Amyloidóza

Úvod do amyloidózy Amyloidóza (AL) je klinický syndrom, u kterého je depozice amyloidu v různých orgánech těla způsobena různými důvody, což má za následek postupný pokles funkce postižených orgánů. Zahrnuje skupinu nemocí. Depozice amyloidu v tkáni se nazývá amyloidóza, známá také jako amyloidóza. Amyloid je látka podobná proteinu. Může být zbarven hnědá, když je jódem. Je modrá po přidání kyseliny sírové. Je podobná reakci, když je škrob jódem, takže se nazývá amyloidóza. Amyloidóza je velké množství různých rozpustných vláknitých proteinových (amyloidních) tkání, které poškozují normální tkáňové funkce. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,001% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: Diabetes insipidus Městnavé srdeční selhání u dětí Městnavé srdeční selhání Atelektáza

Příčina amyloidózy

Fyzikální a chemické faktory (25%)

Při pokusech na zvířatech lze k výrobě škrobu použít bakteriální toxiny, jako je endotoxin Escherichia coli, jakož i anti-toxin, sérum, nukleová kyselina, plazmatický globulin, metformin, koloidní síra, thiouracil, mukopolysacharid a gama paprsky. Modelem degenerace, ale nejčastěji používaným je kasein, 5 ml kaseinu 5 ml se králíkům podává subkutánně, dvakrát týdně a amyloidóza se objeví o 3 měsíce později.

Faktor imunity (20%)

Amyloidní depozity jsou často spojovány s chronickými nebo recidivujícími infekcemi nebo zánětlivými onemocněními, jako je tuberkulóza, malomocenství, syfilis a jiná onemocnění, ale incidence se v jednotlivých zemích značně liší.Zdá se, že Indie je asi 3/4 (150 /). 200) sekundární amyloidóza je způsobena tuberkulózou, zatímco v Severní Americe je malomocenství podobné amyloidóze častější v Africe, Indii, jihovýchodní Asii, Jižní Americe atd., Incidence je 3% až 33%, jiné jako Chronická osteomyelitida, popáleniny, paraplegie s hemoroidy, chronická pyelonefritida, schistosomiáza, cystická fibróza a další nemoci jsou také častější u tohoto onemocnění, subkutánní injekce heroinu (diacetin morfin) způsobená chronickou hnisavou infekcí kůže a hlášené sekundární Amyloidóza je spojena s infekcí virem lidské imunodeficience, která podporuje amyloid, který je výsledkem reakce antigen-protilátka, přímého ukládání komplexu antigen-protilátka nebo nadbytku reakce antigen-protilátka, když je amyloid Vedlejší produkty v syntéze protilátek některé studie rovněž zdůraznily, že v tomto procesu hraje důležitou roli komplement. Kromě toho mohou někteří pacienti s autoimunitními chorobami vidět také amyloidózu, nejčastější je U mokré artritidy bylo hlášeno, že 1 000 pacientů s revmatoidní artritidou zemřelo po 3,1 letech sledování po 3 letech amyloidózy, následovala ankylozující spondylitida, systémový lupus erythematosus, progresivní skleróza, stále nemoc, stříbro Střevní artritida, Reiterův syndrom, nodulární polyarteritida, Sjogrenův syndrom (sjogrenův syndrom), Behcetova choroba, ulcerativní kolitida, Crohnova choroba a Wippleova choroba. Někteří učenci věří, že amyloid je fyziologická látka, v normálním lidském těle je stopové množství a zvyšuje se s věkem. Jakmile funkce T buněk poklesne a funkce B buněk je hyperaktivní, produkce amyloidu je nadměrná, což vede k patologii. Změna nebo funkce B lymfocytů je vadná, což má za následek abnormální lehký řetězec v důsledku její nízké rozpustnosti a snadného uložení v tkáni, což vede k amyloidóze, experimenty ukazují, že když se vrozená hypoplasie brzlíku zkrátí, indukční doba amyloidózy se zkrátí Význam funkce T buněk v patogenezi.

