Transpozice velkých tepen u dětí

Úvod do transpozice dětské aorty Transpozice zelenin se týká spojení pravé síně k pravé komoře, pravé komory emitující aortu a levé komory spojené s levou síní a vyzařující plicní kmen. Velká dislokace krevních cév, známá také jako translokace velkých cév, je anatomicky zaměnitelná poloha mezi aortou a plicní tepnou, která vytváří vrozenou malformaci systémového oběhu a abnormální plicní cirkulaci. Normálně je levá komora spojena s aortou a pravá síň je připojena k plicní tepně. Pacient není léčen se špatnou prognózou: Dítě zemřelo 30% v prvním týdnu po narození, 50% zemřelo do 1 měsíce a 70% zemřelo do 6 měsíců. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,03% Vnímaví lidé: kojenci a malé děti Způsob infekce: neinfekční Komplikace: srdeční selhání plicní hypertenze

Příčinou transpozice dětské tepny

(1) Příčiny onemocnění

Výskyt dislokace velkých cév úzce souvisí s kardiovaskulárním torzím během života plodu a vývojovým oddělením arteriálního kužele. Výskyt a anatomická klasifikace tohoto onemocnění jsou poměrně komplikované. Perikardiální trubice je zkroucená. Pravou komorou je obvykle D-smyčka. Pravá komora je na pravé straně, levá komora je na levé straně, aortální kužel je umístěn na pravé zadní straně a kužel plicní tepny je na levé přední straně. V procesu, jako je levostranný výkyv (L-smyčka) nebo arteriální kužel z počátku komory, není spirálovitý a vyvíjený v přímé linii, pravá komora je vlevo, levá komora je vpravo nebo aorta je vpravo. Pozice plicní tepny v pravé zadní stěně se mění: Van Praagh rozděluje dislokaci velkých cév na 8 typů, z nichž typy II, III, VI a VII jsou fyziologicky korigovány a ostatní 4 typy jsou fyziologicky nekorigovatelné. Způsobené dislokací pravého iliakálního hřebenu (typ I, VIII), levého iliakálního hřebenu způsobeného dislokací levého iliakálního hřebenu (typ III, V), ale pravý iliakální hřeben může také příležitostně způsobit dislokaci levého iliakálního hřebene Typ II, VII), pravé otočení může být také způsobeno levým zatáčením Velká dislokace krevních cév (typ IV, VI), proto je obecně typ I, III, V, VII více, typ II, IV, VI, VIII je vzácný, ve výše uvedeném typu 8 jako tělo neexistuje horizontální zkrat mezi plicní cirkulací Dítě nemůže přežít, téměř všichni pacienti mají intrakardiální provoz, 2/3 případy mají otevřené arteriální katétry, asi 1/3 případů s defektem komorového septa, potomci diabetické matky často trpí úplnou dislokací velkých krevních cév, Stále je možné mít plicní stenózu, trikuspidální atresii, defekt endokardiální podložky, pravé srdce, viscerální transpozici s levým srdcem a jednu komoru, jednu síň, koortaci aorty a další deformity.

(dvě) patogeneze

Nejběžnějším typem úplné transpozice velkých tepen je správný typ transpozice, to znamená, že vzestupná aorta začíná od pravé komory a je umístěna na pravé přední straně, plicní tepna začíná od levé komory a je umístěna na levé zadní straně, čímž tvoří dva odlišné oběhové systémy, které cirkulují Po: „pravý pokoj → pravá komora → aorta → celé tělo → tělesná žíla → pravá síň“ a „levá síň → levá komora → plicní tepna → plic → plicní žíla → levá síň“ musí být dítě po narození doprovázeno dvěma velkými Posunovací provoz mezi cykly může udržovat život, a to prostřednictvím síní, komory nebo aorty, tj. Prostřednictvím patentu foramen ovale, defektu síňového septa, defektu komorového septa, arteriálního katétru, příležitostné bronchiální tepny, těmito kanály. Část okysličené krve může vstoupit do systémového oběhu z plicního oběhu a hypoxická krev teče ze systémového oběhu do plic. Výsledkem je, že systémová krev se skládá ze dvou částí: hlavní částí je žilní krev vracející se do aorty a malá část je tok přes provoz. Krev s vysokým obsahem kyslíku, tento shunt dodává kyslík potřebný pro systémový oběh, takže je to efektivní plicní oběh, stejný plicní krevní tok je také složen ze dvou částí, většina z nich je plicní žilní krev a malá část je krevní oběh. Proud žilní krve, který může vstoupit do plic pro výměnu kyslíku, je to efektivní systémový oběh. Je vidět, že čím větší je efektivní průtok krve, tím vyšší je saturace kyslíku v systémových tepnách, tím lehčí nemocné dítě může být lehčí, ale příliš mnoho Shunt zvyšuje zátěž na srdeční a plicní oběh, což vede k závažnému srdečnímu selhání a časné plicní hypertenzi. Když je pacient doprovázen plicní stenózou, průtok krve v plicním oběhu je přiměřeně omezen, zátěž na srdce je snížena a plicní hypertenze je zabráněna, takže pouze ti Děti s většími těly, plicním oběhem a vhodnou plicní stenózou mohou žít déle.

