Bolest v torakolumbální části zad nebo hýždí

Úvod Bolest v zádech nebo kyčle v torakolumbálním segmentu může být hlavním příznakem vaskulární malformace míchy, vaskulární malformace míchy je méně častá, nejčastější projev je subarachnoidální krvácení nebo krvácení do míchy. Vaskulární malformace míchy se mohou vyskytovat v kterémkoli segmentu míchy, ale nejčastější jsou cervikální segmenty a kužely. Vaskulární malformace páteře je vrozená léze, její chápání je založeno na patologické anatomii, přičemž hlavní lézí jsou arteriální nebo žilní malformace. V minulosti byly zdůrazňovány patofyziologické účinky žíly. Na základě magnetické rezonance a selektivní angiografie míchy v kombinaci s hrubou patologií jsou vaskulární malformace míchy rozděleny do čtyř hlavních typů.

Příčina

1. Typ I

Typ I. je duralová arteriovenózní malformace. Arteriovenózní malformace tvoří provoz v dura mater, obvykle zahrnující objímku nervového kořene nebo torakolumbální spinální kanál zadní laterální dura mater, umístěný v nervové díře. Arterie durálních arteriovenózních malformací jsou dodávány z durálních větví segmentálních tepen páteře, zásobujících nervové kořeny a dura mater. Nižší průtok krve v dura je lézí a žilní návrat do dury a zpět do koronární žíly míchy. Tato skupina žil se nachází na dorsolaterální straně míchy bez žilních chlopní. Tím se vytvoří arteriovenózní píštěl mezi segmentovou tepnou páteře a návratovou žílou páteřní žíly. Toto sputum je také spojeno s koronárními žilními píštělemi na zadní a posterolaterální straně míchy. Toto sputum také tvoří provoz s koronárním plexem zadního a zadního aspektu míchy. Proud krve koronárního žilního plexu teče směrem nahoru k týlnímu foramenu. 15% arteriovenózní stenóza segmentální tepny zásobuje přední páteřní tepnu nebo zadní páteřní tepnu. Ve lézi je obvykle pouze jedna vyživující tepna, ale existují více než dvě vyživující tepny. Podle počtu vyživujících tepen Anson a Spetzler dále klasifikují typ I do podtypu Ia jako jednu vyživující tepnu a Ib jako více vyživujících tepen, obvykle v jednom nebo dvou sousedních segmentech. Střední statický tlak durální arteriovenózní píštěle je asi 74% systémového arteriálního tlaku. Hemodynamické důkazy ukazují, že patofyziologie durální arteriovenózní malformace typu I je způsobena hlavně zvýšením venózního tlaku, který je charakterizován koronárním žilní kongescí, dilatací, následovanou kompresí míchy, ale tato funkce míchy Překážkou je reverzibilní poškození.

2. Typ II

Typ II je vaskulární globulární malformace s arteriovenózní vaskulární hmotou v kostní dřeni, která se často vyskytuje v cervikální míše, ale může se vyskytnout také v kterékoli části torakumbumbální oblasti. Jeho charakteristiky jsou v angiografii znázorněny jako vysoký průtok krve a řídké žilní zpětné cévy. Často se vyskytují žilní nádory a křečové žíly.

3. Typ III

Páteřní vaskulární malformace, původně nazývané „nezralé malformace“, se vyznačují vysokým průtokem krve a rozsáhlou a komplexní anatomií tepen a žil. Léze může obsáhnout celou míchu, napadnout dura mater a dokonce se rozšířit na tělo obratle a paravertebrální tkáň.

4. Typ IV

Páteřní vaskulární malformace je umístěna v epidurální-extraspinální oblasti a větev přední páteřní tepny je vyživující tepna arteriovenózní malformace, která je poté vrácena do extramedulárních žil různé velikosti. Arteriovenózní píštěl a jeho zpětná žíla jsou umístěny mimo míchu a léze není v míše. Takové léze jsou obvykle lokalizovány na torakolumbar křižovatce. Anson a Spetzler dále klasifikují typ IV do subtypů: IVa je relativně malý a extramedulární arteriovenózní píštěl je zásobován jedinou výživnou tepnou, obvykle na ventrální straně a přesahující přes kužel. Jedna nebo více vyživujících tepen typu IVb, obvykle z přední páteřní tepny a více vyživujících tepen, jsou odvozeny od zadní míchy. Průtok krve těmito lézemi je větší než průtok krve skrze typ IVa. Typ IVc je charakterizován více napájecími tepnami spojenými s hřebenem iliaku. Žilní krevní tok léze je často velmi velký a ventrální varikózní žíly hrudní a bederní páteře často mají dilatační varikózní žíly.