Genetické faktory (15%)

Klinicky je amyloidóza běžná u některých dědičných chorob, jako je familiární středomořská horečka, familiární amyloidní polyneuropatie, familiární amyloidová kardiomyopatie, poruchy centrálního nervového systému, jako je Alzheimerova choroba, Downův syndrom a dědičné. Hemoragická amyloidóza atd. A věří se, že amyloidóza má určitý vztah k dědičnosti.

Nádor (5%)

U mnoha pacientů s maligními nádory se často vyvine amyloidóza, jako je Hodgkinova choroba, maligní lymfom, imunoblastická lymfadenopatie, těžký řetězec a rakovina konečníku, plic, jater, ledvin a jícnu. Denaturace.

Další faktory (5%)

Nadměrné zvýšení proteinu AH způsobené dlouhodobou hemodialýzou může být také spojeno se sekundární amyloidózou.

Patogeneze

Přesná patogeneze amyloidózy je nejasná. Obecně se věří, že normální lidé mají i nadále malé množství produkce amyloidů, které je nepřetržitě eliminováno mechanismem rozpouštění těla. Oba dosahují dynamické rovnováhy bez ukládání amyloidu v těle. Amyloid se usazuje pouze tehdy, když je amyloid produkován příliš mnoho, nebo je eliminován příliš málo nebo obojí.

U všech amyloidóz má fibrin sérový proprotein, který je způsoben nadměrně produkovanými vnějšími stimuly proléčivy, které mohou být ukládány nebo degradovány na amyloidní fibrily, což vede ke zvýšeným koncentracím v séru, nebo V některých případech mutace v prekurzorovém proteinu amyloidu způsobují zásadní strukturální změnu, což je faktor, který způsobuje amyloidózu.Například v sekundární amyloidóze způsobuje vnější stimul makrofág produkci IL. -1, IL-1 stimuluje hepatocyty k produkci velkého množství SAA, která je na jedné straně katabolizována a na druhé straně degradována na AA protein. U myší citlivých na amyloid je to vidět po podání exogenní SAA. Rychle se mísí s amyloidními vlákny a in vitro použití přírodních p2-M vyčištěných z normálního lidského séra nebo moči vede k tvorbě amyloidních fibril, pravděpodobně u dialýzy spojené s amyloidózou. V ledvinách mají pacienti s renální nedostatečností abnormálně zvýšené β2-MG v séru a dnešní dialyzační membrána nedokáže snížit její koncentraci, což způsobuje, že abnormálně zvýšené β2-MG v séru vytváří podmínky pro výskyt a rozvoj amyloidózy. V familiární polyneuropatie, protože varianta substituce jediné aminokyseliny vytvořený prealbumin normální proces degradace nemůže platný, nebo může změněnou morfologií výsledná varianta prealbumin uložen jako amyloidních fibril.

Při výskytu a vývoji amyloidózy určují jejich citlivost vnitřní vlastnosti proproteinů. Experimenty in vitro potvrdily, že pouze určité subtypy lehkého řetězce lze převést na amyloidní fibrily, klinicky pouze 15% -20 % pacientů s mnohočetným myelomem a onemocněním lehkého řetězce je doprovázeno amyloidózou. Například protein Bence-Jones z podskupiny λVI je náchylný k amyloidním fibrilám. Tento lehký řetězec má abnormální strukturální vlastnosti a monoklonální lehký řetězec je Mechanismus, kterým jsou depozity amyloidů nejasné, ale v in vitro buněčné kultuře kostní dřeně u pacienta s amyloidózou spojeného s myelomem je amyloid přítomen v makrofázích, ale nikoli v plazmatických buňkách. Předpokládá se, že plazmatické buňky syntetizují proteiny lehkého řetězce, které jsou pak zpracovávány makrofágy za vzniku amyloidu.

Experimentální pozorování zjistilo, že v normálních lidských monocytech a myších peritoneálních makrofázích existuje jedna nebo více povrchových proteáz, které mají schopnost rozkládat SAA a AA proteiny na menší fragmenty, zatímco sekundární amyloid Monocyty degenerativních pacientů nemohou degradovat SAA in vitro, což naznačuje, že dysfunkce monocytů je dalším faktorem vedoucím k amyloidóze.