Podle hemodynamických změn může být nemoc rozdělena do 4 typů: typ I: kompletní komorový septum; typ II: kompletní komorový septus s plicní stenózou; typ III; s velkým komorovým septem nebo jednoduchou komorou nebo velkým patentem ductus arteriosus; typ IV : S defektem komorového septa a plicní stenózou je typ I nejčastější, prognóza typu IV je lepší.

Prevence transplantace aorty u dětí

Požádejte o historii rodiny, abyste pochopili genetickou situaci, prozkoumali dopad environmentálních faktorů, aby prozkoumali příčinu vrozené srdeční choroby, Shaw prostřednictvím průzkumu adresy pochopil environmentální teratogenní faktory, kterým může být těhotná matka vystavena, adresa produkce matky se někdy používá k reprezentaci Adresa raného těhotenství byla odhadnuta na základě environmentálních faktorů. Autoři zkoumali adresu matky v době těhotenství a porodu, asi 24,8% matek se pohybovalo mezi začátkem těhotenství a porodem, takže pozorování výrobní adresy může snížit vrozenou malformaci a expozici matky životnímu prostředí. Pozitivní výsledek asociace by měl být zkoumán v prostředí adresy v době těhotenství Schwanitz obhajoval, že detekce srdeční malformace před porodem může být použita jako indikace pro chromozomální vyšetření. Autoři uvedli, že u 588 plodů bylo diagnostikováno zpomalení růstu a / nebo vrozená malformace před porodem. Bylo provedeno chromozomové vyšetření a u 116 (19,7%) z těchto případů bylo prokázáno, že mají chromozomální abnormality. Z těchto malformovaných plodů diagnostikovaných před narozením 102 (17,3%) plodů se srdečními malformacemi tedy mělo srdeční malformace U nejčastějších malformací má 41 plodů (40,2%) chromozomy v plodu, u kterých byla před narozením diagnostikována srdeční malformace. Chang (trisomie 21 až 18 a je nejběžnější) syndromu.

Kromě sledování plodu by mělo být sledováno i onemocnění matky: Breton uvedl, že matka měla fenylketonurii a plazma fenylalaninu se v těhotenství dále zvyšovala a narozené dítě mělo srdeční vady, uvedla Breton. Abdominální koronární artérie dítěte pochází z pravé plicní tepny, defektu komorového septa, retardace růstu plodu a deformace obličeje. Fenylalanin v mateřské plazmě se během těhotenství dále zvyšuje. Srdeční malformace je diagnostikována 8 měsíců po narození a její vývojové zpoždění Je to způsobeno mateřskou fenylketonurií, která může také způsobit defekt komorového septa a malformaci koronárních tepen. Autoři naznačují, že pokud matka před zahájením těhotenství zahájí dietní léčbu, může zabránit poškození plodu, takže pokud existuje příčina Hloubkové porozumění, před těhotenstvím, může být těhotenství použito ke sledování nemocí matek a malformace plodu těhotných matek a plodů. Pokud je to možné, pokuste se zabránit vrozené malformaci plodu, ale z genetiky a prostředí Z hlediska poškození není příčina vrozené srdeční choroby úplně pochopena a většina z nich je v prevenci bezmocná. Vysvětlení příčiny a zásadní prevence výskytu vrozené srdeční choroby je stále velmi obtížným úkolem a je stále nutné, aby vědci v klinických a základních oborech spolupracovali na prozkoumání.