Spinální vaskulární malformace typu II, III a IV byly původně způsobeny intradurálními vaskulárními malformacemi. Kromě výše uvedeného typu 4 stále existují kavernózní cévní malformace.

5. Spongiformní cévní malformace

Cavernous vaskulární malformace se mohou vyskytovat v míše ve formě jediné léze nebo jako součást kavernózního hemangiomu lebeční míchy. Tyto léze s nízkým průtokem krve sestávají z vrstevnatých krevních cév nebo vícesegmentových vaskulárních kanálů v parenchymu míchy, které mohou způsobovat příznaky krvácení nebo komprese v kořenovém kanálu. Cavernous hemangiom se může objevit v celém centrálním nervovém systému. Tyto léze se skládají z několika cévních krevních cév, které nemají zjevné vrstvy elastinu nebo stěny hladkého svalstva. Tyto tenkostěnné zkumavky jsou lemovány endotelovými buňkami a často mají staré krvácení. Mezi stěnami cév není viditelné rozdělení normální míchy nebo mozkového parenchymu.

Zkontrolujte

Související inspekce

Vyšetření páteře páteře

Vyšetření bolesti v zádech nebo kyčle torakolumbaru

Klinické projevy se liší podle místa vaskulární malformace míchy umístěné v epidurální a intradurální oblasti. Epidurální vaskulární malformace patří do typu I a intradurální vaskulární malformace jsou klasifikovány na intramedulární a extramedulární, klasifikované jako typy II, III a IV a zahrnují kavernózní vaskulární malformace.

1. Klinické projevy I. typu

Spinální duralové arteriovenózní malformace jsou častější u mužů než u žen. Poměr mezi muži a ženami je 4: 1. Průměrný věk pacientů je 40 až 50 let a léze jsou většinou v torakolumbární oblasti. Neexistuje zjevná rodinná nemocnost. Demografické údaje ukazují, že spinální duralové arteriovenózní malformace mohou být získávány nemoci, které mohou být spojeny s traumatickými faktory.

Bolest je nejčastějším příznakem pacientů se spinální arteriovenózní malformací. Hlavním příznakem může být bolest v zádech nebo bocích torakolumbaru a někdy může mít pacient radikální bolest. Aminoff a Logue uvedli, že 42% pacientů si stěžovalo na bolest jako svůj hlavní příznak, 33% pacientů mělo spíše smyslové poruchy než bolest a někteří pacienti se často cítili přecitlivělí v blízkosti oblasti snímání akupunktury. A nedostatek pozičního vědomí.

Jedna třetina pacientů s spinálními telolitickými arteriovenózními malformacemi má motorickou dysfunkci. Tito pacienti mají obvykle smíšené dysfunkční znaky horních motorických neuronů a dolních motorických neuronů spojených s lumbosakrální míchou. Atrofie svalů střeva a žaludku často spojená s hyperreflexií dolních končetin. Fyzická práce, prodloužené postavení a různé polohy, jako je naklonění, ohnutí, natažení nebo ohnutí, zhoršují přetížení žil a zhoršují příznaky.

Subarachnoidální krvácení je vzácné u pacientů s arteriovenózní malformací páteře. Pokud může akutní nekrotizující myelopatie způsobit náhlou ochrnutí (Foix-Alajouaine syndrom), může to být způsobeno náhlým nástupem žilní trombózy.

