Kawasaki sygdom

Introduktion til Kawasaki sygdom Muco-cuta-meouslymphnodesyndrome (MCLS), også kendt som Kawasakidiseaes, er en akut pædiatrisk sygdom i feberudslæt, hvor systemisk vaskulitis bliver den vigtigste patologi. I 1967 rapporterede den japanske Kawasaki Fusuke-læge for første gang, at der kan forekomme alvorlig hjerte-kar-sygdom i denne sygdom, der har tiltrukket folks opmærksomhed. I de senere år er forekomsten steget. Blandt de samme materialer i 11 hospitaler i andre provinser og byer er Kawasaki-sygdommen to dele af gigt. Naturligvis har Kawasaki sygdom erstattet gigtfeber som en af ​​de vigtigste årsager til erhvervet hjertesygdom hos børn i Kina. Grundlæggende viden Andelen af ​​sygdom: 0,04% -0,05% (ovenstående er hyppigheden af ​​børn under 12 år) Modtagelige mennesker: god til 6 til 18 måneder baby Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: koronar aneurisme abdominal smerte myocarditis

Årsag til Kawasaki sygdom

Årsagen er ikke klar, sygdommen er en bestemt epidemi og udlejer, kliniske manifestationer af feber, udslæt osv., Formodentlig relateret til infektion, generelt antages at være en række patogener, herunder Epstein-Barr-virus, retrovirus (retrovirus) eller streptokokker, Propionibacterium-infektion, rapporteret i 1986, øgede den perifere blodlymfocytkultursupernatant aktiviteten af ​​omvendt transkriptase, hvilket antyder, at sygdommen kan være forårsaget af retrovirus, men de fleste undersøgelser har ikke opnået konsistente resultater og har tidligere foreslået mycoplasma, Rickettsia, støvmide er patogenet for denne sygdom, og det er ikke blevet bekræftet. Nogle mennesker tror, ​​at miljøforurening eller kemisk allergi kan være årsagen til sygdommen.

Nye undersøgelser har vist, at sygdommen har åbenlyse immunforstyrrelser i den akutte fase, som spiller en vigtig rolle i patogenesen. I den akutte fase er perifere blodcelleundersæt ubalanceret, CD4 øges, CD8 reduceres, CD4 / CD8-forholdet øges, og denne ændring er i læsion 3 ~ De mest åbenlyse 5 uger, vender tilbage til det normale efter 8 uger, CD4 / CD8-forholdet steg, kroppens immunsystem aktiveres, CD4-udskillede lymfokiner øges, fremmer B-celle polyklonal vandaktivering, proliferation og differentiering i plasmaceller, hvilket fører til serum IgM , IgA, IgG, IgE er forhøjede, aktiverede T-celler udskiller høje koncentrationer af interleukiner (1L-1, 4, 5, 6), r-interferon (IFN-r), tumor nekrose faktor (TNF), disse lymfocytter Faktor, activin kan inducere endotelcelleekspression og producere nyt antigen; på den anden side fremmer det B-celleudskillelse af autoantistoffer, hvilket fører til cytotoksicitet af endotelceller, vaskulær betændelse forårsaget af endotelcellebeskadigelse, 1L-11L-6, Forøget TNF kan inducere hepatocytter til at syntetisere akutte reaktive proteiner, såsom C-reaktivt protein, αr-antitrypsin og haptoglobin, der forårsager akut feber i denne sygdom. (CIC) steg, 50 til 70% af tilfældene var ikke tilgængelige i den første uge af sygdommen og nåede toppen i den tredje til fjerde uge. CIC's virkningsmekanisme i denne sygdom er stadig uklar, men der er ingen immunkompleksaflejring i læsionen. Serum C3 falder ikke, men stiger, hvilket ikke er i overensstemmelse med den generelle immunkomplekssygdom. Den udløsende årsag til ovennævnte immunforstyrrelse er ukendt. I dag antages det, at Kawasaki sygdom er en immunmedieret systemicitet, der udløses af en vært, der er modtagelig for forskellige infektionsmidler. vaskulitis.