Komplikace transpozice dětí s velkými tepnami Komplikace plicní hypertenze srdeční selhání

Plicní hypertenze, srdeční selhání, embolie atd.

Příznaky transplantace u dětí aorty Časté příznaky Srdeční šelest cyanóza systolická šelest ventrikulární hypertrofie edém neonatální cyanóza ventrikulární defekt septa kongestivní vodní puls srdeční selhání

U novorozenců s velkou transplantací komorového septa dochází k menší výměně krevního oběhu mezi dvěma hlavními cykly a je zřejmá cyanóza (zcela septa septického septa a špatně smíšená krevní cyanóza), která může být do několika hodin po narození. To znamená, že se zjistí, a ve většině případů je jediným příznakem, fyzické vyšetření ukazuje zřejmou cyanózu, periferní cévní puls je normální, pravý komorový rytmus je zvýšen, auskultace je 1., 2. srdce zní jasně, 2. srdce je často jednoduché nebo mírně rozděleno, srdeční šelest je měkký Nebo nepřítomné, měkké proudové šelesty mohou být způsobeny funkčním šelestem levého ventrikulárního výtokového traktu nebo patentovaným ductus arteriosus, když existuje velký mezikruhový zkrat, jako je velký patentový ductus arteriosus nebo velká ventrikulární defekt sept, způsobený výměnou Při vysokém průtoku krve jsou příznaky zejména městnavé srdeční selhání doprovázené mírnou cyanózou a děti s velkým patentem ductus arteriosus mají obvykle příznaky do 1 týdne po narození. Puls, nepřetržitý šelest nemusí být zřejmý, kojenci s velkým defektem komorového septa mají obvykle příznaky srdečního selhání 2 až 4 týdny po narození, časná plicní cévní rezistence je stále vysoká, šelest Není to zřejmé, ale v prvních několika týdnech po narození dochází k rozvoji plicní hypertenze na dolním levém sternálním okraji a postupně se objevuje třetí zvuky srdce. Cval srdce a druhý zvuk plicní tepny způsobené srdečním selháním lze slyšet na vrcholu plicní žíly. Střední diastolický šelest způsobený zvýšeným průtokem krve, cyanóza je zřejmá, když obstrukce výtoku levé komory vede k plicní stenóze a systolický šelest je hlasitější na levém horním okraji hrudní kosti, s výjimkou aortální chlopně blízko přední stěny hrudníku, aby bylo vydáno druhé srdce Kromě toho jsou jiné klinické projevy podobné tetralogii Fallota. U pacientů s defektem komorového septa se špatným předním vyrovnání je třeba věnovat pozornost přítomnosti obstrukce výtokového traktu levé komory. Pokud femorální tepna bije slabě, paže tepny Normální nebo zesílená pulsace může být doprovázena přerušením nebo edémem aortálního oblouku a navíc může být v horní části těla diferenciální cyanóza než v dolní části těla.

1. Klinické rysy

U mužů je úplná rozsáhlá vaskulární dislokace běžnější u mužů. Poměr mezi muži a ženami je 2: 1 až 3: 1. Nejvýznamnějším klinickým projevem je cyanóza při narození. Stupeň cyanózy se zvyšuje se zvyšováním tělesné hmotnosti, například bez interventrikulárního septa. Vady, cyanóza je zřetelnější, zatímco dýchání je rychlejší, játra jsou velká, progresivní srdeční selhání, například u patentovaného ductus arteriosus, krevní tok často z plicní tepny do aorty, pak dolní část těla a cyanóza dolních končetin je vyšší než horní část těla a horní končetiny Světlo, dítě často umřelo brzy, fyzické vyšetření může slyšet systolický šelest, třetí okraj hrudní kosti, šelest mezi čtyřmi intercostály naznačuje kombinovanou defekt komorového septa; systolický šelest na spodní části srdce je podporován plicní stenózou, více než polovina případů 2 srdce rozdělit zvuk.

2. Zobrazovací vyšetření

(1) Rentgenové vyšetření hrudníku: ukazující plicní přetížení, velké změny stínů krevních cév a zvětšení levé a pravé komory, protože vzestupná aorta je emitována před plicní tepnou, rentgenový snímek přední přední hrudníku se překrývá a typické velké stíny plicní tepny Stín krevních cév je úzký, stín srdce se zvětšuje do stran, má tvar vajíčka a zvyšuje se den co den.