Jednou z typických lékařských anamnéz u pacientů s spinální duralovou arteriovenózní malformací je progresivní vývoj smíšeného sputa s horními motorickými neurony a dolními motorickými neurony, kombinovaný s bolestí, smyslovými poruchami, atrofií svalů svalu a muži středního věku. Deaktivace svěrače. Ačkoli arteriovenózní fistula může být nad nebo pod úrovní lumbosakrální oblasti, symptomy jsou často spojeny s lumbosakrální míchou. 80% pacientů může být pomalu se rozvíjející myelopatie a méně než 10% až 15% pacientů má závažnou dysfunkci míchy a akutní nástup. Diagnóza spinálních duralních arteriovenózních malformací je často zpožděna. Pouze jedna třetina pacientů provádí diagnózu do jednoho roku a asi dvě třetiny pacientů diagnózu diagnostikují teprve tři roky po objevení se příznaků.

2. Klinické projevy typu II a III

Mezi vaskulární malformace páteře, které se vyskytují v dura, patří typy II, III a IV. Typ II (sféroidní cévní malformace) a typ III (nezralé nebo rozsáhlé cévní malformace) jsou umístěny v míše.

Intramedulární léze představují 10% až 15% všech vaskulárních malformací páteře. Ve srovnání s spinálními duralními arteriovenózními malformacemi jsou intramedulární léze v distribuci pohlaví podobné. U mladých pacientů se mohou objevit intramedulární léze. Zahraniční studie uvádějí, že 75% pacientů s intramedulárními lézemi je mladších než 40 let. 46% lézí se vyskytuje v cervikální míchě a 44% v torakolumbální míchě.

Klinické projevy pacientů s intramedulárními arteriovenózními malformacemi se významně liší od projevů duralních arteriovenózních malformací. Intramedulární a subarachnoidální krvácení se často vyskytuje u pacientů s intramedulárními arteriovenózními malformacemi. Může být doprovázena nebo bez akutní neurologické dysfunkce. 76% pacientů mělo krvácení v určitém čase a 24% mělo neurologickou dysfunkci v důsledku krvácení. Intramedulární krvácení se zdá být častější u cervikálních žilních malformací. Někteří pacienti vykazují progresivní progresivní vývoj slabosti, smyslových poruch, dysfunkce svěrače a impotence, často s intramedulárním krvácením. Intramedulární aneuryzma se může vyskytnout přibližně u 20% pacientů s intramedulárními arteriovenózními malformacemi. Tyto spinální aneuryzmy se často nacházejí v hlavních výživných krevních cévách, které dodávají intramedulární arteriovenózní malformace. Pacienti s lézemi ve středním hrudním segmentu mají horší prognózu než pacienti s lézemi na jiných místech, což může být spojeno s menším počtem kolaterálních cév v tomto segmentu. Pacienti s lézemi umístěnými v cervikálním segmentu mají lepší prognózu.

3. Klinické projevy typu IV

Léze typu IV jsou vzácné a Barrow a jeho kolegové uvádějí, že léze typu IV představují 17% vaskulárních malformací míchy léčených v lékařském centru.

Pacienti s lézemi typu IV jsou obvykle mladší než pacienti s lézemi typu I. Příznaky se často objevují před dosažením věku 40 let. Ve studii Barrow byla polovina arteriovenózních malformací léze typu IVa. Mourier a kolegové však poznamenali, že 63% pacientů mělo malformace typu IVc. Většina pacientů má progresivní rozvoj myelopatie s bolestí, slabostí, smyslovou a svěračovou dysfunkcí nebo subarachnoidálním krvácením. Mezi muži a ženami není žádný rozdíl.

Spinální dysfunkce u těchto pacientů je podobná lézí typu I. Angiogeneze je způsobena zvýšením intradurálního venózního tlaku a útlak lézí IVc významně ovlivňuje funkci míchy a nervových kořenů. Barrow spekuloval, že některé z těchto lézí se mohly objevit zítra pozítří. Před výskytem příznaků bylo hlášeno několik případů intraspinální chirurgie a / nebo traumatu lebeční páteře, což naznačuje, že u některých pacientů je nástup způsoben získaným onemocněním a jiní pacienti jsou vrozenými lézemi.