Forebyggelse af Kawasaki-sygdom

Hvad angår, i hvilket omfang babyen er god nok til at gå i en børnehave eller børnehave, er der ingen særlig regel. Så længe babyen ikke har noget særligt ubehag, kan han vende tilbage til det normale liv. Generelt vil Kawasaki-sygdommen ikke gentage sig i fremtiden, men hjertesygdommen påvirkes af følgerne. Det vises efter mange år, så det er nødvendigt at have en regelmæssig hjertekontrol.

Børn og børn med denne sygdom kan være syge, men 80 til 85% af patienterne er inden for 5 års alder og forekommer hos spædbørn mellem 6 og 18 måneder. Der er flere drenge, mænd og kvinder er 1,3 til 1,5: 1 uden åbenlys sæsonbestemthed. Eller mere sommer, der var omkring 100.000 tilfælde af Kawasaki-sygdom i Japan indtil 1990, og tre epidemier opstod i 1979, 1982 og 1986. Udbredelsen af ​​børn inden for 4 år var 172-194 / 100.000. Selvom antallet af rapporter i verden ikke er så godt som det i Japan, er det nord til Sverige, Holland, USA, Canada, Storbritannien, Sydkorea, Sydafrika, Australien, Singapore osv., Og Kina har først siden Beijing, Shanghai, Hangzhou og Rong i 1978. Og Taiwan og andre steder rapporterede et lille antal sager, i 1989, "Praktisk pediatri" omfattende 220 sager, kilden i hele landet, 1983-1986 nationale større børnehospitaler og medicinske skoler tilknyttede kommunikationsundersøgelser for hospitaler, i alt 965 indlagte sager, 1987 ~ 1991 I årets anden undersøgelse steg antallet af indlagte sager til 1969, og den årlige stigningstendens, 78,1% af patienterne inden for 4 år gamle, mandlige: 1,6: 1 for kvinder, flere japanske i de amerikanske tilfælde, rapporterede Japan om søskendeforekomst 1 ~ 2%, hvilket antyder genetisk hældning .

Langt størstedelen af ​​børnene har en god prognose, selvbegrænsende, og passende behandling kan gradvist komme sig, hvilket er meget forskelligt fra nodulær arterielitis, men 15 til 30% af patienter med Kawasaki-sygdom kan udvikle koronar Anneurismer, på grund af koronar aneurisme, tromboemboli eller myokarditis, tegnede sig for 1-2% af alle tilfælde, selv i genoprettelsesperioden kan være pludselig død, antallet af iskæmisk hjertesygdom er meget lille, ca. 2% tilbagefald Dødeligheden er faldet til 0,5% til 1,0% i de senere år. Dødsårsagerne til 104 tilfælde af Kawasaki sygdom i Japan, 57% af hjerteinfarkt, 12% af hjertesvigt, 6,7% af hjerteinfarkt med hjertesvigt, 5% af koronar aneurisme, brud på arytmi 1 %, andre patienter har samtidig infektioner, Beijing børnehospital siden 1986 anvendte todimensionel ekkokardiografi for at undersøge 188 tilfælde af Kawasaki sygdom, 60 tilfælde af koronararteriesygdom blev påvist, herunder 44 tilfælde af ekspansion, 16 tilfælde af aneurisme, efter opfølgning i 3 måneder ~ 5 år, et gennemsnit på 22,6 måneder, 40 tilfælde af normal bedring, de sidstnævnte 6 tilfælde, den normale restitutionstid var 4,4 ± 2,9 måneder og 15,7 ± 17,2 måneder, 2 dødsfall, 1 tilfælde af flere moderate moderate hjerteaneurismer (indre diameter 7 mm) Akut anterior myokardieinfarkt Og de andre sager var flere Juliu, revner opstår i løbet af den højre kranspulsåre i 28 dage.

Kawasaki sygdom komplikationer Komplikationer koronar aneurisme abdominal smerte myocarditis

På grund af hjerte-kar-sygdomme er det både symptomerne på sygdommen og de komplikationer, der kan forårsage død. I dette afsnit vil sygdommens historie blive detaljeret med en tidlig opdagelse og rettidig og passende behandling.

