Příznak >> Interní lékařství >> Endokrinologie

Spodního tělesného tuku

Úvod
Patogen
Přezkoumat
Diagnóza

Úvod

Úvod Nižší tělesná obezita: Různá endokrinní prostředí mohou způsobit různé polohy obezity a zvýšení estrogenu je nižší tělesná obezita (tj. Ženská obezita). Jde o dystrofické onemocnění, které se vyznačuje nadměrnou akumulací tuku v těle a nadměrným poměrem tukové tkáně k jiným měkkým tkáním, což je projev patofyziologie syndromu polycystických vaječníků.

Patogen

Příčina

Příčina nemoci

Příčina PCOS je nejasná. Obecně se má za to, že souvisí s dysfunkcí osy hypotalamo-hypofýza-ovaria, dysfunkcí nadledvin, genetiky, metabolismu a dalších faktorů. Malý počet pacientů s PCOS má pohlavní chromozomy nebo autozomální abnormality a někteří mají rodinnou anamnézu. Nedávno bylo zjištěno, že určité geny (jako CYP11A, VNTR inzulinového genu) jsou zapojeny do výskytu PCOS, což dále potvrzuje roli genetických faktorů v patogenezi PCOS.

Patofyziologie

1. Abnormality uvolňování glutaminu U pacientů s PCOS se zvýšenou LH v krvi a FSH normální nebo sníženou, LH / FSH ≥ 2 ~ 3, LH může být po intravenózním GnRH nadměrná reaktivita, považovaná za primární dysfunkci hypotalamo-hypofýzy . Inhibice neuronů GnRH dopaminergními a opioidními peptidovými neurony v hypotalamu je mimo kontrolu, což vede ke zvýšené sekreci LH. Pravděpodobněji však bude způsobena abnormální inhibicí zpětné vazby estrogenu. Neperiodická mimometastatická přeměna estrogenu (estron El) bude mít za následek pozitivní zpětnou vazbu k sekreci LH a negativní zpětnou vazbu k inhibici sekrece FSH. LH stimuluje proliferaci folikulárních buněk, produkuje velké množství androgenů a androgen nemůže být zcela přeměněn na estrogen, což dále zvyšuje produkci extracelulárního aromatizovaného El. Nadměrný androgen způsobuje folikulární atresii, fibrózu ovariální obálky a zahušťování obálky. Poruchy ovulace se vyskytují v důsledku chybějícího maximálního LH v menstruačním cyklu. Kromě toho bylo zjištěno, že vaječníky pacientů s PCOS mohou také vylučovat "inhibovat", inhibovat sekreci FSH, ovlivňovat vývoj a zralost folikulů a více cystických folikulů. V posledních letech také zvýšená sekrece LH způsobila hyperinzulinémie a zvýšený IGF. .

2. Příliš mnoho androgenu V PCOS se téměř veškerá produkce androgenu zvyšuje. Globulin vázající se na pohlavní hormony (SHBG) je snížen, volný androgen je zvýšen a aktivita je zvýšena. Pokud jde o nadměrný androgen pocházející z vaječníků nebo nadledvin, je zde rozdíl. Vysokodávkové agonisty GnRH snižovaly gonadotropin, androstendion a testosteron, ale neměly žádný účinek na DHEAS odvozený z nadledvinek. Uvádí se, že asi 70% pacientů s PCOS je způsobeno androgeny pocházejícími z vaječníků:

1 kvůli dysfunkci enzymů vyžadovaných steroidními hormony, jako je nedostatek aromatázy, nedostatek 3β-ketoxím dehydrogenázy nebo snížená aktivita, abnormality regulace P45OC17A, poruchy syntézy estrogenů, velké množství androgenů v periferii (tuk, játra, ledviny ) převedeno na estrone. Rovněž bylo navrženo, že nedostatečný vývoj vaječníků vede ke snížení aktivity aromatázy.