Kromě toho se na tvorbě a vývoji amyloidních fibril podílejí dva faktory, a to amyloidní enhancer a regresní faktor, a enhancerový faktor extrahovaný ze sleziny myši před amyloidózou může zkrátit škrob indukovaný kaseinem. V době degenerace bylo také zjištěno, že v séru je faktor, který podporuje rozpouštění AA amyloidních fibril suspendovaných v agaru, ale jeho přesná role v patogenezi amyloidózy není známa.

O úloze genetických faktorů v náchylnosti a snášenlivosti lidských amyloidních depozit je málo známo, a to i ve familiární formě amyloidózy, což je přesný mechanismus, kterým vadné geneticky manipulované amyloidní depozity na konkrétních místech Zbývá objasnit.

Obecně se předpokládá, že patofyziologický mechanismus tkáňového poškození indukovaného amyloidním proteinem může být způsoben skutečností, že když tyto proteiny procházejí kapilární stěnou, část je uložena na stěně cévy a zbytek difunduje mimo buňku, což způsobuje místní tkáňovou hyperplázii a hypertrofii. Atrofie vedoucí k poškození tkáně, dysfunkce orgánů, v tomto procesu jsou zapojeny různé zánětlivé mediátory, různé cytokiny a růstové faktory v těle a hrají různé stupně, ale přesný mechanismus stále potřebuje další Hloubková studie.

Prevence amyloidózy

Prevence:

1. Protože příčina amyloidózy není jasná, neexistuje způsob, jak zabránit primární amyloidóze.

2. Sekundární amyloidóza může vyvolat zánětlivá onemocnění amyloidózy, jako je tuberkulóza a revmatoidní artritida, profylaktickou nebo účinnou léčbou. Pokud lze k léčbě revmatoidní artritidy použít léky, snižuje se pravděpodobnost vzniku sekundární amyloidózy.

Etiologie a patogeneze tohoto onemocnění zatím nejsou jasné, hlavní body prevence jsou: Za prvé, aktivně předcházejte a léčte chronická infekční onemocnění, za druhé, vykonejte dobrou práci v genetickém poradenství.

Komplikace amyloidózy Komplikace, diabetes insipidus, městnavé srdeční selhání, městnavé srdeční selhání, atelektáza

1. V kombinaci s renálním diabetem insipidus, hyperkalémií, selháním ledvin.

2. Klinicky, s městnavým srdečním selháním a progresivními, neléčitelnými záchvaty, srdeční selhání způsobené amyloidózou je obtížné léčit, jednotliví pacienti jsou velmi citliví na digitalis, takže dochází k závažné nebo dokonce fatální arytmii, pokud Zapojení systému vedení může vést k bloku vedení, fibrilaci síní, flutteru síní a komorové arytmii, což je často pozdní projev primární amyloidózy s velmi špatnou prognózou.

3. Kombinovaná portální hypertenze a krvácení do jícnových varixů a spontánní ruptura jater mohou mít také amyloidní depozity kromě žlučníku a pankreatu.

4. V kombinaci s obstrukcí dýchacích cest, dušností, atelektázou, pleurálním výpotkem, sekundární infekcí.

Příznaky amyloidózy Časté příznaky Amyloidóza vede blokádu Poruchy jater Proteinové krvácení z moči má tendenci rozptylovat slizniční tuk hrtanu ...

1. Klinické projevy: Amyloidóza často zahrnuje mnohočetné systémy a mnohočetné orgány. Klinické projevy závisí na stupni poškození postižených orgánů a postižených orgánů. Mezi často napadané orgány patří ledviny, srdce, játra, gastrointestinální, jazyk, slezina. Nervový systém, kůže atd., Postižené orgány se objevují jako zvětšení a dysfunkce orgánů, například postižení ledvin, projevující se difúzním onemocněním ledvin, otokem, proteinurií, hematurií nebo nefrotickým syndromem, případně se rozvíjejícím selháním ledvin, srdcem Podílí se, projevuje se jako srdeční hypertrofie, zvětšení srdce, blokování vodivosti, srdeční nedostatečnost, postižení jater, projevuje se zvětšením jater, dysfunkcí jater, postižení jazyka, projevuje se jako obří jazyk, bolest, potíže s mluvením atd., Navíc klouby, svaly Mohou být také napadeny dýchací cesty a endokrinní žlázy a vykazují odpovídající klinické projevy. Pokud se jedná o kostní dřeň nebo se koagulační faktor váže na amyloid, mohou nastat krvavé abnormality a tendence ke krvácení. .