1, koronararterie-læsioner ifølge Japans 1009 tilfælde af Kawasaki-sygdomsobservationer, hvilket antyder, at forbigående koronararterieudvidelse tegnede sig for 46%, koronar aneurisme udgjorde 21%, anvendelsen af ​​to-dimensionel ekkokardiografi fandt, at koronararterieudvidelse kan være på den tredje dag af begyndelsen Tilsyneladende forsvandt de fleste af dem inden for 3 til 6 måneder, koronar aneurismer kan måles på den 6. dag af begyndelsen, den højeste frekvens blev påvist i 2. til 3. uge, og nye læsioner optrådte sjældent efter den 4. uge. Forekomsten af ​​koronar aneurisme For 15 til 30% forudsiger tilstedeværelsen af ​​klinisk myocarditis ikke koronar involvering, og nogle risikofaktorer, der tydeligt er forbundet med koronar aneurismer, inkluderer alder ved begyndelse inden for 1 års alder, drenge, vedvarende feber over 14 dage, anæmi, samlet antal hvide blodlegemer ved 30 Over × 109 / L er erytrocytsedimentationshastigheden over 100 mm / h, C-reaktivt protein er markant forhøjet, plasmaalbumin reduceres og kropsaneurismer produceres. De fleste koronar aneurismer er selvbegrænsende, og de fleste af dem opløses spontant inden for 1 til 2 år.

Koronararterie-læsioner af denne sygdom er mest almindelige i den proksimale ende af bagagerummet, den venstre anterior faldende arterie, efterfulgt af den venstre circumflexarterie og den sjældne isolerede distale aneurisme, der generelt opdeler sværhedsgraden af ​​koronararteriesygdom i fire grader:

1 normal (0 grader): ingen ekspansion af koronararterierne,

2 mild (I grad): tumorudvidelse er indlysende og begrænset, indre diameter <4 mm,

3 moderat (II grad): kan være enkelt, multiple eller omfattende, indvendig diameter er 4 ~ 7mm,

4 alvorlig (III grad): den indre diameter på den gigantiske tumor er ≥8 mm, for det meste omfattende, involverer mere end 1 gren, forekomsten er ca. 5%, prognosen er dårlig, så patienter med koronararteriesygdom skal følges nøje op for at gennemgå ekkokardiogrammet regelmæssigt, normalt i Sygdommen kontrolleres en gang om ugen i 4 uger og derefter gennemgås i februar, et halvt år og derefter gennemgås mindst en gang om året i henhold til sygdomsgraden Koronarangiografi skal udføres på symptomatiske patienter og patienter med svær koronararterieinddragelse. Angiografien kan nøjagtigt evaluere koronararterien. Arteriel stenose og okklusionsgrad og distale læsioner kan forårsage alvorlige komplikationer, såsom kortvarig myokardisk iskæmi og ventrikelflimmer på grund af blokering af det vaskulære lumen. Indikationerne for koronar angiografi er:

1 har myokardie-iskæmi symptomer,

2 vedvarende hjerteklaffesygdom,

3X-line almindelig film viser forkalkning af koronararterie,

4 ekkokardiografi viser vedvarende koronar aneurisme.

2, galdeblæreeffusion forekommer i den subakutte fase, kan forekomme svær mavesmerter, abdominal forstyrrelse og gulsot, kan findes i højre øvre del af maven, abdominal ultralyd kan bekræfte, at det meste af den naturlige bedring, lejlighedsvis kompliceret af tarmobstruktion eller tarmblødning .

3, forekommer gigt eller ledssmerter i den akutte eller subakutte fase, både store og små led kan blive påvirket, ca. 20% af tilfældene, med tilstanden forbedret og helet.

4 inkluderer den akutte fase af ændringer i nervesystemet aseptisk cerebrospinal meningitis, paralyse i ansigtsnerven, høretab, akut encephalopati og feberkramper osv. Forårsaget af vaskulitis, klinisk almindelig, hurtig bedring, god prognose, hvoraf sterilitet Cerebrospinal meningitis er den mest almindelige, forekomsten er ca. 25%, forekommer for det meste i de første 2 uger af sygdommen, nogle børn med øget intrakranielt tryk, præstationsbukken, et lille antal børn med stiv nakke, kan have sløvhed, binokulært blik, koma og anden bevidsthed Hindringer, cerebrospinalvæske-lymfocytter steg lidt, sukker, normal klorid, proteinregnskabsmænd mest normale, kliniske symptomer forsvandt i løbet af få dage, paralyse i ansigtsnerven mere almindelig hos svære patienter, ofte perifer parese, kan skyldes vaskulitiske reaktioner Ansigtsnerven eller tilstødende vaskulære læsioner, såsom aneurismedannelse, arteriel dilatation osv., Forårsaget af kortvarig komprimering af ansigtsnerven på grund af lemmespasme forårsaget af stenose eller okklusion af den midterste cerebrale arterie under opsving, er det let at forlade følgetilstander, relativt sjældne.