4. Klinické projevy kavernózní vaskulární malformace

Odhaduje se, že tyto léze představují 5% až 12% všech spinálních vaskulárních malformací, které mohou být familiární nebo násobné. Výskyt kavernózních cévních malformací v centrálním nervovém systému je 0,2% až 0,4% a odhaduje se, že 3% až 5% cerebrospinálních kavernózních cévních malformací se vyskytuje ve spinálním kanálu.

Průměrný věk pacientů se spongiformními cévními malformacemi je 35 let. Pacienti mohou mít akutní neurologickou dysfunkci, která je často spojena s krvácením, často v důsledku akutního rozšíření krevních cév. Ostatní pacienti se mohou projevit progresivní, progresivní neurologickou dysfunkcí a trendem ke zlepšení neurologické funkce po nástupu závažnější dysfunkce. Může se také objevit opakované krvácení a zhoršení neurologické funkce po krvácení může trvat hodiny nebo dny.

Diferenciální diagnostika

Identifikace bolesti v zádech nebo kyčle torakolumbaru:

1, rozsáhlá bolest v pase a kyčle a radiační sestupné záření: klinická bolest v epiteliální nervové tkáni epitelu nervu se projevuje jako rozsáhlá bolest v hýždích, obvykle více od středu sputa, a vyzařovaná směrem dolů až k zadnímu stehnu. Gealální epitel je skupina kožních větví sestávající z postranních větví zadní větve míchy 1, 2 a 3 míchy nervů. Když prochází fascí dolní části zad, dosahuje podkožní a pod kůži, překlenuje střed iliakálního hřebenu a dosahuje hýždí, je rozložen na vnější straně hýždí a na kůži velkého trochanteru.

2, bolest v zádech: brnění v zádech označuje bolest v dolní části zad jako bodnutí jehlou, je jednou z bolestivých klasifikací bolesti v dolní části zad. Bolesti v dolní části zad jsou způsobeny hlavně bolestmi v zádech, lumbosakrálním a kotníku a je zde jednoduchá bolest v dolní části zad a bolestech zad spojená s indukční bolestí dolních končetin nebo radiační bolestí. Povahou bolesti je většinou tupá bolest, tupá bolest, brnění, lokální citlivost nebo radiační bolest, nepříznivá aktivita, neschopnost udržet váhu, obtížné chůze, potíže s chůzí a únava.

3, difúzní bolest v dolní části zad: difúzní bolest v dolní části zad je jedním z příznaků plazmatických buněk. Plasmacytoma je primární a systémový maligní nádor pocházející z kostní dřeně, který pochází z B lymfocytů a má schopnost diferenciace na plazmatické buňky. Izolované nádory solitérních buněk jsou vzácné a lze je vyléčit. Mezi nimi je nejčastějším mnohočetný plazmacytom, který se vyznačuje osteolytickými lézemi a infiltrací kostní dřeně plazmatickými buňkami. Kromě toho jsou často spojovány s anémií, hyperglobulinémií, hyperkalcemií, zhoršenou funkcí ledvin a predispozicí k infekci. Klinicky mohou mít pacienti starší 40 let skeletální nebo difúzní bolest v zádech, únavu, bledost a mírný úbytek hmotnosti.

4, bolest v zádech: bolest v zádech je častým příznakem, interní medicína, chirurgie, neurologie, gynekologie a jiná onemocnění mohou způsobit bolest v zádech. Je způsobena chorobami svalů, kostí a viscerálů.

5, přetrvávající bolest v dolní části zad s ranní ztuhlostí: neokulární klinické projevy sklerózy způsobené ankylozující spondylitidou: nejtypičtější časné projevy přetrvávající bolesti v dolní části zad (nejméně 3 měsíce), jednostranná okultní, tupá nebo přerušovaná Sexualita, doprovázená ranní ztuhlostí, snížená po činnostech. Ankylozující spondylitida (AS) je chronické systémové onemocnění neznámé příčiny zahrnující klouby páteře, kotníku a kloubů.

Diagnóza:

Diagnóza spinální vaskulární malformace, kromě lékařské anamnézy a fyzických příznaků, je hlavně zobrazovací diagnostika.