2LH pulsní frekvence a amplituda se zvyšují, stimulují proliferaci folikulárních buněk a mezenchymálních buněk a produkci androgenu. Nadměrný androgen podporuje folikulární atresii, buňky vaječníkových granulóz jsou zpočátku ochucovány, růst se zastaví a ovulace nemůže nastat, čímž se vytvoří PCOS.

Toto onemocnění se vyskytuje většinou po menarche v menopauze, pravděpodobně v důsledku předčasného zrání, dysfunkce nadledvin a pokračující sekrece nadměrného androgenu. Kromě toho byly před a po aplikaci dexamethasonu změřeny různé hladiny androgenů v ovariální a nadledvinové žilní krvi. Výsledky podporují ovariální a nadledvinky jako společný zdroj nadbytku androgenu PCOS a zjistily, že u 50% pacientů s PCOS došlo ke zvýšení androgenů odvozených od nadledvin. .

3. Nadměrné estronové PCOS ženy s progesteronem a dalšími léky mají abstinenční krvácení z dělohy, přičemž užívání chlorfeniraminu může vést k folikulové zralé ovulaci, menstruačním křečím, což svědčí o tom, že pacienti s PCOS mají nejen vysoké hladiny androgenů, ale také zvýšený estrogen. In vivo aktivní estrogeny zahrnují estradiol (E2) a estron (El), E2 je odvozen hlavně z vaječníků a E1 je odvozen z transformace vaječníků, nadledvin a okolních tkání. Pacienti s PCOS s neperiodickým E1 se významně zvýšili, poměr E1 / F2 se zvýšil (normální E1 / F2 ≤ 1), zejména u obézních lidí s vyšším obsahem tuku, aktivita aromatázy, zvýšení konverze periferní tkáně, hladina E1 může být vyšší a zdroj E1 v periferních tkáních není regulován hypofyzárními gonadotropiny a nedochází k periodickým změnám. Nepřetržitá vysoká úroveň regulace estrogenové zpětné vazby hypotalamu-hypofýzy není normální.

4. PCOS s dysregulací cytochromu P450C17A Hlavním defektem je hypotalamicko-hypofyzární příjem neobvyklého signálu zpětné vazby. To může souviset s regulací autokrinních a parakrinních mechanismů samotných vaječníků a nadledvinek. Pacienti s PCOS jsou často spojeni se zvýšeným 17-hydroxyprogesteronem (17-OHP) v důsledku abnormální regulace P450C17A v intracelulárním nebo adrenálním retikulárním pruhu ovariálního folikulu. P450C17A má dvojí aktivitu 17-hydroxylázy a 17,20-streptázy, přeměňující progesteron na 17-OHP a androstendion v A4 a pregnenolon na 17-hydroxypren v A5 Alkohol keton a DHEA. 17-hydroxyprogesteron je důležitým prekurzorem pro syntézu kortizolu z nadledvinek a také důležitým prekurzorem ovariálních syntetických hormonů, zejména androgenů. 17-hydroxyprogesteron a androstendion byly významně zvýšené u pacientů s PCOS, kterým byl podáván GnRH-A nebo HCG (zejména po inhibici dexamethasonem), stimulační test ACTH také podpořil současné zvýšení DHEA a 17-OHP v nadledvinách. Navrhuje se, že aktivita P450C17A v ovariálních a adrenálních retikulárních pásech je zvýšena. Proto je abnormální regulace aktivity P450C17A důležitou příčinou nadměrné sekrece androgenů v nadledvinách a vaječníku. Není však jasné, proč dochází k abnormální regulaci syntézy steroidů. Inzulín / IGF stimuluje expresi mRNA vaječníků a nadledvinek P450C17A a její aktivitu. Kromě toho je kódující oblast genu pro lyasu postranního řetězce CYP11A spojena s produkcí nadbytku androgenu.