2. Klinická klasifikace : Existuje mnoho klasifikačních metod pro amyloidózu, v raných letech existují některá doprovodná onemocnění, která jsou klasifikována podle chemických vlastností amyloidu a také podle rozdělení amyloidních orgánů a podle zbarvovacích charakteristik amyloidu. V posledních letech se však pro klasifikaci kombinoval hlavně s hlavními složkami amyloidů.

Vyšetření amyloidózy

Laboratorní testy na amyloidózu jsou téměř nespecifické.

1. Periferní krev: hemoglobin, počet bílých krvinek a klasifikace, krevní destičky jsou obecně normální, pouze 11% pacientů s hemoglobinem <100 g / l, což souvisí s myelomem zahrnujícím kostní dřeň, renální nedostatečnost nebo gastrointestinální ztrátu krve, asi 9% pacientů Počet destiček byl> 500 × 109 / l, což bylo způsobeno snížením funkce sleziny v důsledku srážení amyloidu.

2. Biochemické vyšetření: zvýšení alkalické fosfatázy u přibližně 25% pacientů Kromě zvážení postižení jater je více považováno za způsobené městnavým srdečním selháním Transamináza bilirubin je v normálním rozmezí a pouze asi 3% pacientů se zvyšuje. Pokud dojde k významnému nárůstu, často to znamená, že onemocnění dosáhlo pozdního stádia: Polovina pacientů s nefrotickým syndromem má zvýšený cholesterol, 29% má zvýšenou hladinu triglyceridů a 5% má nedostatek X-faktorů, ale zřídka způsobují krvácení. % pacientů mělo sérový kreatinin ≥180 μmol / l, zatímco polovina pacientů byla zcela normální.

3. Sérový protein: Přibližně polovina pacientů s primární amyloidózou může v elektroforéze proteinu vidět monoklonální protein.Pokud se použije další elektroforéza nebo imunofixace, může pozitivní podíl dosáhnout 72% a medián M proteinu je 14 g / l. M protein) několik> 30 g / l, asi jeden ze čtyř pacientů s agreglobinémií, κ / λ je 1: 2,3.

4. Protein moči: Ve skupině 429 pacientů s primární amyloidózou mělo 73% močových proteinů v době prezentace, asi 9% pacientů mělo koncentrovanou elektroforézu v moči s maximálním albuminem a 70% pacientů bylo testováno imunoelektroforézou nebo imunofixací. V moči jsou M proteiny, 50% je typu A, 23% je typu K, 27% je negativních, 24 hodinový výtok lehkého řetězce z moči je 0,01-6,6 g, s průměrem 0,4 g, přibližně 36% pacientů> 3g / 24h V souhrnu asi 89% pacientů s diagnózou primární amyloidózy našlo M protein v jejich séru nebo moči.

5. Zvýšení ESR.

6. Kongo červený test: Kongo červený test může být proveden, pokud je podezření na onemocnění: 1% roztok Kongo červené 0,22 ml / kg, intravenózně, 10 ml žilní krve po 4 minutách a 1 h, s použitím dvojích vzorků séra pro kolorimetrii Zkontrolujte, procento zbývajícího barviva v séru, v normálním lidském těle, barvivo se pomalu vylučuje játry, maximální vylučování je 40% za 1 hodinu, protože amyloid pacienta rychle absorbuje kongo červeň, sérum po 1 hodině nebo dokonce 4 minutách Vzorky ztratily většinu barviv, což je užitečné pro diagnostiku. Současně by se měla moč odebrat po 1 hodině a neměla by být žádná barviva. Pokud se nepoužije žádná barviva, může být diagnóza potvrzena. Pokud by se barviva měla zvážit pro nefropatii indukovanou lipidy.

