dette fænomen og erstattede det med aktivering af det bilaterale midtre sakrale område. Undersøgelsen viste, at patienter med tvangslidelser fik den mobiliserede cortex. Stimulering af striatum-systemets funktion på grund af delens unormale funktion kan kun kompenseres ved at øge funktionen af ​​andre dele, en anden neuropsykologisk test - Wisconsin-kortklassificeringstest, OCD-patienter Antallet af ugyldige klassifikationer var signifikant højere end for kontrolgruppen og var forbundet med perfusion af venstre nedre frontale cortex og venstre kaudatkernen.

Selvom man teoretisk vurderede, at caudatkernefunktionen hos patienter med obsessiv-kompulsiv lidelse er unormal, er fundet af billeddannelse ganske inkonsekvent, nogle understøtter stigningen i caudatkernefunktion, og nogle mener, at den er reduceret, eller at funktionen af ​​kaudatkernen er unormal, hvilket kan være relateret til Sygdommens heterogenitet, såsom tilstedeværelsen af ​​neurologiske tegn hos patienter, vil påvirke resultaterne af observation, relativt set er frontalben, især abnormiteten i frontallovens cortexfunktion mere sikker, blevet bekræftet af mange undersøgelser, Hos ældre mænd uden nogen historie med psykisk sygdom forekom der for eksempel obsessive-kompulsive symptomer efter infarkt i den højre nedre parietallabe. SPECT viste underordnede, underordnede parietalinfarkt, lav perfusion af højre basale og tidsmæssige lober, og højre frontal temporal lobfunktion var signifikant højere. På venstre side, efter behandling, har funktionen af ​​delen en tendens til at være normal med lindring af tvangssymptomer.Som metabolisme af frontalben kan derudover bruges som en forudsigelse af effektiviteten af ​​lægemidlet eller adfærdsterapi, såsom stedet før behandlingen. Lavere metaboliske værdier, god reaktion på lægemiddelbehandling, såsom højere metaboliske værdier, bedre respons på adfærdsterapi, hvilket indikerer, at patienter med obsessiv-kompulsiv lidelse med forskellige metaboliske mønstre kan bruge forskellige behandlinger Lov.

Selvom sammenligningen af ​​billeddata før og efter lægemiddelbehandling kan afspejle patofysiologien ved obsessiv-kompulsiv lidelse, er resultaterne ikke de samme. Nogle mener, at patienter med den øverste frontale lob, den højre frontale lob, før behandling Lateral temporal lobe og parietal lobe, højre caudate nucleus og thalamus perfusion var lavere, og højre nedre frontal lob perfusion var forbundet med sværhedsgraden af ​​sygdommen, obsessiv kompulsiv adfærd, depressiv adfærd og depression og venstre nedre frontal lob, midt frontal lob og Perfusionen af ​​den højre parietale lob var negativt korreleret, og angsten var positivt korreleret med perfusionen af ​​den øverste frontale, nedre højre, bilaterale kaudatkerne og thalamus.Det blev også overvejet, at den bilaterale frontale lob, den bageste frontale lob og ryggen blev behandlet før behandling. Den laterale parietale lob har høj funktion, og caudatkernen har lav funktion Efter behandlingen er kaudatkernefunktionen ikke steget, og funktionerne i andre dele er faldet til normal. Resultaterne af PET-undersøgelse er: anterior cingulate gyrus, thalamus, globus pallidus eller putamen Høj metabolisme, bilateral cingulat gyrusfunktion faldt til normalt niveau efter behandling, så det blev antydet, at tvangslidelse er en høj funktion af det specifikke sted i den neuronale retikulære struktur, og nogle effektive behandlinger har selektiv regulering og cingulat cortex. Rollen af ​​neuroner.

Funktionelle billeddannelsesteknikker kan også bruges til at identificere tvangslidelser og andre sygdomme med lignende kliniske symptomer.Depression ligner for eksempel obsessiv-kompulsiv lidelse i kliniske manifestationer, psykopatologi, neurokemi og respons på 5-HT antidepressiva. Den dobbeltbasale ganglia-funktion af obsessiv-kompulsiv lidelse er imidlertid lavere end depression og obsessiv-kompulsiv lidelse sammenlignet med patienter med angst og depressive symptomer, selvom deres angst og depression niveauer er forbundet med hel cerebral blodgennemstrømning og dobbelt caudatkernen Perfusionsrelateret, men bilateral peritoneal øvre cortex og højre caudate nucleus perfusion var markant forskellige fra hinanden Tourette syndrom er en type uforklarlig neuropsychiatrisk lidelse, der er kendetegnet ved tics og kompulsiv adfærd, familiært Tourette syndrom Patienten havde striatum, lav perfusion af frontale og tidsmæssige lober og tvangslidelser var meget perfunderede i disse områder. Medlemmerne af Tourette syndromfamilien, hvis de blev tvunget, havde også billeddannelsesresultater svarende til andre Tourettes i familien. Patienter ligner hinanden, men adskiller sig fra patienter med primær tvangslidelser.