5. Inzulinová rezistence a hyperinzulinémie Pacienti s PCOS s obezitou nebo bez obezity mají různý stupeň inzulínové rezistence a hyperinzulinemie. Nedávno bylo zjištěno, že přibližně polovina pacientů s PCOS je spojena s defekty fosforylace serinového receptoru inzulínu. Proto se považuje inzulín za důležitou roli v patogenezi. Inzulín a IGF-1 působí na ovariální membránové buňky prostřednictvím receptoru IGF-1 a podporují syntézu androstendionu a testosteronu. Nedávné studie zjistily, že inzulínové receptory v blízkosti hypofýzy nebo přítomnost vysoké IGF-1 hyperémie mohou podporovat proliferaci folikulárních buněk stimulovanou LH, což vede k nadměrné androgenní a předčasné okluzi folikulů. Léčba PCOS pomocí Hasegawy senzibilizátorem na inzulín Troglitazon podporuje snížení hladin inzulínu a odpovídající snížení hladin LH a androgenů. Zvýšený inzulín hraje důležitou roli při regulaci metabolismu SHBG, což může snížit produkci SHBG v játrech a zvýšit volný testosteron. Kromě toho fosforylace inzulínového receptoru serin inhibuje aktivitu receptoru inzulínu a podporuje aktivitu 17,20-streptázy P450C17A. V posledních letech 5'-koncová proměnná tandemová repetiční sekvence s variabilním počtem (VNTR) inzulínového genu lokalizovaná na chromozomu 11pl5.5 zjistila, že VNTR inzulinového genu je hlavním citlivým místem PCOS (zejména ovulační PCOS). To ukazuje, že polymorfismus inzulínu VNTR je genetický faktor PCOS.

6. Obézní PCOS s obezitou (BMI ≥ 25) představovaly 20% až 60%. Distribuce tělesného tuku je nerovnoměrná. Je známo, že tuková tkáň je důležitým metabolickým místem pro steroidní hormony a aromatáza v tukové tkáni převádí periferní androgeny na El a E2. Studie potvrdily, že množství androstendionu převedeného na E1 souvisí s celkovým množstvím tukové tkáně.V hyperandrogenemii se SHBG snižuje a zvyšuje se volný E2. Estrogen způsobuje růst a množení tukových buněk. Různá endokrinní prostředí mohou způsobit různé polohy obezity, zvýšená androgenní exprese je obezita horní části těla (tj. Obezita mužského typu) a zvýšení estrogenu je nižší obezita těla (tj. Obezita ženského typu). Přírůstek hmotnosti je často doprovázen zvýšením krevního inzulínu a snížením SHBG a IGFBP, což má za následek zvýšení volných pohlavních hormonů a IGF-1. Tito pacienti jsou často doprovázeni zhoršenou tolerancí glukózy nebo diabetem 2. typu. V poslední době Rouru a kol. Navrhli, aby osa obezity-leptin-NPY mohla být příčinou nadměrné sekrece hypotalamicko-hypofyzární-LH u některých pacientů s PCOS, to znamená, že se zvýšená sekrece leptinu u obézních žen, a druhá inhibuje expresi mRNA NPY a NPY v hypotalamu. Inhibice LH pomocí NPY vyvolala velké uvolnění LH.

7. Hyperprolaktinémie Vztah mezi hyperprolaktinémií a PCOS je třeba dále zkoumat. Incidence hyperprolaktinémie PCOS byla 10% až 15%, ale PRL pacientů s diagnózou PCOS byla mírně nebo mírně zvýšena.Vyšší hladiny PRL byly spojeny s hypofyzárními PRL nádory. Mechanismus, který způsobuje vysokou PRL, není jasný. Může být: 1 zvýšená PRL je spojena se zvýšeným krevním estronem. 2 hypotalamický dopamin je relativně nedostatečný a léčba anovulačního nebo hirsutismu PCOS agonisty dopaminu (jako je bromokriptin) může být úspěšná. Pacienti s vysokým PRL nemají žádnou reakci na exogenní gonadotropiny. 8. Studie PCOS a ovariální autoimunity prokázaly, že některé PCOS jsou spojeny s ovariální autoimunitou. Ve folikulech pacientů s PCOS existuje lymfocytární infiltrace a existují protilátky proti ovariálním buňkám, ale studie Rojanského et al. S 31 pacienty s PCOS ukázala, že anti-ovariální protilátky nebyly spojeny s PCOS. Luborsky a kol. Použili enzymatickou analýzu k detekci protilátek proti vaječníkům u 24 pacientů s PCOS a 25% pacientů s PCOS bylo pozitivních. Pozitivní míra menopauzálních žen a žen ve fertilním věku byla 22%, respektive 19%. Proto neexistuje žádný důsledný závěr o tom, zda je PCOS spojen s autoimunitou vaječníků.