7 nátěrů kostní dřeně: 60% pacientů s primární amyloidózou má cytoplazmatické buňky v kostní dřeni ≤ 10%, 18% pacientů s plazmatickými buňkami kostní dřeně ≥ 20%, v průměru 7% (1% až 95%), a u těchto Asi 30% pacientů má kostní onemocnění myelomu a 60% má přesný mnohočetný myelom.

8. Echokardiografie barvy srdce: zobrazení srdeční hypertrofie a zrnitého oslnění.

9 Tkáňová biopsie: Pod optickým mikroskopem jsou mezi buňkami sráženy amorfní látky a pro amyloid je charakteristické zelené lom pod polarizovaným světlem po zbarvení konžské červeně.

10. Imunohistochemická detekce: Imunohistochemické vyšetření pomocí enzymové značky nebo fluorescenčně značené anti-A nebo anti-kappa protilátky může potvrdit, že amyloid je řetězec X nebo řetězec K.

Diagnostika a diferenciace amyloidózy

Diagnostická kritéria

(1) Nevysvětlené rozšíření orgánů a / nebo dysfunkce orgánů.

(2) Přítomnost monoklonálního lehkého řetězce imunoglobulinu v krvi a / nebo moči.

(3) Histopatologické vyšetření a barvení konžské červeně potvrdilo amyloidózu a bylo imunohistochemicky potvrzeno jako řetězec λ nebo řetězec K.

Mezi výše uvedenými třemi položkami je pro diagnostiku tohoto onemocnění nutná třetí biopsie.

Diagnostické vyhodnocení

(1) Protože klinické projevy tohoto onemocnění jsou rozmanité a nespecifické, není možné diagnostikovat nemoc pouze na základě klinických projevů. Například jaterní zvětšení může být způsobeno onemocněním nebo virem hepatitidy, parazitem, bakteriální infekcí, metabolismem. Nemoci, nádory a jiné příčiny, ale klinické projevy nám umožní klinickou diagnózu, abychom se poučili, když se setkáme s pacienty s nevysvětlitelným rozšířením orgánů a dysfunkcí orgánů, mohou myslet na možnost amyloidózy, provádět související inspekce Aby se potvrdila diagnóza a zabránilo se zmeškané diagnóze nebo nesprávné diagnóze, ačkoli je nemoc častější u lidí středního věku a starších lidí, vyskytuje se také u dětí, takže věk nástupu nemůže být absolutní.

(2) Přítomnost monoklonálního imunoglobulinového lehkého řetězce v krvi a / nebo moči se nachází u většiny pacientů s tímto onemocněním, ale malý počet pacientů s tímto onemocněním nemá detekovatelný monoklonální imunoglobulinový lehký řetězec v moči nebo moči a monoklonální imunoglobulin Proteinový lehký řetězec lze nalézt také u jiných onemocnění (mnohočetný myelom, Waldenströmova makroglobulinémie, MGUS, autoimunitní onemocnění, chronická lymfocytární leukémie, lymfom atd.), Proto se monoklonální imunoglobuliny objevují v krvi a moči. Lehký řetězec přispívá k diagnóze tohoto onemocnění, ale není to nezbytný stav pro diagnózu tohoto onemocnění.

(3) Histopatologické vyšetření potvrdilo, že amyloidóza je nezbytnou podmínkou pro diagnostiku tohoto onemocnění: toto vyšetření musí zahrnovat:

1 Pod optickým mikroskopem je vidět, že amorfní amyloid je mezi tkáňovými buňkami široce precipitován a po obarvení konžskou červení je pod polarizovaným světlem zelený.

2 Imunohistochemické vyšetření enzymem značené nebo fluorescenčně značené anti-A protilátky nebo anti-kappa protilátky potvrzuje, že amyloidem uloženým mezi buňkami je lambda lehký řetězec nebo kappa lehký řetězec a první bod může pouze potvrdit, zda je amyloid. Denaturace, všechny druhy různých typů amyloidózy jsou pozitivní, druhým bodem je charakteristika primární systémové amyloidózy a systémové amyloidózy spojené s mnohočetným myelomem, proto pouze žijící Výsledky histopatologického vyšetření splňují výše uvedené dva body, aby sloužily jako základ pro diagnózu tohoto onemocnění.