(2) Vyšetření elektrokardiogramem: viditelná odchylka pravé osy, pravá síňová pravá komorová hypertrofie a další změny, například v kombinaci s velkým defektem komorového septa, mohou také vidět biventrikulární hypertrofii.

(3) Ultrazvukové vyšetření: dvě ozvěny aortální chlopně a plicní chlopně lze vidět na stejném místě detekce nebo aorta je na levé přední frontě, plicní tepna je na zadní straně a kombinovaná intrakardiální malformace.

(4) Magnetická rezonanční tomografie: příčný povrch ukazuje aortu v pravé přední části, sagitální rovina ukazuje aortu v přední části a vyzařuje se pravé síní a plicní tepna je v zadní části z levé srdeční komory.

(5) Srdeční katetrizace: saturace kyslíku v plicní tepně je výrazně vyšší než aorta; pravý komorový tlak je stejný jako systémový oběh, nebo katétr vstupuje do levé komory přes velký defekt komorového septa atd., Pokud není přítomen defekt komorového septa, hladina kyslíku v síni Nasycení se zvyšuje.

(6) Kardiovaskulární angiografie: Pro diagnózu tohoto onemocnění má velký význam. V angiografii by měla být zaznamenána poloha polosunarové chlopně, umístění defektu, velikost a směr toku atd.

Pediatrická transpozice velkých tepen

Zjistilo se, že periferní krev má zvýšené červené krvinky a zvýšený hemoglobin.

Rentgen hrudníku

Při narození je velikost srdce a plicní pole normální, ale mediastinální stín je úzký, což může souviset s přední a zadní pozicí hlavních a plicních tepen a thymickou hypoplasií způsobenou hypoxií a stresem Se zvýšením průtoku krve plic a městnavým srdečním selháním Další vývoj, srdce se zvětšuje, plicní cévní stín se postupně stává zřejmým, a pak vytváří „vejcovitý“ srdeční stín. Když je doprovázen velkým defektem komorového septa, je srdeční stín větší, plicní pole je více přetížené a opak je doprovázen odtokem levé komory. Když je překážka ucpána, jsou plíce v ischémii a srdce je normální.

2. EKG

V prvních několika dnech po narození nedochází k žádné zvláštní změně na elektrokardiogramu. Přední osa QRS je mezi 90 ° a 120 °, pravý hrudní vodič je vlna R, dominuje pravá komora a komorová přepážka je neporušená. Během několika týdnů. Může se objevit souvislá pravá osa a pravá komorová hypertrofie, s velkým defektem komorového septa, projevujícím se jako dvojkomorová hypertrofie, i když je zřejmá obstrukce výtoku levé komory nebo zvýšená plicní vaskulární rezistence, je jednoduchá hypertrofie levé komory vzácná.

3. Echokardiografie

V současné době se echokardiografie stala důležitou zobrazovací metodou pro diagnostiku transpozice velkých tepen. Účelem echokardiografie je kromě stanovení diagnózy také shuntní hodnocení mezi plicními a plicními obvody, vykazování souvisejících malformací a vyjasnění anatomie koronárních tepen. Morfologie a rozhodnout, jaký chirurgický plán je třeba vzít, a stále více a více balónková ostomie je úspěšně implementována pod vedením echokardiografie. V rámci xiphoidního procesu lze dvě aorty zobrazit současně změnou směru sondy. Jsou vysílány z levé a pravé komory, rovnoběžně vzhůru a zadní polohy arteriálního kmene z levé komory, která se odbočuje z plicní tepny, což naznačuje, že plicní kmen je suchý. Dlouhá a krátká osa parasternalu může také ukazovat paralelní vztah mezi dvěma velkými tepnami. Relativní polohový vztah je jasnější a obvykle je vidět, že aorta je umístěna v pravé přední části plicního kmene.