9. Vztah mezi syndromem polycystických vaječníků a krevním tlakem, pacienti se syndromem polycystických vaječníků mají hyperandrogenismus a hyperinzulinémii, což může přímo způsobit poškození makrovaskulárního systému a zlepšit excitabilitu sympatického nervu a způsobit hypertenzi. Hypertenze se vyskytuje častěji u pacientů se syndromem polycystických vaječníků. Existují také studie, že systolický krevní tlak obézních pacientů s polycystickým ovariálním syndromem je výrazně vyšší než u pacientů s plýtváním a normálním věkem. Pacienti se syndromem polycystických vaječníků mají hyperandrogenismus a hyperinzulinémii, která může přímo způsobit poškození makrovaskulárního systému a zvýšit excitabilitu sympatických nervů, které způsobují hypertenzi. Hyperinzulinémie může způsobit poruchy metabolismu glukózy a lipidů, vyvolat obezitu, ovlivnit krev. Viskozita způsobující vysoký krevní tlak. Proto je léčba syndromu polycystických vaječníků zaměřena hlavně na zlepšení citlivosti na inzulín a snížení hyperandrogenismu, snížení tělesné hmotnosti, zlepšení poruch metabolismu glukózy a lipidů a snížení viskozity krve a dalších primárních onemocnění.

Ovariální patologie: typičtí pacienti s PCOS mají bilaterální ovariální symetrii, objem až 2 až 4krát normální, vrásky na povrchu zmizí, hladké, šedavě bílé, bohaté na krevní cévy, hustou tobolku a velké množství pod tobolkou Folikuly různých velikostí mohou dosáhnout maximálního průměru 1,5 cm, stěna tobolky je tenká a folikulární buňky kolem vesikul se proliferují luteinizací. Zesílení tobolky je výsledkem dlouhodobé neovulace, tloušťky tobolky a hladiny LH v krvi a mužnosti. Pozitivní korelace.

Přezkoumat

Zkontrolujte

Související inspekce

Močový transferrin

1. Klinická diagnóza Po menarche je menstruace stále nepravidelná, u PCOS by mělo být podezření na menstruační nedostatek a (nebo) amenoreu, doprovázené obezitou a chlupatostí, neplodností po manželství atd. Typické případy mají různé výše zmíněné symptomy a příznaky, jmenovitě menstruační poruchy, chlup, akné, obezita, neplodnost a podobně. Atypické případy lze vyjádřit jako:

1 jednoduchá amenorea bez obezity, zvětšení chlupů a vaječníků, vyloučení dalších nemocí a nemoci s pozitivním progesteronovým testem by stále měly zvažovat PCOS.

2 ovulační dysfunkční krvácení.

3 menstruační abnormality kombinované s chlupatými.

4 menstruační abnormality s mužskými příznaky, bez zjevné obezity.

5 dysfunkční děložní krvácení s neplodností.

Pro atypické případy jsou vyžadovány podrobné informace o anamnéze, jako je věk nástupu, růst a vývoj, nástup nemoci, anamnéza, historie rodiny, osobní návyky a obecná systémová onemocnění. V kombinaci s pomocným vyšetřením vyloučte další onemocnění a potvrďte diagnózu pomocí B-ultrazvuku a dalších testů.