5, andre komplikationer af lungevaskulitis i røntgen i brystet viste forøget lungemønster eller flassende skygge, lejlighedsvis lungeanfekt, akut fase kan have urethritis, urinsediment kan ses leukocytose og mild proteinuri, iris øjenvipper Spondylitis er mindre almindelig, omkring 2% af patienterne har en kropsaneurisme, med sputum, radial arterie mere almindelig, lejlighedsvis fingerkolden.

Kawasaki sygdom symptomer almindelige symptomer sakral og ryggødem læber kløft gane tachycardia negle synlige tværgående rille spinning vedvarende feber øvre ekstremitet ødem øre systolisk mumling karakteristisk tå ende stort stykke skrælning makulopapulær pulsacceleration

De vigtigste symptomer er almindelig vedvarende feber, 5 til 11 dage eller længere (2 uger til 1 måned), kropstemperatur når ofte over 39 ° C, antibiotikabehandling er ineffektiv, almindelig bilateral konjunktival hyperæmi, læppeskylning, ganespalte eller blødning, se Yangmei-lignende Tunge, hårdt ødem i hånden, skylning i håndfladen og fodsålen tidligt, 10 dage efter den karakteristiske tå-ende i stor skala, der optræder ved krydset mellem neglebedets hud, samt akut ikke-suppurativt forbigående cervikal lymfeknudehevelse, den tidligere hals Den mest fremtrædende del er ca. 1,5 cm i diameter, forekommer for det meste på den ene side, lidt øm, forekommer inden for 3 dage efter feber, selvhelende efter et par dage og kort efter feber (ca. 1-4 dage), udslæt eller polymorf erytem Et hududslæt, lejlighedsvis et herpeslignende udslæt, er mere almindeligt i bagagerummet, men ingen herpes og skorpe, og aftager om cirka en uge.

Andre symptomer inkluderer hjerteskade, symptomer på myocarditis, pericarditis og endocarditis, acceleration af patientens puls, tachycardia under auskultation, galoppering, lav hjertesuppe, systolisk mumling er mere almindelig, kan forekomme Valvularinsufficiens og hjertesvigt, for ekkokardiografi og koronar angiografi, findes hos de fleste patienter med koronar aneurisme, perikardieudstrømning, forstørrelse af venstre ventrikel og mitral regurgitation, røntgenforstørrelse af røntgenbillede, endda Se ledssmerter eller hævelse, hoste, løbende, mavesmerter, mild gulsot eller aseptisk cerebrospinal meningitis, ca. 20% af tilfældene i den akutte fase af perineum, perianal hudskylning og desquamation i 1 til 3 år Den oprindelige del af den forvaccinerede BCG blev brugt til at reproducere erytem eller skorpe, og neglen var synlig i restitutionsperioden.

Sygdommens længde er forskellig. Den første fase af sygdommen er akut feber. Det generelle sygdomsforløb er 1 til 11 dage. De vigtigste symptomer vises efter feber, og alvorlig myokarditis kan forekomme. Den anden fase er den subakutte fase, generelt er sygdomsforløbet 11 ~ 21 dage faldt det meste af kropstemperaturen, symptomerne lettede, membranøs skrælning opstod på tåenden, alvorlige tilfælde fortsatte med at varme, koronar aneurisme forekom, hvilket kunne føre til hjerteinfarkt, aneurisme brist, de fleste patienter trådte ind i den tredje periode i den fjerde uge Genopretningsperioden er generelt 21 til 60 dage, og de kliniske symptomer aftaget. Hvis der ikke er nogen åbenbar koronar sygdom, vil den gradvist komme sig igen. Koronar aneurisme er stadig bæredygtig, og myocardieinfarkt eller iskæmisk hjertesygdom kan forekomme. Et par alvorlige koronarskader Aneurysmepatienter går ind i den kroniske fase, kan forlænges i adskillige år, venstre kransarteriestenose, angina pectoris, hjertesvigt, iskæmisk hjertesygdom, kan være livstruende på grund af hjerteinfarkt.