Spodní část xiphoidu může plně sledovat průnik komory a sternální nebo vysoká sternální dlouhá osa může jasně ukázat patentový ductus arteriosus, jako je souběžná defekt komorového septa, překážka odtoku levého ventrikulárního systému, seřízení septa výtokového traktu Dvourozměrná echokardiografie, jako je špatná a aortální deformita oblouku, může ukázat, že Dopplerův ultrazvuk může ukázat závažnost obtoku z výtoku. Kromě toho může echokardiografie přesně vyhodnotit původ tří hlavních koronárních tepen a orientaci epikardiálního povrchu: Parasternální pohled na krátké ose může jasně ukázat otevírací polohu koronární tepny v aortálním sinu, ale je nutné projít několika řezy, aby bylo možné komplexně vyhodnotit koronární tepnu. Za druhé, ultrazvuk může také detekovat některé důležité koronární abnormality, jako je Jedna koronární tepna, koronární část aortální stěny, ventrikulární septum s velkou transplantací tepny u dítěte, před procedurou arteriálního přepínání, často vyžaduje několik ultrazvukových vyšetření k pochopení velikosti lumen, místnosti Tloušťka stěny, objem a morfologie levé komory, zakřivení komorového septa může naznačovat systolický tlak levé komory a chirurgický výkon aorty vyžaduje levou komoru Velikost Debut a funkce plicní ventilu bylo normální, ale obstrukce odliv traktu dynamické levé komory není kontraindikací k obrácení operaci aorty.

4. Srdeční katetrizace

Protože echokardiografie může získat podrobné anatomické informace, byla pro jednoduchou diagnostiku zřídka použita srdeční katetrizace. Ve většině kardiovaskulárních léčebných center se srdeční katetrizace používá pouze pro balónkovou ostomii, ale míč Kapsulární septa může být stále úspěšně prováděna pod vedením echokardiografie a v nemocnici, kde se provádí aortální transekce dříve, pokud má dítě velký foramen ovale a patent ductus arteriosus, plicní oběh Při přiměřeném smíchání, bez nutnosti srdeční katetrizace, je podrobné vyhodnocení hemodynamiky srdeční katetrizací omezeno na komplexní transplantaci aorty se závažnou obstrukcí výtoku levé komory, defektem vířivého výtoku z více otvorů, deformitou aortálního oblouku a plicní tepny v pozdějším stádiu U dětí s onemocněním je aplikace kardiovaskulární angiografie také vzácná: Při podezření na otoky může pravá komora nebo vzestupná aorta laterální nebo longosá angiografie ukázat umístění otoku a angiografie levé levé komory Obstrukce levého ventrikulárního výtokového traktu, navíc, koronární angiografie nebo transvenózní venózní kořenová balónková okluze reverzní angiografie může ukázat anatomii koronární tepny, zadní přední Otevřený úhel hlavy jasně vidí otevření koronární tepny a její distribuci a směr. Echokardiografie však může spolehlivě zobrazit koronární anatomii téměř všech dětí, proto většina operací před operací nevyžaduje angiografii. .

5.CT a MRI

Vyšetření CT a MRI jsou užitečná při diagnostice úplné transpozice velkých tepen U komplexních typů vrozených srdečních chorob zahrnujících atrioventrikulární spojení a spojení komorové aorty se posuzuje poloha síně, polohy komory, pozice aorty a jejich propojení. Je velmi důležité, aby vyšetření CT a MRI dokázala nejen určit polohu síně přímým zobrazením ušního boltce, ale také odvodit polohu síně tím, že minimalizuje projekci bilaterálního hlavního průdušku. Obrázek MRI rotační echo T1W může ukázat malý malý myokard. Drsnost paprsku, podle kterého se posoudí poloha komory, trabekulární myokard je morfologická pravá komora, hladká je morfologická levá komora, atrioventrikulární spojení jsou konzistentní a nekonzistentní spojení komorové aorty je diagnostickým bodem úplné transpozice velkých tepen, a pak Rovněž je třeba sledovat velikost levé a pravé komory, přítomnost a velikost defektu komorového septa, umístění, přítomnost nebo nepřítomnost plicní stenózy.