2. Diagnostická kritéria Vzhledem k heterogenitě onemocnění nebyla diagnostická kritéria sjednocena: Většina vědců se kombinovala s hladinou androgenů podle nástupu puberty, abnormální menstruace a ovulace, chlupatých, krevních LH a / nebo LH / FSH. Diagnózu tohoto onemocnění může stanovit vysoké ultrazvukové vyšetření polycystických ovariálních příznaků po vyloučení jiných podobných onemocnění. Reprodukční endokrinní komise japonské porodnické a gynekologické společnosti navrhla diagnostická kritéria pro PCOS v roce 1993 takto:

(1) Klinické příznaky: 1 menstruační abnormality (amnesom, tenká menstruace, anovulační menstruace atd.); 2 masculinizace (chlupatý, akné, nízko postavený hlas, klitorisová hypertrofie); 3 obezita; 4 neplodnost.

(2) Výsledky endokrinního vyšetření: 1LH vysoká hodnota, FSH normální hodnota; 2 LH sekrece zvýšená po injekci GnRH, FSH sekrece byla normální; 3 estron / estradiol byl zvýšen; 4 krevní testosteron nebo androstenedion zvýšeny .

(3) ovariální nálezy: 1B super-vidět vícenásobné folikulární cystické změny; 2 dvojitá diagnóza a B-ultrazvuk viz zvětšení vaječníků; 3 laparoskopická intimální hypertrofie vaječníků a vyboulení povrchu; 4 mikroskopické pozorování hypertrofie folikulární buněčné vrstvy Proliferace a intersticiální hyperplázie.

Výše uvedené položky (1), (2) a (3) jsou povinné položky. Pokud jsou k dispozici všechny tři položky, lze je diagnostikovat jako PCOS. Další položky se používají jako reference. Pokud jsou k dispozici všechny potřebné a referenční položky, jedná se o typický PCOS. Případ.

Dále jsou navržena diagnostická kritéria:

(1) Klinické příznaky: včetně: 1 amenorea (více než 60 dnů), 2 funkčního krvácení z dělohy nebo perzistentní anovulace (více než 3 měsíce); 3 neplodnosti; 4 maskulinizujících příznaků; 5 obezity.

(2) Terapeutická diagnóza: jednou amenorea, s klomifenem nebo s HCG terapií, počínaje pátým dnem menstruačního cyklu, klomifen 50mg / d, a dokonce i po dobu 5 dnů, více může obnovit ovulaci. V případě neúčinnosti může být HCH1000U přidán druhý až čtvrtý den po ukončení léčby klomifenem jednou / d po dobu 3 dnů. Po 3 léčebných cyklech není pozorována žádná ovulace.

(3) Endokrinní vyšetření: včetně: 1 vysoké krevní LH (20 ~ 50 mU / ml) a GnRH nadměrné reakce, krevní FSH v normálním rozmezí nebo nižší; 2 krevní testosteron se zvýšil (60% nebo více); 3HMG (lidská menopauza) Gonadotropin) 225 U / d, po 3 dnech, 6. den podávání, estrogen v moči nadměrně vzrostl (150 μg / 24 h nebo více); 4 dexamethason 4 mg / d, perorálně, 5. den Zvýšené močové 11-deoxy-17-ketosteroidy (600 μg / 24 h nebo více).

(4) morfologie vaječníků (včetně endoskopických nálezů): viditelná pouhým okem: 1 žádná tvorba čerstvého corpus luteum; 2 zahušťování tobolek; 3 zvětšení vaječníků; 4 cystické zvětšené folikuly umístěné vedle tobolky. Tkáňové nálezy: luteinizované folikulární buňky a intersticiální buňky.

Laboratorní inspekce:

1. Poměr a koncentrace LH / FSH v krvi LH a FSH byly abnormální, neperiodická sekrece, LH se zvýšila u většiny pacientů a FSH je ekvivalentní k rané folikulární fázi, LH / FSH ≥ 2,5 ~ 3. Mnoho vědců se domnívá, že zvýšení podílu LH / FSH je funkcí PCOS.

2. Mužské steroidy a androgen jsou příliš vysoké, hladiny testosteronu a androstendionu, DHEA, DHEAS lze zvýšit.

3. Abnormality ženského steroidu a estrogenu, konstantní hladiny estrogenu, kolísání hladiny E2, žádné normální menstruační periodické změny, zvýšená hladina El, El / E2> 1.