I henhold til resuméet af 217 dødsfald fra det japanske MCLS-forskningsudvalg i 1990 kan vasculitis af denne sygdom i form af patologisk morfologi opdeles i fire faser:

Fase I: ca. 1 til 2 uger, kendetegnet ved:

1 små arterier, venuler og mikrovande og betændelse omkring dem;

2 betændelse i mediet og aorta og dets omgivelser;

3 lymfocytter og andre hvide blodlegemer infiltration og lokalt ødem.

Fase II: ca. 2 til 4 uger, kendetegnet ved:

1 reduceret betændelse i små blodkar;

2 for at blive den vigtigste betændelse i mellemarterierne, mere almindelige koronar aneurismer og trombose

3 hovedarterier er sjælden vaskulær betændelse;

4 monocytinfiltration eller nekrotiske ændringer.

Fase III: ca. 4 til 7 uger, kendetegnet ved:

1 små blodkar og mikrovaskulær betændelse aftaget;

2 mellemstore arterier udvikler granulom.

Fase IV: Cirka 7 uger eller mere forsvandt det meste af den akutte betændelse i blodkarene, erstattet af trombose i mellemarterierne, obstruktion, fortykning af intima og aneurisme og ardannelse. som følger:

1 mellemstor eller stor arterie uden for organet, mere invaderende den koronararterie, iliac arterie, radial arterie og hals, bryst, andre arterier i maven;

2 indre organer i organet, der involverer hjerte, nyre, lunge, mave-tarm, hud, lever, milt, gonader, spytkirtler og hjerne og andre organer i kroppen.

Ud over vasculitis involverer patologi også en række forskellige organer, især interstitiel myocarditis, pericarditis og endocarditis, som kan påvirke ledningssystemet, der ofte fører til død i læsioner i fase I, til II, IV I perioden med iskæmisk hjertesygdom kan myocardieinfarkt forårsage død, såvel som aneurisme, og myocarditis er også en vigtig dødsårsag i fase II og III.

MCLS 'vaskulære patologi svarer meget til infantil nodular polyarteritis Ud over koronar eller lungeaneurisme og trombose ændres intimaet i aorta, ileumarterie eller lungearteri. Det fluorescerende antistof kan ses i myocardium og milt. Der er immunglobulin-IgG-aflejringer i arterievæggen i lymfeknuder, vaskulitis i cervikale lymfeknuder og hud, ledsaget af lille kar-fibrotisk nekrose, høj tymusatrofi, øget hjertevægt, ventrikulær hypertrofi og mild leverstatose i leveren. Såvel som lymfeknude-overbelastning og follikelforstørrelse, men glomerulus har ingen signifikante læsioner.

Det japanske MCLS-forskningsudvalg (1984) foreslog, at de diagnostiske kriterier for denne sygdom skulle bestemmes ved at tilfredsstille mindst fem af de følgende seks vigtigste kliniske symptomer:

1 uforklarlig feber i 5 dage eller mere;

2 bilaterale konjunktival hyperæmi;

3 oral og pharyngeal slimhinde diffus hyperæmi, læbe rødme og spækket, og er en bayberry-tunge; 4 tidligt begyndelse af hård hævelse af mund og fod og palmar rødme og genopretning af fingertåenden af ​​filmskrællingen; 5 trunk erythema multiforme, Men ingen blæser og skorpe; 6 ikke-suppurativ hævelse af cervikale lymfeknuder, hvis diameter er 1,5 cm eller mere, men hvis todimensionel ekkokardiografi eller koronar angiografi for at påvise koronar aneurisme eller dilation, er de fire hovedsymptomer positive Kan diagnosticeres.