1. Diagnóza typu I

Na MRI lze pozorovat abnormální krevní cévy, ale v lumbosakrální míše jsou abnormální T2-vážené signály často jediným abnormálním nálezem. Diagnóza spinálních duralních arteriovenózních malformací je u CTM často citlivější a specifičtější. Větší zvlněná krevní céva je vidět na dorsolaterální straně míchy na zesílené CT ve srovnání bez kontrastu. Během angiografie by měl být pacient umístěn v poloze na zádech, aby zkontroloval žilní návrat v dura. Intenzivní nálezy CT u duralních arteriovenózních malformací jsou velmi vzácné. Lze jej odlišit od intramedulárních nádorů na MRI. Průtok krve může být zobrazen na MRI, což je v souladu s výkonem klikatých a dilatačních žil kolem míchy. MRI u pacientů s spinálními duralovými arteriovenózními malformacemi je často normální. Myelografie by měla být provedena, pokud jsou výsledky MRI pacienta normální a jsou vysoce podezřelé na spinální duralové arteriovenózní malformace. Pokud je angiografie normální, páteřní angiografie obvykle není nutná.

Selektivní spinální angiografie je metoda stanovení diagnózy, když je tato diagnóza vyžadována na intenzivní CT nebo MRI. V procesu angiografie je identifikovatelná přední páteřní tepna a může být také stanovena krevní zásoba spojená s durální arteriovenózní malformací. Všechny výživné tepny léze by měly být jasně definovány, aby se zabránilo recidivě pooperační arteriovenózní píštěle. Někdy může dural arteriovenózní píštěl v blízkosti lebky mít žilní provoz míchy a může způsobit páteřní hypertenzi a myelopatii. U těchto pacientů je nutné diagnostikovat taková neobvyklá onemocnění, aby byla provedena selektivní karotidová angiografie se selektivní injekcí externí karotidové a vnitřní karotidové injekce.

2. Diagnóza typu II a III

Intramedulární arteriovenózní malformace lze identifikovat pomocí tokových vzorů na obrazech vážených T1. Na obrázku váženém T2 se v míše objeví neobvyklé signály a známky proudu vzduchu kolem míchy naznačují část kolem léze míchy. Angiografie páteře je nezbytná pro stanovení intramedulárních lézí, ale není vždy užitečné při rozlišování mezi lézememi typu II a III. Selektivní aortální kanylace a intubace obratlů, karotid a iliakálních cév jsou nezbytné pro stanovení výživných tepen dodávaných intramedulární lézí. Dorsální a ventrální kořenové cévy dodávají arteriovenózní malformace přes přední míchu a zadní větve míchy. Přední mícha může být ukončena intramedulární arteriovenózní malformací nebo může stále působit jako segment krevní cévy pro stanovení páteřních aneuryzmat a křečových žil.

3. Diagnóza typu IV

Zobrazování magnetickou rezonancí někdy vykazuje velké příznaky prázdnoty kolem míchy, hlavně v důsledku expanze zjevného epidurálního žilního návratu, který se často vyskytuje v torakolumbárním přechodu, poblíž kužele a na proximálním konci ocasu koně. Selektivní angiografie může ukázat distribuci přední míchy do arteriovenózní píštěle a refluxní žíly.

4. Diagnóza kavernózní cévní malformace

Charakteristické jsou rentgenové snímky kavernózních cévních malformací. Střed smíšené síly signálu lze vidět na vážení T1, vážení T2 a zobrazování hustoty protonů. Na vážení T1 je vidět, že centrum je obklopeno hemosiderinovým kroužkem s nízkou hustotou. Tyto léze obvykle nejsou významně zesíleny. Kontinuální zobrazování magnetickou rezonancí u pacientů s plynulými příznaky může změnit objem léze. Myelografie a angiografie jsou vzácné a často nemohou diagnostikovat kavernózní cévní malformace. Spinální angiografie je někdy nutná k rozlišení kavernózních cévních malformací od jiných typů cévních malformací.

Materiál na této stránce je určen pro obecné informační účely a není určen k tomu, aby představoval lékařskou radu, pravděpodobnou diagnózu nebo doporučenou léčbu.