(4) Srdcem je orgán, který se často podílí na tomto onemocnění: barevná echokardiografie ukazuje, že více než polovina pacientů má srdeční hypertrofii a myokard má silný obraz světelné skvrny, který má určitou specifičnost, ale pozitivní výsledek tohoto testu lze použít pouze jako Přispívají k diagnóze tohoto onemocnění, ale nemohou být použity jako základ pro diagnózu tohoto onemocnění, diagnóza tohoto onemocnění závisí na patologickém vyšetření a imunohistochemické detekci výše uvedené živé tkáně.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza tohoto onemocnění by měla být rozdělena do dvou kroků: prvním krokem je identifikace amyloidózy a dalších nemocí, druhým krokem je potvrzení identifikace typu amyloidózy po diagnóze amyloidózy, protože různé typy amyloidu Denaturace má odlišnou léčbu a prognózu, takže identifikace typu amyloidózy má důležitý klinický význam a tento bod lze snadno ignorovat.

Toto onemocnění je chronické onemocnění, většinou u lidí středního a staršího věku. U chronických a zvětšených orgánů a / nebo dysfunkce nevysvětlitelných orgánů u lidí středního věku a starších lidí by měla být možnost tohoto onemocnění zvážena, zejména u více orgánů s neznámými příčinami (srdce, ledviny, játra). (slezina, jazyk atd.) otok a dysfunkce, toto onemocnění by mělo být uvedeno jako jedno z identifikovaných onemocnění, protože klinické projevy tohoto onemocnění nejsou specifické, takže se používá vylučovací metoda, tj. rozšíření orgánů a funkce nemohou najít jasnou příčinu Neúplné, onemocnění by mělo být uvedeno jako jedno z nemocí, které musí být vyšetřeno, a konečná diagnóza závisí na patologickém vyšetření živé tkáně.

Pokud je patologické vyšetření živé tkáně (světelná mikroskopie, detekce pod polarizovaným světlem po barvení konžské červeně) potvrzeno jako amyloidóza, měl by být identifikován typ amyloidózy. Identifikace typu amyloidózy je založena na klinických projevech a amyloidogenních látkách. (Bioprotein) biochemické charakteristiky, pokud klinické projevy více systémů, postižení více orgánů, pacienti bez anod hemodialýzy, anamnéza, polyneuropatie mohou v zásadě vyloučit amyloidózu související s hemodialýzou, familiární středomořskou horečku, Familiární polyneuropatie, senilní amyloidóza, amyloidóza centrálního nervového systému a lokalizovaná amyloidóza by měla zvážit primární systémovou amyloidózu spojenou se systémovou amyloidózou mnohočetného myelomu a Sekundární systémová amyloidóza, identifikace těchto tří systémových amyloidóz je založena na klinických projevech a amyloidních vlastnostech Pacienti se systémovou amyloidózou spojenou s mnohočetným myelomem by měli mít kostní dřeň. Klinické projevy nádorů (bolest kostí, anémie, infekce, hyperviskozitní syndrom, hyperkalcemie atd.), Kost lze pozorovat u myelomu Buňky, rentgenové vyšetření lze pozorovat u osteolytických lézí, elektroforéza proteinu lze pozorovat u M proteinu, takže není těžké odlišit se od primární systémové amyloidózy, sekundární systémová amyloidóza je sekundární k chronickým infekčním onemocněním (tuberkulóza, Osteomyelitida, bronchiektáza, malomocenství atd.) Nebo chronický zánět (jako je revmatoidní artritida, Sjogrenův syndrom), klinicky významné projevy primárního onemocnění (infekce nebo zánět), lze identifikovat a za druhé primární Systémovým amyloidogenním proteinem je lambda nebo K imunoglobulinu s lehkým řetězcem a sekundárním systémovým amyloidogenním proteinem je AA protein, který lze rozlišit enzymovým značením nebo fluorescenčně značenou detekcí monoklonální protilátky.

Materiál na této stránce je určen pro obecné informační účely a není určen k tomu, aby představoval lékařskou radu, pravděpodobnou diagnózu nebo doporučenou léčbu.