Kawasaki-sygdomskontrol

I den akutte fase steg det samlede antal hvide blodlegemer og procentdelen af ​​granulocytter, og venstre side af kernen blev forskudt. Mere end halvdelen af ​​patienterne viste mild anæmi, og erytrocytsedimentationshastigheden steg markant. Den første time var op til 100 mm, og serumproteinsvømning viste en stigning i globulin, især α2 globulin. Signifikant forøget, albumin faldt, IgG, IgA, IgA steg, blodplader steg i den anden uge, blod var hyperkoagulerbart, anti-streptolysin O-titer var normal, reumatoid faktor og anti-nucleus var negativ, C Reaktionsproteinet forøges, serumkomplementet er normalt eller lidt højere, urinsedimentet kan ses med leukocytose og / eller proteinuri, og elektrokardiogrammet kan ses i forskellige ændringer. ST-segmentet og T-bølgebnødheden er mere almindelige, og PR, QR-intervall forlængelse, abnormitet kan også vises. Q-bølge- og hjerterytmeforstyrrelse, todimensionel ekkokardiografi til hjerteundersøgelse og langvarig opfølgning ved en række sygdomme kan findes i en række forskellige kardiovaskulære læsioner såsom perikardieudstrømning, forstørrelse af venstre ventrikel, mitral regurgitation og koronar dilatation eller dannelse af aneurisme Det er bedst at kontrollere en gang om ugen i de akutte og subakutte faser af sygdommen.Det er den mest pålidelige ikke-invasive metode til overvågning af koronar aneurismer. I tilfælde af aseptisk meningitis, Lymfocytter i cerebrospinalvæske kan være så høje som 50 ~ 70 / mm3, i nogle tilfælde er serumbilirubin eller alanin lidt højere, bakteriekultur og virusisolering er negative resultater.

Diagnose og identifikation af Kawasaki sygdom

Det skal differentieres fra forskellige udslæt infektionssygdomme, virusinfektioner, akut lymfadenitis, rheumatoid sygdomme og andre bindevævssygdomme, viral myocarditis, reumatoid carditis.

Forskellen mellem denne sygdom og skarlagensfeber er:

1 udslæt begynder på den tredje dag efter starten;

2 Udslætsmorfologien er tæt på mæslinger og polymorf erytem;

3 Alder for godt hår er spædbørns og småbørns periode;

4 penicillin har ingen virkning.

Forskellen mellem denne sygdom og juvenil rheumatoid sygdom er:

1 Feberperioden er kortere, og udslettet er kortere;

2 hænder og fod er hævede og viser hyppig rødme;

3 typer reumatoid faktor var negativ.

Forskellen fra ekssudativt polymorf erytem er:

1 øje, læbe, ingen purulent sekretion og pseudomembrandannelse;

2 udslæt inkluderer ikke blemmer og ar.

Der er mange ligheder med symptomerne på typisk nodulær arteritis (Kussmaul-Maier-type), men forekomsten af ​​MCLS er mere, sygdomsforløbet er kortere, og prognosen er bedre. Forskellen er som følger: 1 sidstnævnte viser vaskulitis Betydelig fibrinoidnekrose og MCLS er sjælden ved denne nekrotiserende ændring eller kun lette ændring; 2 typiske nodulær arteritis er sjældne i lungearterien.

Forskellen med systemisk lupus erythematosus er:

1 udslæt kan ikke ses i ansigtet;

2 stiger det samlede antal hvide blodlegemer og blodplader generelt;

3 anti-nukleære antistoffer er negative,

4 god alder er mere almindelig hos spædbørn og drenge.

Forskellen fra nodulær polyarthritis til spædbarnstype og infektion med udslætvirus er:

1 læbe skylt, spækket, blødning, der viser bayberry-tungen;

2 hænder og fodhård hævelse, ofte skylning og sent udseende af tåenden membranøs peeling;

3 øjenkonjunktival ødem eller sekretioner;

4 Det samlede antal hvide blodlegemer og procentdelen af ​​granulocytter steg med venstre skift af kernen;

6 ESR og C-reaktivt protein blev signifikant forøget.

Forskellen med akut lymfadenitis er:

Forstørrelse af lymfeknude på 1 hals og ømhed er mild, lokal hud og subkutant væv uden rødme; 2 ingen suppurative læsioner.

Forskellen med viral myocarditis er:

1 koronararterie-læsioner er fremtrædende;

2 karakteristiske hånd- og fodskift;

3 høj feber trækker sig tilbage.

Forskellen med reumatisk carditis er:

1 koronararterie-læsioner er fremtrædende;

2 intet meningsfuldt hjertemusling;

3 Begyndelsesalderen er hovedsageligt spædbørn og små børn.

Materialet på dette sted er beregnet til generel informativ brug og er ikke beregnet til at udgøre medicinsk rådgivning, sandsynlig diagnose eller anbefalede behandlinger.