6. Kardioangiografie

Klíčem k úplné angiografii velké arteriální transpozice je zavedení srdečního katétru do levé komory. Pravý srdeční katetr může procházet foramen oválem do levé síně do levé komory. Katétr je vybrán z kontrastního katétru NIH pravého srdce nebo balónkového plovoucího kontrastního katétru. Omega Parker 350, 1,5 ml / d, co nejrychlejší injekce, poloha projekce v angiografii levé komory preferovala šikmou polohu na dlouhé ose, rentgenovou šikmou projekci na dlouhé ose a tangenciální septa sept, může jasně zobrazit plicní tepnu V levé komoře mohou být relativní úrovně tlaku obou komor předběžně stanoveny podle směru odchylky interventrikulárního septa. Dlouhá osa šikmá angiografie levé komory může také lépe zobrazovat umístění, velikost a počet defektu komorového septa a levého ventrikulárního výtokového traktu. Stenóza a stenóza plicní chlopně, někdy plus angiografie levé komory pro vyloučení periferní plicní stenózy, laterální pravá ventrikulární angiografie může ukázat, že horní tepna začíná od pravé komory, má kužel pod chlopní a může ukazovat přítomnost nebo nepřítomnost arteriálního katétru Pokud je aorta zúžena a aorta zúžena, lze pravou komoru použít s angiografickým katétrem pravého srdce, jako je NIH. Například retrográdní kanylace aorty do pravé komory je lepší u angiografického katétru s ocasem prasete. Omi Parker 350, 1,5 ml / kg, co nejrychlejší injekce, laterální pravá ventrikulární angiografie na relativní pozici aorty a posunutí kužele lze dobře zobrazit, kónický interval vpřed, snadno doprovázet aortální koarktaci Pro ty, kteří se připravují na transpozici aortální transpozice, je nutné provést stoupající angiografii aorty, abyste mohli sledovat typ koronární tepny. Katétr může být vybrán z balónku, aby vznášel pravou srdeční angiografický katétr, aby postupoval vzestupnou aortou žílou a balónek je částečně nafouknutý. Po vzestupné aortě může angiografie vzestupné aorty lépe zobrazit koronární tepnu. Katétr může být také retrográdně dodán do vzestupné aorty prostřednictvím kanyly femorální tepny. Pozice projekce je kladná nebo kladná k úhlu nohy. Nejběžnějším typem transpozice velkých tepen je levá koronární tepna z levého zadního sinu, pravá koronární tepna z pravého zadního sinu a druhým běžným typem je levá přední sestupná tepna z levého zadního sinu, pravá koronární Arterie pochází z pravé zadní dutiny a levá cirkusová tepna pochází z pravé koronární tepny.

Diagnostika a diferenciální diagnostika transplantace dětské aorty

Diagnóza

Diagnóza může být provedena na základě klinického výkonu a laboratorních testů.

Diferenciální diagnostika

Společný arteriální kmen

Podobně jako u úplné alokace aorty má pacient vlásenku a mezi 2. a 3. žebry na levém sternálním okraji je slyšet silný aortální druhý srdeční zvuk. Rozdíl je v tom, že srdeční šelest společného arteriálního kmene je často spojitý. RTG prostý film ukazuje šířku mediastinu, srdce se zvětšuje a elektrokardiogram vykazuje dvojkomorovou hypertrofii a srdeční katetrizace může potvrdit, že existuje pouze jediný arteriální kmen, tj. Obyčejný arteriální kmen.

2. Kompletní plicní žilní malformace

Když je ucpán celkový kmen plicních žil, zhoršují se příznaky pacientů s úplnou plicní žilní malformací a je také zřejmá cyanóza. V této době může být podezření na úplnou dislokaci aorty, ale rentgenový film prvního typu vykazuje typický znak „8“; levá hrudní kost Mezní systolický šelest je lehčí, poloha je vyšší a druhý zvukový signál se často dělí a srdeční katetrizace a echokardiografie mohou tyto dvě choroby jasně identifikovat.

3. Fallotova tetralogie

Podobně jako u kompletní aortální dislokace mají pacienti cyanózu, pacienti s aortální dislokací s defektem komorového septa mají podobné srdeční šelesty, ale u dětí s tetralogií Fallotu se často vyvinula pozdní cyanóza, obvykle straka, X Plochý film má charakteristiku srdce ve tvaru boty, s méně plicní krví a úzkým mediastiniem. Pro další diferenciální diagnostiku lze použít echokardiografii a pro diferenciální diagnostiku jsou užitečné srdeční katetrizace a angiografie pravé komory.

Materiál na této stránce je určen pro obecné informační účely a není určen k tomu, aby představoval lékařskou radu, pravděpodobnou diagnózu nebo doporučenou léčbu.