4. PRLPCOS může být mírně zvýšen, ale příznaky PCOS se mohou objevit v důsledku hyperprolaktinémie a měly by být identifikovány.

5. Zvýšení 17-OHCS v moči a 17-KS24h v moči 17-ketonu odráží zvýšení sekrece androgenů v nadledvinách.

6. Test inhibice dexamethasonu může inhibovat sekreci hormonů nadledvin, odebírat 0,5 mg dexamethasonu jednou každých 6 hodin po dobu 4 dnů, po odběru odebrat vzorky krve, jako je sérový dehydroepiandrosteron sulfát nebo močové 17-ketosteroidy Inhibice na normální úroveň může vyloučit možnost nadledvinových nádorů nebo hyperplazie.

7. Test stimulace choriogonadotropinem (HCG) HCG stimuluje ovariální syntézu androgenů a injekce HCG může způsobit zvýšené hladiny androgenů v plazmě.

8. Excitativní test na kortikotropin (ACTH) Test stimulace ACTH může podpořit zvýšení androgenu DHEA v nadledvinách a 17-KS v moči. Test stimulace HCG, test inhibice dexamethasonu a test stimulace ACTH mohou pomoci identifikovat zdroj zvýšení androgenů.

9. Index zrání buněk vaginální exfoliace je snadný způsob, jak porozumět stavu pohlavních hormonů v těle. Nátěr nadměrného testosteronu má tendenci mít současně třívrstvý typ buněk. Když je koncentrace výrazně zvýšena, počet buněk ve třech vrstvách je téměř stejný, ale musí být odlišen od zánětu. Hladiny estrogenu lze odhadnout z procentuálního povrchu povrchových buněk, ale neodrážejí množství hormonů v krvi.

10. Změří se základní tělesná teplota, aby se určilo, zda existuje ovulace, ovulátor je dvoufázový a ovulátor bez obecně je jednofázový.

Další pomocné kontroly:

Pelvic B-ultrazvuk

2. Pneumopery

3. Laparoskopie (nebo chirurgický zákrok)

4. Transvaginální ultrazvukové vyšetření s vysokým rozlišením

5.CT, MRI

Diagnóza

Diferenciální diagnostika

Centripetální obezita: Speciální forma těla vytvářená při přetrvávání glukokortikoidů v těle. Protože glukokortikoidy mají různé účinky na tukovou tkáň v různých částech těla: zvyšuje se rozklad tukové tkáně v končetinách a zvyšuje se syntéza tuku v břiše, obličeji, ramenou a zádech, takže je přítomen určitý druh obličeje, hypertrofie zad, šířka pasu a břicho. Sférické vyboulení, tlusté tělo proximálních končetin je silné a distální konec je tenký a tělo není symetrické.

Voda, retenční obezita sodíku, také známá jako idiopatický edém. Tento typ obezity je častější u reprodukčních a menopauzálních žen. Jeho výskyt může souviset se zvýšenou propustností kapilár, zvýšenou sekrecí aldosteronu a zpomalením žilního návratu v důsledku zvýšené hladiny estrogenu. Tuk je nerovnoměrně distribuován, zejména v lýtku, stehně, kyčle, břiše a prsu. Hmotnostní přírůstek je rychlý a úzce souvisí s pozicí těla. Únava a vzrůstající hmotnost a uvolnění zbytku a lehnutí. Ráno a večer je normální změna hmotnosti 0,4 kg a změny hmotnosti pacienta ráno a večer jsou vyšší než 1 kg. Edém choroby je často cyklický, ranní tvář, otoky víček, aktivita po vstávání, dolní končetiny, trup postupně edém, hmotnost před večeří se zvýšila o 1,2 ~ 4,5 kg před snídaní, v průměru 2,4 ± 0,7 kg. Zkouška na vertikální pozici ukázala, že pacient měl zadržování vody a sodíku.