Diagnose af tvangslidelser

Diagnose

I henhold til de typiske obsessive-compulsive symptomer, indser patienten, at de obsessive-compulsive symptomer stammer fra sig selv, snarere end at blive påtvunget eller påvirket af andre, tilbagevendende, meningsløse, ved at være forkert og ikke kan slippe af med, forstyrre deres daglige liv og lære Og arbejde, meget ængstelig, ulykkelig, forsøger at eliminere eller konfrontere, eller haster med at kræve behandling, generel diagnose er ikke vanskelig, men i kroniske tilfælde forsøger patienter at slippe af med obsessive-kompulsive symptomer, danne en opførsel, der tilpasser sig deres patologiske psykologi Føler sig ikke længere ulykkelig over hans obsessive-kompulsive symptomer, men insisterer på at bevare hans sygelige adfærd og kræver ikke længere behandling .. Cirka 5% af patienterne synes ikke, at deres koncepter og adfærd er urimelige, og der er ikke noget krav til behandling, kaldet selvkendskab. Dårlig styrkehindring.

I henhold til ICD-10 får tvungen tænkning eller adfærd (eller begge dele) patienten til at føle smertefuld, livet påvirkes, er patientens egen tænkning eller impuls, og på samme tid må mindst en slags tænkning eller handling ikke modstås, tænke eller gøre disse Den rituelle bevægelse er ubehagelig, og modvilligt gentager tvungen tænkning eller ritualbevægelser, og for det meste eksisterer symptomerne i mere end 3 måneder, i det mindste i 2 uger i træk, kan diagnosticeres som tvangslidelser.

Differentialdiagnose

Symptomer, der er typiske for tvangslidelser, afhængigt af de obsessive-kompulsive symptomer, forstyrrer eller ødelægger den enkeltes liv, undersøgelse og arbejde ledsaget af angst og nød, prøv at modstå og kan ikke slippe af med, søge lægehjælp osv., Generel diagnose er ikke vanskelig, men har brug for Identifikation af følgende sygdomme:

1. Skizofreni

Tvungen tænkning af tvangslidelser forveksles undertiden med illusionen af ​​skizofreni, men patienter med tvangslidelser har ofte selvkendskab og mener, at denne tvungne tænkning er urealistisk og lider ofte af angst og angst. Patienter med skizofreni kan have obsessive-compulsive symptomer i det tidlige stadium, og deres obsessive-compulsive symptomer mangler åbenlyse psykologiske incitamenter.De er kendetegnet ved bizart indhold, variabel form og uforståelige egenskaber, og patienter føler sig ofte ikke bekymrede uden åbenlyst angst. Der er ingen stærk selvkontrolintention og ønske om at søge behandling, selvkendskab er ufuldstændig, og forekomsten af ​​tvangssyndrom hos patienter med schizofreni er kun en del af symptomerne på skizofreni og kan også ledsages af andre symptomer på skizofreni. Som grundlag for identifikation af begge kan patienter med kronisk tvangslidelse udvikle forbigående psykiatriske symptomer, men de vil snart komme sig igen. Det anses ikke for, at skizofreni har udviklet sig på dette tidspunkt.I nogle få tilfælde kan skizofreni være samtidig med tvangslidelser. Eksisterende skulle der være to diagnoser på dette tidspunkt.

2. Depression

Depressive patienter kan have obsessive-compulsive symptomer, ofte udtrykt som overdreven gentænkning eller tænke på specifikke tanker. Disse tanker om depressiv lidelse er imidlertid ikke så meningsløse som obsessive-compulsive disorder, og depression ledsages normalt af obsessive-compulsive symptomer. Hovedsageligt med følelsesmæssige lidelser med lavt humør er patienter med tvangslidelser ofte forbundet med depression.Det bør analyseres fra patogeneseprocessen for at analysere, om de vigtigste kliniske symptomer er obsessive-compulsive symptomer eller depression, og om de obsessive-compulsive symptomer er primære eller sekundære for depression. De obsessive-compulsive symptomer hos depression patienter kan elimineres ved forsvinden af ​​depression, og depressionen af ​​patienter med obsessive-compulsive disorder kan også forbedres ved reduktion af obsessive-compulsive symptomer. Hvis de to typer symptomer findes uafhængigt, skal de næste to diagnoser stilles.

3. Fobi

Kerne symptomet på fobi er frygt for et specielt miljø eller objekt Objektet med frygt kommer fra objektiv virkelighed, med åbenlyst undgåelsesadfærd uden tvangsmæssig holdning, mens tvangstankegang og adfærd er afledt af patienters subjektive oplevelse; Tvungen mistanke er relateret til tvungen frygt, og begge sygdomme kan eksistere samtidig.

4. Hjerneorganiske sygdomme

Organiske læsioner i centralnervesystemet, især de basale ganglia-læsioner, kan også have obsessive-compulsive symptomer, baseret på medicinsk historie og fysiske tegn.

5. Overdreven gentagen adfærd med iboende glæde, såsom spil, drikke eller rygning, kan ikke betragtes som tvungen adfærd, og den adfærd, der udføres af tvangsmæssig adfærd, er ubehagelige gentagelser.

6. Obsessiv-kompulsiv lidelse, ud over komorbiditet med skizofreni og depression, kan også være forbundet med hyperaktivt slangsyndrom, tic lidelse, paniklidelse, simpel fobi og social fobi, spiseforstyrrelser, autisme osv. Eksisterende skal diagnosticeres i henhold til de diagnostiske kriterier.

Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) er nyttig til at forstå symptomernes karakteristika, etablere et godt forhold mellem læge og patient og designe en adfærdsbehandlingsplan.

Materialet på dette sted er beregnet til generel informativ brug og er ikke beregnet til at udgøre medicinsk rådgivning, sandsynlig diagnose eller anbefalede behandlinger.